HÉMORRHOÏDES. — SYMPTÔMES

i vessie. Cette nomenclature est peu importante. Il ne s’agit, en effet, dans les deux ordres, que d’une différence dans la marche de la maladie, différence qui ne i change pas son caractère.

Pinel, et plus tard Récamier, ont admis quatre espèces d’hémorrhoïdes, qui sont : 1° les hémorrhoïdes récentes pour cause générale ; 2° les hémorrhoïdes ré- ( rentes pour cause locale; 3° les hémorrhoïdes anciennes périodiques ; h° les hémorrhoïdes compliquées d’ulcérations de l’intestin ou de varices. Malgré tous nos < efforts, nous n’avons pas pu déterminer d’une manière positive quels sont les cas i où l’on doit reconnaître une cause générale. La division devient donc inutile sous i ce point de vue. Aussi voit-on les auteursqui l’ont adoptée, et Récamier lui-même, l’abandonner dans la description des symptômes où il leur était impossible de la ‘suivre, et ne la reprendre qu’à propos du traitement, parce qu’alors n’étant plus t gênés par la nécessité d’une démonstration, ils ont pu revenir à leur hyno- I thèse.

Début. — Le début des hémorrhoïdes est ordinairement lent, graduel et interi mittent. Avant que les tumeurs qui en forment le principal caractère aient pu être i reconnues, avant qu’il y ait même écoulement de sang par l’anus, il se manifeste ides phénomènes importants, et que la plupart des auteurs ont décrits sous le nom i de fluxion hémorrhoïdale. Cette fluxion qui est, dans le plus grand nombre des ( cas, commune au début de la maladie elle-même et au début des attaques qui snr- \ viennent dans son cours, n’est cependant pas admise par tous comme faisant partie i intégrante de l’affection. Monneret et Fleury ont surtout insisté pour qu’on cessât ide regarder la fluxion hémorrhoïdale, ou, selon leur expression, la congestion du i rectum, comme appartenant aux hémorrhoïdes. Leur raison est que cette conges- 1 tion peut très-bien exister sans être suivie des tumeurs hémorrhoïdales caractérist tiques, et qu’elle n’est pas plus liée à cette dernière affection que la congestion ( cérébrale à l’apoplexie. Nous ne croyons pas que cette raison soit péremptoire On 1 voit, en effet, trop bien la liaison intime qui existe entre la fluxion hémorrhoïdale <et les tumeurs qui lui succèdent; ou comprend trop bien comment celles-ci ne ! sont que la continuation de celle-là, pour les séparer ainsi. Dans l’apoplexie même ‘Si avant l’hémorrhargie cérébrale il y a eu des symptômes de simple congestion’ i nous regardons ces symptômes comme intimement liés à l’hémorrhagie et il en’ .est de même dans une foule d’autres maladies, bien que les phénomènes du début I puissent exister sans être toujours suivis de l’affection confirmée qu’ils précèdent .et qu’ils puissent constituer ainsi une affection indépendante.

On a beaucoup exagéré l’importance des phénomènes du début et on l’a fait I parce qu’on a voulu réunir dans un seul tableau tous les signes qui se sont présen • tes al observation, fussent-ils complètement exceptionnels. '

Les symptômes qui annoncent ordinairement le début des hémorrhoïdes sont • -une gêne souvent très-incommode vers la partie inférieure du rectum une sens/ i Ronde pesanteur et pariois même de corps étrangers dans cette partie’ Dans miel"

' cas 11 e*,ste déJà une d1ouleur assez ^ve. La gêne, la pesanteur, la douleur se i font principalement sentir lorsque le sujet reste debout un peu longtemps Elles s étendent, «irradient vers les parties voisines, et de là le sentiment d’un poids

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En même temps une sensation de chaleur se manifeste vers la partie inférieure du rectum, et le pourtour de l’anus est dur et résistant, ce qui est dû à son gonflement, bien qu’il n’y ait pas encore de tumeur hémorrhoïdale bien distincte.

Il résulte de cet état du rectum quelques troubles fonctionnels qui méritent d’être mentionnés. Souvent les envies d’aller à la selle sont fréquentes, et les efforts infructueux ou non que font les malades pour les satisfaire tendent encore à augmenter l’intensité du mal. L’affection étant presque toujours précédée d’une constipation plus ou moins opiniâtre, l’excrétion des matières fécales a un autre inconvénient : le passage de ces matières dures et offrant des aspérités détermine la contusion et même la déchirure des parties congestionnées, et de là l’écoulement de sang parfois abondant qui accompagne la défécation.

Pendant (pie ces phénomènes locaux se manifestent, on observe que le pouls est dur, plus ou moins fréquent, qu’il y a de l’inquiétude, de l’insomnie causée surtout par le sentiment de gêne et de douleur dans le rectum ; que le caractère devient difficile, (pie l’appétit est moins vif, et que les digestions sont plus pénibles.

Dans quelques cas, cette congestion hémorrhoïdale du début est précédée ellemême de quelques symptômes généraux, tels qu’un malaise indéfinissable, des horripilations, des lassitudes sans cause appréciable, la morosité, la chaleur, la pesanteur de la tête, des étourdissements, une altération plus ou moins marquée des traits, des troubles digestifs, des flatuosités intestinales, etc. Ces phénomènes sont bien loin de se montrer, dans tous les cas, d’une manière remarquable.

Il n 'est pas rare de voir cette congestion se. dissiper, pour se reproduire ensuite plusieurs fois à des intervalles variables, avant que les tumeurs hémorrhoïdales caractéristiques se soient montrées. C’est au bout de deux, trois ou quatre jours, et quelquefois plus, que la congestion se dissipe, soit après un écoulement de sang semblable à celui que nous décrirons plus loin, soit sans aucun écoulement.

Symptômes. — Lorsque la maladie est confirmée, lorsque les tumeurs hémorrhoïdales se sont produites, on observe une série de symptômes, tantôt presque continus, tantôt intermittents. Dans ces derniers cas, la maladie survient par attaques plus ou moins rapprochées.

La pesanteur vers le rectum , indiquée plus haut, est d’autant plus considérable, toutes choses égales d’ailleurs, que les tumeurs sont plus volumineuses et plus pleines de sang. Il en est de même de la sensation d’un corps étranger dans cet organe. La douleur est souvent très-vive; elle est assez souvent lancinante, et s irradie plus ou moins loin, surtout vers le périnée et les lombes. Elle force parfois les malades à prendre des positions bizarres, comme de se tenir sur les genoux et sur les coudes, et fréquemment on les voit changer d’attitude. La pression sur le siège est douloureuse, surtout quand les tumeurs font saillie à l’extérieur, que les hémorrhoïdes sont externes. Aussi les malades ont-ils beaucoup de difficulté a s asseoir, et ne le font-ils que sur un côté, ou bien se placent-ils sur des sièges percés. Parfois, néanmoins, ils compriment largement l’anus avec la main, dans l’intention de se soulager; mais cette compression n’est possible que dans les cas où les hémorrhoïdes sont internes ou peu distendues. La défécation est aussi très-douloureuse, et la souffrance produite par le passage des matières endurcies se prolonge

HÉMOHRHOÏDJiS.

• SYMPTÔMES

plus ou moins longtemps après, suivant qu’il y a eu ou non des déchirures. Par ■suite de la gêne, de la douleur et de la présence des tumeurs, la marche est péi nible, difficile, et à son tour elle augmente les accidents.

La sensation de chaleur ressentie à la partie inférieure du rectum est vive, et peut aller jusqu’à une sensation de brûlure. Les malades sentent aussi des battements dans la partie malade, assez comparables à ceux du phlegmon.

Si les tumeurs sont volumineuses, tendues, pleines de sang, V émission de l'urine peut être difficile et douloureuse, surtout vers la fin, où le périnée se contracte

violemment.

Nous retrouvons ici les phénomènes généraux signalés dans la description de la congestion rectale, ce qui n’a rien de surprenant; car, au moment où les tumeurs apparaissent on prennent de l’accroissement, si elles existaient déjà, c’est une congestion semblable qui a lieu.

Mais ces phénomènes n’ont plus en général la même intensité, parce que l’écoulement de sang qui termine la scène a lieu ordinairement avec plus de facilité que dans les cas où la congestion se termine de la même manière. Quelquefois, au contraire, soit que le raptus sanguin soit très-violent, soit que par une cause quelconque le flux hémorrhoïdal se trouve empêché, ces symptômes généraux sont violents et en rapport avec l’intensité des symptômes locaux. Ce sont : une vive anxiété, l’agitation, l’insomnie, une chaleur plus ou moins vive, le resserrement et l’inégalité du pouls (Récamier), auxquels viennent se joindre les flatuosités, l’embarras des digestions, et quelquefois l’engourdissement des extrémités inférieures (Hoffmann).

i unieurs hémorriioïciaics. • — Lorsque les signes du début précédemment indiqués ont existé plus ou moins longtemps ou se sont reproduits à plusieurs reprises, on observe l’apparition de tumeurs particulières, qui tantôt se montrent à l’extérieur, et tantôt restent à l’intérieur du rectum.

Leur nombre est variable; rarement il n’en existe qu’une seule; le plus souvent on en trouve deux ou trois, et quelquefois elles sont en assez grand nombre pour occasionner une espèce d’obstruction de la partie inférieure du rectum. Arrondies, formant par leur réunion une masse bosselée, elles sont quelquefois allongées et comme pédiculées. On en a vu de grosses comme un œuf de poule, et P. Frank (1) dit en avoir vu de la grosseur d’un œuf d’oie. Ces cas sont exceptionnels, et, en général, les tumeurs ont un volume beaucoup moins considérable. Par leur réunion, elles forment souvent, soit à l’intérieur, soit à l’extérieur, un bourrelet irrégulier qui entoure le rectum. Leur couleur , quand elles sont gonflées par le sang, est violette ou noirâtre, et la muqueuse, dans les points où elle les recouvre, paraît transparente comme une pellicule.

Lorsque ces tumeurs se sont développées primitivement à la marge de l’anus, elles sont en partie recouvertes par la muqueuse et en partie par la peau, ce qu’il est facile de distinguer. Lorsqu’elles ont pris naissance à l’intérieur même du rectum, et qu’elles ne sont venues au dehors que consécutivement, elles sont partout violacées, et l’on reconnaît la muqueuse qui les recouvre à son aspect lisse et à sa transparence. Lorsque les tumeurs restent internes, on les sent eu portant le

(1) P. Frank, Traité de médecine pratique, traduit par Goudareau. Paris, 1842, t. 1, p. 540.

doigt dans le rectum, car elles ne sont pas situées dans un point éloigné de son orifice.

Fit.* hén.orrlioldai. — Lorsque les tumeurs sont fortement distendues, ou même avant, si le raptus sanguin est suffisant, si l’inflammation est peu violente, ou si une cause quelconque a déterminé leur rupture, on voit survenir un écoulement de sang variable dans sa quantité. Ordinairement d’une abondance médiocre, la peile peut être parfois assez considérable pour faire craindre pour les jours du malade. [La quantité de sang perdu par les hémorrhoïdes a été quelquefois considérable ; cependant cest avec réserve qu’il faut accueillir les faits cités par Panarola, Hoffmann, Pezold et Montègre, où le flux aurait él de plusieurs livres par jour, et pendant plusieurs jours.]

Le sang s écoule ordinairement en bavant; mais lorsque les sujets vont à la garderobe, il peut s’échapper par un jet quelquefois assez fort, ce qui est le résultat des efforts de la défécation et de la pression exercée sur le rectum par les matières fécales endurcies. Ce liquide est ordinairement noirâtre; cependant, lorsque le jet est fort, et surtout lorsque l’écoulement a été déjà très-abondant, le sang peut devenir rouge ou pâle, suivant la plus ou moins grande durée de la perte.

Lorsqu’il y a des signes de débilité générale, lorsque les symptômes de la congestion sont peu notables ou ne sont pas manifestes, on dit généralement que le flux est passif.

Mais est-ce par exhalation ou par rupture des tumeurs que se produit ce flux sanguin ? On ne peut douter que dans un bon nombre de cas il n’y ait rupture des tumeurs. Les cicatrices que l’on y a trouvées dans les dissections ne permettent pas de conserver à cet égard la moindre incertitude, et c’est de cette manière que l’on explique ces jets de sang qui s’élancent quelquefois à d’assez grandes distances. Mais il n’en est pas toujours ainsi.

Dans quelques cas, le développement des tumeurs, au lieu de se terminer par un flux sanguin, accomplit toutes ses périodes et se termine par une espèce de résolution, sans qu’il suinte une seule goutte de sang; on dit alors que les hémorrhoïdes sont sèches , pour les distinguer des précédentes, que l’on a appelées jlue.ntes ; mais cette distinction n’a pas une grande importance, car on voit, chez le même individu, les hémorrhoïdes être sèches ou fluentes à des attaques différentes. Sous le rapport du diagnostic et du traitement, il ne faut pas oublier cette particularité.

Dans les attaques ordinaires d’hémorrhoïdes, les choses se passent comme nous venons de l’indiquer, puis la douleur diminue et cesse : il en est de même de la pesanteur vers le rectum et de la sensation d’un corps étranger; les tumeurs se ramollissent, puis perdent de leur volume et se flétrissent. Elles présentent alors l’aspect de saillies isolées, molles, de couleur blafarde, indolentes, et que l’on peut facilement faire mouvoir. Quand elles sont internes, on sent avec le doigt leur détuméfaction et leur diminution de volume. En même temps que ces changements ont lieu dans les tumeurs, les symptômes généraux diminuent : le malaise cesse, ainsi que l’agitation, le pouls revient à son état naturel, et les fonctions digestives se rétablissent. Il est fréquent même de voir les sujets mieux portants et plus dispos après ces attaques.

Mais, dans quelques cas, il survient des accidents qui méritent une mention