RÉTRÉCISSEMENT DE L’ J INTESTIN

i rétrécissement est fréquent, et a pour cause organique l’ulcération (Louis) (1). Le 1 rétrécissement intestinal n’est, dans l’immense majorité des cas du moins, qu’une affection liée à une maladie antécédente, et l’ulcération qui le détermine est i elle-même une altération dépendante de la primitive.

[L. Gosselin (! t ) a rapporté plusieurs exemples de rétrécissements syphilitiques du rectum. Les lésions occupaient, les unes l’anus, les autres la portion sphinctérienne, les autres la portion ampullaire. A 1 anus, il restait le plus souvent une hypertrophie de l’épiderme et des papilles (condylomes), sortes de prolongements fibroïdes plus ou moins volumineux. La muqueuse au niveau du sphincter était i rouge et boursouflée, mamelonnée, avec des ulcérations ou des cicatrices. Au-dessus , du sphincter était le rétrécissement proprement dit, formé par un tissu dur, inexi tensible, au niveau duquel le rétrécissement était tel, qu’il ne pouvait donner passage au doigt indicateur.

Gosselin n’a jamais vu de rétrécissement suffisant pour s’opposer complètement au passage des matières fécales. Les symptômes sont: difficulté et douleurs pour aller h la garderobe quand il y a constipation, ce qui est rare ; le plus souvent, surtout lorsque la maladie est chronique, il existe de la diarrhée. Plusieurs des malades observés par Gosselin n’allaient à la garderobe que tous les trois ou quatie jours, et les selles, précédées de coliques violentes et prolongées, étaient presque toujours liquides.

La suppuration est un des symptômes les plus constants et les plus significatifs. Le pus rendu par l’anus est tantôt isolé, tantôt mêlé aux matières fécales. Cette maladie amène un dépérissement rapide. Plusieurs malades, parmi ceuxqu a obseirés Gosselin, étaient tuberculeux.]

Le diagnostic du rétrécissement de l’intestin dont le siège est au-dessus duvrecluin est très-difficile, du moins lorsqu’il s’agit du rétrécissement simple. Il est des cas où l’on ne saurait dire s’il s’agit d un étranglement interne ou d un simple rétrécissement. Cependant nous verrons plus loin que dans l’étranglement interne la maladie a une marche moins continue ; que les accidents, après s’être reproduits plusieurs fois, se montrent rapidement avec une violence souvent extrême, et ces considérations pourront mettre sur la voie du diagnostic.

Quant au diagnostic du rétrécissement du rectum en particulier, on y parvient à l’aide du cathétérisme, en faisant usage des bougies à empreinte, et en employant l’appareil indiqué par Laugier ; mais ces détails empiètent trop sur le domaine de la chirurgie pour que nous devions y insister ici. Quelquefois le doigt pénètre jusqu’au rétrécissement, et alors on peut, jusqu’à un certain point, s assurer s’il s’agit réellement d’un rétrécissement simple, semblable à ceux qui ont été indiqués plus haut.

C’est encore à la chirurgie qu’appartient principalement le traitement du rétrécissement du rectum (3). Les délayants, les purgatifs, les lavements de diverses espèces, ne sont, en effet, que des palliatifs. Les véritables moyens curatifs sont

(1) Louis, Recherches sur la phthisie, 2e édit. Paris, 1843, p. 559.

(2) Gosselin, Recherches sur les rétrécissements syphilitiques du rectum ( Archives de médecine, 5e série, t. IV, p. 666, 1354).

(3) Yoy. Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe et de médecine opératoire. Paris, 1861, t. IV : Opérations motivées par les maladies de l’anus et du rectum.

I introduction des bougies , des mèches , Y incision des brides, la cautérisation de la partie rétrécie, et enfin dans le cas où le rétrécissement est complet, où la rétention des matières ne peut être vaincue et persiste pendant longtemps, l’établissement d’un anus artificiel , soit par la méthode remise récemment en honneur par Anmssat (1), Soit par une des autres méthodes usitées. On comprend que nous ne de- \ ions pas insister davantage, car ce serait sortir du domaine de la pathologie interne.

[Il y a des rétrécissements congénitaux de l’intestin. Cette malformation peut se montrer a tous les degrés, depuis l’arrêt de l’intestin à quelques centimètres audessus de l’anus qui est imperforé, jusqu’à la présence d’une cloison membraneuse qui sépare la cavité de l’intestin du dehors, et (pii se tend sous les efforts d’expulsion du méconium, que fait l’enfant. C’est au même vice de formation qu’il faut rapporter ces cas où une étroite filière, une sorte de trajet fistuleux soit direct, soit oblique, et remontant vers les bourses, ou au contraire vers le coccyx, va rejoindre le rectum et figure l’anus. Ces faits ont été bien étudiés dans ces derniers temps par Depaul, qui en a fait le sujet de plusieurs mémoires (2). Il est important de reconnaître immédiatement ces vices de conformation qui sont quelquefois curables.]

ARTICLE X

ÉTRANGLEMENT INTERNE

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

Autrefois on désignait sous le nom d'iléus tous les obstacles au cours des matières intestinales. Dans ces derniers temps, on a remplacé ce mot par celui d 'étranglement interne; cependant ni l’un ni l’autre ne doivent avoir une signification aussi étendue. L’obstacle au cours des matières est occasionné par trop de causes différentes pour qu’on en puisse réunir toutes les variétés sous un seul et même chef. Qu’il y ait, en effet, un simple rétrécissement, une tumeur soit dans l’intérieur de l’intestin, soit en dehors, ou même un corps étranger, un amas de matières fécales dans un point quelconque de l’organe, et le cours des matières se trouve interrompu. Il était donc nécessaire, d’une part, de rejeter ce nom d'iléus, qui ne peut s’appliquer à rien de déterminé, et, de l’autre, de bien définir ce que l’on doit entendre par ce mot étranglement interne.

Rokitanskv (3) en admet trois espèces : l’une, qui n’est autre chose que le rétrécissement ou l’ oblitération causée par une. pression externe ; une autre, qui consiste dans la rotation d’une partie de l’intestin autour d’un axe formé par une autre partie; la troisième, qui est l’étranglement causé par des brides cellido-membraneuses , l’adhérence de l’appendice vermiforme, etc.

Benj. Phillips (A) a recherché la fréquence de l’obstruction intestinale, considérée

(1) Amussat, Quelques réflexions pratiques sur les obstructions du rectum (Gazette méd. de Paris, 1839).

(2) Depaul, Société de biologie cl Société de chirurgie.

(3) Rokitanskv, Sur les étranglements internes des intestins, extrait du Med. Jahrb. des oestr. Sc., XIXe vol., 1836 (Archives gén. de médecine, 1837, 2e série, t. XIV, p. 202).

(h) R. Phillips, Observation on intestinal obstructions depending on internai causes; and on the means to be employcd for their relief. Paris, 1852, t. II (London med.-chir. Trans., 1843, t. XXXI, p. 1).

ÉTRANGLEMENT INTERNE

M'une manière générale, c’est-à-dire quelle que soit la cause qui intercepte le cours Mes matières. Il a trouvé que, sur 2:192 autopsies faites par plusieurs auteurs, cette disposition anormale existait 22 fois, c’est-à-dire environ 1 fois sur 100.

§ II. — Causes.

.1 Cruveilliier (1) indique un grand nombre de causes d’obstructions intestinales. Il est important de signaler en première ligne les hernies réduites avec le sac, soit que le chirurgien, par le taxis, ait fait rentrer la hernie avec la cause matérielle de l’étranglement, soit que la rentrée de la hernie ait eu lieu spontanément ou sous l’influence d’une violence extérieure. Ou bien, le sac herniaire est situé entre le péritoine décollé et la paroi postérieure de l’abdomen, et la réduction paraît alors aussi complète que possible, et les efforts que l’on fait faire au malade ne sauraient i ramener la tumeur au dehors ; ou le sac est incomplètement réduit ; ou il est placé . entre les muscles des parois abdominales. Dans tous ces cas, l’étranglement échappe , à la main de l’opérateur.

Suivant J. Cruveilliier, il y a cinq grandes catégories de rétrécissements ou oblitérations des intestins :

1° Interception par des corps étrangers.

2° Compression extérieure par des anévrysmes de l’aorte, des tumeurs voisines , de l’intestin, des kystes de l’ovaire, des brides, un anneau constricteur, un renversement du mésentère, l’invagination.

3° Lésion des parois, inflammation, cicatrice annulaire froncée, polypes de l’intestin.

U° Contraction musculaire (hystérie).

5° Interceptions congénitales.

[Dans un mémoire couronné par l’Académie de médecine en 1859, et fait d’après l’analyse minutieuse de plus de 600 cas d’étranglements internes, Duchaussoy (2) a divisé les étranglements en deux grandes classes : la première comprenant : l 'étranglement nerveux ou étranglement spasmodique ; la deuxième, les étranglements dus à des agents quon peut reconnaître après la mort. N y a des étranglements du mésentère et des étranglements de 1 intestin.

I. Les étranglements du mésentère peuvent être produits par des agents qu’on peut reconnaître après la mort : ces cas sont rares, à la vérité, puisque Duchaussov n’en a rapporté que trois observations, et la manière dont la striction du mésentère produit l’étranglement est assez difficile à expliquer d’une façon bien positive.

IL Les étranglements de l'intestin sont les plus fréquents.

1° Ils sont le résultat d’agents qui existent dans te tube intestinal étranglé, ou bien dans les parois de ce tube : ces agents ont des connexions de structure avec les parois du point étranglé, ou bien sont dus à de simples modifications de situation de ces parois. Dans ce genre se trouvent : A. les invaginations proprement

(1) J. Cruveilliier, Traité (V anatomie pathologique générale. Paris, 1852, t. II, p. 214.

(2) Duchaussoy, Anatomie pathol. des étranglements internes ( Mèm . de l’Acad. imp. de méd., t. XXIV, 1860, p. 97). — Voy. aussi Besnier, Des étranglements internes de l'intestin. Paris, 1860. — Trousseau, Clinique de V Hôtel-Dieu, 1865, t. III, p. 190.

dites, qui sont les plus nombreuses et les plus fréquentes (135, Duchaussoy), et <[ue nous étudierons dans un chapitre à part; les torsions, enroulements, étranglements de l’intestin par l’intestin (21 , D.) ; B. des étranglements internes produits par des rétrécissements (86) dus à des polypes, à des produits cancéreux, syphilitiques, a l’hypertrophie papillaire, à l’hypertrophie des tissus fibreux, musculaires, cellulaires, à des valvules, à des brides cicatricielles, à la suite de phlegmasies chroniques, à la suite de la présence de liquides dans les tuniques intestinales.

2° C. L’étranglement interne peut également être causé par des agents qui n’ont aucune connexion de tissu avec le tube intestinal. Ces agents, qui donnent lieu à V occlusion, sont fournis par l’organisme, ou viennent du dehors. ]

Parmi les corps étrangers qui peuvent amener les phénomènes de l’étranglement interne, il faut signaler les calculs biliaires, les égagrophiles ; les boules feutrées constituées par des libres de végétaux alimentaires mêlées à de la magnésie; les corps durs et indigestes, comme des os ou des objets avalés par mégarde ou manie, ou dans une intention de suicide, comme il en existe un si grand nombre d’exemples; les noyaux de cerises avalés en grand nombre et formant une masse* compacte; les pépins de fruits; l’enveloppe de certains fruits (raisins, pêches) avalés en grande quantité et gloutonnement; la présence de vers lombrics enroulés entre eux ou autour d’un corps alimentaire incomplètement digéré, et formant bouchon, etc. Bien d’autres causes de même nature ont été observées.

Cruveilhier signale encore les concrétions fécales : « C’est, dit cet observateur, dans le cæcum et surtout dans l’ampoule rectale, que s’accumulent ces concrétions, que j’ai vues, chez une vieille femme de la Salpêtrière, remplir, distendre d’une manière extraordinaire le rectum, l’S iliaque et le côlon ascendant, et qui finirent par déterminer tous les accidents de V étranglement. »

[D. L’étranglement intestinal peut être produit par des agents existant en dehors de la portion du tube étranglé.

1° CeS agents sont fournis par l’intestin ou par sa dépendance, tels que l'appendice iléo-cæcal, une portion d’intestin roulée sur une autre, une bride ou corde formée par le mésentère, par l’épiploon, par le méso-côlon; une ouverture faite à travers les tissus et dans laquelle l’intestin fait hernie, comme dans l’hiatus de Winslow; une éraillure du diaphragme, du mésentère, etc.

2° Ou bien l’étranglement est dû h d’autres organes que l’intestin, qui viennent le comprimer: Duchaussoy en a réuni vingt-deux observations. Ces organes sont la rate, le pancréas, l’utérus gravide ou affecté de tumeurs fibreuses, de kystes, certaines maladies des ovaires, des ligaments ronds, des ligaments larges, les phlegmons de la fosse iliaque, la paroi abdominale entr’ouverte, etc. ]

L’étranglement interne qu’on a décrit sons les noms d 'iléus, passio iliaca, miserere inei, vomit us stercoris, volvulus, etc., peut affecter tous les âges. Néanmoins c’est dans un fige moyen ou avancé qu’on l’observe le plus fréquemment. D’après Gendron (1), [Bouchot (2)], etc., l’étranglement interne peut s’observer immédiatement après la naissance.

Les causes déterminantes de l’étranglement interne sont] presque toutes orga-

(1) Gendron, Note sur un étranglement interne congétiital de l’intestin grêle et du gros intestin (Archives générales de médecine , 1825, lr° série, t. VIII, p. 4M).

(2) Bouchut, Mal. des nouveau-nés . Paris, 1862,4e édition, p. 577.

ÉTRANGLEMENT INTERNE

niques. Nous renvoyons donc, pour leur indication, aux lésions anatomiques. Dans quelques cas, comme dans ceux où les intestins se trouvent engagés dans un anneau fibreux ou passent rapidement au-dessous d une bude, les elloits faits pai le malade peuvent expliquer la production de 1 accident 5 mais, dansdauties, lien de semblable n'existe, et la marche de 1 accident prouve que 1 étianglement s est fait lentement.

§ III. — Symptômes.

Suivant Rokitanskv, voici quels sont les symptômes propres à l’étranglement interne considérés en général : Pendant une période plus ou moins longue avant la terminaison fatale, le malade est pris de temps à autre de symptômes indiquant un étranglement de l’intestin. Ceux-ci prennent leur source soit dans un écart de régime, soit dans un violent effort , et commencent généralement par une douleur aiguë et subite dans les intestins. Dans quelques cas, cette douleur part d’un point déterminé. Elle est suivie plus ou moins rapidement d’une distension remarquable de lé abdomen, de tympanite, de constriction de la poitrine. Il y a une vive anxiété, des nausées et des vomissements, selon la violence et la date de l’étranglement. Pendant la durée de ces symptômes, et souvent même dans leur intervalle, les malades ont des selles rares et même une constipation permanente et opiniâtre.

La dernière attaque a une physionomie particulière. E le est généralement causée par quelque écart de régime. Elle s’annonce par une douleur intestinale subite et violente, et qui s’étend bientôt à la totalité de l’abdomen. Le ventre est excessivement ballonné, la respiration (st laborieuse, les yeux sont enfoncés, la face est altérée et exprime une grande anxiété ; les évacuations alvines sont peu abondantes, rares ; plus souvent il y a une constipation rebelle. Les vomissements, d’abord bilieux, sont ensuite formés par des matières fécales ; la chaleur générale baisse, le pouls peut à peine être senti. Tous les symptômes présentent ordinairement une rémission peu de temps avant la mort.

Ces symptômes peuvent être regardés comme l’expression assez exacte de ce qui se passe ordinairement dans les cas d’étranglement interne. Louis (1) a remarqué que, dans les premiers jours, on n’observe que des symptômes gastriques, et que ' les autres symptômes caractéristiques ne se montrent cpi’à une époque plus ou moins avancée et successivement.

Les vomissements sont parfois purement bilieux; c’est ce qu’ont observé Rokitansky, Besnier (2), Duchaussoy, etc.

' La tympanite intestinale est un signe qui ne manque jamais dans les cas d’obstruction. Toute la partie comprise au-dessus du rétrécissement est tuméfiée par des gaz, et le ventre ne tarde pas à acquérir un volume considérable. Il y a alors tous les symptômes d’une péritonite ; ventre tendu et douloureux, vomissements, éructations, yeux caves, faciès cholériforme. 11 ne se fait aucune évacuation par le rectum. Il y a le plus souvent un épanchement considérable de sérosité dans le péritoine. L’étranglement interne peut se produire brusquement sans cause connue,

(1) Louis, Observations relatives à l' étranglement interne de l’intestin grêle ( Archives générales de médecine, 1827, lre série, t. XIV, p. 185).

(2) Besnier, ouvrage cité, p. 68.

mais il n’acquiert un haut degré de gravité et n’est positivement reconnaissable qu’au bout de quelques jours. ]

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

La marche de la maladie est quelquefois irrégulièrement intermittente; si l’on considère, en effet, les observations, on voit qu’il y a plusieurs attaques précédant celle qui doit emporter le malade, et que ces attaques, caractérisées par les symptômes de l’arrêt du cours des matières, vont en augmentant de violence à mesure que l’on approche de la dernière. Cependant ce n’est pas là une règle sans exception, et on le concevra facilement, quand on se rappellera que l’étranglement peut être causé par le passage rapide d’une anse d’intestin dans une ouverture trop étroite. Dans certains cas aussi, l’étranglement faisant des progrès insensibles, et les individus ne se livrant pas à des écarts de régime qui déterminent les attaques, la maladie, qui avait donné lieu à des symptômes continus et surtout à une longue constipation, finit par déterminer des accidents formidables promptement suivis de mort. Il s’ensuit que la durée générale de la maladie est très-variable. Quant à la durée des attaques, elle est d’environ quinze jours à trois semaines. Il y a cependant des cas où la mort arrive plus promptement.

La terminaison est-elle toujours fatale? C’est ce qui paraît certain dans l’étranglement interne, tel que nous l’avons défini. Mais si l’on voulait faire entrer dans cette maladie l’ engouement de l’intestin et le volvulus , il n’en serait plus de même ; car, dans ces dernières affections, on peut très-bien obtenir la guérison.

§ V. — Lésions anatomiques.

Les lésions anatomiques ont été indiquées dans le § IL Rappelons que l’étranglement est produit par des brides cellulo-fibreuses (Louis), par des adhérences de l'appendice vermiculoire ; par un diverticule de l'intestin (Rayer) (l); dans un cas, Tinniswood (2) a vu, chez un enfant de six ans et demi, un étranglement interne causé par une bride que formait un diverticule de l’intestin grêle, dont l’extrémité allait adhérer à une autre portion d’intestin; des faits analogues ont été cités par Bouvier (3), Michel Lévy, Régnault, h. Pasquier, Brigandat, J. Parise (ô). Divers enroulements décrits par Rokitansky; le passage d’une anse de l’intestin dans une ouverture trop étroite ; dans des déchirures du mésentère , de l’ épiploon ; dans une ouverture du diaphragme (Sigaud) (5); dans l’hiatus de AV inslow (Blandin), etc. ; diverses tumeurs qui peuvent envahir le pourtour de l’intestin et rétrécir son calibre, sont les lésions anatomiques les plus communes.

(1) Bayer, Cas mortel d'entérite et de péritonite, déterminé par un diverticule de l’iléon, cause d'étranglement {Archives générales de médecine , 1824, trc série, t. V, p. 68).

(2) Tinniswood, London and Edinburgh monthly Journal, juillet 1844.

(3) Bouvier, Note sur un cas d'étranglement interne de l’intestin grêle par un diverticule de l’iléon (Bulletin de l'Académie de médecine, Paris, 1851, t. XVI, p. 683).

(4) J. Parise, Mémoire sur le mécanisme de l' étranglement intestinal par nœud diverticulaire ( ibid ., t.XVI, p. 373).

(5) Sigaud, Étranglement des viscères abdominaux par une ouverture congénitale du diaphragme (Archives générales de médecine, 1827, t. XIII, lre série, p. 130).