CHAPITRE i

Des fièvres malaxiennea.

Les fièvres des pays chauds ont reçu des noms divers, d'après leur origine supposée, d'après leurs formes ou d'après les localisations de leurs principaux symptômes dans tel ou tel appareil. Elles reconnaissent, pour causes occasionnelles^ soit l'insolation, soit un traumatisme, soit la fatigue, une excitation vive ou toute autre lésion déterminante; mais on retrouve à la plupart d'entre elles le caractère d'une intoxication, où le parasitisme semble jouer un rôle jusqu'à ce jour indéterminé.

I. — Le paludisme, la malarie, est une maladie protéique, à formes variées, ' dont l'expression générale est la fièvre.

Cette fièvre, qui s'annonce par un malaise général, avec lassitude et somnolence, douleurs vagues dans le dos et les jointures, débute quelquefois par un fi^isson, suivi d'une période de chaleur et d'une autre période de sueurs, qui complète le cycle morbide ; mais l'un ou l'autre de ses stades peut manquer; et, de même que l'on voit fréquemment la fièvre paludéenne se borner à un simple malaise avec accélération du pouls, chaleur légère, céphalalgie, inappétence, — malaise dont le caractère paludéen se révèle cependant par son retour périodique et la facilité avec laquelle il cède aux préparations de quinquina, de même aussi Tinfluence malarienne peut se manifester d'une manière violente et soudaine par ce qu'on appelle^ d'une manière générale, Vaccès pernicieux.

L'accès pernicieux n'est autre chose qu'une forme exceptionnellement grave et, pour ainsi dire, maligne de la fièvre malarienne. Parfois la maladie est modifiée dans son ensemble : la gravité des accidents s'étend au cycle tout entier ; mais le plus souvent la malignité se révèle par la prédominance de l'un des stades ou même de l'un des symptômes de l'une des localisations morbides; c'est ainsi qu'ont été constituées les formes si variées qui encombrent les traités de pathologie exotique : les fièvres pernicieuses : apoplectique, carotique, comateuse^ saporeuse, ataxique, délirante, convulsive, algide, cholérique, dysentérique, bilieuse, ictérique, hématurique, diaphorétique, etc. La plupart de ces distinctions, sinon toutes, n'ont d'importance qu'au point devue du traitement.

Il en est d'autres que l'on a basées sur l'évolution de la maladie. Le propre des affections paludéennes est, en effet, leur périodicité. On a dit que ce n'était pas là leur caractère fondamental, peu nous importe pour le momentscar nul n'a jamais contesté sérieusement les allures périodiques de ce qu'on appelle encore partout « les fièvres à quinquina ». Cette périodicité se révèle par le retour des mêmes symptômes dans le même ordre et avec la même physionomie, après un intervalle d'apyrexie plus ou moins franche et plus ou moins prolongée. La maladie procède par trois stades. Chaque accès reproduit le cycle entier des trois stades ou l'un d'eux seulement, ou même un seul symptôme prédominant. On a même cru reconnaître l'influence paludéenne dans certains troubles apyrétiques évoluant par accès; c'est ce qu'on appelle les fièvres larvées. En général, ce sont des névralgies , qui prennent ainsi la place de la fièvre ; mais d'autres affections et, en particulier, la dysenterie, peuvent se développer sous la même influence et réclamer le quinquina, aussi bien que les formes banales de la maladie.

Le caractère pernicieux se révèle aussi par les

DU VOYAGEUR DANS l'aFRIQUE CENTRALE 401

modifications de cette périodicité ; pour un certain nombre de médecins, l'accès pernicieux ne se déclare jamais d'emblée ; il a toujours été précédé d'accès moins graves plus ou moins répétés. L un de nous, M. Lacaze, professe cette opinion d'une manière absolue. Dans tous les cas, la phase d'apyrexie peut être plus ou moins courte, plus ou moins longue. Parfois, elle dure une semaine. Il est de tradition à la côte d'Afrique que chez un fébricitant guéri, il faut se défier du 7®, du 21®, du 28® jour. D'autres fois, les accès empiètent l'un sur l'autre au point de se confondre. Ainsi se constituent les types les plus divers, depuis les fièvres tierces ou quartes jusqu'aux fièvres continues ou rémittentes. Ces dernières sont les plus graves, à ce point que la rémittence seule est un caractère de perniciosité . La fièvre jaune , les fièvres bilieuses qui sont les manifestations les plus graves du paludisme, sont des fièvres rémittentes ou continues.

Réduit à sa plus simple expression, l'accès de fièvre paraît se résumer histologiquement en une paralysie vasculaire avec stase du sang, deux phénomènes connexes, qui se révèlent à l'observation clinique par deux symptômes caractéristiques : l'élévation de la température et la suppression des sécrétions.

Dans nos climats, le frisson initial peut être considéré comme la règle, il est l'annonce du déplacement du sang qui, en congestionnant les viscères, appauvrit le réseau périphérique.

Par contre, les sueurs terminales sont l'annonce de la crise, qui rétablit le cours normal du sang et le fonctionnement des appareils d'élimination.

L'accélération du pouls n'est qu'un phénomène accessoire, lequel, dans les pays chauds surtout, marche ordinairement de pair avec les oscillations thermiques et a, pendant longtemps, attiré l'attention d'une manière exclusive ; mais la gravité de la fièvre se juge surtout au

degré d^élëvation de la température et de suppression de la sécrétion urihaire. Explorée dans le creux axillaire la bouche ou le rectum, la chaleur précède le frisson» d'après les obsenrations personnelles de notre confrère M. Dutrieux. Fascension de la température annoncerait même, de très bonne heure, le retour de l'accès dans la période d'apyrexie. Et le rétablissement de la fonction urinaire est le signal le plus important de la crise, en ce que réliminaâon eâ'ectuée par cette voie ramène la nutrition à son type normal, plus rapidement et plus efficacement que les sueurs ne peuvent le faire. Ce symptôme, comme tous les autres, ne se présente pas toujours avec la même netteté ; il s'accuse ou s*atténue dans les cas moyens ; mais ces variations n'infirmentpas sa grande valeur pronostique, et, en dehors de toute interprétation physiologique, on conçoit de quelle importance doit être la suppression dés urines dans les maladies de ce genre.

Les autres symptômes de la fièvre paludéenne quel que soit le type qu'elle affecte, paraissent surbordonnés à ces deux phénomènes primordiaux : stase du sang, arrêt des sécrétions. Dans les cas légers, ces symptômes attirent à peine l'attention ; ils ont au contraire une importance capitale dans les cas graves.

L'un des plus pénibles, et l'un des premiers qui apparaisse est la douleur. Elle a des sièges d'élection qui sont surtout la tête, les lombes et les mollets . Elle constitue le coup de barre de la fièvre jaune, mais n'est pas spéciale à cette maladie; elle caractérise le breahbones fever des Américains du Nord et c'est à tort qu*on la rapporte à une lésion rénale. Ce n'est pas que les reins soient indemnes dans les fièvres graves des pays chauds, mais cette douleur apparaît sous la même forme en des points très divers. Elle est surtout intolérable aux mollets, eDe rappelle ce qu'on éprouve à la suite d'une fatigue excessive. Nul doute, qu'elle ne soit due au défaut de renou-

vellement du sang dans les tissus et en particulier dans les muscles de la jambe et des gouttières vertébrales. La congestion passive des méninges spinales ou crftniexmes peut y Jouer un rôle facile à prévoir, et pour beaucoup d'auteurs, la douleur de reins de la fièvre jaune n'est qu'une rachialgie.

Elle s^observe également à l'épigastre et peut coïncider alorâ avec le vomissement , qui est lui-même un symptôme pour ainsi dire banal des fièvres graves. Il reconnaît la même cause; mais il présente des caractères différents aux diverses phases de la maladie. Au début il rappelle le vomissement nerveux; plus tard, en même temps que la douleur épigastrique change de nature, que de superficielle elle devient profonde et se transforme en une sention de brûlure remontant le long de l'œsophage, la matière des vomissements devient de plus en plus foncée. Dans certaines formes de fièvre, ils restent bilieux, malgré la gravité du cas ; dans d'autres, ils prennent le caractère hémorrhagique. Le vomissement noir hémorrhagique est, on le sait, l'un des phénomènes typiques de la fièvre jaune, mais on l'observe dans d'autres fièvres tropicales que l'on n'a pas encore suffisamment distinguées de la fièvre jaune, et que l'on persiste pour le moment, à ne pas confondre avec elle. Quoi qu'il en soit de cette distinction, l'hémorrhagie stomacale n'est plus alors un fai tisolé, et le sang, plus ou moins altéré et méconnaissable, est expulsé par toutes les voies naturelles ; la peau elle-même, dont la teinte s'est déjà modifiée par une sorte de suffusion ictérique d'origine encore mal déterminée, présente de bonne heure des marbrures, des pétéchies, des ecchymoses, ou une teinte acajou générale et caractéristique.

Ces hémorrhagies s'expliquent par la dégénérescence des parois capillaires, autant que par Valtération du sang; les observations nécropsiques mentionnent, en efSeij dans les cas graves et en particulier dans la fièvre

jaune où elles sont plus nombreuses, l'état « catarrhal » ou le c ramollissement » des parois des voies naturelles. Le cœur lui-même n'en est pas exempt La stase du sang dans son épaisseur explique le défaut d'énergie de ses battements et leur accélération ; plus tard elle détermine une parésie véritable ; et, à Tautopsie, elle se révèle par des ecchymoses péricardiques, des extravasats sanguins dans la séreuse et le ramollissement du myocarde. C'est à la parésie du cœur que Ton attribue les formes algides, qui ne sont pas une exagération du frisson, comme on pourrait le croire ; mais sont, au contraire, toujours consécutives et compliquent plutôt la période terminale de la maladie. Ces troubles de la circulation ont pour conséquence la dégénérescence graisseuse que Ton a signalée dans un grand nombre d'organes , et qui , pour le foie, est la règle : la malarie est une maladie stéatogène ; et c'est peut-être à la stéatose lente ou rapide, partielle ou totale des capillaires, qu'il faut rattacher les lésions qui rendent si redoutables les formes pernicieuses.

Le défaut d'élimination des matières excrémentitielles explique aussi certains phénomènes qui les compliquent. S'il ne suffit pas à expliquer l'ictère, puisque les voies biliaire s ne sont qu'exceptionnellement obstruées ; si les évacuations gastriques ou alvines peuvent entraîner une certaine quantité d'urée ou d'ammoniaque, — à ce point que le D^ J. Jones de la Nouvelle-Orléans, qui dit avoir reconnu ces principes dans la matières des vomissements, ait pu les considérer comme salutaires, — on ne saurait du moins, expliquer que par leur rétention certaines formes de délire et certains accidents convulsifs, d'allure éclamptique, qui ont été observés dans des «îas encore assez fréquents, bien qu'exceptionnels.

IL — Nous n'avons pas à rechercher dans quelle mesure le miasme paludéen est justiciable de ces manifestations

morbides, en apparence si complexes, qui constituent la fièvre malarienne. Les conditions climatériques doivent être prises'en considération; ce qu'on appelle la fièvre ictéro-hématurique des pays chauds, malgré sa gravité relative, n'est, aux yeux de beaucoup de médecins, qu'une simple fièvre « climatique » rappelant nos fièvres du printemps et de l'automne ; et la cachexie tropicale qui s'amende aussi par l'usage de la quinine peut s'observer en l'absence de toute fièvre. Elle se résume, comme on sait, dans les accidents de l'hydrémie, ou les symptômes de la dégénérescence graisseuse, que nous avons signalée dans les différents organes ; elle est le plus ordinairement consécutive à des accès de fièvre répétés ; mais elle peut se modifier par un changement de localité sous le même climat. Il en est de même de certaines fièvres, de celles que l'on serait le plus porté à attribuer à la chaleur seule, aux effets de l'acclimatement « météorologique, » et qui, d'ailleurs, ne diffèrent pas cliniquement des autres. Il est donc raisonnable de faire une part aux influences telluriques, marécageuses, miasmatiques, dans leur genèse, et de maintenir les prescriptions de l'hygiène dans leur prophylaxie.

III. Traitement des fièvres. — Le quinquina, et plus spécialement la quinine, sont restés comme le spécifique de la fièvre malarienne et comme l'antidote du miasme paludéen. La quinine agit-elle en neutralisant le ferment du miasme, en détruisant les germes hypothétiques qui lui donnent sa virulence ou en mettant obstacle à leur évolution dans le milieu vivant ; ou bien sa spécificité n'est-elle qu'une conséquence de l'action tonique qu'elle exerce, à doses modérées du moins, sur les vaisseaux sanguins, que nous avons vus paralysés dans la fièvre?

Nous ne le discuterons pas. Les vertus antiputrides du

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quinquina son connues depuis longtemps : si la quinine ne tue pas les microbes, elles les paralyse tout au moins, elle diminue même les mouvements amiboïdes des globules du sang ; mais son action tonifiante est bien autrement importante. Elle se manifeste par un accroissement de la contractilité vasculaire qu'elle excite par l'intermédiaire du grand sympathique ganglionnaire. Le cœur participe à ce surcroît d'activité ; les contractions cardiaques augmentent d'énergie ; et le ralentissement du pouls, devenu moins ample, en même temps qu'il est moins rapide, est un résultat de ces deux effets combinés. La circulation reprenant son cours normal, les combustions se modèrent et finalement la température s'abaisse.

Ces effets se produisant trois où quatre heures après ringestion des doses faibles ou moyennes : soit de 25 centigrammes à 1 gramme, nous posons les règles suivantes pour l'administration de la quinine.

1^ La quinine s'adresse à l'accès qui se prépare^ soit pour le prévenir, soit pour le modérer. C'est donc trois ou quatre heures avant l'accès prévu qu'il convient de l'administrer. Le bromhydrate paraît avoir une action plus rapide que le sulfate.

2^ Elle est mieux tolérée quand on l'administre au commencement du repas, parce qu'elle se mélange alors aux aliments et qu'ainsi englobée elle irrite moins les parois de l'estomac. La quinine et ses sels exercent, en effet, une action topique irritante, qui est surtout vivement ressentie par la muqueuse gastro-intestinale. En outre, elle bénéficie, quand on l'administre avec les aliments, des dispositions digestives de la muqueuse gastrique, que, seule, la quinine serait impuissante à réveiller.

3« La tonne pilulaire est la moins avantageuse. On

peut administrer le sel de quinine dans du pain azyme ou dans du café noir. Les solutions aqueuses ont un goût désagréable que rien ne corrige; au contraire, le café noir masque suffisamment la saveur spéciale de la quinine et il a l'avantage d'être lui-même un fébrifuge.

Les fameuses pilules de Livingstone, appelées réveilleuses par les Makalolos, se composaient comme il suit (109) t

De 6 à 8 grains de résine de jalap; autant de rhubarbe; 3 grains de calomel, 3 grains de quinine et de teinture de cardamome, — pour 4 pilules.

Livingstone, ainsi qu'on l'a vu plus haut (l'« partie), bien qu'il n'admît pas les vertus préservatives de la quinine, la jugeait bonne toutefois comme tonique. Elle nous rendait, dit-il, plus capables, de résister à la maladie et nous était d'un immense secours dès qu'apparaissaient la courbature, les douleurs dans le dos, le mal de tête, les bâillements; dès que le pouls devenait plus rapide et battait parfois avec intermittence; que les jugulaires offraient des pulsations visibles ; que les yeux étaient voilés, la langue mauvaise et la peau brûlante.

C'est dans cet état, que nos confrères jugeront assez mal défini, que les pilules réveilleuses dissipaient tous les symptômes en cinq ou six heures. Une seule était suffisante pour une femme.

Lorsque Tefifet ne se produit pas assez vite, ajoutait le docteur, on prend une cuillerée à café de sel d'Epsom. Les pilules n'empêchaient par l'administration directe de la quinine à large dose toutes les deux ou trois heures, jusqu'à surdité.

Ce traitement, toutefois, était impuissant quand se présentaient des vomissements rebelles.

Les gouttes de Warburg de Torrington très réputées dans rinde et dont Burton, à 10 ou 12 degrés plus près

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de réquateur, fait un éloge enthousiaste « ont été inutiles » dans la vallée du Zambèze.

Quand survenait, Tictère, le docteur administrait une prise de vingt grains de calomel, dont il vante reffîcacité en pareil cas.

40 La courte durée de Tapyrexie peut être un obstacle à Tadministration de la quinine. Si Ton considère qu'il lui faut un certain temps pour agir, on s'expliquera ses échecs dans les fièvres pernicieuses, ou la maladie évolue en un seul accès; et dans les fièvres continues qui n'ont qu'une courte durée. Beaucoup de médecins en rejettent l'usage dans la fièvre jaune, dont la continuité est l'un des principaux caractères, souf» prétexte que l'action sédative du médicament, s'ajoutant aux effets dépressifs du vomito, la quinine ne peut qu'aggraver le mal. L'un de nous, le docteur Lacaze, a insisté sur l'action nuisible de la quinine, toutes les fois qu'on n'observe pas d'intermittence, comme c'est le cas, en particulier dans la fièvre rémittente bilieuse. Le docteur Nicolas, au contraire, a été d'avis que cette considération ne doit pas arrêter le praticien, qu'il ne juge pas suffisamment armé, lorsqu'il n'a plus à prescrire que les limonades froides, la diète, les purgatifs salins et les soins hygiéniques : aération et assèchement du local, en particulier, dont il ne méconnaît pas l'importance. Il prolesse, personnellement, cette opinion qu'il est bien difficile, en dehors des épidémies nettement établies, de distinguer, au début, telle forme de fièvre de telle autre ; rien ne prouve encore, suivant lui, que ces formes constituent des types essentiels et tout porterait à croire, au contraire, que ce ne sont que des modalités d'une même entité morbide. S'il en était ainsi, Ton aurait tort de se priver, sur la foi d'un diagnostic contestable, d'un médicament aussi précieux dans toutes les manifestations paludéennes. Il n'hésite pas à conseiller l'emploi de la quinine, même au début

d'un accès qui s'annonce d'une manière insolite ou avec une gravité exceptionnelle. Si la quinine ne doit agir qu'au bout de trois ou quatre heures» on aura gagné du temps, pour le cas où l'accès durerait encore à ce moment-là; et si elle n'est pas absorbée au moment de son administration, n'est-il pas bon d'en avoir, dans le tube digestif, une certaine dose en réserve pour l'époque où l'absorption se rétablira dans des conditions plus ou moins normales?

50 Le principal obstacle à l'administration efficace de la quinine dans les fièvres graves, ce sont les vomissements. Rien n'est problématique comme son absorption par les autres voies. Aussi la méthode hypodermique est-elle d'un grand secours dans les fièvres graves. Les injections sous-cutanées conviennent, outre le cas d'intolérance gastrique, dans les formes algides,cholériformes de la fièvre, et même au début des accès graves, quand on a lieu de suspecter soit la tolérance de l'estomac, soit sa faculté d'absorption.

Nous rappelons ici, pour ceux qui l'ignorent, que la méthode hypodermique consiste dans l'injection sous la peau d'une substance médicamenteuse. Une seringue spéciale, est nécessaire et il sera bon de s'en munir au départ. Pour pratiquer ces injections, il est mieux d'enfoncer d'abord l'aiguille perforée, isolée de la seringue. On fait un pli à la peau et l'on enfonce l'aiguille horizontalement entre les deux doigts serrant la peau. S'il s'écoule du sang, il faut retirer l'aiguille et recommencer ailleurs. On prévient ainsi la pénétration du liquide de l'injection dans les veines et les accidents qui peuvent en résulter. Il faut que la pointe de l'aiguille traverse complètement la peau, et se meuve avec une certaine liberté au-dessous d'elle ; quand on est sûr qu'elle est dans le tissu cellulaire sous-cutané, on visse la seringue remplie de la solution médicamenteuse et l'on pousse le piston dans la mesure convenable.

410 OVIDE wfoiÉmqiOR vr médical

6» Lies doses du médicament doivent être moindres dans les injections sous-cutanées. Quand on l'administre ainsi au début de Taccès, il est bon de fractionner les doses et d'en régler Fadministration sur Tétat du malade. On continuera les injections tant que cet état ira s'aggra- Tant ; on s'arrêtera quand on jugera que la maladie entre dans la période de défervescence. Si la quinine est dangereuse dans les fièvres graves, ce ne peut être qu'à la fin de l'accès.

7® L'avenir nous dira dans quelle mesure il convient d'administrer sous forme d'injections cutanées d'autres médicaments auxiliaires ou adjuvants de la quinine : caféine, digitaline, chloroforme, etc. Pour le moment, c'est au bromhydrate et au sulfate de quinine que se réduit cette médication.

A la solution aqueuse de sulfate, acidulée par quelques gouttes d'acide sulfurique, on préfère aujourd'hui la solution suivante de Bourdon et Dodcuil :

Eau distillée 40 gramineB

Sulfate de quinine bibasique 1 —

Acide tartrique 0^50

C'est le liquide qu'il faut employer quand on n'a que du sulfate de quinine à sa disposition. On recommande, pour éviter les accidents, de faire l'injection lentement, en laissant s'apaiser la douleur provoquée par les premières gouttes, avant de l'achever ; et, aussi, de maintenir le doigt pressé sur la piqûre pendant deux ou trois minutes, après qu'on l'a faite. Si la douleur persiste on applique une compresse mouillée. M. Ranking a publié récemment des observations d'où D résulte que trois ou quatre injections en moyenne, soit 15 à 20 centigrammes de sulfate de quinine par malade suffirent pour guérir la fièvre dans vingt-quatre cas, dont cinq revêtaient des

formes graves avec prostration et cachexie. Il a employé une solution de sulfate de quinine neutre dans l'eau chaude et n'a vu qu'exceptionnellement survenir des accidents. Il recommande de chauffer la seringue et la solution au moment de faire l'injection, que Ton doit faire lentement. Chaude, la solution est moins douloureuse; lente, l'injection assure une absorption plus complète.

Depuis quelques années, plusieurs médecins substituent au sulfate de quinine le bromhydrate, dont la solubilité est plus grande^ et les effets, dit-on, plus puissants. Un gramme de bromhydrate neutre ou basique est soluble dans 5 parties d'eau bouillante, ou 60 parties d'eau froide, tandis que, une partie de. sulfate exige, pour se dissoudre, 30 parties d'eau bouillante et 788 parties d'eau froide. M. Soûlez, de Romorantin, qui Ta expérimenté Tun des premiers, lui attribue une action plus rapide puisqu'il ferait avorter l'accès, même quand il est administré moins d'une heure avant. Ingéré, il serait mieux toléré par l'estomac, de même qu'il est mieux toléré en injection par le tissu cellulaire. Comme pour le sulfate, l'injection doit être lente, ; il faut retirer lentement l'aiguille, et tenir le doigt sur la piqûre, la pointe de Taiguille étant bien sûrement portée dans le tissu cel-' lulaire et son trajet à travers la peau étant aussi direct que possible. M. Soûlez a établi que l'injection était plus souvent suivie d'accidents dans les cas où l'organisme avait subi une altération profonde ; elles seront donc plus dangereuses dans la période ultime des fièvres graves ; mais à part le tétanos, très rare, dit-on, même avec le sulfate de quinine, les accidents à craindre sont peu de chose, en présence des éventualités qui menacent un malade atteint de fièvre pernicieuse.

M. Dardenne, médecin de l'île Maurice, a recommandé pour les injections sous-cutanées les deux formules suivantes :

tl 412 GUIDE HTGIKNIQUB IT MÉDICAL

1* BramhTdfste acide de qidiiiiie 1 gramnie

Acide solfuriqne dilué 6 gouttes

Saa distillée 10 grammes

2* Bromhydrale adde de qmnine 1 gramme

Aôdetartriqiie 0^

Saa distillée 10 grammes

Il injecte 20 à 40 centigrammes de cette solution, en portant la dose jusqu'à 93 centigrammes, si besoin est. SuiYant lui, le bromhydrale acide est aussi inoffensif que le bromhydrate neutre. L'un et Tautre ajoutent à l'action sédative une action hypnotique.

Quand on n'a sous la main, ni acide tartrîque, ni acide sulfurique, on peut se contenter de la solution de Gubler au dixième, dans de l'eau aiguisée d'alcool. Un gramme de cette solution contenant un décigramme de substance active, il suffit d'injecter deux fois le contenu de la seringue de Pravaz pour introduire dans l'organisme l'équivalent de 0,30 de sulfate de quinine. Malgré la présence d^une petite proportion d'alcool, le sel s'est toujours montré inoffensif dans les fièvres.

Nous ne citons que pour mémoire un autre sel, expérimenté récemment à Hambourg par le D' K. Jaffé. C'est celui que Drygin a décrit sous le nom de bichlorhydrate de quinine carbamidée. Il représente une combinaison du sel acide de quinine avec l'urée ; il est soluble dans son poids d'eau et produit peu de douleur à rinjection,

8» Le lieu d^élection pour les injections sous-cutanées, est à peu près indifférent ; cependant G. Ranking, recommande de préférence la face postérieure et externe de l'avant-bras. Dans les cas où les lombes, les mollets, etc., sont le siège des douleurs spéciales de la fièvre, on se demande s'il n'y aurait pas avantage à adopter ces régions.

9» Dans l'état normal, l'élimination de la quinine est

DU VOYAGEUR DANS lVfRIQUE CENTRALE 413

assez prompte. La salive est amère au bout d'une demiheure ; on retrouve la quinine dans l'urine vingt à trente minutes auprès l'ingestion ; et, comme le rein élimine les trois quarts de la dose absorbée, on s'explique que des accidents de dysurie , de congestion rénale et même d'hématurie soient la conséquence de cette élimination, qui a son maximum d'activité pendant les deux ou trois premières heures, se ralentit au bout de vingt-quatre heures, pour cesser vers le troisième jour. Au reste, la quinine passe à travers les émonctoires sans rien laisser dans l'économie, où elle n'agit que par sa présence, comme un dynamophore, suivant l'expression de M. Gubler.

Dans les fièvres d'une certaine gravité, les conditions changent et si la quinine n'est pas vomie, elle s'emmagasine, remarque importante au point de vue des doses ; car Une faut pas oublier 'qu'au delà de 2, 3, 4 grammes, la quinine produit, en outre de son ivresse spéciale, un abattement général avec tendance à la syncope ; et il serait imprudent de compliquer de ces phénomènes la période ultime des fièvres pernicieuses.

lO» A quelles doses faut-il donc administrer la quinine? Dans les fièvres ordinaires des pays chauds, la dose efficace est comprise entre 50 centigrammes, et un gramme. Dans la phase d'apyrexie des accès ordinaires, on donnera 50 centigrammes en deux fois : la moitié, soit 25 centigrammes, trois ou quatre heures avant ; et la seconde moitié, une heure ou deux avant le retour probable de l'accès.

Pour les accès ultérieurs, une règle commode à suivre est d'augmenter la dose s'ils s'aggravent, de la maintenir s'ils déclinent, et de la diminuer dès qu'ils ont cessé, en les remplaçant enfin par les préparations de quinquina, dont on diminue aussi progressivement la dose à mesure qu*on s'éloigne du dernier accès, sauf à augmenter au

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voisinage du septennaire, ou même à remplacer alors le quinquina par la quinine, si Ton a lieu de redouter, d*après une observation antérieure, le retour de Taccès à la un de chaque septennaire.

Dans la période de chaleur des accès graves, on peut sans inconvénient porter cette dose à 2 grammes que l'on administrera soit par la méthode hypodermique, soit en lavement à Tétat de solution aqueuse. Sous cette dernière forme, la dose peut être portée successivement à S grammes, parce que Tabsorption par l'intestin est moins active. Autrement, il n'y a pas d'intérêt à dépasser 2 grammes dans le cours d'un même accès, pour les raisons que nous avons dites.

Bien qu'on ne connaisse encore, jusqu'à ce jour, aucun médicament qui puisse remplacer la quinine, elle trouve des auxiliaires dans les moyens et dans les substances qui, comme elle, maintiennent ou accroissent la contractilité des capillaires, abaissent la chaleur animale, et modèrent l'excitabilité sensorielle.

Parmi ces agents, nous signalerons quelques médicaments indigènes, tels que : l'extrait aquetix de Caîlcedra, dont on prescrit, contre la ûèvre, de 1 gramme à 1 gr. ^; et Vécorce de Doundahé^ dont Corre dit le plus graodbien.

Uarsenic a été proposé comme succédané, bien qu'il ne puisse être considéré que comme un adjuvant. Dans les cas où la quinine échoue, ou lorsque ce médicament fait défaut, on peut employer des granules d'acide anénieux, dosés au milligramme, et dont on administre, contre l'accès un granule toutes les demi-heures, avec la précaution de dissoudre chaque granule dans un peu d'eau. On peut aller ainsi jusqu'à la dose de cinq centigrammes, mais il est prudent de demeurer en deçà, et de diminuer progressivement la dose administrée, dès qu'il se manifeste des symptômes d'intolérance. Dans

DU VOYiiOBUR lUNS L^AFRIQUB OBNTRALB 415

les cas de fièvre tenace, on administrerait aussi ces granules d*acide arsénieux tous les jours, à la dose de 5 à 10 milligrammes, en continuant, sauf intolérance pendant ZO, 40, et même ôO jours.

Les préparations de quinquina autres que la quinine peuvent avoir leurs indications quand la quinine échoue ou que Testomac s'en est fatigué. La meilleure préparation est l'extrait alcoolique^ dont la dose est de 4 à 5 grammes. Il est plus tonique que la quinine. On le prend dans du pain azyme, ou, à défaut, dans du papier.

Fonssagrives (296), recommande aussi la résine de quinquina, extrait sec, préparé avec le quinquina rouge et l'alcool à 80o. Dose : 2 à 8 grammes. On peut l'associer au sulfate de quinine.

Les acidulé», soub forme de limonades^ sont aussi très employés dans l'accès et constituent une tisane très agréable.

Les frictions ont une très grande importance dans le traitement des fièvres malariennes. On ne peut se faire une idée, si on ne Ta pas éprouvé, du bien-être qu'elles procurent dans le cours des fièvres graves. Elles se pratiquent avec un mélange d'eau, de suc de citron, et d'alcool à parties égales. Le suc de citron exerce ici une action astringente qui s'ajoute à l'effet de la friction pour accroître la contractilité des capillaires; l'acool dont l'évaporation est plus rapide, y ajoute un rafraîchissement salutaire. C'est surtout dans la seconde période de l'accès que les frictions sont utiles; elles apaisent les douleurs intolérables de cette période et sont alors d'autant plus précieuses que les autres médicaments ne sont pas tolérés et que l'absorption en est des plus douteuses. Les frictions doivent être pratiquées sur toute la surface du corps, mais en particulier sur la région rachidienne.

En résumé :

Les fièvres intermitjtentes ordinaires doivent se traiter

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par la quinine administrée par la bouche, à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme que Ton fractionne pendant les 3 ou 4 heures qui précèdent Taccès.

Dans les accès graves, survenant inopinément, la période de frisson, si elle existe, doit se traiter par les limonades et des frictions sèches ou des frictions avec le Uniment ammoniacal camphré. La période de chaleur réclame les frictions avec le mélange d'eau, alcool et citron, le sulfate de quinine à la dose de 1 à 2 grammes fractionnés par la méthode hypodermique^ les limonades.

Dans la troisième période se présentent les indications symptomatiques relatives aux stases sanguines viscérales, et à l'urémie. Il faut toute la perspicacité du médecin pour les démêler et les définir; et la nature de ce travail nous interdit de nous y arrêter. Cette période n*est que la continuation et Taggravation de la précédente, pendant laquelle il faut déjà prévenir les conséquences des congestions sanguines qui s'accusent, arrêter les hémorragies qu'elles occasionnent, et favoriser l'élimination entravée dans les divers émonctoires. Ici, la thérapeutique est, la plupart du temps, désarmée. La saignée déplétive ne trouve son application que chez quelques nouveaux venus et dans des cas exceptionnels. Les émissions sanguines locales sont indiquées cependant dans certaines formes véritablement inflammatoires de la fièvre ; on les considère comme particulièrement efficaces au niveau du rachis.

C'est à l'élément nerveux qu'il faut encore s'adresser ici, pour corriger l'atonie vàsculaire, qui entretient les stases. La strychnine a été employée, dans ces cas, avec des résultats divers. Nous ne pouvons qu'indiquer VéleC' tricité, et, quand même le voyageur aurait des appareils électriques à sa disposition, l'expérimentation ea est encore à faire.

A la côte d'Afrique, les vomitifs sont d*un emploi banal

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et traditionnel, tant au début de la ûèvre que pendant le cours de son évolution. Ailleurs, au Mexique, par exemple, dans toutes les formes de la fièvre jaune, ils produisent des effets funestes et on leur préfère les purgatifs huileux : en particulier, l'huile de ricin. On ne sait si les agents spoliatifs agissent par simple élimination des produits excrémentitiels accumulés dans le sang, mais, si la question de leur efficacité est douteuse, en ce qui concerne le purgatif, elle ne Test pas, en Afrique du moins, en ce qui concerne les voçiitifs. On emploie avec succès l'ipéca à dose vomitive, soit 1 gramme à 1 gramme 20 centigrammes de poudre, tant pour combattre l'état saburral qui précède l'explosion de l'accès que dans le fort même de la fièvre. Nous avons vu l'administration répétée du vomitif, dans le cours des fièvres bilieuses en particulier, arrêter les vomissements spontanés et incessants et amender en même temps les symptômes dans leur ensemble. Quelque hardie que soit cette médication, il ne faut pas hésiter à y avoir recours, dans cette forme de fièvre ; par contre, nous la croyons particulièrement funeste dans les formes hémorrhagiques.

Les révulsifs à l'épigastre, le vésicatoire en particulier, ont eu raison parfois du vomissement et du hoquet, qui est un symptôme incommode et grave de certaines de ces fièvres. Certains médecins préconisent aussi Vopium et ses dérivés, dans ce but. On n'est pas fixé sur la valeur véritable de ce dernier médicament que beaucoup considèrent comme un antagoniste de la quinine, et dont il faut se défier dans une maladie où l'atonie vasculaire paraît être la base de toute la symptomatologie.

Nous ne saurions trop recommander, dans le délire de ne laisser à la disposition du malade aucun instrument vulnérant, ni aucun poison. C'est surtout aux premiers qu'il a recours, dans ces accès de <( fièvre chaude » dont Dillon, compagnon de Cameron a été victime; et tout le

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monde sait combien ce genre de mort est fréquent dans l'espèce, poar pea que le malade ne soit pas sarreillé. Nous n'avons rien dît du régiTne. Dans l'accès, l'on ne peutsongerànourrir le malade; mais, dans les intervalles, tous les aliments sont bons et l'on ne saurait trop insis* ter sur la nécessité d'alimenter le malade entre les accès, alors même qu'il éprouve pour les aliments «n dégoût qui n'est d'ailleurs que momentané et que lait cesser ralimentation môme. Le thé punché peut être employé, même pendant l'accès. Il calme souvent les vomissements.

Quand l'un ou l'autre des symptômes caradéristiques s'exgère, il y a lieu d'insister aussi sur le genre de médication qui lui est spéciale.

lo Contre VsLlgidité, qui n'est que l'exagération du frisson, il faut rappeler le sang à la peau et prévenir, en même temps, l'ascension ultérieure de la température. On y arrive par des frictions énergiques, ûiites avec du vinaigre ou de l'esprit de vin mélangés d'eau à parties égales, ou au tiers, pour deux tiers de véhicule ; ou bien avec de Z'ammoniaqiie, à la dose d'une partie d'ammoniaque liquide pour 10 parties d'une huile quelconque ; en même temps qu'on administre à l'intérieur du thé au punch, par petites tasses répétées. L'alcoolat de menthe^ l'eau de mélisse remplissent la même indication.

Si l'algidité devient extrême, il faut pratiquer les frU> lions excitantes avec plus d'insistance sur la région du cœur et en haut de la région vertébrale, envelopper le corps dans une couverture de laine, dans l'intervalle des frictions; masser la région pectorale, promener des sinapismes de la nuque aux lombes, le long de l'épine dorsale. Surtout ne pas perdre de temps.

2o Contre les vomissements bilieux, il faut, dans la phase du début, administrer Vipàca à la dose vomitive,

DU YOYAOSUR DANS L^AFRIQUB OENTRÀLE 41^

poiix< débarasser Testomac des produite de sécrétion qui le surchargent. On répétera cette administration deux ou trois fois, à douze heures d'intenr&Ue. Puis, quand on suppose que le vomissement n'est plus entretenu que par un certain degré d'irritabilité nerveux de Testomac^ on emploie le vésicatoire à Tépigaatre, en même temps qu'on exerce, au moyen du bandage, une compression méthodique sur la région épigastrique. Quelques goutte» d'éther peuvent être alors supportées et calment l'estomac; il en est de même de Veau glacée bue à petitesgorgées; on peut, si l'on a de la glace à sa disposition, en placer des fragments dans la bouche du malade.

Contre le vomissement sanguin, on administrera» par petites gorgées la lim&nade sulfurique à un gramme d'acide sulfurique pour un litre d'eau sucrée; qu du suc de citron par cuillerée à café; Veau fraîche ou glacée comme ci-dessus; le vésicatoire sera remplacé par un sinapisme ou de la teinture d'iode en applications externes à la région épigastrique.

Mais l'hémorrhagie stomacale est rarement isolée; ordinairement l'hémorrhagie se géné^ralise et provient de la paralysie des systèmes nerveux viscéraux et de la congestion passive des organes. C'est l'état général qu'il faut modiâer comme il suit :

S« Contre la torpeur, avec congestions viscérales, délire, souvent muet, on fera des applications froides sur la tête, des frictions sèches et du massacre sur la peau, et en particulier sur la région rachidienne; on piirgera par l'administration du sulfate de soude, à la dose de 35 à 40 grammes répétée deux fois dans les vingt-quatre heures. On applique des sangsues aux mastoïdes, pour peu que le malade ne soit pas trop débilité; mais on s'en abstiendrait dans le cas contraire. Les sangsues sont d'ailleurs communes dans beaucoup de localités de l'Afrique centrale. Enfin, on promènera des sinapismes à la région du cœur. Comme boisson on

prescrira l'infusion de café par petites tasses, additionnées d'une cuillerée d*eau-de-rie.

4» Contre la surexcitation, lotions sur le corps avec de l'eau vinaigrée à parties égales d*eau et de vinaigre ; potions avec dix gouttes d'éther sulfurique ou de teintitre de valériane, répétées toutes les quatre heures, jusqu'à sédation ; eau fraîche sur la tête, potion (ou lavement) avec acétate d'ammoniaque : 4 à 10 grammes pour 100 grammes d*eau sucrée, ou non, à prendre en vingtquatre heures.

ô* Contre la superpurgation, laudanum, à la dose de dix gouttes dans un quart de verre d*eau répétée deux ou quatre fois dans les vingt-quatre heures ; injections morphinées; bicarbonate de soude combiné à la magnésie, dans la poudre suivante :

Bicarbonate de soude 6 grammes

Magnésie calcinée 4 —

Mêlez et divisez en quatre paquets, dont on prend un toutes les quatre heures.

Ces médications n'excluent pas l'administration de la quinine d'après les méthodes indiquées ; au contraire.

Dans la cachexie qui succède aux accès réitérés de fièvre paludéenne, les préparations de quinquina sont toujours utiles, mais insuffisantes. On les réserve pour les cas où les accès persistent et entretiennent la cachexie en la compliquant. L'arsenic trouve ici son emploi, aussi bien que les pratiques hydrothérapiques. En général, il n'y a pas d'autre remède à cet état que le changement de lieu: on se hâtera de quitter les régions paludéennes, de gagner les hauteurs salubres; et l'on n'hésitera pas devant le retour à la côte et le prompt rapatriement.