PRÉSENTATIONS

ent avant que cette dilatation soit complète ; et, nfin, souvent aussi la matrice est épuisée, préciément quand il faudrait qu'elle se contractât nergiquement pour pousser la plus grosse partie ai arrive la dernière, la tête ; si Taccoucheur n'inarvîent pas, la femme souffre donc longtemps. aant au fœtus, pour peu que sa tête tarde à se égager, il court grand risque de périr asphyxié ar suite de la compression du cordon. — Dans la [atistique établie par M. P. Dubois, Taccoucbelent par le siège donne 1 enfant mort sur 10; autres disent môme 1 sur 8.

Enfin, la présentation de l'épaule est plus grave acore que celle de là face : elle compte au prelier rang parmi les causes de dystocie. En effet, î fœtus ne peut naître alors, par les seuls efforts e la nature, que dans certains cas tout à fait exsptionnels, quand, par exemple, le bassin est (résume et le fœtus très-petit. 11 faut donc presque >ujours aller chercher celui-ci avec la main, c'est- -dire l'extraire par la version podalique; or, cette pération n'est pas sans danger. L'enfant, d'abord, st exposé à l'asphyxie, comme il l'est toujours en enant parles pieds, et la mère, que Ton fait soufriret dont on irrite le vagin etTutérus lui-môme, fflt, après l'opération, tout particulièrement dispolée à une phlegmasie dangereuse de la matrice ou Daôme du péritoine.

En pratiquant la version, alors que les membranes ne sont pas encore rompues ou ne îot\1 c\ji^ ^^

LdCIEN ré\ABD, %

184 I>E l'accouchement NATUREL OU SPONTAMÉ.

se rompre, on perdrait peu de femmes (pas 1 sur 20) elon sauverait au moins 7 enfants sur 8. Ibis si l'on attend que la matrice soit Gomplétemeot vide d*eau et que la femme se soit épuisée ai efforts inutiles, le résultat de l'opération estfai^o loin d'ôtre le môme ; car il meurt alors i fàrnne sur dû et 2 enfants sur 3. Cas simples et casdifllciles mélangés, on a, dit Churchill, 1 enfant mort sur 3, et 1 femme morte sur 15. La version est doue toujours une grave opération. Mais combien, ntemoins, n*cst-elle pas préférable au simple tmd de' la nature [évolution spontanée dont nous parierons plus tard) qui donne 27 enfants morts sur 30 (Denman et Velpeau), et 2 femmes mortff sur 3!

Rapports du fœtus avec les parois abdominales de la mlRi dans chacune des positions principales.

Dans la position occipito-iliaque gauche aoti' rieure, le fœtus a la tête en bas, sur l'orifice utfiri»» — le pelvis en haut, vers le fond deTutérus, — h dos en avant et à gauche^ — le côté droit regaidut à droite et en avant, — et le côté gauche tourné t gauche et en arrière. A cause de l'obliquité AtVt* térus en avant, c'est la bosse pariétale droite, 6t non le sinciput lui-même, qui se trouve correi^ pondre au centre du détroit supérieur. Et, yn b direction du dos du fœtus, c'est au-dessous d0 Tombilic de la mère et un peu à gauche de la ligB^

liane, qu'on devra rencontrer le summum d*inité des bruits du cœur, ans la position occipito-iliaque droite postéire, la tôle est sur rorifice utérin, — le pelvis

le fond de Tulérus, — le dos en arrière et à le, — ^ le côté gauche en avant et un peu à te, — et le côté droit en arrière et un peu à gau- , Ici, c'est la bosse pariétale gauchcfqui corresd au centre du détroit supérieur; et, pour ïter le summum des bruits du cœur, c'est aulous du niveau de l'ombilic de la mère et en hve et à droite, qu'il faudra le chercher. ans les deux positions principales de la face, rapports du fœtus sont absolument les mômes t dans les deux positions principales du somt, ce qui se comprend parfaitement, du reste, sqae la présentation de la face n'est, à bien Qdre, qu'une irrégularité de celle du vertex. Il

a qu'une seule différence, c'est que la face a iplaeé le sommet sur l'orifice utérin. Dans la itton mento-iliaque droite postérieure, la joue ite, et non le nez, se trouve correspondre au tre du détroit supérieur; et dans la position Bto-iliaque gauche antérieure, c'est la joue gauique le doigt, dans le toucher, rencontre au itremôme du détroit. En pratiquant l'ausculta- 1, on cherchera nécessairement le summum Uensité des pulsations cordiales, aux mêmes (^ que s'il s'agissait d'une présentation du Qmet.

136 DE l'accouchement NATUREL OU SPOKTANÉ.

Dans la position sacro-iliaque gauche antérieure, le fœlus a le pclvis en bas, sur l'orifice utérin,— la tête en haut, vers le fond de Tutérus, — le dos en avant et à gauche, — le côté gauche en avant et à droite, — et le côté droit à gauche et en tfrière. En raison, toujours, de Tobliquité de lamitrice en avant, c'est la fesse gauche, et non le coccyx, qui correspond au centre dudétroil supérienr; et, vu Télés ation de la région post-cordiale dufiBtus, c'est un peu au-dessus du niveau de l'ombilie de la mère et sur la ligne médiane même, qu'il fanli chercher le summum des bruits du cœur.

Dans la position sacro-iliaque droite postérieure, le siège est sur Torifice utérin, — la tôle vers le fond de la matrice, — le dos adroite et en arrière, — le côté droit en avant et un peu à droite, —et le côté gauche en arrière et un peu à gauche, bi, c'est la fesse droite qu'on trouve sous le doigt an centre du détroit; et, pour rencontrer le summom des bruits du cœur, c'est un peu au-dessus dn nt veau de Tombilic de la mère et à droite et ent^ rière, qu'il faut aller le chercher.

Dans les présentations du tronc, le fœtus a sa tête sur l'une ou l'autre des fosses iliaques et son. siège, malgré cela, presque aussi directement en haut, vers le fond de l'utérus, que dans le casdSi présentation du verlex. C'est une erreur de croire que les pieds doivent se trouver dans le flanc opposé à la fosse iliaque occupée par latête. Lefcstofl n'est disposé en travers que par la moitié supé-

rieure de son tronc ; la moitié inférieure se relève vers le fond de la matrice, de sorte que le fœtus est réellement plié en deux sur le côté, et que si, dans la version, on veut aller droit aux pieds, c'est vers le fond môme de Tutérus qu'il faut porter la main (P. Dubois et Pajot).

Dans la position céphalo-iliaque gauche de l'épaule droite , la tête est sur la fosse iliaque gauche, — le pelvis en haut, — et le dos tourné enavant et en bas. Le doigt rencontre le moignon de l'épaule droite, au centre du détroit supérieur, dès que le travail, bien entendu, a duré un certain temps et que la dilatation du col est complète (avant cela, on ne rencontrait rien) ; et si Ton , cherche le summum des bruits du cœur, c'est un peu au-dessus des pubis et juste sur la ligne lûédiane qu'il faut placer le pavillon du siétho- Kope. Ces bruits sont ici, d'ailleurs, forts et rap- IiTOGhés.

Dans la position céphalo-iliaque droite de l'épiole droite, la tête est sur la fosse iliaque droite. •^ le pelvis en haut, — et le dos tourné en arrière etan peu en haut. Le moignon de l'épaule droite ttt encore au centre du détroit supérieur, et le sommum des bruits du cœur se fait encore entendre entre les pubis et l'ombilic, sur la ligne médiane, mais loin de roreil-e et très-faible, par con-

léqaent.

Dans la position céphalo-iliaque gauche de Té- ^le gauche, la tête est sur la fosse iliaque gau-

1S8 DE l'accouchement NATUREL OU SPOHTAHÉ.

che^ — le pelvis en haut, — et le dos touroé ea arrière et un peu en haut. Le moignon de l'^itide gauche (en supposant toujours letravaii avaâeéet la dilatation du col complète) se trouve, sou k doigt, au centre du détroit supérieur, et le bobmum d'intensité des pulsations cordiales se fini entendre à peu près à la même place eta?eela mêmes caractères que dans le cas précédent.

Enfin, dans la position céphalo-iliaque droite' de répaule gauche, la tète est sur la fosse ifiàqnt'' droite, — le pelvis en haut, — et le dos touittiet avant et un peu en bas. Le moignon de l'épiok gauche est au centre du détroit supérieur; etiêj summum des bruits du cœur se perçoit, fort et rapproché, un peu au-dessus des pubis et presqoê sur la ligne médiane.

Diai^nostic de* présentations et poaltloBt*

Les moyens de diagnostic sont ici, comme pou la grossesse, le toucher vaginal ^ le palper aM^< minai et V auscultation. '

La présentation du sommet est la seule Qbi j puisse être diagnostiquée avec certitude atavt b' dilatation du col. Le doigt, porté sur le segnMit inférieur de la matrice, fait, en effet, reconnaltit' qu'un corps volumineux, rond et dur, se présenti 1 au détroit supérieur, et ce corps, évidemment, ne peut être que le crâne; car, ni le pelvis, ni l'épaule, ni même la face, ne donnent jamais b

même sensation. Du reste, le palper et l'auscultation Tiennent souvent confirmer cette reconnaissance opérée par le toucher ; le palper, en ne faisant découvrir noile part, dans le corps de l'utérus, rien qui rappelle la forme etladuretéd'une tête d'enfant (à moins que la grossesse ne soit gémellaire) : et l'auscultation, en localisantlesum- ^^'ecifi* hw^"i!ù\'rpMBa«"Tp*rlC'ife"

mum d'intensité louiderombilio.», si^eedu tu mm u m d'iodes battements

da ciBur au-deaiota du niveau de l'ombilic maternel {/ig. 30).

Quant aux positions du sommet, elles ne saunient être neltemeut reconnues qu'après la dilatilion du col et même la rupture des membranes; *l c'est alors le loucher vaginal qui esl ie principal moyeu du diagnostic. 11 sufût que le doigt reconnaisse dans quel sens se dirige la grande su- • tare du crâne et vers quelle partie du bassin se trouve la fontanelle antérieure, pour qu'il ne reste aocuD doute sur la position. On ne touche pas

MO DE l'accouchement NATUREL OU SPONTANÉ.

toujours du doigt; aisément, la fontanelle antérieure, si la tôte est fortement fléchie ; mais qu'importe, si le doigt reconnaît bien la fontanelle postérieure ou au moins sa place ?

Il peut, cependant, y avoir sur le crâne, —si les membranes se sont rompues de bonne heure, et si la dilatation du col s*est achevée lentement, malgré des contrcictions utérines très-énergiques, — il peut y avoir, disons-nous, une bosse sérosanguine (!) qui masque tout à la fois et la grande suture et la fontanelle la plus proche du doigt ; mais qu'importe encore, dès Tinstant qu'il est avéré que cette bosse ne s'offre, bien marquée, que sur le vcrtex, — qu'elle conûrnie, par conséquent, le mode de présentation, au lieu de l'obscurcir ; — et qu'en ce qui regarde la position, qui est, il est vrai, complètement cachée par la bosse sanguine, il y a 80 chances sur iOO pour ne pas se tromper, en annonçant au hasard une position occipito-iliaqiie gauche antérieure , les 20 autres chances restant presque toutes en faveur d'une position occipito-iliaque droite postérieure.

Si le col n'est pas dilaté, il est impossible de reconnaître nettement la présentation lîe la face; on ne peut que la soupçonner, et voici comment : si c'était le sommet, on le diagnostiquerait par-

Ci) Sorte d'épanchement qui résulte de Tafflux des liquides du fœtus vers le seul point de sa surface qui soit soustrait à la compression.

DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS ET POSITIONS. 14t

faitement; si c*élail le siège ou Tépaule, on ne sentirait rien sous le doigt, au travers du segment inférieur de la matrice ; au lieu de cela, on sent quelque chose, mais quelque chose d'irrégulier et de mai déterminé, et Ton en conclut, avec quelques chances de tomber juste, que c'est à une présentation de la face qu'on a affaire. Du reste, le palper et Tauscultation peuvent éclairer un tant soit peu le diagnostic,— le premier, en constatant qu'il n'existe rien qui rappelle une tête de fœtus, soit dans les ibsses iliaques, soit vers le fond de l'utérus (à moins de grossesse gémellaire);— ksecond, en localisant le summum des bruits du cœur à la môme hauteur que dans le cas de présentation duvertex (fig, 3d).

Pour que le diagnostic de la présentation et surtout des positions de la face puisse être clairement établi, il faut que le col utérin soit largement dilaté et la poche des eaux, sinon rompue, du

Fig. 31. ahy ligDe Bctive horizontale pa sant un peu au-dessous de Tombilic. 5, siège da summum dMntensité des bruits du cœur.

149 DE L*AGGOCGHEXEXT NATUREL OU SPtKTAHÈ.

moins assez souple. Alors, le toocher pemi faire reconnaître successivement, d'un côté à Taiitreda bassin : le front, la racine du nez, le nez, labou> c2>e et le menton. C'est lenezquiest,ici, rélément principal du diagnostic et de la présentation et de la position ; car, il n'y a rien, sur les autres parties du corps, qui ressemble à cette petite pyramide triangulaire percée de deux trous sur Tune de ses faces. Par le point du bassin vers kquel regardent ces deux trous ou narines^ on sait où se trouve le menton et, par conséquent, quelle est la position.

Il nait, cependant quelques difficultés, quand il y a longtemps que l'orifice utérin est dilaté, la poche des eaux rompue et l'utérus en travail énergique. La face, répondant alors au vide da bassin, devient le siège d'une tuméfaction considérable, d'une vraie bosse séro-sanguine ; et les joues, gonflées et rapprochées l'une de l'autre, laissent entre elles un sillon assez profond qu'on pourrait prendre au premier abord pour le sillon interfessier. Mais l'obscurité se dissipe bientôt, dès qu\)n arrive à toucher le nez qui, nous le répétons, ne ressemble qu'à lui-même.

Dans la présentation du siège, si elle est cam" plète^ c'est-à-dire si les pieds sont plus haut que les fesses, le doigt porté au fond du vagin ûe fisôt rien reconnaître, tant que le col n'est pas dilalé. Il n'y a que le palper et l'auscultation réunis qui puissent donner alors quelques soupçons de la présentation et de la position; le palper, enlài-

DIAGNOSTIC DES PRÉSENTAT2MS ET POSITIONS, lia

sant constater la pfésence^ dans le tond de l'otérus, d'an corps gros, rond ef dur, comme la tête du fœtus : et TauseiiUation, en localisant le snounom des bruits du cœur au-destus du niveau de Voxx»ïÂhc{fig.^). Si, avec cela, le toucher vaginal ne fait absolument rien reconnaître sur le segment inférieur de Ut matrice, il y a de grandes probabilités en faveur d'one présentation pelvienne complète.

Lorsque les pied s sont plus bas que les fesses, au contraire, il peut arriver que les talons soient sentis

par le doigt au tra- ^''«' p* ^^'"«^"^ fictive horizontale pasr«* »^ «vr«gi/««* v»« gj^yj yjj pg^ au-dessous de lombilie.

vers du segment «, siège du summum dMntensité des bruits

inférieur de Tuté-

^, malgré Tépaisseur de celui-ci ; et,'[alors, les wgaes fournis par le palper et Tauscultalion venant en aide, on arrive encore Jplus près de la vérilé que tout à Theure.

Toutefois, ce n'est que lorsque la dilatation du col est très-avancée et la poche des eaux rompue, çae le diagnostic peut être ] solidement établi. Alors, en effet, si ce sont les fesses qui se présen-

144 DE L*ACCOUCHEVENT NATUREL OU SPOKTAKÉ.

tent les premières, le doigt rencontre, au centre de l'orifice utérin, une grosse tumeur molle (la fesse antérieure), en arrière de laquelle est on sillon oblique où se font reconnaître successive ment, d'un côté à Tautre de TexcavatioDy le.coocyx, Tanus et les organes génitaux externes. 1a pointe du coccyx est^ ici, l'élément principal da diagnostic de la présentation et de la positioa; suivant que ce petit os est en rapport avec le cèti gauche ou le côté droit du bassin, on sait qu'on.a affaire à une première ou à une seconde positioa du siège.

Si, au lieu des fesses, ce sont les pieds qui s'ea-* gagent dans l'orifice utérin, le diagnostic est pins facile encore ; car, avec un peu d'attention, on oo prendra pas ces pieds pour des mains ; et la direction seule des talons fera ensuite déterminer la position. Il arrive môme assez fréquemment que l'on reconnaisse parfaitement les pieds et leur direction au travers des membranes encore intactes.

Quant aux genoux, s'ils se présentaient (ce qui est, nous le savons, excessivement rare), on les distinguerait des coudes, d'abord à leur volume un peu plus considérable, mais surtout à la présence de leur petite rotule mobile ; et la direction des tibias donnerait ensuite la position.

Enfin, dans le cas de présentation de l'un oo l'autre côté du tronc, le diagnostic, comme dans le cas de présentation du siège complète^ ne pent

guère être nettement établi qu'après la dilatation du col et même la rupture des membranes. Jusquelà, on ne peut avoir que des soupçons, soupçons que Ton fonde : i« sur la forme du ventre, qui est généralement aussi large que baut; 2» sur la présence, dans l'une des fosses îKaques, d'une grosse boule dure, donnant l'idée d'une tête de fœtus; 3*» sur la localisation du summuni des bruits du cœur ^^s-au-dessous du

'^^^eau de l'ombilic, et particulièrement sur la di- ^^ection transversale suivant laquelle l'oreille perçoit le plus longtemps les pulsations décroissantes (/f^ 33).

Ceci nous conduit naturellement à dire quelques ^ots de la théorie ingénieuse de M. Depaul, rel lativement à la détermination des présentations et positions du tronc par l'auscultation seule.

Ce savant professeur admet, d'abord, comme démontré, que les bruits du cœur, qui vont en ^'affaiblissant à mesure qu'ils s'éloignent du point de leur summum d'intensité, se proçagexvl ^Xxx^

lUCiSN PÉNARD. ^

Fig. 33. Présentation du tronc, aby ligoe fictive horizontale passant un peu au-dessous de l'ombilic, sfj grande ligne de décroissance de ces bruits, sl^ petite ligue de décroissance.

136 DE l'accouchement NATUREL OU SPONTANÉ.

Dans la posilion sacro-iliaque gauche antérieu le fœtus a le pclvis en bas, sur rorifice utérin, la tôle en haut, vers le fond de Tutérus, — lei en avant et à gauche, — le côté gauche en av et à droite, — et le côté droit à gauche et en rière. En raison, toujours, de l'obliquité de la i trice en avant, c'est la fesse gauche, et non le e cyx, qui correspond au centre du détroit supériei et, vu l'élévation de la région post-cordiale du! tus, c'est un peu au-dessus du niveau de Tombi de la mère et sur la ligne médiane même, qu'il fi chercher le summum des bruits du cœur.

Dans la position sacro-iliaque droite postérieoi le siège est sur l'orifice utérin, — la télé ven fond de la matrice, — le dos à droite et en arrià — le côté droit en avant et un peu à droite, — le côté gauche en arrière et un peu à gauche. I c'est la fesse droite qu'on trouve sous le doigt centre du détroit; et, pour rencontrer le summc des bruits du cœur, c'est un peu au-dessus du veau de Tombilic de la mère et à droite et eai rière, qu'il faut aller le chercher.

Dans les présentations du tronc, le fœtus a tête sur l'une ou l'autre des fosses iliaques et 8 siège, malgré cela, presque aussi directement haut, vers le fond de l'utérus, que dans le cas présentation du verlex. C'est une erreur de cro: que les pieds doivent se trouver dans le flanc c posé à la fosse iliaque occupée par lalôte. Lefœl n'est disposé en travers que par la moitié su]

ieure de son tronc ; la moitié inférieure se relève ers le fond de la matrice, de sorte que le fœtus st réellement plié en deux sur le côté, et que si, lans la version, on veut aller droit aux pieds, c'est ers le fond môme de Tutérus qu'il faut porter la nain (P. Dubois et Pajot).

Dans la position céphalo-iliaque gauche de i'épaule droite , la tête est sur la fosse iliaque gauche, — le pelvis en haut, — et le dos tourné eu avant et en bas. Le doigt rencontre le moignon te l'épaule droite, au centre du détroit supérieur, dès que le travail, bien entendu, a duré un certain temps et que la dilatation du col est complète (avant cela, on ne rencontrait rien) ; et si Ton cliepche le summum des bruits du cœur, c'est un peu au-dessus des pubis et juste sur la ligne ïûédiane qu'il faut placer le pavillon du stéthoscope. Ces bruits sont ici, d'ailleurs, forts et rapprochés.

Dans la position céphalo-iliaque droite de l'é- Paule droite, la tête est sur la fosse iliaque droite. ^ le pelvis en haut, — et le dos tourné en arrière ^UD peu en haut. Le moignon de l'épaule droite ^ encore au centre du détroit supérieur, et le summum des bruits du cœur se fait encore entendre entre les pubis et l'ombilic, sur la ligne médiane, mais loin de l'oreille et très-faible, par con-

séfuenL

Dans la position céphalo-iliaque gauche de Tépanle gauche, la tète est sur la fosse iliaque ç,aw-

i3« DE l'accouchement NATOIEL OU SPONTANÉ.

che, — le pelvis en haut, — et le dos toarné en arrière et un peu en haut. Le moignon de T^ide gauche (en supposant toujours le travail avancé et la dilatation du col complète) se trouve, sous le doigt, au centre du détroit supérieur, et le Bummum d'intensité des pulsations cordiales se Ait entendre à peu près à la même place et avec les mêmes caractères que dans le cas précédent.

Enfin, dans la position céphalo-iliaque drœle de Tépaulc gauche, la tète est sur la fosse iliaque droite, — le pelvis en haut, — et le dos tonnée avant et un peu en bas. Le moignon de l'épaole gauche est au centre du détroit supérieur; et le. summum des bruits du cœur se perçoit, fort et rapproché, un peu au-dessus des pubis et presque sur la ligne médiane.

Dlai^iiostic .des présentatlom et poaltloBt.

Les moyens de diagnostic sont ici, comme pour la grossesse, le ioucher vaginal^ le palper «fcb" minai et V auscultation.

La présentation du sommet est la seule qui puisse être diagnostiquée avec certitude avant h dilatation du col. Le doigt, porté sur le segmeot inférieur de la matrice, fait, en effet, reconnaître qu'un corps volumineux, rond et dur, se présente au détroit supérieur, et ce corps, évidemment, ne peut être que le crâne; car, ni le pelvis, ni Té* paulCy ni même la face, ne donnent jamais h

DIAC^tOSTIC DES PRÉSENTATIONS ET POSITIONS. 139

mâme seosation. Du reste, ie palper et l'auscultation TÎeaneat souvent conBrmer cette reconnaissance opérée par le toucher ; le palper, en ne faisant découvrir nulle part, dans le corps de l'utérus, rien qui rappelle la forme ella dureté d'une tfite d'enfant (à moins que la grossesse ne soit gémellaire) : et l'auscultation, en localisantlesum- ^'£j,f°, mum d'intensité •""' '* des battements du cœur au-destous du r nel (fig. 30).

Quant aux positions du sommet, elles ne sauraient être netlemeut reconnues qu'après la dilatation du col et même la rupture des membranes; et c'est alors le toucher vaginal qui esl le principal moyen du dirignostic. Il suffit que le doigt reconnaisse dans quel sens se dirige la grande su- • tare du crâne et vers quelle partie du bassin se Iroure la fontanelle antérieure, pour qu'il ne reste aucun doute sur la position. On ne VouO^e '$%%

Il de l'ombilic mater-

MO DE l'accouchement NATUREL OU SPONTANÉ.

toujours du doigt^ aisément, la fontanelle antérieure, si la tête est fortement fléchie ; mais qu'importe, si le doigt reconnaît bien la fontanelle postérieure ou au moins sa place?

Il peut, cependant, y avoir sur le crâne, — si les membranes se sont rompues de bonne heure, et si la dilatation du col s'est achevée lentement, malgré des contractions utérines très-énergiques, — il peut y avoir, disons-nous, une bosse sérosanguine (1) qui masque tout à la fois et la grande suture et la fontanelle la plus proche du doigt ; mais qu'importe encore, dès l'instant qu'il est avéré que celte bosse ne s'offre, bien marquée, que sur le vertex, — qu'elle confirme, par conséquent, le mode de présentation, au lieu de l'obsr curcir ; — et qu'en ce qui regarde la position, qui est, il est vrai, complètement cachée par la bosse sanguine, il y a 80 chances sur 100 pour ne pas se tromper, en annonçant au hasard une position occipito-iliaque gauche antérieure, les 20 autres chances restant presque toutes en faveur d'une position occipito-iliaque droite postérieure.

Si le col n'est pas dilaté, il est impossible de reconnaître nettement la présentation de la face; on ne peut que la soupçonner, et voici comment : si c'était le sommet, on le diagnostiquerait par-

Ci) Sorte d'épanchement qui résulte de Tafflut des liquides du fœtus vers le seul point de sa surface qui soit soustrait à la compression.

DIAGNOSTIC DES PHÉSENTATIONS ET POSITIONS. i4t

faitement; si c'était le siège ou l'épaule, on ne sentirait rien sous le doigt, au travers du segment inférieur de la matrice ; au lieu de cela, on sent quelque chose, mais quelque chose d'irrégulier et de mal déterminé, et Ton en conclut, avec quelques chances de tomber juste, que c'est à une présentation de la face qu'on a affaire. Du reste, le palper et rauscullalion peuvent éclairer un tant soit peu le diagnostic,— le premier, en constatant qu'il n'existe rien qui rappelle une lôte de fœtus, soit dans les fosses iliaques, soit vers le fond de l'utérus (à moins de grossesse gémellaire);— le second, en localisant le summum des bruits du cœur à la même hauteur que dans le cas de présentation duvertex (fig. 31).

Fig. 31. ahy ligne fictive horizontale pa sanl un peu au-dessous de Tombilic. «, siège du summum d'intensité des bruits du cœur.

143 DE L'AGG&UCHEXEKT NATDKEL OU SI^NTAÏIË.

moins assez souple. Alors, le toi>cher pest faire reconnaître successivement, d'un oôté à Taxilreda bassin : le front, la racine du nez, le nez, la bouche et le menton. C'est lenezquiestjci, Télément principal du diagnostic et de la présentation et de la position; car, il n'y a rien, sur les autres parties du corps, qui ressemble à cette petite pyramide triangulaire percée de deux trous sur l'une de ses faces. Par le point du bassin vers lequel regardent ces deux trous ou narines, on sait où se trouve le menton et, par conséquent, quelle est la position.

Il nait, cependant quelques difficultés^ quand il y a longtemps que l'orifice utérin est dilaté, la pocbe des eaux rompue et l'utérus en travail énergique. La face, répondant alors au vide du bassin, devient le siège d'une tuméfaction considérable, d'une vraie bosse séro-sanguine ; et les joues, gonflées et rapprochées l'une de l'autre, laissent entre elles un sillon assez profond qu'on pourrait prendre au premier abord pour le sillon interfessier. Mais l'obscurité se dissipe bientôt, dès qu'on arrive à toucher le nez qui, nous le répétons, ne ressemble qu'à lui-même.

Dans la présentation du siège, si elle est nomplèle^ c'est-à-dire si les pieds sont plus haut que les fesses, le doigt porté au fond du vagin ne Dût rien reconnaître, tant que le col n'est pas dila%é. Il n'y a que le palper et l'auscultation réunis qui puissent donner alors quelques soupçons de la présentation et de la position ; le palper, en fei-

aiAfiirOSTlC DES PRÉSENTATliKS ET WISITIONS. ilS

sjuït constater la pfésence» dans le totyà de l'ittérus, d'an corps gros, rond ef dur, comme la télé du fœtus : et rauscoltation, en localisant te snmmoin des bruits du cœur au-destus du niveau de VototïÂl\c{fig.^). Si» aiec cela, letoocher vaginal ne fait absolument rien reconnaître sur le segment inférieur de te matrice, il y a de grandes probabilités en faveur d'une présentation pelvienne complète.

Lorsque les pied s sont plus bas que les fesses, au eontraire, il peut arriver que les talons soient sentis par le doigt au ira- ^''^' ?** * ^' "^"* ^f''^ horizontale pas-

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vers du segment inférieur de l*utérus, malgré Tépaisseur de celui-ci ; et, '[alors, les signes fournis par le palper et l'auscultation venant en aide, on arrive encore Jplus près de la vérité que tout à l'heure.

Toutefois, ce n'est que lorsque la dilatation du col est très-avancée et la poche des eaux rompue, que le diagnostic peut être J solidemed;it établi. Alors, en effet, si ce sont les fesses qjui ^e^i^^w-

9, siège du summum d'intensité des bruits du cœur.