BLENNORRHAGIE GÉNITALE DE L’HOMME. — NATURE

Todde cl Duncan avaient précédé Bell dans la voie des inoculations de la blennorrhagie. Bell eut occasion de voir deux étudiants en médecine qui s’inoculèrent tous les deux le pus blennorrhagique ; le premier, par un plumasseau de charpie qui ea était imprégné, et qui fut placé entre le prépuce et le gland. L’un eut seulement une balanite, l’autre une balanite d’abord, qui s’inocula au méat urinaire, et produisit une blennorrhagie du canal. Le premier, poursuivant son expérience, s’inocula du pus de chancre qu’il inséra dans le canal ; il survint un chancre qui fut suivi de symptômes constitutionnels.

Cette expérience, dont nous avons résumé la relation, prouve clairement que la blennorrhagie ne donne que la blennorrhagie, comme le chancre donne le chancre. Ces expériences sont probantes. Baumes (1), ancien chhurgicn en chef de l’Antiquaille, en a fait d’analogues. Il raconte qu’en mars 1837, deux ouvriers charpentiers vinrent le trouver, et que l’un d’eux le pria de lui inoculer à l’urèthre la blennorrhagie du camarade qu’il lui amenait, et qui était, en effet, atteint de cette maladie depuis huit jours. Le postulant légitimait sa demande, en disant que depuis quatre mois, qu’il s’était coupé une blennorrhagie avec le copahu, il éprouvait des maux variés, dans le larynx en particulier.

Baumes introduisit une sonde cannelée légèrement à peu de profondeur de l’urèthre du camarade infecté, en ramena la matière blennorrhagique et l’inocula. L’inoculé eut une blennorrhagie assez intense qui commença cinq jours après, et ce ne fut qu’au vingt-quatrième jour qu’elle fut arrêtée par un opiat astringent. Baumes raconte encore un fait semblable qui eut lieu sur un client à la demande de son médecin. Les inoculations faites dans un but thérapeutique ont été assez nombreuses. Celle pratiquée par Rodet (2), prédécesseur de Rollet à l’Antiquaille, est des plus détaillées; elle mérite de trouver place ici : « Un jeune homme de dix-huit ans, J. ML.., contracte une blennorrhagie, la néglige et continue à faire des excès. L’écoulement diminue, les symptômes inflammatoires se dissipent; mais il survient dans le testicule gauche d’abord, puis à la cuisse, une névralgie qui augmente graduellement d'intensité, et s’irradie peu à peu à l’aine gauche d’abord, puis à la cuisse, et s’étend enfin jusqu’au mollet et jusqu’au talon du même côté.

» Il entre à l’Antiquaille le 2 juin 1851, vingt-deux mois après le début de sa blennorrhagie, qui est alors réduite à un suintement insignifiant... Le 17 juillet, je déposai dans la fosse naviculaire de la matière purulente que j’avais prise sur un autre malade dont la blennorrhagie, datant d’un mois environ, avait déjà perdu de son acuité et était arrivée à l’état subaigu.

» Le résultat de cette inoculation fut une blennorrhagie aiguë qui commença à paraître deux jours après, augmenta rapidement d’intensité, et s’accompagna bientôt de douleurs vives en urinant, et d’érections fréquentes et douloureuses. Mais à mesure que cette blennorrhagie parcourait sa période croissante, les douleurs névralgiques prenaient une marche décroissante. Elles ne disparurent pas complètement, mais elles s’affaiblirent... Le malade quitta l’Antiquaille le 1er octobre 1851, guéri de la blennorrhagie, mais conservant encore ses douleurs névralgiques, moins fortes qu’avant l’inoculation. »

(1) Baumes, Traité des maladies vénériennes , t. I, p. 216.

(2) Ilodet, Compte rendu du service chirurgical de l’Antiquaille , 1855, p. 29.

Mais cc sont les ophtalmologistes qui ont fourni les inoculations les plus nombreuses, les plus variées, les plus suivies, et partant les plus importantes, comme on va le voir.

U° Inoculat ions démontrant que la blennorrhagie produit la blennophthalmie, et réciproquement. — - Saint-Yves est le premier qui ait fait l’histoire de la conjonctivite blennorrhagique, telle que nous la connaissons (1702). Astruc (1) a rapporté l’exemple de ce jeune homme qui, pour se fortifier la vue, se lavait tous les matins les yeux avec son urine, et contracta une conjonctivite blennorrhagique. Delpech nous a laissé l’histoire de cette jeune dame qui, se lavant par hasard la figure avec une solution d’acétate de plomb, au moyen d’une éponge qui avait servi à la toilette d’un jeune homme atteint de gonorrhée, contracta une conjonctivite purulente. Mackenzie (2) cite trois exemples remarquables de la maladie transportée de l’urèthre à l’œil : deux individus contractèrent la maladie en se lavant le pénis, ce qui permit à une goutte de muco-pus, dans un cas, et à une goutte d’urine, dans l’autre, de pénétrer dans l’œil et de provoquer la conjonctivite purulente. L’auteur anglais cite encore l’exemple de cette mère qui contracta la maladie en donnant scs soins à son fils, atteint de gonorrhée. Florent Cunier (3), sur 8ù cas, a pu quarante-sept fois remonter à la cause du mal; Cullerier {h) a cité un remarquable exemple où l’agent de la contagion a été un œil d’émail. Dans son séjour à l’Antiquaille, llollet a vu cinq cas de conjonctivite blennorrhagique, dont la cause a pu être nettement établie. La conjonctivite purulente des nouveaunés lui paraît être de même nature dans la plupart des cas. Mahon (5), Sperino (6) et surtout Scarpa, Lawrence et la plupart des praticiens se rangent à cet avis, de telle sorte qu’on peut dire que la blennorrhagie oculaire des nouveau-nés, et l’ophthalmie d’Égypte paraissent être de même nature. Cette dernière, endémique dans beaucoup de contrées de l’Orient, a visité nos soldats, à la fin du siècle dernier, en Egypte. Elle a heureusement disparu avec la rentrée de nos troupes, mais elle est restée confinée chez les soldats anglais qui l’ont établie dans quelques-unes de leurs stations, Malte, Gibraltar, etc.

En 1812, Jæger essaya de traiter le pannus par l’inoculation sur la conjonctive, et depuis ce temps, le médecin allemand n’a pas manqué d’imitateurs; la blennorrhagie oculaire a été très-souvent produite, tantôt on s’est servi de l’ophthalmie purulente des nouveau-nés (Jæger et Pirenger), d’autres fois d’un écoulement uréthral: Hairion (27 fois), de 18ôA à 1850; Warlomont (7) 30 fois dans 30 cas de pannus; Desmarres (11 cas) s’est servi dans plusieurs du pus de blennorrhagie. Jamais, dans tous ces cas, trace de chancre simple ou de chancre syphilitique

Inoculation de l’œil à l'ur'ethre et au vagin. — Le célèbre AVctch fil le premier cette 'expérience sur un soldat atteint d’ophthalmie d’Égypte, et lui donna ainsi un écoulement très -aigu.

(1) Astruc, Traité des maladies vénériennes, t. III, p. 166.

(2) Mazkenzie, On Diseases of the Eye, p. 212.

(3) Florent Cunier, Annal, d’oculistique, t. XVI.

(4) Cullerier, Affections blennorr hagiques, 1861, p. 166.

(5) Mahon, Traité de la mal. vén. chez les nouveau-nés. Paris, 1810, p. 55.

(6) Sperino, De la syphilisation, p. 536.

(7) Warlomont, Du pannus et de son traitement , p. 79.

BLENNORRHAGIE BALANO-PRÈPUTIAI.E. — DÉFINITION.

Pauli, de Landau (1), a inoculé avec succès le pus d’ophthalmie purulente des nouveau-nés, à un homme de trente-six ans, et lui a donné la blennorrhagie uréthrale. En 1854, il renouvela cette expérience sur le vagin d’une fille publique qui eut une vaginite blennorrhagique. Son ami Bettinger arriva aux mêmes résultats, ainsique le professeur Thiry (de Bruxelles). Enfin Guyomar (2), élève de Clerc, lit sur lui-même, en 1858, une expérience où c’est encore le pus d’une conjonctivite purulente du nouveau-né qui donna à notre couiagcux confièie la blcunoi— rhagie la mieux accentuée.

Dans toutes les expériences, si variées, si nombreuses qu’elles aient été, on a vu la blennorrhagie ne pas donner autre chose que la blennon hagie, sans jamais donner lieu à l’évolution du chancre simple, ou a 1 éclosion de la syphilis; et qui s’explique par le soin que les expérimentateurs ont mis à ne pas prendre des sujets porteurs de chancre simple ou de syphilis en même, temps que de blennorrhagie. Ces quelques considérations suffisent, sans entrer dans plus de détails, poui fixei le praticien sur la nature de la blennorrhagie, et pour lui montrer que lorsque celle-ci paraît donner autre chose, c’est qu’il y a coexistence, soit d’un chancre simple, soit de la syphilis. Entrons maintenant en matière et décrivons la blennorrhagie génitale de l'homme.

1° BLENNORRHAGIE BALANO-PRÉPUTIALE.

La blennorrhagie balano-préputiale comprend : 1° la blennorrhagie balanopréputiale proprement dite (exemple observé de Bell), et T des écoulements blennorrhoïdes de la muqueuse balano-préputiale. La première est dune î ai été relative.

Nous allons en tracer l’histoire, nous réservant de signaler les seconds dans la division qui leur est consacrée dans ce chapitre.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

La blennorrhagie balano-préputiale, appelée autrefois gonorrhée bâtarde , gonorrhée externe , fausse gonorrhée, arsure du gland, etc., est aujourd hui plus généralement connue sous le nom de blennorrhagie balano-préputiale ou balanoposthite. Lorsque la muqueuse du gland est seule affectée, c’est la balanite; lorsque c’est celle du prépuce, la posthile.

Le blennorrhagie balano-préputiale est caractérisée par un écoulement contagieux plus ou moins abondant de la surface du gland et du prépuce, et de même nature que la blennorrhagie uréthrale.

La blennorrhagie balano-préputiale, ou balano-posthite, a été connue de tout temps. Mieux étudiée par Desruelles (3), dans ces dernières années, et par Ricord, elle vient d’être, de la part d’Alfred Fournier, l’objet d’un travail important (4).

Nous mettrons à profit cet article qui résume la pratique de Ricord et son enseignement.

(1) Pauli, De la nature rie l’opht Ita/mie d' Égypte. Wurzbourg, 1858.

(2) Guyomar, thèse de Paris, 1858, p. 45.

(3) Desruelles, Traité des maladies vénériennes, 1834.

(4) Alfred Fournier, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 18GÜ, t. IV, art. Balanite.

§ II. — Symptômes.

Cullerier a bien tracé les caractères de la maladie. Lorsque la balano-posthile reconnaît pour origine la vraie blennorrhagie, voici les symptômes qu’elle présente. En général, comme pour la blennorrhagie uréthrale, les symptômes en deviennent rapidement très-aigus. Ce sont d’abord des sensations particulières dans le gland, un sentiment de prurit ou de cuisson, un éréthisme général qui peut amener des érections plus ou moins pénibles ; le gland est uniformément rouge, mais la couleur est d’autant plus accentuée qu’on se rapproche davantage de la rainure, qui semble être le siège spécial de la maladie, l’intensité de la couleur inflammatoire va en diminuant de teinte à mesure qu’on se rapproche de l’orifice uréthral. Lorsque le malade veut découvrir, il éprouve une certaine douleur de la muqueuse, la face interne du prépuce est moins lubrifiée, elle est plus sèche.

Cet état peut durer quelques jours, vient ensuite une sécrétion d’abord muqueuse, puis mucoso-purulente et enfin franchement purulente. A ce moment, le gland est plus rouge, les papilles se hérissent, sous une forme concentrique; dans d’autres circonstances, le gland, au lieu d’être rouge dans toute son étendue, présente seulement une rougeur très-vive dans la rainure et des plaques d’un rouge vif sur le reste de l’organe, plaques que Ri corda comparées très-heureusement à la surface d’un vésicatoire. Ces plaques sont d’autant plus accentuées, qu’on se rapproche davantage de la rainure, où la surface du gland est comme exulcérée ; elles vont en diminuant de nombre et d’intensité à mesure qu’on se rapproche de l’orifice uréthral.

L’extrémité du pénis est le plus souvent œdématiée. La verge est comme une massue pesante, des traînées rougeâtres indiquent que les vaisseaux lymphatiques sont affectés, quelquefois même on aperçoit sur le dos de la verge un cordon noueux que l’on a pris, jusqu’à Ricord, pour une phlébite dorsale de la verge, et qui iLcst autre chose qu’une lymphangite. A cette époque de la maladie, les ganglions sont affectés sympathiquement. Ils sont gonflés, douloureux, il est rare qu’ils arrivent à suppuration.

Ordinairement l'intensité de la blennorrhagie balano-préputiale s’apaise aussi vite qu’elle s’était accrue, huit à dix jours suffisent pour la voir à son apogée, après, elle décroît rapidement. Cependant la muqueuse du prépuce est en général atteinte avec celle du gland, sa surface est plus uniformément rouge que celui-ci, mais avec une tendance légère à l’être davantage de la rainure à l’orifice préputial. L’inflammation peut être portée assez loin pour produire des exulcérations de la muqueuse et même des ulcérations véritables, au dire de Cullerier (1).

Melchior Robert (2) croit que la durée de la maladie est d’autant moins longue que l’ouverture du prépuce est plus large.

Si tous les phénomènes peuvent être observés chez les sujets qui ont le gland habituellement découvert, ils seront plus accentués encore sur ceux qui ont le gland ordinairement recouvert ou qui sont atteints de phimosis. Car cette com-

(1) Cullerier, /oc. cit., p. 184,

ç2) Melchior Robert, Traité des maladies vénériennes . Paris, 1861.

BLENNORRHAGIE BALANO-PRÉPUTIALE. — SYMPTÔMES.

plication, en retenant la matière dite sébacée, en favorisant le contact de l’urine avec les amas d’épithélium dont se compose le smegma, entretient la maladie en lui fournissant h chaque instant des causes d’irritation.

Lorsque la maladie décroît, cette décroissance se manifeste par un écoulement moins consistant, d’une couleur plus pâle, moins abondante. Telle est la marche de la maladie, lorsque la blennorrhagie balano-préputiale est due au contact du pus de la vraie blennorrhagie. Elle est caractérisée en général par un état plus aigu que dans les écoulements blennorrhoïdes, c’est-à-dire dans les écoulements reconnaissant une cause étrangère au pus blennorrhagiquc contagieux.

Mais chez les sujets qui ne se soignent pas, elle peut passer à l’état chronique, et durer des semaines et des mois entiers, par la négligence des malades, l’absence de soins de propreté, ou des excès de diverse nature, marche, fatigue, écart de régime; et, comme le dit A. Fournier, cet état se perpétue par une série de rechutes subaiguës correspondant à chaque nouvelle imprudence du malade. Après avoir signalé la forme chronique, nous devons signaler une balanite interstitielle ou profonde, occupant, outre la muqueuse du gland, les tissus sous-jacents. Fournier (1) en décrit môme une variété comme nouvelle. « D’après les quelques cas que j’ai observés, dit-il, voici quel devient l’état des parties : la muqueuse s’injecte, s’arborise, se sème de points d’un rouge foncé ; ses papilles se hérissent, puis, phénomène le plus important, elle s’indure en surface dans toute son étendue; le gland semble alors coiffé d’une sorte de calotte de parchemin , qui résiste sous le doigt, ou se plie, comme le ferait une feuille de parchemin; sa surface est inégale, chagrinée, sèche, couverte de lambeaux furfuracés, et assez semblable à l’ichthyose; parfoisaussi, notamment sur les points recouverts parle prépuce, elle est humide, crevassée, sillonnée de fissures ou d’exulcérations irrégulières, analogues à celles delà balanite superficielle. — Cette induration si singulière de la muqueuse n’est due, -suivant toute probabilité, qu’à des exsudais inflammatoires déposés au sein même des tissus malades. Cette forme de balanite, d’après Ricord ( Communie . orale ), s’observerait surtout chez les sujets dartreux. «

Les complications sont le phimosis, le paraphimosis, la lymphite, l’adénite, la gangrène, la blennorrhagie uréthrale, la syphilis (plaques muqueuses, le chancre induré), enfin le chancre simple.

Phimosis. — C’est une complication extrêmement fréquente dans la blennorrhagie balano-préputiale, comme nous l’avons déjà fait pressentir. En effet, chez les individus qui découvrent facilement le gland, mais qui ne prennent aucun soin de propreté, qui continuent de marcher, d’avoir de nouveaux rapports, qui ne surveillent pas leur régime, la peau du prépuce devient chaude, rouge, douloureuse; le tissu cellulaire sous-préputial s’engorge, et produit une sorte d’œdème; tous les tissus peuvent même se gonfler à ce point, qu’il peut se manifester des symptômes d’étranglement. Le gland tuméfié pressant fortement sur la face interne du prépuce, peut se mortifier dans une certaine étendue, l’eschare se détacher et le gland passer à travers, en présentant par ses nouveaux rapports avec

(1) Alfred Fournier, Nouveau Dictionnaire de médecine e! de chirurgie pratiques. Paris, 18G6, t. IV, art. Balanite, p. 520.

le prépuce, une forme bifurquée extrêmement curieuse, dont Rollet signale des exemples dans son dernier ouvrage (1).

Sous l’influence de cet œdème, le prépuce se tord quelquefois en vrille à son extrémité, et la sécrétion irrite de plus en plus les bords qui présentent une couleur rouge vif et une surface douloureuse, lors du passage de l’urine.

Paraphimosis. — Il s’observe chez les individus à prépuce court, par suite de l’extension de l’inflammation, ou par les tractions intempestives du malade.

Lympkite. — Nous ne dirons rien ici de cette complication que nous avons dû signaler cependant dans le courant de la description, car nous aurons à y revenir à propos des complications de la blennorrhagie uréthrale. Disons cependant qu’elle n’est pas très-commune. Nous ne parlerons pas non plus de l’adénite, qui, comme la complication précédente, ne présenterait rien ici de spécial, mais nous devons dire un mot de la gangrène.

(iangrène. — Elle peut affecter soit le prépuce, soit le gland. Elle survient plutôt chez les gens adonnés aux alcooliques. Elle est plus effrayante que redoutable, parce qu’elle se limite de bonne heure. Quand elle envahit le prépuce, elle s’arrête en général à la limite du repli de la muqueuse, en respectant plus particulièrement le frein, d’après Ricord; de telle sorte que les sujets semblent, après l’élimination de l’eschare, comme circoncis. Nous avons dit, tout à l’heure, que la gangrène pouvait affecter le prépuce par pression réciproque des parties enflammées. Chez un jeune homme de vingt-cinq ans, qui eut une perforation du prépuce dans un des cas signalés plus haut, une eschare envahit en outre toute la surface du gland, depuis le méat urinaire jusqu’aux corps caverneux, et, en se détachant, elle laissa à nu une nouvelle surface, couverte de granulations rouges, d’une trèsbelle apparence, et qui se cicatrisèrent promptement. L’eschare une fois détachée présentait une face interne, concave, unie à l’intérieur, en rapport avec la surface convexe et granuleuse du gland; elle avait un orifice parfaitement régulier au niveau du méat urinaire; elle présentait le quart de l’épaisseur du gland. Celte dernière partie paraissait considérablement amoindrie, tout en conservant sa forme dans des proportions pl us petites.

La blennorrhagie uréthrale peut coexister avec la balano-préputiale. Lorsque la blennorrhagie balano-préputiale est compliquée de blennorrhagie uréthrale, c’est en général parce que la blennorrhagie balano-préputiale a inoculé le méat par continuité. Dans les chiffres qui ont été donnés comme indiquant le degré de fréquence de la coexistence des deux maladies, nous craignons qu’on ait confondu la vraie blennorrhagie balano-préputiale qui nous occupe (qui est relativement rare), avec celle, très-commune, qui est et reste limitée à la rainure du gland, et qui est causée par l’irritation produite par la présence du smegma, et que, pour cette raison, on doit classer dans la première section des écoulements blennorrhoïdes. Ces réflexions faites, disons que sur trois cent vingt-sept cas de blennorrhagie chez l’homme, Sigmund (2) a noté cinquante-neuf cas de blennorrhagies balano-préputiales et de blennorrhagies uréthrales simultanées. Mais, comme le fait observer Rollet, le véritable siège de la blennorrhagie balano-préputiale est la rainure; le

(1) Rollet, loc. cit., p. 227.

(2) Sigmund, Aertzlicher Bericht. VVien, 1861, p. 124.

BLENNORRHAGIE BALANO-PRÉPUTIALE. — CAUSES.

-siège de l’uréthale est la fosse naviculaire, de telle sorte que les deux maladies r restent habituellement séparées par un intervalle de muqueuse saine (1). Les (complications les plus importantes sont celles du chancre simple et de la syphilis.

Les chancres simples 'sous-préputiaux peuvent coexister avec la balano-posthite tet rendre chancreuses, par inoculation de voisinage, les surfaces déjà dépourvues cd’épithélium. Le chancre syphilitique et les plaques muqueuses peuvent aussi (coexister : toutes ces lésions suscitent autour d’elles un travail (1e sécrétion mu- (qneuse plus abondante qui peut simuler un écoulement balano-préputial ; mais il me faut pas en confondre la nature avec celle de la balano-posthite proprement dite, soit qu’elle soit simplement inflammatoire ou symptomatique d’un chancre -simple ou du chancre syphilitique.

Conséquences de la maladie. — Ce sont :

1° Les végétations , qui reconnaissent pour cause le contact irritant de l’écoullemcnt sur les papilles aussi nombreuses que sensibles dont l’organe est pourvu. Nous en reparlerons à propos des complications de la blennorrhagie communes aux (deux sexes.

2° Les adhérences entre la muqueuse du gland cl du prépuce, adhérences telles (que quelques chirurgiens, Cullerier, Desruelles, ont dû employer le bistouri pour Iles rompre; d'autres fois, on les dirait collées à la colle forte, suivant le langage | pittoresque de Ricord, et l’ongle interposé suffit à les rompre.

3° V œdème chronique du prépuce arrivant dans des cas heureusement rares. Il est caractérisé par une tuméfaction œdémateuse du prépuce qui succède aux blennorrhagies balano-préputiales un peu intenses. Cet œdème finit par prendre i comme une consistance squirrheuse. Il nécessite l’intervention (le l’art, la circoni cision que nous n’avons pas à décrire ici.

Enfin, si le phimosis est une cause prédisposante à la blennorrhagie balano-préputiale, il est quelquefois la conséquence de la maladie, surtout chez les enfants et les vieillards (2).

§ III. — Causes.

1° Causes prédisposantes. — Ces causes sont ; la période de la jeunesse, le tempérament lymphatique, la finesse de la muqueuse, mais surtout la difficulté ou même l’impossibilité qu’ont certains hommes de découvrir, ce que A. Fournier appelle Y état couvert du gland. Cet auteur insiste beaucoup sur cet état, et ce n’est pas sans raison, puisque le smegma accumulé peut laisser le gland dépouillé et, par suite, mieux disposé à l’inoculation que la muqueuse uréthrale dont l’épithélium est intact au moment du coït infectant. Le phimosis n’est donc qu’une cause prédisposante. La matière dite sébacée est retenue dans le sillon balano-préputial, surtout chez les hommes qui n’ont aucun soin de propreté. Ce smegma, pour l’appeler par son nom, n’est pas fourni par autre chose que par les cellules I épithéliales de la muqueuse glando-préputiale et non par le produit des glandes sébacées (3). Ce dernier se putréfie en prenant une odeur sut generis, analogueà

(1) Nous avons tenu à citer l’opinion d’un homme qui fait autorité; mais nous pensons, contrairement à Rollet, que, dans la vraie blennorrhagie balano-prépuliale, toute la surface du gland est affectée, et que l’intervalle sain, signalé ici par le chirurgien de Lyon, n’existe que dans l’écoulement blennorrhoïde de forme inflammatoire.

(2) Cullerier, toc. cit., p. 181 .

(3) Qui n’existent pas dans les régions où est produit le smegma.

colle de l'acide butirique; sons l’influence de ce contact, la muqueuse glando-préputiale se trouve déplus en plus dépouillée de son épithélium et se rapproche alors des conditions de minceur que présente la muqueuse uréthrale elle-même, c’est-àdire qu’il arrive un moment où elle est ouverte à la contagion plus vite que la muqueuse uréthrale. On comprend alors que le pus blennorrhagique n’a qu’à être mis en contact pour que la contagion s’opère. Tout au contraire, les hommes qui ont le gland découvert n’ont que rarement quelques débris de smegma dans le repli balano-préputial, l’épithélium qui recouvre la muqueuse reste à peu près intact; de là l’extrême rareté de la blennorrhagie balano-préputiale chez ces derniers, et c’est ainsi que l’on comprend que le gland, qui est plus exposé que le canal de l’urèthre dans les approches sexuelles et devrait, toutes choses égales • d’ailleurs, être contagionné à tout coup, échappe, la plupart du temps, aux causes d’inoculation que nous venons de passer en revue.

2° Causes occasionnelles. — La cause occasionnelle par excellence delà blennorrhagie balano-préputiale c’est la contagion.

§ IV.— Diagnostic, pronostic.

Diagnostic. — Deux cas peuvent se présenter, ou le gland peut être découvert, ou bien il existe un phimosis qui cache le siège de la maladie. Lorsque le gland peut être découvert, le diagnostic différentiel peut être fait facilement. On ne confondra pas la balanite avec les déchirures mécaniques qui surviennent pendant le coït et qui sont plutôt formées par des excoriations linéaires que par des surfaces; avec des vésicules rompues de l’herpès, qui sont sans inflammation circonvoisine ; celles-ci sont toujours groupées; avec le chancre simple, dont les bords sont taillés à pic, tandis que la balanite, dans son degré le plus élevé d’ulcération, n’atteint pas de pareilles proportions en profondeur.

Un autre signe différentiel peut exister, c’est la présence d’un bubon chancreux. Enfin l’inoculation sera le signe différentiel avec un chancre simple, et 1 induration sera celui du chancre syphilitique; car l’induration des bords est caractéristique, même dans le cas d’érosion chancreuse. Ici l’adénopathie indolente de 1 aine est un très-bon signe distinctif.

Quelquefois lorsque le chancre syphilitique est sous forme d’érosion chancreuse et qu’il siège en arrière de la couronne, il simule une ulcération non spécifique de la muqueuse et ressemble tellement à certaines balano-posthites inflammatoires que Bassereau (1) n’a pas trouvé d’autre critérium que l’inoculation, pour en établir le diagnostic. Alphonse Guérin (2), dans son livre sur les maladies des organes génitaux externes de la femme, s’est élevé contre ce témoignage de Bassereau, en disant que si une balano-posthite peut simuler à ce point un chancre infectant, c est un aiguillent puissant en faveur delà doctrine de l’identité, dont Bassereaun est cependant pas le partisan. Mais du moment que, par l’inoculation, on a pu obtenir la pustule caractéristique du chancre simple, on voit clairement que Bassereau n’a pas eu affaire à des balano-posthites, incapables par elles -mêmes, quand elles ne sont pas compliquées, de produire soit le chancre simple, soit le chancre syphilitique. Si, sur 170 malades, il est arrivé à Bassereau, 10 fois dans un cas et là fois dans

(1) Bassereau, Traité des maladies de la peau symptomatiques de la syphilis. Paris, 18o2. j

(2) Alph. Guérin, Maladies des organes génitaux externes de la femme, tans, l»oa, p. 333.

BLENNORRHAGIE BALANO-PRÉPUTIALE. — TRAITEMENT.

i l’autre, d’avoir affaire à des chancres inoculables, c’est qu’il s’agissait de chancres i mixtes, dont l’élément simple se révélait par l’inoculation et l’élément syphilitique par les phénomènes consécutifs.

Il n’y a donc là aucune erreur d'observation, comme le croit Alphonse Guérin ; iil y a même lieu de s’étonner que cet auteur, qui admet le chancre mixte, n’ait I pas songé à la seule explication dont sont susceptibles les faits rapportés par IBassercau.

Si le gland est couvert, les difficultés augmentent; cependant il y a là des cas i intermédiaires. Ou le gland se laisse assez découvrir pour mettre à nu l’orifice i uréthral, ou bien le gland est complètement recouvert et ne permet pas d’apercewoir l’extrémité du canal de l’urèthre. Dans le premier cas, on peut voir sortir une : goutte par l’orifice uréthral, et le diagnostic est établi. Si le gland est complèteimcnt recouvert, la sécrétion purulente, en passant sur la face interne du prépuce,

I l’irrite et donne au malade la sensation d’une brûlure, au moment de la miction. (Ceci arrive surtout chez les individus qui ont le prépuce très-long et l’orifice du 'Canal de l’urèthre très-étroit, de telle sorte (pie l’urine passe dans un canal surajouté. Le praticien s’enquerra avec soin de la sensation précise éprouvée par le t malade, pour ne pas confondre un écoulement venant de l’urèthre avec celui qui \ viendrait de la muqueuse balano-préputiale. Le traitement de la balano-posthite, (qui est souverain, éclairerait en peu de temps le praticien.

Si l’on a affaire à une blennorrhagie, les douleurs, en urinant, se feront sentir (dans une étendue plus ou moins grande du canal et pas seulement à l’extrémité. "Mais pour peu que la blennorrhagie soit étendue, les douleurs s’irradieront jusque dans la région périnéale.

Un chancre induré sous-préputial ne sera pas confondu avec la balano-postthite; car, malgré le pus qui s’écoule parles bords de l’ouverture préputiale, lune main exercée sentira toujours l’induration spécifique à travers les tissus,

I l’adénite concomitante et indolente servira de contrôle à ce diagnostic. Si la sécréttion est fournie par des plaques muqueuses, l’écoulement est, en général, moins abondant, et la diathèse se manifeste probablement par d’autres signes. Ces pla— t ques sont arrondies en général.

Pronostic. — La balano-posthite est une maladie légère, mais elle devient t très-gênante lorsqu’elle passe à l’état chronique ; dans ces cas mêmes le Iraiteiment est très-efficace. Enfin le pronostic ne peut acquérir de gravité que dans le «cas de gangrène, soit du prépuce, soit du gland, soit des deux organes à la fois.

§ V. — Traitement.

U est prophylactique, abortif ou curatif.

Traitement prophylactique. — Les individus qui ont le gland couvert ont besoin d’avoir des soins de propreté journaliers, et d’enlever avec soin la matière 'dite sébacée, qui tend à séjourner dans le sillon balano-préputial, parce qu’en négligeant ce soin ils s’exposent à avoir le gland excorié et préparé à l’inoculation.

Après un coït avec une femme suspecte, se livrer à une ablution consciencieuse. Mais le moyen prophylactique par excellence est le condom , comme pour la blennorrhagie uréthrale.

Traitement abortif. — Nous l’empruntons à Rollct, qui l’a formulé en ces termes :

« La blennorrhagie balano-préputiale se prête fort bien à la médication dite abortive, et qui consiste à promener le crayon de nitrate d’argent sur la partie malade. Chez les individus dont le prépuce n’est pas tellement étroit qu’il ne puisse être renversé derrière le gland, de manière h permettre à la muqueuse de s’étaler dans toute son étendue, voici comment doit être pratiquée cette cautérisation.

» Après l’opération préliminaire qui a pour but de renverser le prépuce, de découvrir ainsi et de déplisser la muqueuse balano-préputiale, on lave à grande eau la partie .malade pour la débarrasser de la matière purulente qui la recouvre, on l’absterge avec soin au moyen de petits bourdonnets de charpie, et l’on passe rapidement à sa surface le crayon de nitrate d’argent. On opère immédiatement un second lavage, et quand les parties sont de nouveau séchées, on rabat le prépuce en le ramenant au devant du gland.

Une pareille cautérisation, bien que faite très-rapidement et aussi très-superficiellement, ne laisse pas de causer de vives douleurs pendant plusieurs heures. 11 n’y a peut-être pas de muqueuse si sensible que celle du reflet balano-préputial, lorsqu’elle est enflammée et dépouillée de son épithélium... Mais passé ces premières douleurs, il n’y a qu’une réaction inflammatoire légère, et au bout de trois ou quatre jours c’en est fait de l’écoulement. La cautérisation est donc, dans ces cas, un remède héroïque. Elle guérit du premier coup, ou bien elle améliore tellement la maladie que des moyens très-simples suffisent ensuite pour en venir à bout définitivement. »

Traitement ordinaire. — Les moyens internes, qui ont tant d’action sur la marche de la blennorrhagie uréthrale, sont ici sans action et complètement nuis.

Le traitement doit être exclusivement local, à moins de complications, qu’il faut traiter en même temps que la balano-posthite.

Blennorrhagie balano-préputiale seule. — Le gland peut être découvert ou non. S’il peut être découvert, la condition la plus importante à réaliser est Y isolement des surfaces , que l’on pratiquera en ramenant le prépuce en anièie du gland et que l’on amènera en avant, après avoir interposé un linge fin ou une légère couche d’ouate de coton. Cette seule précaution ne suffit pas pour la guérison de la blennorrhagie balano-préputiale, comme elle suffit pour certains écoulements blennorrhoïdes. Ici l’inflammation étant toujours plus ou moins intense, il faut préalablement chercher à modifier les surfaces purulentes, au moyen du résolutif par excellence, le nitrate d’argent en solution. A cet effet, on peut employer la solution suivante, indiquée par Itollet:

■2f Nitrate d’argent 40 centigr. 1 Eau 120 Sram-

Rollet conseille de pratiquer des injections avec ce liquide, entre le gland et le prépuce, une fois par jour. Le malade pourrait encore faire une immersion rapide

des parties malades dans ce liquide. # I

L’isolement des surfaces ne pouvant être obtenu chez les sujets atteints d un I

phimosis congénital ou accidentel, par suite de l’œdème du prépuce, A fret I Fournier conseille «de modifier le traitement de la manière suivante: Plusieurs fois, dans la journée, injection d'eau entre le gland et le prépuce de manière a enlever

BLENNORRHAGIE BALANO-PRÉPUTIALE. — TRAITEMENT.

les matières purulentes qui stagnent sur les surfaces malades, et qui contribueraient à accroître l’irritation des parties. Ces, injections seront pratiquées soit avec une seringue à longue canule, soit avec une sonde de caoutchouc adaptée à la canule d’une seringue ordinaire. Deux ou trois fois par jour, suivant les cas, faire succéder à ces injections détersives une injection de nitrate d’argent dans les proportions suivantes :

% Eau distillée 200 gram. | Azotate d’argent

4 gram.

Avoir soin, pour que le liquide de l’injection atteigne toutes les parties malades, d’insinuer sous le prépuce la canule de la seringue, le plus haut possible, c’est-àdire jusqu’au niveau de la rainure. — Ne plus faire que deux, puis qu’une de ces injections par jour, à mesure que l’amélioration se manifeste. • — Les remplacer plus tard par quelques injections légèrement astringentes ou simplement aqueuses. »

Dans le cas où le phimosis n’est qu 'inflammatoire, ces pratiques continuées pendant quelques jours suffisent quelquefois pour permettre de découvrir le gland et pratiquer alors l’isolement si utile pour la guérison. Si la maladie avait de la tendance à passer à l’état chronique, cautérisation avec le nitrate d’argent solide, et aussi la médication que nous avons préconisée contre l’état aigu : bains entiers simples, et surtout des bains médicamenteux locaux, avec une décoction de pavot, ou légèrement astringents, comme celle de Provins.

On enveloppera les parties dans des liquides résolutifs ; éviter les cataplasmes sur la verge, qui la maintiennent dans une demi-érection, los bains de siège, qui peuvent congestionner le bassin.

Un traitement de cette maladie, sur lequel Demarquay a insisté dans son Traité sur la glycérine , consiste, quand l’état aigu est calmé, à panser le gland et la muqueuse préputiale avec de la ouate imprégnée du glycérolé suivant :

Glycérine anglaise 30 gram. | Tannin 1 à 2 gram.

Demarquay a vu cette maladie, passée à l’état chronique, céder promptement sous l'influence de ce mode de traitement.

Nous avons vu quelle était la conduite à tenir en cas de phimosis phlegmoneux • pour peu qu’il y eût étranglement, menace de gangrène, il faudrait w hâter de débrider. Iticord était autrefois très-réservé avant d’en venir à cette opération • il croyait alors à la possibilité (1) de trouver un chancre sous le prépuce. De pareilles craintes n’ont plus leur raison d’être aujourd’hui, car l’expérience apprend que si les bords de la plaie accidentelle deviennent chancreux, ces bords guérissent aussi vite que le chancre à lui seul.

Il est bon de tenter la réduction par des manœuvres patientes et ménagées Si l’œdème du prépuce formait un obstacle à la réduction, dans cette circonstance on pourrait le dégorger à l’aide de petites ponctions, soit avec une aiguille, ou la pointe d’une lancette.

Les lotions, les bains, les astringents, peuvent être tour à tour employés pour

(1) Ricord, Bulletin île thérapeutique, 1843.

amener la réduction, si l’on n’y pouvait parvenir, on lèverait l’étranglement avec le bistouri.

La lymphite exige qu’on tienne la verge relevée, qu’on l’enveloppe de compresses résolutives, par exemple, imbibées d’eau de Goulard étendue d’eau. Du reste, nous aurons à revenir sur ces complications et sur leur traitement à propos de l’histoire de la blennorrhagie. Celte remarque s’adresse aussi à ce que nous avons à dire du traitement. Toutefois nous dirons un mot du traitement des complications de chancre simple on de la syphilis. Si le gland pouvait être découvert, on cautériserait le chancre simple avec un disque de chlorure de zinc ; dans le cas contraire , circoncision et ensuite cautérisation du chancre simple , comme nous venons de le dire. S’il y avait une lésion syphilitique :

• Traitement constitutionnel (voy. tome 1er, Syphilis, p. Ô96).

2° BLENNORRHAGIE URÉTHRALE, GONORRHÉE, GLAP, CHAU DEPISSE, ETC.

§ I. — Définition.

La blennorrhagie uréthrale est caractérisée par l'inflammation de la face interne du canal de l’urcthre, avec écoulement purulent par le méat’ et douleur plus ou moins vive au passage de l’urine. Telle est la définition de Cullerier (i). Nous ajouterons que l’écoulement de la blennorrhagie est contagieux et que c’est là son caractère essentiel.

§ II. — Symptômes. '

Nous étudierons la période de début, celle de progrès et celle de déclin.

Période de début. — Y a-t-il ou non incubation? limiter dit qu’il a vu, dans maintes circonstances, la maladie suivre de quelques heures le moment de la contagion. Il a vu, d’autre part, un homme n’être atteint de la maladie qu au bout de six semaines; le chirurgien anglais soutient avoir observé tous les intermédiaires entre les deux dates. Les hommes spéciaux ont fait des observations analogues. Essayons de concilier des faits qui semblent l’exclure.

Pour que l’inoculation ait lieu, il faut que le pus contagieux arrive sur la muqueuse dépouillée de son épithélium; ce dépouillement peut arriver de deux façons. Ou bien dans l’acte du coït, une petite éraillure se produit sur la muqueuse uréthrale, et par conséquent l’épithélium est enlevé par ce seul fait, dans une étendue si minime qu’on voudra, mais qui suffira à 1 inoculation complète ; ou bien le pus contagieux, par sa présence sur la muqueuse intacte du canal et pat sa permanence au point qu’il occupe, joue vis-à-vis de la muqueuse le rôle que remplit la matière sébacée de la rainure sur la muqueuse balano-préputiale, c’est-à-dire qu’il l’amincit au point d’enlever l’épithélium protecteur qui la protégeait. Il ne , répugne nullement d’admettre que l’épithélium de la muqueuse uréthrale de ceitains individus soit plus résistant que l’épithélium uréthral de certains autres. De là les différences observées par limiter et les médecins qui 1 ont suivi.

Dans le cas deraillurc, au contraire, la contagion s’effeclue sur-le-champ, puisqu’elle ne rencontre plus l’obstacle de l’épithélium, et si l’on constate encore des différences de quelques jours entre les inoculations de certains malades, c’est

(1) Cullerier, Désaffections blcnnhorrhagiques. Paris, 18G1.

BLENNORRHAGIE URÉTHRALE. — SYMPTÔMES. 721

que les uns font partir le début de la maladie du jour où l'écoulement se montre, tandis que les autres la font débuter par des symptômes initiaux qui échappent •aux hommes inattentifs, symptômes tels que la sensation agréable précédant la miction, sensation qui précède de quelques jours le flux muco-purulent.

Aussi, pour vider cette question, n’v a-t-il que la méthode expérimentale. Eh bien! que nous apprend l’expérimentation ? Elle nous apprend que des inoculations ont été tentées sur le canal de l’urèthre, tantôt avec le pus emprunté à une blennorrhagie uréthrale, tantôt à celui de l’ophthalmie blennorrhagiquc des adultes ou des nouveau-nés, et que dans les uns comme dans les autres, on n’a pas remarqué les incubations longues qui ont été signalées par les auteurs. En général, un, deux ou trois jours ont suffi pour faire éclore la maladie. C’est ainsi que, pour les inoculations pratiquées sur Je canal de l’urèthre, nous voyons Baumes obtenir un résultat une fois au bout de cinq jours, l’autre fois au bout de huit jours. Et ici, nous devons faire remarquer que les deux malades s’en sont allés chez euxaprès l’inoculation; qu’ils n’étaient pas à l’hôpital, et partant, pas surveillés, et que les premiers signes de la maladie ont bien pu échapper à des hommes qui ne considèrent la maladie comme commencée que lorsque l’écoulement est bien établi.

Dans l’expérience de Rodet, le résultat a été obtenu au bout de deux jours.

Dans les inoculations de l’œil au canal de l’urèthre, Wetch a obtenu un résultat au bout de trente-six heures ; Pauli au troisième jour, Guyomar au deuxième jour. Dans cette dernière, le pus contagieux avait été emprunté à l’ophthalmie purulente d’un nouveau-né.

Pour ce qui est de la blennorrhagie inoculée a l’œil , elle se développe sans incubation ou à peu près. Voici ce qu’en dit Warlomont (de Bruxelles) :

« Après un temps qui varie de six à vingt-quatre, trente-six ou même soixantei douze heures, le plus souvent après vingt-quatre, le patient ressent dans l’œil de la

I photophobie et du larmoiement , symptômes initiaux de la blcnnorrhée fl) (fui se 'déclare. » ' 1

Ainsi donc pas d’incubation dans le sens où l’entendait Aug. Vidal (de Cassis) Lorsque le malade est attentif, il est averti de l’invasion de la maladie par une certaine chaleur agréable qiùl éprouve pendant la miction. Les lèvres du méat se i gonflent, se prononcent davantage, de manière à faire un peu exubérance en 'dehors, ce qui est dû à une congestion sanguine de la muqueuse; elles sont comme collees. Le gland éprouve un certain éréthisme qui retentit dans la verge si bien >qur I organe est souvent dans un état de demi- érection. Cependant le mucus nor-

'mLt L p^r086’ dair’ t!’a.nsparcnt- vis(lueux, augmente et passe successivement de I état séro-muqueux a 1 étal séreux, puis séro-purulent. Mais Linflamma-

i üon est circonscrite et ne siège, dans les premiers jours, que sur la muqueuse de la fosse naviculaire, et n en occupe que la couche la plus superficielle

Ces phénomènes ne tardent pas à s’accentuer davantage. A la sensation agréable du début, succédé une cuisson pendant la miction, puis une véritable douleur • es levres du méat sont encore plus turgescentes; l’écoulement devient plus abondant et plus épais, il change de couleur et prend l’aspect du muco-pus • il est. '■successivement blanchâtre, jaunâtre, verdâtre, et sort goutte à goutte en bavant

- 1) le. le mol blcnnorrhée est synonyme .le blennorrhagie pour Warlomont. Vallkix, 5e édit.

en déposant sur le linge des taches de même couleur qui l’empèsent par la dessiccation.

Période de progrès. — C’est vers le cinquième jour que la maladie est arrivée à ce point. La maladie, abandonnée à elle-même, parcourt toutes ses périodes.

Au lieu de rester localisée dans la fosse naviculaire, elle s’étend en surface, quelquefois abandonnant, à la manière des érysipèles, les points qu’elle avait occupés. Les trois principaux sur lesquels elle fixe son siège de prédilection sont : la fosse naviculaire, la portion bulbeuse et la portion prostatique.

Mais elle gagne aussi en 'profondeur, et ce n’est plus seulement la partie la plus superficielle de la muqueuse qui est atteinte, c’est la muqueuse dans toute son épaisseur, ainsi que les glandules qui la traversent et que l’on appelle les follicules de Morgagni, de telle sorte que le doigt qui explore la face inférieure du canal de Purèthre sent une série de petites éminences qui correspondent au fond de chaque follicule enflammé; si l’inflammation ne rétrocède pas à ce moment, quelques-uns d’entre eux peuvent devenir le siège de phlegmons péri -uréthraux, bien étudiés dans ces derniers temps par un interne de Ricord, Ch. Hardy (1), et par un interne de Lyon, Aribaud (2). Nous ne dirons rien de ces abcès sur lesquels nous devons revenir. A ce moment le prépuce s’œdématie et forme un bourrelet saillant près

du frein. .

L’écoulement devient plus abondant et plus épais, il sort mollement du canal en bavant et non par jets, comme Hunier croyait la chose possible. La miction est extrêmement douloureuse. Les malades comparent la sensation qu’ils éprouvent à des lames de couteau qui traverseraient le canal pendant la miction, h la brûlure que causerait le passage d’un fer rouge. Le jet est diminué par le rétrécissement que cause le gonflement de la muqueuse, qui diminue le calibre du canal; le jet de l’urine est, en outre, d’une forme en rapport avec le rétrécissement inflammatoire momentané dont le canal est le siège. ,

La sensibilité du canal est surexcitée; le malade éprouve la nuit des érections très-douloureuses, qui le réveillent en sursaut et qui l’obligent à se tenir éveillé dans la crainte d’une nouvelle douleur. On sait que dans l’érection physiologique les corps caverneux se distendent également et que le canal souple de l’urèthre se prête à cette extension. Mais lorsque le canal de l’urèthre est enflammé, il a perdu sa souplesse et ne suit plus les corps caverneux dans leur extensibilité physiologique ou pathologique, il forme alors littéralement la corde de l’arc à concavité inférieure que font les corps caverneux pendant l’érection.

XJne éjaculation est possible dans ces circonstances, mais elle est douloureuse,, puis s’accompagne d’une hémorrhagie légère, il est vrai, et, dans tous les cas, moins forte que celle de ceux qui se rompent la corde par le coup de poing traditionnel. Le malade éprouve, en outre, comme des inquiétudes ou des sensations particulières dans les régions circonvoisines, le scrotum, le périnée, etc.

Période de déclin. — Il arrive cependant un moment où tous ces symptômes s’amendent et où une détente générale se manifeste. Le signe qui l’annonce est la diminution de la douleur en urinant. Le malade a moins d’hésitation a uriner, le

(1) Cil. Hardy, Mémoire sur les abcès blennorrhagiques. Paris, 1864.

(2} Aribaud, Recherches sur les (tbcès pèri-urèthraux, thèse de Paris, 1861, n°5.