ALBUMINURIE. — LÉSIONS ANATOMIQUES

Virchow (l) rapporte dans le plus grand détail l’autopsie d’un sujet chez lequel il pense que la syphilis a produit l'albuminurie, et décrit l’altération des reins, qu il rapproche de celle du foie, mais cette observation est peu concluante.

Des lésions rénales qui se rencontrent à peu près dans tous les cas d'albuminurie. — Suivant Frerichs, les altérations que le rein éprouve dans te cas d’albuminurie peuvent être rangées sous trois chefs, ou considérées comme coinprenant trois stades. le premier stade serait celui de Yhypérémie ou de Y exsudation commençante. Le rein est turgescent, gonfle; les vaisseaux îegoigent de sang. Le rein est partout infiltré, augmenté de volume, rouge, d’une consistance molle; les calices et les bassinets sont fortement injectés, et contiennent un liquide rougeâtre, sanguinolent. Cette hypérémre s’observe dans tous les éléments anatomiques du rein; les corpuscules de Malpighi sont congestionnés, engoués, et font saillie ; il se fait dans le parenchyme du rein des épanchements de sang. Il y a hypérémie et hypersécrétion, mais il n’y a pas encore altération organique ; pourtant l’albumine passe déjà dans l’urine. Unpeuphis tard, les tubes urinifères, ceux de la substance eorticale d’abord, s’emplissent de fibrine constituant des cylindres transparents, homogènes, amorphes, moulés sur les canalicules, et retenant emprisonnées des cellules épithéliales. On trouve aussi des globules de sang isolés ou agglomérés. La desquamation épithéliale commence donc, et elle se fait plus ou moins complètement.

Ces lésions sont essentiellement compatibles avec l’albuminurie temporaire.

Le deuxième stade est celui de V exsudation et de la transformation des produits exsudés. L’hypérémie a disparu; la desquamation continue, s’achève, ainsi que l’exsudation, qui envahit les glomérules, les tubes urinifères, la substance intermédiaire. La transformation a lieu : les cellules épithéliales deviennent granuleuses, la fibrine déposée dans les tubes s’altère; il sc produit des granulations graisseuses. Le rein, dans son ensemble, prend un caractère particulier bien reconnaissable; il se décolore, devient granuleux. Une partie des vaisseaux s’atrophient, d’autres s’accroissent. La couche de fibrine interstitielle devient granuleuse et subit l’altération graisseuse; quelques corpuscules de Malpighi apparaissent çà et là intacts. Les cellules épithéliales des tubes urinifères dans la portion corticale deviennent globuleuses et se remplissent de granulations graisseuses qui encombrent les tubes urinifères. Les tubes, ainsi encombrés et distendus, s’atrophient par places, se distendent, et deviennent comme variqueux ou ampullaires en d’au-

tres points.

Dans le troisième stade , période d’atrophie de l’organe dans son ensemble, on trouve, au niveau des granulations, les tubes urinifères remplis et distendus par la matière granuleuse graisseuse ; la desquamation est achevée, et il n’y a plus qu’un détritus grisâtre. Ailleurs se voit l’atrophie des tubes urinifères, plissés et aplatis. L’atrophie atteint également les corpuscules de Malpighi, dont les vaisseaux ont été oblitérés ou comprimés. Tandis que le premier degré de l’altération rénale n’a été que rarement observé, le troisième l’a été fréquemment : sur 292 autopsies, 1553 fois on a trouvé ce troisième degré.

(1) Virchow, Traité de la syphilis conslitutionnelée, trait. Paul Picard. Paris, 186 0.

(2) Frerichs, Brightsche Nierenkrankheif, 185t.

/,f)ü maladies des voies génito-urinaires.

Ainsi F rendis, au lieu do voir des formes différentes, voit des degrés* il ne reconnaît pas d espèces, niais des périodes différentes et successives d’une altération.

-elle maniéré de comprendre les lésions rénales propres à l’albuminurie est adoptée par toute l’école allemande.

(.liez les femmes grosses qui ont succombé à l’éclampsie albuminurique, on a ies- fréquemment trouvé les lésions propres «à la maladie de Bright ou à la néphrite albumineuse. Dans douze cas où l’autopsie fut faite à la clinique de Braun on trouva sept fois l’atrophie, l’état dit graisseux, la néphrite diffuse et l’œdème des rems. Wedl a constamment trouvé, à l’examen micrographique, les caractères de la néphrite albumineuse.

Vernois et Becquerel acceptent complètement les résultats des travaux d’anatomie pathologique dont nous venons de donner un spécimen. Le livre du docteur Bennett (i) atteste que la même opinion règne en Angleterre.

Simon (2) ne croit guère possible d’admettre qu’un malade échappe aux périls d une albuminurie aiguë avec ses reins tout à fait exempts de toute lésion confirmée. Une certaine quantité, très-faible peut-être, mais enfin un certain nombre de ses tubes urinifères auront disparu.

La fonction accomplie jusque-là par ces tubes oblitérés devra alors être répartie sur le reste de l’organe. Si le bonheur veut que les tubes atteints soienten petit nom- )k ’ , Sll,’vivants suffisent amplement à la fonction, et le malade peut se rétablir.

Il n y aurait donc, pour ainsi dire, pas d’albuminurie si rapide et fugitive quelle lut, qui ne put laisser des traces matérielles de son passage.

Gorml (3), au point de vue des lésions anatomiques, fait deux classes d’albuminuries. La première, albuminurie passagère, correspond à 1» la congestion rénale , 2" la néphrite albumineuse passagère. La seconde, albuminurie persistante comprend la néphrite albumineuse : 1“ simple, 2° compliquée d’altérations athéromateuses des 'aisseaux, 3° compliquée de ces altérations avec granulations, U° compliquée de l’altération amyloïde des vaisseaux. Nous ferons connaître les altérations de la seconde classe au chapitre suivant (Maladie de Bright), où elles trouvent naturellement leur place. Quant à celles des albuminuries passagères, elles présentent à noter les détails suivants :

1 Hypérémie du rein. ■ La surface de section des reins est rougie par le sang ; on voit se dessiner, sous forme de lignes rouges, les artérioles, et sous forme de points rouges, les glomérules. A un faible grossissement , on voit les capillaires comme s ils étaient injectés. Cet étal n’a pas une très-grande valeur diagnostique, car on le rencontre sur le cadavre d’individus morts sans albuminurie L’hypélémie peut être artérielle ou veineuse : dans ce dernier cas, l’albuminurie est plus sûrement produite et se prolonge davantage, en raison de la pression sanguine intra-rénale. Les urines renferment de l’hématine et des globules sanguins.

2° Néphrite albumineuse passagère ( nephritis catarrhalis , Virchow , Rosenstein).— Les reins ont leur volume normal, et sont souvent flasques, rarement hypéremiés. Après avoir enleve la membrane d’enveloppe, leur surface paraît gris blanchâtre et lisse ; les veines étoilées sont habituellement congestionnées. A

(1) Bennett, The Principles and practice ofmedicine, 1859.

(2) Simon, Médico-chirurgical Transactions. London, 1847.

(3) Cornil, mémoire cité et thèse de Paris, 1864.

ALBUMINURIE. — DIAGNOSTIC

la coupe, la substance corticale, quelquefois élargie, est gris blanchâtre et opaque : on y voit des bandes parallèles, perpendiculaires à la surface du rein, également blanchâtres et opaques. Les pyramides sont d’un rouge acajou : en pressant sur leur sommet, on obtient un liquide opaque, blanchâtre, semblable à du pus, mais qui, en réalité, n’est composé que de cellules épithéliales (pavimenlcuses) du rein, plus ou moins altérées, et de cylindres épithéliaux, hyalins ou granuleux. Ces cellules sont sphériques, doublées ou triplées de volume, remplies de granulations protéiques : c’est l’état que Virchow appelle tuméfaction trouble. On reconnaît ces détails au microscope, et l’on voit les tubuli contorti rendus opaques par ces tubes épithéliaux et granuleux qu’ils contiennent. On sait que de pareils produits se rencontrent, en petit nombre, dans les tubes rénaux, à l’état normal. Le trouble anatomique n’est donc ici qu’une exagération du mouvement physiologique de nutrition parenchymateuse. On retrouve les mêmes débris dans l’urine.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Diagnostic. — L’albuminurie consiste essentiellement dans la présence de l’albumine dans les urines; par conséquent le diagnostic de l’albuminurie consiste à démontrer ou h prévoir la présence, dans les urines, de ce principe immédiat, qui ne doit pas s’y trouver à l’état normal. La détermination de l’albumine dans les urines se fuit à l’aide de procédés physiques et chimiques.

Des urines albumineuses. — L’urine est l’ensemble des produits organiques et minéraux, dissous dans l’eau, dont le sang se dépouille en traversant le rein. Les anciens distinguaient avec raison l’urine du sang, l’urine des boissons, l’urine dé la digestion.

Les qualités de l’urine varient avec l’alimentation, chez le même individu. Magendie et Chevrcul avaient déjà mis en lumière ce fait intéressant. Cl. Bernard a, suivant son expression (1), renversé la réaction habituelle des urines, en soumettant un chien à un régime végétal non azoté, et un lapin au régime de la viande, et a reconnu qu’à jeun ces animaux avaient la môme urine; la réaction acide de l’urine est en rapport avec une alimentation azotée.

L’urine de l’homme en santé est claire et d’une teinte jaune; sa pesanteur spécifique est de 1,005 à 1,030, celle de l’eau étant 1,000. Cette densité peut varier dans les maladies. L’urine, en se refroidissant, laisse souvent déposer des urates ; au bout de quelques jours, elle acquiert parfois une odeur ammoniacale, et il se dépose sur les bords du vase des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien.

Eu moyenne, la quantité d’urine, chez l’adulte, est de plus d’un litre (1250 gr.) en vingt-quatre heures.

L’urine est alternativement acide, alcaline, neutre. Ces changements sont en rapport avec la digestion et le sommeil. L’acidité de l’urine est due au phosphate acide de soude. L’alcalinité de l’urine est due à la présence, soit du bicarbonate de soude ou de potasse (alimentation végétale), soit du phosphate basique de soude (circulation, mouvements violents), soit du carbonate d’ammoniaque, par décomposition de l’urée. Delavaud (2) a trouvé l’urine acide le matin, à l’heure du ré-

(1) Cluuilc Bernard, Cours de médecine au Collège de France.

(2) Uelavaud, Comptes rendus de la Société de biologie, 1853.

^>2 MALADES DES VOIES GÉMIO-URIN AIRES.

veiJ; neutre ou alcaline vers dix heures du malin ; acide pendant la soirée et la nuit. Bence Jones avait donné des résultats analogues.

D après Brown-Séquard, la température normale de l’urine de J’iioumie est de 38°, 3 à 39% 56 (moyenne, 39°, 12).

Tableau de la composition de l'urine .(Berzelius). 933,00

Acide lactique libre \

Eactate d’ammoniaque f

Extrait de viande soluble dans l’alcool I i",14

Matières extractives soluble^ dans l’eau y

Acide urique ^00

Muscus vésical 0 32

Sulfate de potasse 'S 7 \

Sulfate de soude 3

Phosphate de soude 2 94

Chlorure de sodium 1 45

Phosphate de chaux et de magnésie 1 00

Silice o’û3

Biphosphate d’ammoniaque. . .' 1}65

Chlorure ammonique ' 1,50

La moyenne de l’urée, 1 5 grammes, d’après Becquerel, est de 28 à 33 grammes pour 1250 grammes d urine, d’après le plus grand nombre des auteurs.

L urine peut elle altérée par le fait de la variation des proportions normales de ses éléments, mais elle peut l'être aussi par la présence de substances diverses qui, bien que préexistant dans le sang, ne passent pas habituellement dans l’urine : tels sont le sucre, la graisse, l’albumine, la fibrine.

V albumine peut se montrer dans les urines chyleuses (voy. cet article). Ces urines ont été particulièrement étudiées par Bence Jones (1). Le pus dans les urines transmet à ce liquide une certaine quantité d’albumine.

Le sang dans l’urine entraîne également une certaine quantité d’albumine due

a la présence du sérum. Les urines, dans la néphrite ulhumtneuse, contiennent presque toujours du sang en petite quantité, principalement dans la forme aiguë. L’urine prend alors une teinte brune (voy. pour l’examen microscopique des urines sanguinolentes, l’article Hémorrhagie rénale).

Fréquemment, les urines albumineuses (Becquerel et Rodier) sont anémiques, c’est-à-dire pauvres en principes chimiques; leur couleur est pale verdâtre. La densité de ces urines est notablement diminuée, et varie souvent entre 1006,300 et 10 lé, 700 (moyenne, 1011,340).

Le point essentiel du diagnostic est de reconnaître la présence de l’albumine, et,

dans certains cas, d’en déterminer la quantité.

Les différentes méthodes employées pour déceler la présence de l’albumine dans J’urine sont fondées sur le fait de la coagulation de l’albumine par la chaleur, l’alcool ou l’acide azotique. Il faut y ajouter la polarimétrie. Tandis que l’albu-

(1) Bence Jones, Médico-chirurgical Transactions.

ALBUMINUlUJi. — DIAGNOSTIC.

mine normale est coagulée par la chaleur et l’acide nitrique, l’albumine caséiforme donne par cet acide un précipité soluble dans un excès d’acide, et l’albuminose n’est coagulée ni par la chaleur ni par les acides; elle n’est coagulable que par le tannin, l’alcool, la créosote. (Mialhe.)

Souvent, le précipité obtenu par l’acide nitrique se redissout dans un excès d’acide, ou tout au moins disparaît par la chaleur après qu’on ajoute suffisamment d’acide: il y a probablement destruction de la substance.

L’urine, pour donner le précipité par la chaleur, doit toujours avoir la réaction acide; si elle est neutre on alcaline, il faut d’abord ajouter quelques gouttes d’acide nitrique.

Les urates, lorsqu’on verse l’acide nitrique, peuvent, en se décomposant, abandonner un précipité d’acide urique qui ferait illusion, à première vue ; le dépôt urique disparaît lorsqu’on porte la liqueur à l’ébullition, parce qu’il est plus soluble à chaud qu’à froid.

Par la chaleur seule, on peut avoir, dans une urine qui ne contient pas d’albumine, un précipité floconneux dû à des phosphates terreux. Ces flocons disparaissent par l’addition de quelques gouttes d’acide.

On ne doit donc jamais négliger de faire l’examen comparatif et complémentaire par la chaleur et par l’acide, dans la même séance.

Jaccoud conseille comme réactif très-sûr et très-sensible une solution préparée avec une partie de mercure et deux parties d’acide nitrique d’une-densité de 1,41. Par une température de 60 à 100 degrés, ce réactif donne avec les liquides albumineux une coloration rouge intense, persistante (Neubauer et Vogel).

Le chloroforme, proposé par Gigon, l’eau camphrée, préconisée par Lightfoot, ont été reconnus n’être que des réactifs illusoires. Icery a constaté que l’albumine type se colore en violet par la liqueur rupropolassiquc de Barreswill et que les urines albumineuses de la maladie de Bright ne présentent pas celte réaction : le fait se passe habituellement de cette façon, mais on doit néanmoins rester réservé quand il s’agit d’en tirer des conséquences pour les cas particuliers, les divers étals moléculaires de l’albumine et les propriétés qui y correspondent n’étant pas sullisamment éclaircis.

L'alcool peut aussi servir à reconnaître l’albumine dans les urines et même l’alhuminose, mais il a l’inconvénient de précipiter aussi le mucus et les sels.

Pour l’évaluation quantitative de l’albumine, la méthode des pesées est la meilleure, sinon la seule à employer. On précipite l’albumine par la chaleur, d’une quantilé d’urine déterminée : on filtre la liqueur et l’on dessèche lecoagulum. Si l’on craint que le poids de ce coagulum desséché ne soit augmenté de celui des idiosphates terreux, on brûle l’albumine dans un creuset de platine et l’on diminue du poids du coagulum sec celui des cendres restées sur le creuse!.

Bœdcker a proposé le dosage par-une solution titrée de cyanofeirure de potassium. Cette méthode est longue .et ne saurait servir que pour les liqueurs qui renferment au moins 1,5 à 2 pour IDO d'albumine.

Le polar imètre-albumimmètre imaginé par Becquerel est nue modification de l’appareil de Mitscherlich, lequel est fondé sur les mêmes principes que lepolarimètre de Biot, c’est-à-dire la mesure de la rotation directe (1). .Nous ne

(1) Becquerel, Recherches physiologiques et pathologiques sur l’albumine du sang et des divers liquides organiques ( Archives générales de médecine, 1850, t. XXII, p. 52).

donnerons pas ici la description de cet appareil, nous en indiquerons seulement les résultats. Les déviations observées sont proportionnelles aux quantités d’albumine du liquide, on en déduit que chaque minute correspond à 180 centigrammes d'albumine pure. Si 1 on veut calculer la quantité d’albumine que contient un liquide, il faut multiplier le nombre de minutes indiquant la mesure de la déviation à gauche par le nombre 180 centigrammes. Le résultat est la quantité correspondante de l’albumine.

La figure 58 représente le saccharimètre de Üuboscq, lequel peut remplacer I albuminimètrc. JNous devons dire que l’on a objecté à la valeur des résultats de celte méthode l’incertitude qui règne sur les propriétés de l’albumine dans les

Fig. 58. — Saccharimètre de J. Duboscq. — 1“ Un !ubc mobile ou portc-oculairc, DD, contre lequel l’opérateur applique l’œil et qu'il enfonce ou retire, de manière h voir distinctement. 2“ Un petit bouton vertical qui sert à régler l’instrument, de manière à faire coïncider lo zéro de l’échelle avec le zéro de l’indicateur. 3° Un grand bouton horizontal, H, par lequel on rend uniforme la teinte de l’objet de la vision. 4° Un anneau mollelé, N, à l’aide duquel on donne à la lumière do passage la teinte ou la couleur la plus propre h une évaluation précise. 5° Enfin, la règle divisée, R, sur laquelle on lit lo nombre de la richesse du sucre examiné.

divers étals moléculaires qu’elle peut affecter et qu’on 11e saurait toujours prévoir. De plus, les urines albumineuses manquent souvent de transparence, et les moyens que l’on emploierait pour les rendre limpides risqueraient de leur enlever une certaine proportion d’albumine.

D’après Frerichs (1), la quantité de l’albumine dans l’urine varie de 2,5 à 10,0 pour 1000. La perte d’albumine dans les vingt-quatre heures est, dans quelques cas de maladie de Bright, de 6 à 12 grammes. Becquerel a trouvé : 2,5 à 5,0 ; Schmidt : U, U à 23,8.

(1) Frerichs, Die Brightsche Nierenkrankheit. Braunschweig, 1851, p. 60.

ALBUMINURIE. — DIAGNOSTIC

La quantité de l’urine est très-diminuée dans certaines formes de la maladie de Hriglu. La moyenne serait, en pareil cas, d’environ 700 grammes. (Becquerel, Martin Solon, Frerichs.)

La diminution de la quantité d'urée dans les urines albumineuses a été constatée. D’après Becquerel, qui n’a, il est vrai, analysé les urines que dans peu de cas, la proportion de l’urée aurait été, dans l’état sain, d’environ il pour 1000, et, chez les albuminuriques, de 11 à 6,8 et 5 pour 1000.

L’examen microscopique des urines albumineuses a la plus grande importance relativement au diagnostic de la forme de la maladie et de la gravité du symptôme. Cette recherche' servira, d’ailleurs, à distinguer l’albuminurie de toutes les autres affections pouvant plus ou moins accidentellement donner lieu à l’hématurie. Après avoir laissé reposer l’urine pendant plusieurs heures, on prend- les parties qui se sont déposées au fond du vase et on les soumet à l’observation. Les éléments du diagnostic sont principalement les exsudais et débris détachés des tubes urinifères. Ils sont de quatre espèces :

1“ Cylindres d' exsudation. — Ils consistent en une exsudation de matière protéique, qui représente la forme du tube dans lequel elle a été moulée. C’est quelque chose d’analogue à ces cylindres fibrineux qui se rencontrent dans l’extrémité terminale des ramuscules bronchiques dans la pneumonie, et qu’on reconnaît à I aide du microscope, a leur structure moléculaire. On les appelle encore cylindres hyalins : il ne faut pas les confondre avec les cylindres muqueux.

I’io. C0. - Moules «le la partie droite des tabes urinifères dans un cas d’irritation r« Un voit a la surface une raie de mucus en spirale. (Bcale, pl. XVII, fig\ 82.)

Fig. 59.

Moules consistant en mucus de la partie droite des tubes urinifères.

Les figures 59 et 60 font voir des exemples de l’une et de l’autre variété. Valleix, 5e édil. jy 20

Les cylindres hyalins peuvent être accompagnés de quelques globules sanguins (lig. 61). Ils sont, avec le dépôt épithélial dont il va être question, un élé-

Fig. 03. — Mucus d’une urine saine. Fig. G2. — Moules, quelques-uns pourvus d'épithélium. (Beale, pl. XVII, lig. 83.) Deux sont d’une couleur très-foncée par la présence

d’urato de soude. (Beale, pl. XVIII, fig. 85.)

ment habituel du dépôt dans toutes les urines albumineuses, quelles que soient les conditions morbides dans lesquelles l’albumine s’est produite.

2° Cylindres de desquamation. — Ils consistent dans le revêtement épithélial des tubuli dont les cellules sont unies ensemble ou agglutinées par l’exsudation fibrineuse précédemment décrite.

La figure 62 représente de ces cylindres ou moules épithéliaux ( épithélial rénal casls), avec quelques cellules épithéliales isolées. Ces débris épithéliaux sont peu caractéristiques et se rencontrent dans des maladies qui ne s’accompagnent pas d’albuminurie. O11 voit même des produits épithéliaux dans l’urine normale (fig. 63).

3° Débris graisseux. — Ils consistent dans les mêmes éléments d’exsudation cl de desquamation, avec cellules; mais ces cellules ont subi la transformation graisseuse, par l’accumulation de granulations moléculaires. Quelquefois on ne reconnaît plus de cellules, et il n’y a qu’une masse de granulations et de corpuscules de graisse (fig. 64 et 65). C’est le résultat d’une transformation régressive des gaines épithéliales et de leur contenu protéique; ils se rencontrent dans les albumi-

Fig. 64. — Petits moules granuleux dans un cas de néphrite chronique. (Beale, pl. XVIII, lig. 80.)

FiG. G 5. — Moules de tubes contenant des globules huileux. ^Beulc, pl. X\ III, lig. 88.)

nu ries et les formes un peu avancées de lésions rénales : ils diagnostique à la lois précis et fâcheux. (Gubler.)

sont donc d’un indice

ALBUMINURIE. — DIAGNOSTIC

Zl67

k° Moules cireux. — Ces débris sont transparents, amorphes, et seraient, au dire de Johnson', sécrétés par la membrane fondamentale des tubes dépouillée de son épithélium, ce que Bennet soupçonne n’être pas autre chose que cette membrane elle-même, qui a subi certaines transformations dans sa constitution chimique.

lis indiquent une altération profonde, puisque la couche épithéliale a déjà complètement disparu : ils correspondent à une albuminurie persistante et le plus ordinairement à celle de la maladie de Bright (lig. 6 fi).

Dans certaines cachexies, on les trouve remplis de matière amyloïde : Johnson a donné à l’état du rein qu’ils accusent le nom de dégénérescence cireuse.

On trouve quelquefois de ces moules de très-grand calibre,

Fig. G6. — Grands et petits moules cireux.

(Beale, pi. XVIII, fig. 88.)

pat ht • aison qu ils sont tonnés dans la partie inférieure de la portion droite des tubes urinifères (lig. 67).

Fig. 07. — Moules cireux grands et transparents. — a. Moules ayant reçu un dépôt frais a leur surface. (Beale, pl. XVII, fig. 84.)

Il ne peut y avoir de confusion entre V hématurie et les urines légèrement sanguinolentes de l’albuminurie aiguë, ou du moins, si cette confusion avait lieu d abord, elle cesserait bientôt. La présence d’une quantité considérable de sang avec des caillots une douleur plus ou moins vive dans l’appareil génito-urinaire ou dans les lombes, la concomitance d’une affection caractérisée par des coliques i enales ou par des mines chyleuses, la présence détachés pourprées, serviraient a faire reconnaître que l'albuminurie hématurique est due à une néphrite calculeuse, a une pyélonéphrite, a une cystite, à l’hématurie des pays chauds, à un

pourpre hémorrhagique, etc. Le diagnostic serait plus facile encore si l’on avait affaire à une variole hémorrhagique.

L albuminurie dans le cours des fièvres pourra être méconnue, mais alors même qu’on en décèlerait la présence, le diagnostic de ces maladies n’en serait pas éclairé.

11 n’en est pas de même dans les fièvres éruptives ; l’albuminurie avec fièvre, et surtout s’il y a de l’œdème, peut aider au diagnostic d’une scarlatine méconnue.

La constatation de l’albuminurie est très-précieuse pour le diagnostic d’autres affections, telles que certaines Ivjdropisies, certains troubles de la vue, amaurose , presbytie , certaines encéphalopathies , lesquelles devient être rattachées à la néphrite albumineuse.

Une urine pâle, d’une faible pesanteur spécifique, contenant beaucoup d’albumine et peu d’urée, est le signe d’une maladie de Briglit ou néphrite albumineuse chronique.

L’anasarque donne souvent l’éveil et met sur la voie de la recherche de l’albuminurie, et peut ainsi puissamment aider au diagnostic. Il est souvent arrivé que sans examiner les urines, dans les cas où cela n’est pas possible, chez les enfants, par exemple, on a pu diagnostiquer l’albuminurie, ou du moins l’état général dont l’albuminurie aurait dû être le signe visible. D’ailleurs la suppression de l’urine peut être absolue, ou les malades peuvent être plongés dans un état qui ne permette pas de se procurer de leur urine. S’il existe de l’anasarque, et qu’avec cela surtout on trouve une éruption ou une desquamation, ou qu’il y ait quelque phénomène nouveau, amaurose, coma, convulsions, ou que la grossesse existe, la constatation de l’œdème devient d’une excessive importance, et peut, en quelque sorte, faire prévoir l’albuminurie.

L’albuminurie avec anasarque fait penser à une néphrite albumineuse simple ou compliquée de maladies du cœur, des poumons, du foie, ou de quelque cachexie.

L’albuminurie avec œdème des extrémités, chez un sujet anémique et affaibli, fait penser à la forme chronique de la néphrite albumineuse.

L’albuminurie avec anasarque et fièvre chez un jeune sujet doit laire rechercher s’il n’y a pas quelque fièvre éruptive méconnue, principalement une scarlatine.

L’anasarque chez les enfants nouveau-nés doit faire rechercher s’il n’existe pas d’albumine dans les urines.

L’œdème, même limité, chez une femme enceinte, peut mettre sur la voie d’une albuminurie (l’albuminurie chez les femmes grosses, d’après Cazeaux, existe bien rarement sans être accompagnée d’hydropisie).

On voit, par cet aperçu, quelle peut être la valeur sémiologique réciproque de l’albuminurie et des hydropisies, principalement de l’anasarque.

Pronostic. — La présence de l’albumine dans l’urine est un symptôme fâcheux; la gravité pronostique de ce symptôme varie suivant l’abondance de l’albumine et la persistance de l’albuminurie.

L’albuminurie transitoire, accidentelle, peut ne présenter aucune gravité ; il est un certain nombre de maladies dans lesquelles l’albuminurie se montre iréquemment, sinon constamment, et dans lesquelles ce symptôme n’apporte aucun élément au pronostic; par exemple, dans le choléra, pendant la période de réaction les urines ont été trouvées presque constamment albumineuses, aussi bien chez les sujets qui ont succombé que chez ceux qui ont guéri.

ALBUMINURIE. — DIAGNOSTIC

De même, dans le croup, les urines fréquemment albumineuses, ainsi que l’ont démontré Bouchut, Empis et Germain Sée, et que, bien avant eux, l’avait indiqué Rayer (1), n’aggravent nullement le pronostic de cette affection. Ainsi Germain Sée (2) a constaté que sur 11 albuminuries avec croup, il avait trouvé 6 guérisons, tandis que sur 16 cliphthérites sans albuminurie, 9 se sont terminées par la mort, Cependant Gregory et Rayer ont cité des faits d’albuminurie survenue à la suite d’angine couenneuse, dans lesquels l’albuminurie passée à l’état chronique a amené ultérieurement la mort.

Il ne serait pas plus rationnel de regarder comme une circonstance fâcheuse l’albuminurie souvent passagère des premières périodes de la scarlatine, albuminurie que Miller, Begbie, Patrik, etc. , regarderaient même comme constante, tandis que pour Barthez et Rilliet (3), ce symptôme ne serait que très-fréquent.

Toutefois, si le symptôme albuminurie n’ajoute rien au pronostic, il est déjà gravé par lui-même.

La durée de l’albuminurie doit être surtout considérée, car elle influe d’une façon remarquable sur le pronostic.

En effet, deux choses sont à remarquer : ou bien l’albuminurie, à peine déclarée, s’accompagnera d’accidents de la plus haute gravité, comme c’est le cas dans certaines formes (scarlatineuse, etc.), ou bien elle ne produira que peu d’action sur l’économie. Dans l’un comme dans l’autre cas, la lésion rénale est peu avancée, et l ien ne prouve qu’il doive se former une altération irrémédiable, que la maladie de Bright existe ou menace de s’établir. Tandis que la seule durée de l’albuminurie au delà de quatre semaines, un mois, peut faire craindre ce fâcheux résultat; à plus forte raison si l’albuminurie dure depuis plusieurs mois ou si elle ne se présente pas pour la première fois.

L 'abondance de l’albumine est un signe non moins fâcheux, dont la valeur, toutefois, n’est également pas absolue; d’une manière générale, on ne saurait récuser cette règle que Rayer a ainsi formulée pour la néphrite albumineuse : « L’abon dance de l’albumine dans l’urine avec diminution notable de l’urée est un symptôme très-fâcheux. Il faut cependant noter qu’aux approches de la mort on voit souvent diminuer à la fois l’hydropisie et l’albumine dans les urines (4). » Frerichs a également signalé cette disparition de l’œdème et la diminution de l’excrétion urinaire à l’approche des attaques d’éclampsie, signes auxquels il attache une grande valeur. La diminution de l’œdème devient, au contraire, un signe favorable, quand on voit en même temps augmenter la quantité des urines et diminuer la proportion d’albumine qu’elles contiennent.

La faible quantité de l’urine excrétée, au lieu d’être un signe favorable, est au contraire un signe d’une haute gravité, surtout si cette diminution arrive brusquement ; lorsqu’il y a suppression absolue, le pronostic est des plus fâcheux et presque nécessairement mortel.

Dans le pronostic, il faut tenir grand compte de la came de la maladie.

Quand l’urine est albumineuse après la disparition de l’hydropisie, les cas sont

(1) Rayer, Traité (les maladies clés reins, t. II, p. 339 et 340.

(2) Germain Sée, Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris, t IV, p. 198.

(3) Barthez et Rilliet, Traité des maladies des enfants, t. III, p. 156.

(4) Grisolle, Pathologie interne, 9e édition. Paris, 1865, t. II, p. 958.

graves, bien que cependant les accidents qui peuvent survenir ne soient pas absournent prochains; tandis qu’au contraire, l’abondance de l’albumine avec diminution do 1 urée doit faire redouter de prochains accidents.

L amaurose., dans l’albuminurie, n'influe en rien sur le pronostic et n’ajoute rien a sa gravité ; toutefois Guépin (de Nantes) a remarqué que toutes les fois que les douleurs encéphaliques accompagnaient l’amaurose, la terminaison fatale était proche et presque inévitable.

Le pronostic de la forme chronique, avons-nous dit, est beaucoup plus grave : elle se termine en effet presque toujours par la mort ; cependant, si l’hydropisie n est pas encore déclarée, ou si elle a disparu, les malades peuvent quelquefois vivre dans cet état, avec des alternatives de santé apparente et d’hydropisie, pendant un assez grand nombre d’années. Le signe qui peut faire espérer une heureuse terminaison est certainement le retour de la pesanteur spécifique de l’urine vers 1 ( tat noi mal, coïncidant avec la diminution de l’albumine; malheureusement ce cas est rare, et la guérison dans la forme chronique est un fait si exceptionnel, qu elle a pu être mise en doute par quelques auteurs.

Considérée dans ses rapports avec un certain nombre de maladies, l’albuminurie ajoute à la gravité du pronostic.

Dans la scarlatine à sa période de déclin, l’albuminurie est un symptôme grave qui accompagne l’anasarque scarlatineuse et partage avec elle la gravité du pronostic, variable d’ailleurs suivant les diverses épidémies.

Toutefois le pronostic de la néphrite albumineuse simple aiguë, suite de scarlatine, et avec hydropisie, dit Rayer, est ordinairement assez bénin.

Le pronostic de ces cas a été étudié statistiquement d’une façon spéciale par Tripe; ce médecin a trouvé que c’était surtout vers le quatorzième jour que l’anasarque débutait le plus souvent, et qu’après le vingt et unième jour, l’apparition de l’anasarque était tellement rare, que ces faits ne constituaient plus qu’une exception presque sans valeur.

Quant aux anasarques scarlatineuses avec albuminurie terminées par la mort, il a constaté qu’un tiers environ se terminait dans la première semaine, plus de la moitié dans le cours de la première quinzaine, et qu’à peine quelques cas avaient passé la sixième semaine.

L’albuminurie avec anasarque survenant après la rougeole, plus rare que dans la scarlatine, n’en est pas moins grave; les deux malades observés par Barthez et Rilliet (1) sont morts tous deux. Perret a cité (2) un cas observé dans le service de Becquerel et terminé par la guérison.

Plus rare encore à la suite ou pendant le cours de la variole, l’albuminurie avec anasarque est un peu moins grave; nous pourrons en dire autant de celle qui succède à V érysipèle ; au contraire, l’érysipèle survenant dans le cours de l’albuminurie, signalé par Rayer, Gregory, Christison, est le plus ordinairement mortel. La gravité de l’albuminurie survenant à la suite des brûlures dépend de l’étendue même de la brûlure. ,

Dans les maladies chroniques, l’albuminurie influe d’une açon fâcheuse sur le pronostic.

( I) Barthez et Rilliet, Traité des maladies des enfants, t. II, p. 285. 2) Perret, Société médicale d’observation.

ALBUMINURIE. — DIAGNOSTIC. 1 2 3 4 5

Il y a ici un cercle morbide dans lequel on voit deux faits pathologiques s aggraver réciproquement par leur influence l’un sur l’autre. Ainsi, h phthisie pulmonaire, les maladies du cœur (Barth, Rayer, Grisolle), les maladies const.lutionnellesi syphilis, scrofule, cancer (Grisolle), les cachexies acquises de n importe quelle source, appellent le symptôme albuminurie et disposent l’économie a entretenir l’état morbide du rein ; tandis que, d’un autre côté, les pertes éprouvées par l’organisme, l’addition d’un nouveau foyer morbide et de nouvelles souffrances, accélèrent la désorganisation des malades et en assurent la lin. C’est ordinairement par le passage de l’albuminurie à la néphrite albumineuse chronique, à l’albuminurie brightique, que la terminaison fatale est obtenue.

De longues suppurations peuvent amener ce résultat : le fait a été noté tiois fois par Bernutz dans des cas d’hémalocèles rétro-utérines suppurées.

Dans certaines maladies nerveuses, dans celles qui affectent la foi me paialytique, Sandras signale l’albuminurie (1) comme un signe fâcheux; ainsi, dans un fait de paralysie générale progressive, l’albuminurie, survenue au seizième mois, a entraîné la mort en peu de temps.

Dans le diabète, Thénard etDupuytrcn n’avaient trouvé l’albumine dans l’urine des diabétiques que lorsque la maladie rétrograde. Rayer (t. If, p. 22 lx) cite une observation à l’appui de cette opinion, qu’il ne regarde comme vraie que dan quelques cas. D’un autre côté, Prout n’a extrait d’albumine de l’urine que dans la forme la plus grave du diabète ; et Bouchardat ne reconnaît également dans celle coïncidence qu’une complication, et une complication toujours fâcheuse, opinion que Grisolle regarde comme parfaitement exacte (2).

L’albuminurie exerce une influence considérable sur la grossesse et sur sa marche; Rayer et Braun ont, les premiers, constaté que l’albuminurie de la grossesse, môme avec des signes de néphrite, se guérit généralement quelque temps après l’accouchement. Leudet (3) et Imbert-Gourbeyre (ô) ont montré que cette règle souffre malheureusement des exceptions : ce dernier auteur aurait vu l’albuminurie passer cinq fois à la maladie de Bright sur soixante-cinq femmes ayant présenté de l'albuminurie (sans éclampsie) pendant la grossesse.

Mais le pronostic est bien aulrement fâcheux, si nous considérons l'influence funeste de l’albuminurie sur la marche de la grossesse, l’avortement, 1 accouchement, soit à terme, soit prématuré, et enfin sur la vie du fœtus. L’avortement, l’accouchement prématuré, la mort du fœtus en sont les conséquences possibles (Rayer, Martin Solon, Galien, Lever, Devilliers et Regnauld, Depaul etBlot); les deux premières de ces issues se présenteraient dans le quart des cas, suivant Braun.

D’après la statistique d’Imbert-Gourbeyre, sur 159 femmes albuminuriques, 9/i ont eu des attaques d’éclampsie. La fréquence des cas d’éclampsie terminés par la mort serait de moitié d’après madame Lachapelle (5) et Prcstat, du tiers environ d’après Cazeaux et Braun. Malheureusement, il est impossible de déterminer

(1) Sandras, Gazette des hôpitaux, 1855.

(2) Grisolle, Pathologie interne, 9° édit. Paris, 1805, t. II, p. 958.

(3) Leudet, Gazette hebdomadaire, 1854.

(A) Imbert-Gourbeyre, De V albuminurie puerpérale et de ses rapports avec l éclampsie (Mémoires de l'Académie impériale de médecine, Paris, 1850, t. XX).

(5) Mmo Lachapelle, Pratique des accouchements.

a 12 MALADIES DES VOTES GÉNITO-URINAIRES.

exactement quels sont les signes (le cette issue fatale. L’abondance de l’albumine ne serait pas dénuée de toute valeur, à cet égard, d’après Biol, l'ietidis regarde la disparition de l’œdème, qui parfois précède les attaquas

cl éclampsie, comme un symptôme fâcheux et une prédisposition probable à l’urémie.

Cependant il y a des signes pronostiques favorables. Il est facile de constater que, par le fait de l’accroissement des obstacles mécaniques, l’albumine de l’urine augmente quelquefois pendant l’accouchement, et qu’on trouve alors une grande quantité de débris d’exsudation ; mais, pendant les couches, l’albuminurie diminue toujours, et souvent avec une telle rapidité, qu’au bout de deux ou trois jours il n est plus possible d’en trouver de traces. Lorsque l’état de l’accouchée va en s’améliorant, on ne trouve généralement plus d’albumine dans l’urine six à dix jouis api ès I accouchement. Quand I albuminurie persiste plusieurs semaines encore après l’accouchement, cela tient au mélange du pus produit par un catarrhe aigu de la vessie, ou à une destruction très-avancée du tissu rénal, ou enfin à la maladie de Bright passée à l’état chronique.

IMais, môme dans des cas défavorables, la guérison, malgré la prolongation de la maladie, s effectue plus fréquemment que dans les cas de maladie de Bright, qui reconnaissent pour origine une autre cause que la grossesse.

Quelque fâcheux que soit le pronostic de l’éclampsie pour la mère, il l’est encore bien davantage pour l’enfant; Braun dit que quand la mère meurt de symptômes urémiques pendant la grossesse, c’est presque toujours un enfant mort qui est extrait par l’opération césarienne; quand l’enfant est né vivant, il meurt quelques jours après. La plupart des enfants nés de femmes ayant des attaques d’éclampsie ne vivent pas.

Pour Braun, la fréquence de la mort du fœtus s’explique par le passage du carbonate d’ammoniaque dans son sang.

§ VII. — Traitement.

Les indications thérapeutiques ressortent de la considération des causes de l’albuminurie et du caractère qu’elle imprime au pronostic. L’albuminurie est-elle symptomatique d’une maladie aiguë fébrile, telle que la fièvre typhoïde, elle demeure comme non avenue pour le praticien ; il serait puéril et illusoire de s’y attaquer. Est-elle protopathique, au contraire, ou étant deuléropathique, menacet-elle de survivre à la maladie principale, elle doit être l’objet des préoccupations du thérapeutiste.

Si la cause est prochaine, immédiate, à la portée de nos moyens thérapeutiques, c’est elle qu’il convient de combattre directement. Tel est le cas, par exemple, d’une albuminurie qui serait sous l’influence du régime. (Bence Jones, Lu tou de Reims. )

Luion (1) répond à cette indication en ces termes :

« Puisque l’alimentation a une influence si marquée sur la production de l’albu-

(I) Luton, Études sur l’albuminurie, considérations de physiologie pathologique fondées sur V observation clinique (Mémoires de la Société de biologie, 2e série, t. IV, année 1857, Paris, 1 858, p. 53).