PÉRINÉPHRITE. — MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

plications. Malheureusement, celles-ci sont fréquentes et en général très-graves; aussi croyons-nous devoir nous y arrêter un instant.

Complications. — Le foyer purulent se portant vers la région lombaire, le plus généralement et par suite, sans doute, du mode de décubitus le plus ordinaire des malades, il n’est pas rare que le travail inflammatoire gagne de proche en proche les différents tissus et arrive jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané. Si l’on tarde à ouvrir l’abcès, il peut se faire que cette couche soit disséquée et qu’il y ait des décollements étendus s’étendant jusqu’à la région fessière. Trousseau en rapporte un exemple dans sa clinique. Plus souvent, le travail inflammatoire envahit la fosse iliaque et l’on voit un abcès se montrer au-dessus de l’arcade de Fallope, ou même à la base du triangle de Scarpa, le pus ayant fusé le long de l’aponévrose du psoas iliaque ou ayant suivi la gaine des vaisseaux fémoraux.

D’autres fois, le pus se porte dans le petit bassin et se fait un passage par la vessie ou le vagin. Ou bien, plus directement, il se fait jour dans le côlon et détermine une diarrhée fétide, comme dans le cas de Cornil (1), cité par Ilallé.

Il est rare que l’abcès s’ouvre dans le péritoine; plus ordinairement, il détermine une péritonite de voisinage dont le résultat est précisément d’organiser des fausses membranes qui protègent la cavité séreuse contre la rupture du foyer purulent. Dans le cas de Daga, cependant, la péritonite était généralisée.

Une des plus remarquables complications, c'est la participation des organes thoraciques aux désordres inflammatoires, soit que le diaphragme livre réellement passage à des fusées purulentes, soit qu’il y ait transmission de l’inflammation à travers un tissu restant lui-même intact, ce qui est loin d’être chose inouïe en pathologie. Il en résulte des pleurésies ou .les pneumonies du côté du rein malade. Quand la communication purulente existe, il peut se faire que l’abcès se vide par les bronches. Rayer (2) a relaté une vomique de cetle origine ; Cantegril (3), Ducasse (k) et Halle ont observé des cas analogues. Dans l’observation de Daga, il y avait une pleurésie diaphragmatique du côté malade, sans communication visible. Leplat possède une observation inédite dans laquelle, après les hésitations habituelles du diagnostic et malgré l’ouverture de l'abcès par la région lombaire, le malade succomba avec une pleurésie du même côté que la périnéphrite; il fut impossible de découvrir la continuité de l’inflammation dans les tissus qui séparent le rein de la plèvre. Demarquay dont les observations ont inspiré le mémoire de Parmentier, Cusco, Cazalis, Bernutz (5), ont vu des complications thoraciques du même genre: Léon Colin cite un cas de périnéphrite avec fistules rénales pulmonaires.

Nous n’avons pas besoin de parler des complications qu’amène nécessairement la présence de calculs ou d’hydalides dans le rein.

(1) Cornil, Tumeur cle la région du flanc droit ; mort. Cancer du rein , périnéphrite , psoitis, perforation du côlon transverse, thèse de Hallé, 1863.

(2) Rayer, Traité des maladies des reins ; abcès périnéphrique : issue du pus par la bouche.

(3) Cantegril, Abcès périnéphrique ouvert dans les bronches ( Archives générales de médecine, 1829).

(è) Ducasse, Abcès périnéphrique ouvert dans les bronches [Archives générales de médecine, 1827).

(5) Voy. travaux cités et Almagro, Abcès périnéphrique ; pleurésie et pneumonie; mort [Recueil des travaux de la Société médicale d'observation, fascic. IX, 1861, p. h 08).

De tels accidents influent d’une manière grave sur la marche de la maladie, la font traîner en longueur et souvent se terminer par la mort.

§ IV. — Diagnostic, pronostic.

La douleur, la fièvre, la tumeur à la région lombaire sont les bases du diagnostic direct.

Les paroxysmes fébriles réguliers pourront pendant quelque temps donner le change et faire songer h une fièvre intermittente : on hésitera à admettre ce diagnostic si l’on remarque que la réapparition des accès a lieu surtout le soir. A l’époque de la suppuration, les symptômes généraux, le ballonnement du ventre, peuvent faire croire à une dot hiénent. éric ; mais la stupeur de la face, la prostration, l’embarras de l’intelligence, si caractéristiques dans la fièvre typhoïde, même bénigne, manquent, en général, à cette phase de la péri néphrite, de même que la diarrhée, les taches rosées, etc.

On a cru avoir affaire à une néphralgie simple ou à un lumbago, d’autant plus que le froid est une cause commune à ces affections et à la périnéphrite. Le lumbago existe souvent des deux côtés, la périnéphrite n’en affecte qu’un seul; la néphralgie et le lumbago sont sans fièvre; la durée de la douleur, la possibilité de la réveiller par la pression, la persistance de la fièvre avec des paroxysmes, arrêteront encore l’esprit h l’idée d’un phlegmon circumrénal.

La néphrite et la pyélo-néphrite ressemblent beaucoup à la périnéphrite, eu égard aux symptômes généraux et locaux. Quand elles sont dues à des calculs, ce qui est le cas le plus commun, elles ont été souvent précédées de coliques néphrétiques, les urines sont albumineuses lors des crises, et l’arrivée du calcul par l’urèthre détermine un soulagement immédiat. Quelle que soit la nature de la pyélîte ou de la pyélo-néphrite, l’examen microscopique de l’urine révélera la présence de globules de sang et surtout de pus, h moins qu’un calcul engagé dans l’uretère n’en ferme la lumière, ce qui rendrait le diagnostic très-difficile à ce point de vue.

Le canner du rein, Y hydronéphrosc, les kystes divers, ont une marche chronique qui ne permet guère l’erreur : le cancer détermine l’hématurie.

Les tumeurs du foie sont mobiles dans les grands mouvements de respiration; celles du rein sont immobiles et plus faciles à saisir quand le diaphragme se soulève. Les tumeurs de la rate font saillie en avant plutôt qu’en arrière. La périty— phlite, les tumeurs) du cæcum, eu égard à leur siège, ne peuvent guère occasionner une erreur de longue durée.

Le pronostic est favorable quand il ne se présente pas de complications : l’apparition de celles-ci devra, au contraire, rendre très-réservé et faire craindre une terminaison funeste.

§ V. — Traitement.

Au début, si l’on est appelé à temps, on devra tenter d’obtenir la résolution par tous les moyens possibles, ventouses scarifiées , sangsues loco do lent i, vésicatoires volants. Trousseau conseille de calmer la douleur au moyen des frictions avec les préparations d 'opium et de belladone , et mieux encore à l’aide d’injections d atropine ou de morphine par la méthode hypodermique. On entretiendra la liberté du ventre avec des purgatifs salins répétés chaque jour et des lavements : ces moyens

sont à la fois indiqués par la nécessité de dissiper la constipation qui occasionne de la douleur dans les efforts de défécation et connue antiphlogistiques.

Quand ces moyens n’auront pas empêché la formation du pus, dès que l’on sent la fluctuation, si profonde qu’elle soit, il ne faut pas hésiter à donner issue au liquide purulent. Pour cela, on peut recourir à l’application de caustiques, soit seuls, soit aidés du bistouri quand les couches superficielles sont détruites (procédé mixte). Trousseau préfère l 'incision d'emblée, en divisant couches par couches et liant à mesure les artères qui auraient été sectionnées par le bistouri, sauf à pénétrer dans les dernières couches à l’aide d’une sonde cannelée qui sera inoffensive pour les artères. L’incision sera longitudinale ou transversale, mais plus grande à la peau que dans la profondeur pour favoriser l’écoulement du pus qui, sans cela, pourrait s’engager entre les plans aponévrotiques. On pansera avec une large mèche de charpie. Quand le pus s’écoule difficilement, on fait des injections détersives. Il ne faut jamais manquer de reconnaître l’état du rein, à l’aide du doigt introduit dans la plaie : si l’on reconnaît des calculs, il y a indication d’entretenir 1 ouverture.

Trousseau préfère cette méthode à celle du drainage, employée quelquefois avec succès par Chassaignac (1), parce que si cet ingénieux procédé prévient les hémorrhagies et les décollements, il ne permet pas l’exploration du rein et prolonge la suppuration.

Résumé du traitement. — Émissions sanguines locales, au début ; révulsifs, purgatifs salins. Quand la tumeur est fluctuante, ouverture au moyen des caustiques ou du bistouri, ou drainage.]