EXCROISSANCES

Formes diverses ; poireaux, choux-fleurs; couleur blanc sa/e ou rosée.

Développées graduellement sans congestion.

Pronostic. Le pronostic des liémorrhoïdes est presque toujours très-peu grave, en ce sens que celte affection 11e menace presque jamais la vie. Mais lorsqu elles sont anciennes, elles peuvent présenter une série d’accidents incommodes. Avant qu elles soient devenues ainsi constitutionnelles , on peut parvenir à les guérir; le pronostic est donc d’autant moins sérieux que la maladie est plus récente. Il faut en outre considérer les causes qui les ont produites, s’informer si l’on peut en accuser une constipation accidentelle, cas le plus favorable mais le plus rare, et, dans tous les cas, être très-circonspect dans le pronostic.

La trop grande abondance de l’hémorrhagie est une circonstance fâcheuse; toutefois il faut, avant de se prononcer, considérer ses effets, car si cette abondance n’est pas excessive, elle peut produire de bons résultats, même lorsque la perte paraît considérable.

La gangrène du bourrelet hémorrhoïdal sorti et comprimé par l’anus n’a pas autant de dangers qu’on pourrait le croire au premier abord; nous avons vu, en effet, qu’elle n’est que partielle. Il arrive même qu 'après la chute des parties gangrenées, le flux hémorrhoïdal se suspend, et tous les autres symptômes locaux disparaissent ou diminuent notablement; mais ce 11’est toujours que pour un certain temps. Lorsque la gangrène envahit le rectum, le cas est très-grave, puisque nous avons vu que c’était là une des causes de la terminaison fatale.

La phlébite adhésive est une complication plutôt favorable que nuisible, car si elle donne lieu à des douleurs plus ou moins vives, elle est suivie de la flétrissure plus ou moins durable des tumeurs hémorrhoïdales. Il n’en est pas de même de la phlébite suppurative qui donne lieu à des accidents mortels, mais qui est heureusement fort rare.

La suppression des liémorrhoïdes a été regardée comme fort grave dans un bon nombre de cas, et surtout lorsque le flux hémorrhoïdal est devenu constitutionnel. Il faudrait énumérer presque toutes les maladies, pour faire connaître celles dont on a attribué l’apparition à la suppression de ce flux. On trouve sans doute, dans les auteurs, un certain nombre de cas, où la production d’une maladie du cerveau, des poumons, etc. , ayant suivi presque immédiatement la suppression des hémorrhoïdes, on a pu soupçonner celle-ci d’être la cause du mal ; et ce qui est plus probant, on a vu quelquefois cette maladie disparaître dès qu’on a eu reproduit le flux supprimé. Mais ces cas sont infiniment plus rares qu’on ne le pense, et, tout le monde en convient, on a extraordinairement exagéré l’influence de cette cause. Ne pas se hâter de porter un fâcheux pronostic lorsque l’on voit les liémorrhoïdes se supprimer, mais 11e pas laisser d’en surveiller les suites.

Aujourd’hui personne 11c voudrait se ranger de l’avis defe médecins qui, avec Alberti (1), regardent les hémoi rhoïdes comme une cause réelle de longévité. (Voy. Épistaxis, t. II, p. 2â7.)

(I) Alberti, Dissert, de hcemorrh. longœv. causa.

HÉMORRHOÏDES. — TRAITEMENT

§ VII. — Traitement.

1° Traitement curatif. — lléinorrhoïdcs réeentes. — Les émissions SCinguines ont été mises en usage, clans ce but, par les médecins qui avaient l’intention de faire cesser la congestion. La saignée générale est cependant rarement pratiquée: ce sont les sangsues en assez grand nombre sur le pourtour de l’anus qui sont le plus fréquemment employées. Le soulagement qui résulte souvent de leur application, et la détuméfaction de la partie inférieure du rectum, prouvent que ce moyen ne manque pas d’efficacité. On applique les sangsues au nombre de vingt, vingt-cinq ou trente, et l’on y revient à plusieurs reprises, si le cas paraît l’exiger. Le degré d’action de ce moyen n’a pas été rigoureusement recherché.

Huile de lin. — Van Ryn (1) assure avoir constaté l’efficacité constante contre les bémorrhoïdes, pendant une pratique, de près d’un quart de siècle, de l 'emploi interne de l'huile de lin récente administrée à la dose de deux onces matin et soir, que les bémorrhoïdes soient (luentes ou non.

Il faut éviter l’iisagc des boissons alcooliques et une alimentation trop stimulante. Le traitement dure tout au plus un : semaine.

Purgatifs. — Les purgatifs doux sont ensuite prescrits pour faire cesser la constipation, qui précède presque toujours l’apparition des bémorrhoïdes. Il en est deux qui ont presque une vertu spécifique : ce sont le calomel et le tartrate de potasse.

Le calomel est principalement prescrit en Amérique et en Angleterre. Montègre a cité un cas de guérison, par cette substance, d’hémorrhoïdes avec flux énorme, et tellement douloureuses, qu’elles causaient des défaillances dans les rues.

Il n’est donc nullement prouvé que le calomel agisse autrement que comme purgatif. On le donne de la manière suivante :

"if Calomel à la vapeur 15 à 20 centigr. | Sucre en poudre 1 gram.

A prendre en deux prises dans la journée.

On renouvelle cette dose tous les jours, s’arrêtant si l’on s’aperçoit que les gencives deviennent douloureuses.

Le tartrate de potasse a surtout été recommandé par Hildebrandt (2). Voici comment ce médecin le prescrivait :

Tartrate de potasse 4sr,00 I Eau de mélisse 90 gram.

Extrait de gentiane 18r,25 |

A prendre le matin à jeun, et le soir avant de se coucher.

Si les tumeurs sont très-considérables et très-douloureuses, prescrire cette dose trois et même quatre fois par jour.

Si les malades sont sujets au dévoiement, réduire la dose du sel à lKr,25 Hildebrandt dit qu’il ignore la manière d’agir de ce remède; mais tout porte à croire que c’est comme laxatif. Ajoutons d’ailleurs que ce médecin mettait en même temps en usage l 'eau froide.

(1) Van Ryn, Hémorrhoïdes guéries par l’emploi de l'huile de lin ( Annales de médecine de lioulers, 3e livraison, 1850, et Bulletin général de thérapeutique, 15 juin 1850, t. XXXVIII, p. 518).

(2) Hildebrandt, Sur les hémorrhoïdes fermées, trad. de l’allemand, par Marc. Paris, 1804, in-8.

floisson, lotions, demi-bains , lavements d’eau froide. — Ce sont surtout les lotions et les bains de siège froids que les malades ont employés, dans le but de faire cesser un écoulement de sang incommode. Mais tous les médecins s’accordent a regarder ces moyens comme très-dangereux. L’eau froide en boisson n’a probablement d autre effet que de rendre la défécation plus facile quand elle est prise en assez grande quantité. Les lavements , les injections ou douches ascendantes d’eau froide, sont principalement recommandés par Montègre. Il ne faut pas que cette eau soit très-froide. Montègre assure avoir vu des sujets très-irritables sur lesquels les premières douches d’eau glacée produisaient une tuméfaction plus grande de l’intestin. Quand on connaît la marche de la maladie et la difficulté qu’il y a, au commencement de la fluxion hémorrhoïdale, à l’empêcher d’atteindre un certain degie, on se demande si 1 auteur n’a pas été trompé par de simples apparences.

Gai vin (1) employait en même temps les quarts de lavement d’eau froide et les lotions d’eau froide sur l’anus.

Astringents. — Les astringents agissent dans le même sens que l’eau froide, mais avec plus d’efficacité. Ce sont encore des moyens regardés comme très-dangereux et que l’on ne conseille de mettre en usage que dans les cas où le flux hémorrhoïdal paraît passif. Mais est-il facile, est-il même possible de reconnaître qu’un pareil (lux est réellement passif? Veau blanche , la solution d’alun à la dose de ly grammes par 500 grammes d’eau, Veau vinaigrée , etc. , sont principalement employées en lotions.

Hémorrhoïdes anciennes. — Lorsque les hémorrhoïdes sont anciennes, que les attaques ont eu lieu à de nombreuses reprises, et que les tumeurs conservent un assez grand volume dans l’intervalle de ces attaques, on ne peut pas espérer d’obtenir la guérison radicale à l’aide des moyens précédents, et si, pour un motif quelconque, on juge que le malade doit être débarrassé de son mal, il faut nécessairement avoir recours aux opérations chirurgicales.

L extirpation des hemorrhoides n’est pratiquée que lorsque le bourrelet trèsvolumineux empêche la défécation, lorsque ce bourrelet ne peut plus rester dans le rectum, qu’il s’échappe au dehors et entraîne irrésistiblement l’intestin, lorsque, en un mot, l’afTection est devenue tout à fait insupportable.

La ligature des tumeurs , déjà recommandée par Hippocrate et Galien, est aujourd hui généralement abandonnée par les médecins français, à cause de sa difficulté, de la douleur très-vive qu’elle cause, et surtout des accidents mortels auxquels elle peut donner lieu. Cependant plusieurs médecins, surtout en Angleterre, sont loin de partager cette réprobation ; et, à ce sujet, B. Brodie (2) établit une distinction importante. Pour lui, l’incision doit être pratiquée lorsqu’il s’agit de tumeurs hémorrhoïdales externes, mais il faut avoir recours à la ligature pour les tumeurs internes. Dans celles-ci, en effet, suivant cet auteur, les accidents signalés plus haut ne sont pas à craindre, et de plus on n’a pas à redouter l’hémorrhagie interne, accident très-grave, dont nous parlerons plus loin. Il faut consulter à ce sujet les traités de chirurgie.

(1) Marvin, Effets avantageux des lavements froids dans le traitement des hémorrhoïdes

(Southern Médical and Surgical Journal, et Bulletin général de thérapeutique 25 novembre 1850, t. XXXIX, p. 42 h). 1 2 '

(2) B. Brodie, London med. Gazette, loc. cit.

HÉMOimilOÏDES. — TRAITEMENT.

On a eu recours au cautère actuel , et ce moyen a réussi assez souvent, au rapport des auteurs; mais aucun n’a fourni des preuves plus convaincantes que ph. Boyer (1). C’est un moyen qui sera très-utile au praticien, et qui, comme le prouvent les observations de Ph. Boyer, n’a pas de danger réel.

Pli. Boyer faisait donner au malade un lavement, qu’il rend tout de suite, et profitait de la sortie du bourrelet hémorrhoïdal, produite par l’excrétion du lavement, pour saisir les tumeurs. Il mettait le malade sur le bord de son lit, dans la position d’un individu que l’on veut opérer d’une fistule à l’anus, et saisissant successivement avec les doigts de la main gauche les tumeurs, qu’il tirait légèrement pour les faire saillir davantage, il traversait celles d’en bas d’abord, puis celles d’en liaut, avec une aiguille enfilée d’un fil double, connue s’il voulait les exciser. Le but de cette manœuvre opératoire est d’empêcher les tumeurs de rentrer dans l’ampoule anale, lorsque la douleur engage le malade à serrer l’anus. Faisant tirer et maintenir les fils en dehors par deux aides, il prenait un cautère en roseau, chauffé à blanc, il l’introduisait dans l’anus, et, disant aux aides de lâcher un peu les fils, il laissait ainsi retomber les tumeurs sur le cautère. Celui-ci a été poussé dans la cavité anale à une profondeur de 3 'a h centimètres. Il le laissait en place jusqu’à ce qu’il devienne noir. Il répétait deux autres fois cette intromission, et il terminait en plaçant sur l’orifice anal un cautère conique à sommet tronqué, chauffé à blanc. Cette dernière partie de la cautérisation a pour but de détruire la peau de l’anus qui concourt à la formation du bourrelet hémorrhoïdal. Dans l’opération, il avait le soin de détruire les tumeurs jusqu’à ce qu’il fût arrivé aux fils qui les traversent. Cette cautérisation est très-douloureuse. Immédiatement après, il mettait sur l’anus des compresses imbibées d’eau froide.

Les conséquences immédiates de cette opération sont une douleur assez vive qui va rapidement en s’amendant; nne plus ou moins grande difficulté d’uriner, ordinairement de la fièvre, parfois même un peu de délire; mais, dans les cas cités par Ph. Boyer (2), ces accidents se sont dissipés en peu de jours, et la guérison a été complète.

[Ecrasement linéaire. — Chassaignac (3) applique particulièrement à l’extirpation des tumeurs hémorrhoïdales son procédé général de l’écrasement linéaire. Cette opération est plus efficace et moins dangereuse que l’extirpation, et que les cautérisations par les acides, le chlorure d’antimoine, la pâte de Vienne, le caustique Filhos, etc. Elle est applicable, sans danger, chez les hémorrhoïdaires plongés dans un état d’anémie par des hémorrhoïdes répétées.

Il faut préalablement vider complètement l’intestin par des purgations répétées et énergiques. On emploiera le chloroforme, parce qu’il faut une immobilité complète, pendant dix à douze minutes, temps qu’exige la séparation de la tumeur.

La position du malade consiste dans le décubitus sur le côté droit, en vue des

(1) Ph. Boyer, De la-cautérisation des bourrelets hémorrho'idaux par le fer rouge , considérée comme traitement applicable aux diverses variétés de cette maladie ( Bulletin général de thérapeutique, 1847, t. XXXIII, p. 198, obs. Irc).

(2) Voyez à ce sujet, G. de Beauvais, De la cautérisation des bourrelets hémorrhoïdaux par le fer rouge, thèse de Paris, 1852, 12 juin, n° 147.

(3) Chassaignac, Traité de T écrasement linéaire . Paris, 1856. — Leçons sur le traitement des tumeurs hémorrhoïdales, etc. Paris, 1858.

exigences du chloroforme. La tumeur doit être ensuite mise en relief \ soit à l’aide du doigt, soit par le moyen d’une érigne, simple ou multiple. Enfin il faut pédicu-

hser la tumeur à l’aide d’une ligature, afin de concentrer les difficultés opératoires sur un seul point. Alors seulement on met en usage l’écraseur (fig. 2).

Une fois placé, l’écraseur est mis enjeu de manière à exercer une constriction de plus en plus forte. Si 1 on se hâtait de pousser cette constriction à sa dernière limite, on ferait une section beaucoup trop prompte du pédicule de l’hémorrhoïde, et l’on rentrerait presque dans les conditions de l’excision, avec cette différence, toutefois, que la solution de continuité qui s’obtient par l’écrasement n’expose pas à l’hémorrhagie, ainsi que la section faite à l’aide de l’instrument tranchant. Mais, au lieu de procéder par une constriction prompte, on agit graduellement (on ne doit faire marcher l’instrument que dans la proportion d’un quart de minute pour chaque cran de la crémaillère); on donne le temps à un coagulum de se former au-dessus du lieu où la solution de continuité devra porter; on condense peu à peu les tissus, de manière à écraser le pédicule de la tumeur, et quand, après avoir étreint de plus en plus ce dernier, on arrive à obtenir la séparation complète de l’hémorrhoïde, on constate qu’il ne s’écoule pas de sang.

La plaie est abandonnée à elle-même ; au bout de vingt-quatre heures, on place une mèche. Les évacuations alvines ne doivent être provoquées qu’au bout de soixante-doufce heures. Il est utile d’employer des lavements et de les faire pénétrer avec de très-longues canules, qui portent les liquides au-dessus des blocs de matière fécale formés dans l’ampoule rectale. S’il se forme des adhérences des parois opposées de l’intestin, il faut les décoller dans les vingt-quatre heures.

Selon Chassaignac, la cautérisation par le fer rouge n’est pas exempte d’accidents, tels que : le délire nerveux, la brûlure plus ou moins étendue de la peau, le ténesme vésical, la rétention d’urine, l’hémorrhagie consécutive, rare, il est vrai, mais possible ; l’adénite inguinale double, la longue durée de la suppuration, qui persiste de trente-cinq à quarante jours; enfin, le resserrement de l’anus, inconvénients dont l’écrasement est exempt.]

L’emploi des caustiques , tels que les acides, le chlorure d’antimoine, etc. , est abandonné; car, outre la douleur qu’ils causent, il est difficile d’en borner les effets.

Alex. Ure (1) a obtenu la guérison de tumeurs hémorrhoïdales ulcérées en les barbouillant avec de Y acide c/iromique.

Gassier (2) a employé avec succès I ecollodion chez un malade qui s’était refusé

(1) Ure, Tumeurs hémorrhoïdales ulcéreuses ; guérison par V acide chromique ( Journal des connaissances médico-chirurgicales, mai 1845, p. 206).

(2) Gassier, Traitement des bourrelets hémorrhoïdaux par le collodion ( Journal des connaissances médico-chirurgicales , 1er avril 1851, p. 186).

HÉMORRHOÏDES. — TRAITEMENT

jà l’excision dix bourrelet. Il couvrit la tumeur, excepté à son centre, d’une couche decollodion; le surlendemain, il recommença l’opération et depuis cinq mois la 1 cure ne s’est pas démentie.

Fleury (1) introduit dans le rectum une mèche ent (lui te de cérat dans lequel on a incorporé 1 gramme i d’extrait aqueux d’opium et 2 à U grammes d’extrait de belladone pour 30 grammes de cérat. On augmente s successivement la grosseur de la mèche, et l’on remplace le cérat calmant par une pommade astringente contenant du ratanhia, du tannin ou de l’oxyde de zinc.

Anmssat employait la cautérisation avec le caustique

■ de Vienne, et, pour cela, il avait fait construire un i instrument particulier (fig. 3).

Le procédé consiste à étreindre entre les mors d’une I pince chargée de caustique de Vienne le pédicule ou la ! base de l’hémorrhoïde, qui tombe au bout de quelques j jours, flétrie et gangrenée. Une fois l’hémorrhoïde > saisie, on serre l’écrou, on découvre le caustique coulé dans les rainures ou gouttières des cylindres (caustique

■ de Vienne, chaux et potasse) ; et pendant que l’instrui ment agit à la fois par compression et par cautérisation, un jet d’eau froide, dirigé avec une seringue

s sur l’hémorrhoïde, enlève le superflu du caustique et i amortit la sensation de brûlure. Anmssat a*appliqué t trois fois ce procédé; et, chaque fois un succès complet et rapide a couronné cette heureuse tentative.

On a proposé, après Galien, de réunir la ligature à l’excision, c’est-à-dire de lier d’abord les tumeurs et de les exciser ensuite. Mais cette pratique, qui n’aurait d’autre avantage que de s’opposer à l’hémorrhagie, est

Fig. 3.

Pince d’Amussat.

A. Ecrou servant à limiter la pression de la pince.

, ue ia pince.

abandonnée, parce (pie 1 on a des moyens plus efficaces B- Tube cannelé d’acier contenai de prévenir cet accident. „ le cn.U8ti<r10-

(j est 1 excision seule qui est aujourd’hui mise en sert à tourner la gaîne de mai]

usage. Faut-il enlever toutes les tumeurs, en laisser lecll0|-t qui doit isoler le caus

.... ’ tique de la plaie

i une, comme le voulait Hippocrate, dont l’opinion a été d. Petite vis servant à démonter

! partagée ensuite par la plupart des médecins? Les re- gaîne de maillechort afin do

cherches modernes ont prouvé que c’est bien par la

rupture des tumeurs, ou du moins par leur surface, que se fait jour le du hémorrhoïdal. Toutefois on n’hésite pas à enlever toutes les tumeurs parce ou l’on peut cusuite remédier, par l’application des sangsues, à la suppression du flux Hémorrhagie consecutive. L’accident le plus grave qui puisse résulter d

,S\) Fleui'y, Tumeurs hémorrhoidales traitées par des mèches dans le rectum ( Gazette de pdauj , octobre 18ol, et Bulletin général de thérapeutique, 1851 t XL1 p 426!

(2) Amussat Mémoire sur la destruction des hémorrhoïdes par la cautér. circul de leu

Sief 184?, p. 5 V°taSSe Ct ^ Cka**' Pari8’ 18*6’ et «***«■ des kôpitaul

Vallf.ix, 5e édit. IV — 8

l’excision, surtout quand il s’agit d’hémorrhoïdes internes, c’est l’hémorrhagie. Celle hémorrhagie peut donner lieu à un écoulement de sang au dehors; mais en même temps ce liquide s’accumule dans l’intérieur du rectum, et il y a alors à la lois hémorrhagie interne et externe. Il n’est pas rare de voir l’hémorrhagie interne exister seule.

Le malade a la première conscience de l’écoulement de sang dans le rectum, lorsqu’il sent une chaleur douce dans le bas-ventre, bientôt suivie de la distension de l’organe. Toutefois ces phénomènes n’excitent pas ordinairement l’alarme, et l’on ne songe à l’hémorrhagie que lorsque surviennent les horripilations, le froid des extrémités, la pâleur de la face, les sueurs, en un mot les symptômes généraux de l’hémorrhagie interne, que nous avons eu souvent occasion de signaler.

On prescrit au malade de faire des efforts de défécation pour évacuer les caillots; on administre des lavements froids, rendus astringents par l’addition de l’alun en dissolution, ou de la décoction de tan, de noix de galle. On administre en même temps à l’intérieur les astringents usités dans les cas analogues. On peut encore poser sur le point saignant, qui est amené au dehors par les efforts de défécation, une dissolution d’alun, du sulfate de fer ou de cuivre, que l’on applique soit avec un pinceau, soit avec des boulettes de charpie. Lorsque ces moyens sont insuffisants, recourir sans délai à la cautérisation ou au tamponnement. (P. Bérard.)

On a conseillé d’employer la cautérisation immédiatement après l’excision, afin de prévenir l’hémorrhagie. Mais comme cette pratique n’est point elle-même sans inconvénients graves, on attendra que le besoin s’en fasse sentir, en ayant soin toutefois de suivre avec sollicitude les phénomènes qui succèdent à l’opération, et de préparer à l’avance tout ce qui peut-être nécessaire pour opérer la cautérisation avec la plus grande promptitude, dès que les premiers symptômes d’hémorrhagie se manifestent. On pratique la cautérisation avec le fer rouge introduit au moyen d’un spéculum. (P. Bérard.)

Tamponnement. — Lorsqu’on agit assez promptement, il est rare que le tamponnement, convenablement pratiqué, ne suffise pas pour arrêter l’hémorrhagie. .T. L. Petit tamponnait au moyen d’un gros bourdonnet de charpie lié par deux fils croisés dont les chefs ressortaient par l’anus. Ce bourdonnet était enfoncé aussi haut que possible dans le rectum; entre les quatre liens, il plaçait en dehors de l’anus un bourdonnet volumineux et résistant, sur lequel il les nouait, de telle sorte que les parties saignantes se trouvaient comprimées entre le tampon intérieur, amené en bas, et l’extérieur porté en haut. L’appareil était complété par des compresses épaisses et un bandage en T. — Boyer s’est servi avec succès d’un morceau de toile carrée dont il enfonçait le milieu dans l’intestin. Au centre de la bourse ainsi formée, il entassait une quantité suffisante de charpie; puis, tirant à lui les chefs de la compresse, il en amenait le fond, ainsi -que la masse qui l’emplissait, contre l’anus, de manière à comprimer avec force les parties intéressées dans l’opération. Dupuvtren a employé avec autant d’avantage une vessie introduite dans le rectum et remplie de la même manière.

Bégin (1), considérant que ces procédés présentent le grave inconvénient

(1) Bégin, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1833, t. IX, article Hémorbhoïdes.

HÉMORRIIOÏDES.

TRAITEMENT

de retenir dans l’intestin les gaz et les matières stercorales, donne le conseil de se servir d’une canule d’argent ou de gomme élastique, longue de 6 à 8 pouces, ouverte à ses deux extrémités, et garnie d’une chemise de toile convenablement large, semblable à celle dont se servait JDupuytren contre les hémorrhagies profondes et en nappé qui succèdent à la cystotomie latéralisée. « A l’aide de cet instrument, dit-il, on peut tamponner le rectum avec autant de force que d’exactitude, en même temps que les excrétions gazeuses conservent leur liberté, et que l’on peut même porter dans l’intestin les injections nécessaires pour calmer son irritation, ou entraîner les matières qui l’emplissent. »

Dupuytren (1) a proposé, pour éviter l'hémorrhagie qui suit l’incision, de ne pas extirper les tumeurs à leur base, et de n’en enlever qu’une portion saillante en dehors. Eu agissant ainsi, on laisse en apparence, dit-il, une masse assez considérable à la marge de l’anus qui pourait faire croire qu’on n’a pas emporté une quantité suffisante de bourrelet; mais avec la cicatrisation tout rentre dans l’ordre, et l’ouverture revient à l’état normal ; car on n’a pas à craindre, comme dans l’extirpation complète, un rétrécissement consécutif de l’anus.

Pour obvier à l’accident qui vient d’être indiqué, Jobert (2) et Velpeau (3) ont proposé des procédés particuliers.

« Après avoir, par l’administration d’un lavement, ou en faisant faire au malade des efforts de défécation, provoqué l’issue des tumeurs hémorrhoïdales, on les saisit avec des pinces-érignes de manière à les maintenir au dehors pendant tout le temps nécessaire à l'opération ; avec un bistouri convexe, conduit en dédolant de dedans en dehors, on les divise lentement, et à mesure qu’un vaisseau fournit du sang, ou opère la ligature au moyen d’un fil simple; mais pour prévenir l’hémorrhagie consécutive, il est nécessaire non-seulement de lier toutes les artères, mais encore toutes les veines un peu considérables. Si, lorsqu’au bout d’un certain temps, la crispation causée par la douleur ayant cessé, et le cœur ayant repris sa force d’impulsion, la plaie épongée ne fournit plus de sang, on peut alors l’abandonner à elle-même sans crainte ; une hémorrhagie consécutive est impossible. (Jobert.)

Espérant éviter mieux l’hémorrhagie, l’inflammation et l’infection purulente, Velpeau a imaginé de réunir par première intention les plaies de l’excision des tumeurs ou des bourrelets hémorrhoïdaux. Pour cela, il fixe au dehors, avec une érigne, chaque tumeur à enlever, et en traverse la racine avec un nombre suffisant de fils. Coupant aussitôt les tissus au devant avec le bistouri, ou de bons ciseaux, on n’a plus qu’à saisir successivement tous les fils pour les nouer et compléter autant de points de suture simple. Les mèches, le tamponnement, sont alors inutiles, et la guérison est souvent complète du dixième au quinzième jour. (Velpeau.)

Un autre accident résultant de l’excision, et qui, dans quelques cas, est fort grave, a été signalé par J. Burne: c’est la cicatrisation incomplète. Il en résulte, surtout pendant les efforts de la défécation, des douleurs très-violentes, qui, ainsi que l’a remarqué cet auteur, peuvent rendre l’existence insupportable. Pour s’opposer à cette conséquence fâcheuse, il faut avoir soin, après les jours (pii suivent

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. I, p. 348.

(2) Jobert, Gazette médicale de Paris, 1840.

(3) Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire. Paris, 1839, t. IIf,p. 795.

l’opération, de tenir le ventre libre, d’empêcher, à l’aide de lavements, le contact irritant des matières fécales, et de favoriser la cicatrisation à l’aide de pommades astringentes.

Indiquons en outre, comme pouvant être la conséquence de l’excision, 1 (.'.rétrécissement du rectum signalé en particulier par J. L. Petit el Boyer. Ce dernier a réussi à le faire disparaître en pratiquant plusieurs incisions au pourtour de l’anus, el en dilatant ensuite à l’aide des mèches.

La simple incision a également été proposée, ainsi que la rescision ; mais ces moyens ne sont pas généralement adoptés. P. Bérard a appliqué au traitement des hémorrhoïdes une opération mise en usage par Dupuytrcn contre la chute du rectum : c’est V excision des plis radiés de l'anus, et il l’a faite, dit-il, avec succès dans plusieurs cas. S. Laugier (1) a également employé ce procédé dans un cas d’ hémorrhoïdes avec chute du rectum, et, six mois après, la malade était complètement guérie, quoique, à son entrée à l’hôpital Beaujon, le bourrelet hémorrhoïdal fût énorme. On peut s’expliquer la disparition des tumeurs, en pensant que l'inflammation traumatique qui suit l’excision des plis de l’anus, venant à se propager au tissu cellulaire qui double la membrane sujette au renversement, ce tissu, comme il arrive constamment par le travail inflammatoire, perd sa laxité, sa souplesse, et tient accolée aux parois du rectum la membrane qu’il double. Cet effet se fait sentir aux tumeurs hémorrhoïdales qui, retenues à l’intérieur du rectum, ne sont plus entraînées dans la chute de cet intestin. (Bérard.)

Quel que soit le procédé que l’on ait mis en usage, il faut ensuite, pour assurer la solidité de la guérison, avoir recours à différents moyens qui consistent dans l’emploi local des remèdes astringents et dans l’usage de légers laxatifs, en même temps qu’on insiste sur un régime sévère, et qu’on prévient le rétrécissement de l’anus par l’introduction des mèches. Smith (2) préconise la pommade suivante :

If Axonge 30 grani.

Noix de galle en poudre très-fine 4 gram.

Opium en poudre.

a gram.

Onguent mercuriel 8 gram.

On fait avec cette pommade des frictions malin et soir sur l’anus, el 1 on en introduit une petite quantité dans le rectum.

On veillera à ce (pie la suppression du flux hémorrhoïdal ne détermine pas d’accidents, car c’est une précaution commune à tous les traitements curatifs. La compression est aujourd’hui généralement abandonnée.

Traitement palliatif. — Traitement de la douleur. — Les principales préparations consistent dans des pommades où l’on incorpore, à des doses assez, considérables, des médicaments narcotiques. On pourra mettre en usage les

suivantes :

y Extrait d’opium 4 5,rram . | Axonge 1 Sram*

Mclez exactement. Faire de légères frictions sur l’anus plusieurs fois dans la journée, et introduire un peu de cette pommade dans le rectum.

Une même dose d’extrait clejusquiame, de belladone, autres pommades.

de datura, fait la base des

([) Laurier, Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 1840. (2) Smith, North Amer. Arch. Baltimore, avril 1835.

HÉMORRHOÏDES. — TRAITEMENT

On a recommandé aussi Yonguent populéum avec ou sans addition d’opium, des suppositoires au beurre de cacao, des suppositoires calmants, le suivant, par exemple :

Opium 10 centigram. | Savon

F. s. a. un petit suppositoire qu’on introduit dans le rectum.

40 centigram.

Nous citerons de plus le Uniment sédatif de Buchan , ainsi composé :

If Oguent populéum 60 gram.

Laudanum liquide 16 gram.

Jaunes d’œufs frais. . n° 2.

Imbibez des bourdonnets de charpie de ce Uniment, et appliquez-les sur les hcmorrhoïdes douloureuses.

J .a douleur, souvent excessive, qui résulte des hémorrhoïdes, est produite soit par la simple distension et par l’afflux du sang, soit par une inflammation réelle. Aussi voit-on bien souvent les moyens précédents manquer complètement leur effet. Lorsqu’il n’y a pas d’inflammation réelle, que les symptômes sont simplement le résultat de la congestion, on y remédie par l’application des sangsues, par la ponction ou Y incision des tumeurs, et par l’application des émollients aidés de doux ? ninoratifs et d’une diète assez sévère. Les sangsues doivent être appliquées en assez grand nombre pour opérer une déplétion notable; vingt, vingt-cinq seront employées, et à plusieurs reprises si le cas l’exige. Des médecins ont proposé d’appliquer ces sangsues sur les tumeurs hémorrboïdales elles-même; mais, comme le 1^ remarquer en particulier B. Brodie, cette application est très-douloureuse, cl i^peut en résulter une inflammation assez vive : aussi la plupart des médecins appliquent-ils les sangsues autour des tumeurs hémorrhoïdales.

Une incision peu étendue, faite sur les tumeurs avec la pointe d’une lancette, procure une évacuation sanguine dont les résultats sont de faire cesser la tuméfaction, et par suite la douleur. C’est sur les points saillants et comme demi-transpai rents qu’on doit pratiquer ces petites mouchetures, car c’est là que le sang est accumulé dans les cellules dont nous avons parlé plus haut. Brodie proposait de remplacer cette incision par des piqûres faites avec une aiguille, de manière à pénétrer au centre de la tumeur ou à la transpercer. U n’est pas rare de voir, après cette piqûre, le sang saillir avec une certaine force. Les cataplasmes émollients ou laudanisés doivent être ajoutés à ce traitement ; mais il ne faut pas surtout oublier la position : le malade doit être couché, le siège un peu élevé, de manière que le s sang n’afflue pas vers le rectum.

La pommade suivante, de Burne :

Poudre d’ellébore noire h grain. | Axonge 30 gram.

Pour faire, malin et soir, des frictions sur les tumeurs.

détermine ‘promptement une très-grande augmentation de la douleur; mais cette exaspération n’est que momentanée, et au bout d’une demi-heure elle a disparu ou considérablement diminué.

Iraitement de l’inflammation. — Lorsque la tumeur est due à une inflammation, on conseillera les sangsues, comme dans le cas précédent, mais en plus grand nombre, la saignée générale, les bains lièdes, les applications émollientes, les cala-

plasines la ud anisés , etc. Sous ce rapport, les hémorrhoïdes ne présentent rien qui leur soit propre.

% Poivre noir ... Miel

Racine il aunee j __ 8 Sucre blanc

Semence de fenouil 1500 gram.

aa lOOOgram.

On en prend gros comme une noisette, trois ou quatre fois par jour.

Brodie et Ev. Morne ont employé l’électuaire deAYard, le premier par la bouche, le second topiquement.

Le poivre cubèbe et le baume de copohu ont été administrés dans le même but. Le premier est donné à la dose de 1er, 25 deux ou trois fois par jour, et le second, recommandé par Brodie, est joint à la liqueur de potasse (mélange de 360 grammes de sous-carbonate de potasse et de 180 grammes de chaux vive, sur lesquels on jette k litres d’eau bouillante) :

If Baume de copahu 2 grain. Mucilage de gomme adragant .. . h gram.

Liqueur de potasse 15 gouttes. Eau de cannelle 30 gram.

A prendre en trois doses dans la journée.

Ces diverses préparations ont des propriétés excitantes marquées, cl tout porte à croire qu’on aurait tort de les mettre en usage dans les cas où il y aurait une inflammation d’une certaine intensité. Cependant la pâte de AVard a une leile réputation en Angleterre, que les médecins anglais la prescrivent dans presque tous les cas sans distinction.

i'iu.v iié»iorrii»iii:ii. — Le flux hémorrhoïdal, lorsqu il ne dépasse pas certaines limites, est toujours respecté. Si le malade conserve sa force, s’il ne pâlit pas, si le pouls n’est pas déprimé, etc., on ne se pressera pas d’arrêter l’hémorrhagie; mais si le contraire avait lieu, on emploierait des moyens propres à modérer le flux hémorrhoïdal ou à le supprimer complètement. Dans le premier cas, le repos absolu , le décubitus dorsal, le bassin étant notablement élevé, une diète sévère, des boissons acidulées surtout avec les acides minéraux (voy. tome II, page ‘230, Epistaxis), et à une température basse, les demi-bains frais , les injections, les douches ascendantes froides , les lotions avec Veau blanche , l 'eau de Goulard, etc. , modèrent promptement le flux trop abondant. J. Burne met en usage, en pareil cas, le mélange suivant :

ï ’f Huile de térébenthine 2 gram. I Eau de gruau.» ■>.•• • 1 cuillerée à bouche.

Jaune d’œuf. n° 1.

Prendre cette dose deux ou trois fois par jour.

On peut remplacer, dans cette préparation , la térébenthine par le baume de copahu (voy. plus haut).

Les divers moyens antihémorrhagiques , tels que l’extrait de ratan/ua a la dose de h à 6 grammes dans une potion, le seigle ergote en poudre, a la dose de 2 a 3 grammes par jour, pris en trois fois, ou bien en infusion, le tannin , etc., complètent le traitement.

Mais si l’hémorrhagie était assez abondante pour compromettre les jouis du malade, il faudrait nécessairement mettre en usage des] moyens plus efficaces. Dans un cas semblable, Scultet (1) eut recours au cautère actuel, appliqué sut

(1) Scultct, Arsenal de chirurgie , p. 217.

IiÉMORRHOÏDES. — TRAITEMENT.

les tumeurs, et obtint un succès très-prompt. Les autres caustiques peuvent être également employés; mais on doit se rappeler à cet égard les réflexions que nous avons présentées plus haut à l’occasion de ces médicaments. Si, malgré tous ces moyens, l’hémorrhagie persistait, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer Y ablation des tumeurs par une des opérations précédemment indiquées.

Quoique l’hémorrhagie n’entraîne pas les dangers que nous venons de signaler, elle peut cependant, par ses retours fréquents et par sa persistance, jeter les malades dans un état anémique assez grave. En pareil cas, après avoir, par les moyens qui viennent d’être mentionnés, modéré ou supprimé l’écoulement de sang, il faut mettre eu usage les moyens propres à combattre l’anémie, les accidents nerveux et les troubles digestifs qui en sont la conséquence. (Voy. tome I, Anémie.)

Fissures et ulcérations. — Une autre complication des lie mon hoïdes, c est la production de fissures, d’ulcérations, qui causent une douleur plus ou moins vive, qui donnent lieu ordinairement à un écoulement blanc par 1 anus, et qui quelquefois déterminent l’hémorrhagie dont nous venons de parler. S il existe une ou plusieurs fissures, elles doivent être traitées par les moyens dirigés contre cette affection. Cependant nous devons dire qu’en pareil cas on n’est pas porté à recourir aux diverses opérations proposées par les auteurs. On emploie surtout les pommades, comme la pommade à Y extrait de belladone , d'opium, etc., ou la suivante, qui nous a réussi :

Carbonate de plomb 5 gram. ) Axonge oO gram.

Mêlez exactement. Pour onctions sur la fissure, deux ou trois fois par jour, surtout après l'acte de la défécation.

La même pommadé pourrait être employée contre les ulcérations superficielles du sommet des tumeurs; mais si celles-ci donnent lieu à une hémorrhagie trop considérable, comme on l’observe quelquefois, il faut, ainsi que le recommande Bérard, exciser, avec des ciseaux courbes sur le plat, le sommet de ces tumeurs ainsi ulcérées.

Chute «lu rectum. — - Lorsque les tumeurs sont anciennes, elles entraînent, pendant les efforts de* la défécation, l’intestin relâché, et produisent une chute du rectum. Les malades se contentent ordinairement alors de faire rentrer les tumeurs en les comprimant. 11 peut arriver que le bourrelet hémorrhoïdal ne puisse plus être contenu dans le rectum, et qu’il s’échappe au dehors au moindre mouvement. C’est pour obvier à cet inconvénient que l’on a imaginé divers bandages qui tous ont pour pièce principale une pelote ovale destinée à presser sur l’anus. La compression continue, exercée par un de ces bandages, a suffi, dans un cas, pour opérer une guérison complète. (Guvot) (1).

Mourrelct hémorrl^oïdal étranglé et gangrène consécutive. — Il peut

arriver aussi cpie le bourrelet hémorrhoïdal, sorti pendant l’acte de la défécation, ne puisse plus rentrer, et se trouve étranglé. Si l’on est appelé promptement, on doit espérer de pouvoir pratiquer la réduction, et l’on se hâtera delà faire. On appliquera sur la tumeur des compresses imbibées d 'eau froide , et lorsque les tissus paraissent

(1) Guyot, Guérison de tumeur hémorrhoidale interne par un appareil contentif {Archives générales de médecine, 2e série, 1830, t. XII, p. 487) .

mi peu contractés, on fait placer le malade sur les genoux et sur les coudes, et l’on exerce sur la tumeur une compression douce que l’on augmente graduellement. La rentrée des tumeurs est favorisée par des onctions d’huile ou d’un autre corps gras faites a leur surface. Si cette petite opération était trop douloureuse, on pourrait recourir aux inhalations cle chloroforme.

Au moment où la tumeur, franchissant l’anus, tend à remonter comme spontanément, on recommandera au malade de retenir autant que possible tout effort de défécation, pour éviter la sortie immédiate du bourrelet par suite de ces efforts (pii sont en partie involontaires; et pour que la réduction soit plus complète, on suivra avec le doigt la masse déplacée à mesure qu’elle se replace dans le rectum. Conservez dans cette position le doigt, introduit aussi profondément que possible, jusqu’à ce que l’irritation causée par l’opération elle-même ait en partie cessé, et que le volume de la tumeur ait encore diminué par l’effet de cette pression et la cessation de l’étranglement. Alors on retire le doigt lentement avec précaution, et l’on applique rapidement sur l’anus et le périnée une éponge fine imbibée d’eau froide et d’une solution (l’opium. Cette éponge sera maintenue en place par le malade lui-même, qui, par ce moyen, exercera une compression sur la région anale, jusqu’à ce qu’il ne sente plus se reproduire les efforts qui menacent de déplacer de nouveau les tumeurs. Lorsque l’on pense qu’il est nécessaire de provoquer une selle, ce qu’on ne doit jamais attendre trop longtemps, un lavement d’eau froide est ce qui convient le mieux. Le malade évitera toute espèce d’effort, et si un nouveau déplacement vient à s’opérer, on fera immédiatement des lotions froides sur la tumeur, le malade sera placé sur le dos, et l’on opérera la réduction. (Bérard.)

flakc (1) recommande, lorsqu’on a fait rentrer le paquet hémorrhoïdal, de le maintenir en place en rapprochant les fesses au moyen de bandelettes agglidinatives.

Mais si le médecin est appelé trop tard, si le malade ne veut pas se soumettre à nue manœuvre très-douloureuse, si le bourrelet ne rentre pas, la gangrène p ut survenir. En pareil cas, on surveillera attentivement la tumeur, on mettra en usage la saignée générale plus ou moins répétée, d’abondantes saignées locales par les sangsues, on maintiendra toujours sur le bourrelet étranglé des fomentations et des cataplasmes émollients. Sous l’influence de ce traitement, les tumeurs peuvent s’affaisser, devenir moins douloureuses et rentrer. On atteint encore plus facilement ce but en pratiquant sur elles des mouchetures , des piqûres avec une aiguille, de manière à les vider, autant que possible, du sang qu’elles contiennent. Si, malgré lous ces moyens, la gangrène se produisait, on ne se hâtera pas (Ledran) d’extirper le bourrelet hémorrhoïdal : il arrive presque toujours, en effet, que la partie la plus saillante (le ce bourrelet tombe en gangrène sous forme de détritus grisâtre, brunâtre ou verdâtre, et qu’après avoir fait l’excision (le ces parties mortifiées sans qu’il survienne aucune hémorrhagie, on voit rentrer les tumeurs, qui parfois même ne se reproduisent plus. Si toutefois la marche de la gangrène faisait craindre <[ue les parties profondes ne fussent envahies, on n’hésitera pas à pratiquer l’ablai ion complète du bourrelet.

Traitement de la leucorrhée anale. — Si elle est liée aux ulcérations c’est le

(I) Hake, London medical Gazette, 1845.

HÉMORRHOÏDES. — TRAITEMENT

traitement propre à celles-ci qu’il faut mettre en usage (voy. p. 119); et si elle est due seulement à une inflammation chronique de la muqueuse, de légères cautérisations avec une solution de nitrate d’argent, des lotions avec de l’eau alumineuse, etc. , sont les moyens employés en pareil cas.

Moyens divers. — Sous le nom de suppositoire antihémorrhoïdal , on a désigné la préparation ci-dessous :

If Charbon de liège . . .

Cire j

aa 1 partie.

Beurre frais

2 parties.

Wardleworth assure avoir guéri un bon nombre d’hémorrhoïdes, ou du moins avoir fait disparaître complètement les principaux accidents par l’usagc de la poix noire à la dose suivante :

Poix noire 70 centigram.

Pour douze pilules. Dose : deux chaque soir, en ayant soin de maintenir le ventre libre.

Demetri a proposé la pommade qui suit contre les hémorrhoïdes externes :

Fleur de soufre 4 gram. Thridace 2 gram.

Gomme arabique 12 gram. Suie bien lavée ’ 30 gram.

Plusieurs onctions par jour. Faites laver peu après avec l’eau de guimauve.

Moyens pour rappeler les hémorrhoïdes supprimées. — Lorsque, après la suppression, soit spontanée, soit provoquée, les sujets présentent quelques accidents que l’on peut rapporter à celte suppression du flux hémorrhoïdal, on s’efforce de rappeler celui-ci. Sans doute on a beaucoup exagéré l’influence de cette suppression, et c’est très-gratuitement qu’on lui a attribué l’apparition d’un bon nombre de maladies, telles que le rhumatisme, les affections de poitrine, etc.; dans un certain nombre de cas, la cessation rapide d’un flux auquel l’économie est habituée donne lieu à des troubles considérables de l’organisme.

Pour rappeler la fluxion hémorrhoïdale, on a eu principalement recours aux purgatifs, et en particulier à Y aloès.

Formule de Dupuytren.

Axonge . 30 gram. ] Aloès succotrin 4 gram.

l aites avec cette pommade, trois ou quatre fois par jour, des frictions sur la région anale.

Pinel recommandait l’emploi de l’aloès succotrin à l’inljérieur, mule légèrement modifiée par Requin (1), quant à la quantité:

^ Aloès succotrin 1 1 j[;e|

Poudre de réglisse j aa ^ gram.

l aites vingt pilules. Dose : de cinq à dix le soir avant de se coucher.

et voici sa for-

Piousseau (2) a cité plusieurs cas dans lesquels il a réussi à rappeler les tumeurs hémorrhoïdales à l’aide du médicament suivant :

Beurre de cacao ou suif 4 gram. | Tartre stibié

F. s. a. un suppositoire qu’on introduit dans le rectum.

{)) Requin, Éléments de pathologie médicale, t. I, p. 401.

(2) Trousseau, Journal des connaissances médico-chirurgicales.

10 à 30 centigram.

Ces moyens 11e réunissent pas toujours à rappeler le flux hémorrhoîdal et les tumeurs. En pareil cas, en employer d’autres pour obvier aux inconvénients de la suppression. Les sangsues aux cuisses , aux lombes, entre les épaulés , des ventouses scarifiées dans les mêmes points, un régime sév'ere , un exercice de tous les jours en plein air, la privation de liqueurs alcooliques , des habitudes régulières, seront prescrits au malade. Ce sont ces moyens qui ont été surtout recommandés dans les cas où une opération a enlevé complètement les hémorrhoïdes.

Les précautions hygiéniques qui viennent d’être recommandées dans les cas de suppression de flux doivent être aussi prescrites aux sujets qui ont un flux hémorrhoïdal périodique auquel on ne veut pas s’opposer.

Résumé. — 1° Traitement curatif. — Hémorrhoïdes récentes. — Saignée générale, sangsues ; purgatifs, calomel, tartratede potasse; boissons, lotions, demibains, lavements d’eau froide ; astringents. — Hémorrhoïdes anciennes. Opérations chirurgicales, ligature, caustiques, cautère actuel, excision ; traitement de l’hémorrhagie à la suite de l’excision, tamponnement ; incision, rescision; traitement après l’opération.

2° Traitement palliatif. — Contre la douleur: Narcotiques, saignées générales et locales, émollients. Contre la distension : Incision, piqûre des tumeurs. Contre T inflammation : Antiphlogistiques; pâte de AVard, poivre cubèbe, baume de copahu. Contre le flux hémorrhoîdal : Huile de térébenthine, ratanhia, seigle ergoté; tannin; cautérisation, extirpation des tumeurs. Contre l anémie . Moyens propres à cette affection. Contre les fissures et les ulcérations: Pommades narcotiques, pommade au carbonate de plomb ; excision du sommet des tumeurs ulcé-

occupés des maladies de l’enfance ont attribué gratuitement aux vers miesimauv ni plus grande influence sur la production de la plupart des maladies. G est surtout a Brera (1), à Rudolphi (2), à Bremser (3), [à O. Gründler, Küchenmeister, Leidy ,. Leuckart, C. Th. von Siebold, Virchow, NVagener, à Davaine (h), a\an Beneden(5)], que l’histoire de ces animaux parasites doit ses plus grands progiès.

piqûres; ablation des parties gangrenées ; extirpation du bourrelet. Moyens divers : Charbon de liège, poix noire, fleur de soufre, suie. Contre la suppression : Aloès. suppositoire stibié ; régime, soins hygiéniques.

ARTICLE XIX