DE L*ÀCCOUCHEXENT NATUREL OU SPONTANÉ

tent les premières, le doigt rencontre, au centime de Toriflce utérin, une grosse tumeur molle (la fesse antérieure), en arrière de laquelle est un sillon oblique où se font reconnaître successivement, d'un côté à Tautre de Texcavation, le.coocyx, l'anus et les organes génitaux externes. La pointe du coccyx est, ici, l'élément principal da diagnostic de la présentation et de la position; suivant que ce petit os est en rapport avec le cOté gauche ou le côté droit du bassin, on sait qu'ona affaire à une première ou à une seconde posilioD . du siège.

Si, au lieu des fesses, ce sont les pieds qui s'engagent dans l'orifice utérin, le diagnostic est plus facile encore ; car, avec un peu d'attention, on ne prendra pas ces pieds pour des mains ; et la direction seule des talons fera ensuite déterminer ta position. Il arrive môme assez fréquemment que Ton reconnaisse parfaitement les pieds et lenr direction au travers des membranes encore intactes.

Quant aux genoux, s'ils se présentaient (ce qui est, nous le savons, excessivement rare), on les distinguerait des coudes, d'abord à leur volume un peu plus considérable, mais surtout à la présence de leur petite rotule mobile ; et la direction des tibias donnerait ensuite la position.

Enfin, dans le cas de présentation de l'un on l'autre côté du tronc, le diagnostic, comme dans )e cas de présentation du siège complète^ ne peut

ère être nettement établi qu'après la dilatation I col etmôraela rupture des membranes. Jusque- . on ne peut avoir que des soupçons, soupçons ic Ton fonde : 1» sur la forme du ventre, qui t généralement Ssi large que tit; 2** sur la ésence, dans tue des fosses siques, d'une Dsse boule du- > donnant l'ie d'une tête de tus; 3<» sur la Egalisation du immum des Uits du cœur ^s-au-dessous du ^eau de Tombilic, et particulièrement sur la diction transversale suivant laquelle Toreille périt le plus longtemps les pulsations décroissantes 7. 33).

Ceci nous conduit naturellement à dire quelques c>ts de la théorie ingénieuse de M. Depaul, retivement à la détermination des présentations positions du tronc par l'auscultation seule. Ce savant professeur admet, d'abord, comme ^montré, que les bruits du cœur, qui vont en affaiblissant à mesure qu'ils s'éloignent du point e leur summum d'inlensiJé, se proçagexvl 'ç\\3l%

LVCIBN PÉNARD. ^

Fig. 33. Présentation du tronc, ab, ligne fictive horizontale passant un peu au-dessous de l'ombilic, sfj grande ligne de décroissance de ces bruits, sly petite ligue de décroissance .

146 DE l'accouchement NATUREL OU SPONTANÉ.

loin dans ie sens de la colonne vertébrale du f(Btus — (tige solide et favorable, par conséquent, à la transmission des vibrations), — que dans tout autre sens, et plus loin, dès lors, en desceor dant le rachis qu'en le remontant, puisqu'à partir de la région post-cordiale^ la portion de rachis qni descend vers le coccyx, est plus longue que celle qui monte vers la tête. Puis, il divise l'utérus, — arrivé, bien entendu, à son plus haut degré de développement, — en deux moitiés, Tune supérieure, l'autre inférieure, parune ligne fictive horizontale, passant un peu au-dessous de l'ombilic ; et, chacune de ces moitiés en deux autres parties, Time droite, Tautre gauche, par une autre ligne flctive} perpendiculaire à la première, et passant, de haok en bas, par le milieu de l'organe. Et, cela posé» il raisonne ainsi : Le summum des bruits du cœor siégeant au-dessous du niveau de l'ombilic, on ne peut avoir affaire qu'à une présentation de la tôle (sommet ou face), ou à une présentation de \% paule. Or, pour distinguer Tune de l'autre, il n^ a qu'à rechercher dans quelle direction s'en vont les deux lignes principales de décroissance des bruits ; si elles s'en vont suivant l'axe longitudinal de l'utérus, on diagnostique une présentation de la tête ; mais si elles s'en vont toutes deux à peo près transversalement, on diagnostique une pré* sentation de l'épaule. Quant à la détermination de la position, dans ce dernier cas, elle ne peut être obtenue qu'en précisant bien le siège du soin*

mum des bruits, et en distinguant bien Tune de l'autre les deux lignes de décroissance, de manière à pouvoir dire sûrement où est la tête et où est le siège. — Ënfin^ pour savoir si le dos du fœtus est tourné en avant ou en arrière, il suffit de tenir compte de la seule intensité des bruits ; s'ils frappent vivement l'oreille, c'est que le dos est en avant; s'ils paraissent, au contraire, faibles etéloignéSy c'est que le dos est en arrière.

C'est là, nous le répétons, une théorie fort ingénieuse^ mais qui, à cause des difficultés de son application, n'est point appelée, assurément, à rendre au praticien autant de services que l'avait d*abord pensé son auteur. Dans le cas de présentations céphalique et pelvienne, elle donne de bons résultats, conduit môme souvent à une certitude ; mais, quand il s'agit de présentations des côtés» elle n'aboutit jamais qu'à grossir un peu la somme des probabilités fournies déjà par le toucher vaginal et le palper abdominal.

On ne peut donc établir un bon diagnostic d'une présentation, et, à plus forte raison, d'une position du tronc, que lorsque l'orifice utérin est complètement dilaté et que la poche des eaux est rompue. Alors le doigt, porté dans le vagin, rencontrera ou l'épaule elle-même, ou le coude, ou le thorax, ou rien.

Si c'est l'épaule, on la sent sous la forme d'une petite tumeur arrondie, avec une saillie osseuse au centre (l'acromion.)

148 UE l'accouchement NATUREL OU SPONTANÉ.

Si c'est le coude, on le reconnaît à la réunion de trois petites tubérosités, immobiles tontes trois.

Si c'est le tborax, on le distingue aisément ait présence des côtes.

Enfin, si par le toucher on n'atteint rien, le diagnostic n'en est pas, pour cela, rendu obscur. Car, par exclusion, on arrive encore à conclure qac c'est le côté du tronc qui se présente. En effet, si c'était toute autre partie, le sommet, la face, oo môme le siège, dès l'instant que nous supposons le col complètement dilaté, le doigt la reconnuttrait parfaitement. On ne touche rien ; donc c'est le tronc. Mais quelle est donc la région du tronc qui se présente au centre du détroit supérieur, pour que le doigt ne l'atteigne pas? Le défaut de l'épaule ou, si l'on veut, le côté du cou.

Quand on rencontre le moignon de l'épaule, b coude ou le côté du thorax, on n'a, pour préciser la position, qu'à chercher le pli de l'aisselle, àtoîr vers quel point du bassin il regarde, puis à reconnaître si l'omoplate est tournée en avant ou en arrière. On sait, en effet, que l'omoplate ftil partie du dos, et que la tète est à l'opposé da point que regarde le pli de l'aisselle. Or, du moment qu'on sait oîi est la tôte et oîi est le dos, il est évident qu'on connaît la position du fœtus.

Ënfin^ si la main pend dans le vagin, et à plus forte raison, à la vulve, toutes les difficultés sont ]eyées. La présence de la main indique suffisain*

ment la présentation, et il n'y a plus, pour être certain de la position, qu'à déterminer : 1° si c'est la main droite ou la main gauche qu'on sent ou qu'on voit ; 2<» si cette main, quelle qu'elle soit, a son dos tourné vers la cuisse gauche ou vers la cuisse droite de la mère ; 3° si le petit doigt regarde la partie antérieure ou la partie postérieure du bassin.

Quand le dos de la main rfroiVe regarde la cuisse gauche de la mère et le petit doigt l'arcade pubienne, on diagnostique une première position de l'épaule droite (céphalo-iliaque gauche) ; — quand le dos de la môme main regarde la cuisse droite et le petit doigt le périnée, — une deuxième position de répaulerfroî7e(céphalo-iliaque droite) ; — quand le dos de la main gauche regarde la cuisse gauche et le petit doigt le périnée, — une première position de l'épaule gauche (céphalo-iliaque gauche) ;

— et, enfin, quand le dos de la même main regarde la cuisse droite et le petit doigt les pubis,

— une deuxième position de l'épaule gauche (céphalo-iliaque droite).

£n résumé, l'espèce de main indique l'espèce d'épaule ; la direction du dos de la main, le point vers lequel est la tête ; et la direction du petit doigt, le point vers lequel est tourné le dos du fœtus.

L'inspection seule de la main qui se présente suffît donc, pourvu toutefois qu'elle n'ait pas été tordue par quelque manœuvre maVd&to\V.^>

150 DE l'AGCOUCIIEMENT NATUREL OU SPONTANÉ.

à fournir tous les éléments du diagnostic dans la présentation du tronc.

MécanlBine de l'accoachement spontmité.

L'utérus ne se débarrasse, en généra], du fcdtos et de ses annexes, que lorsque la grossesse esté terme et qu'elle a, par conséquent, 9 mois révoliu de durée.

Mais, quelques jours auparavant, le travail de h parturition a pu, si surtout la femme est primipare, s'annoncer par certains symptômes proiffh miques. Ainsi, dans la dernière quinzaine, la matrice s'est peu à peu abaissée en totalité, le venirt est tombé, selon l'expression commune, ce qui a rendu la digestion stomacale et la respiration plus faciles, mais la marche^ par contre, excessivement gênée; et comme la tête du fœtus, bien que coiffée de la paroi utérine, s'est déjà engagée dans le détroit supérieur, le col de la vessie, le rectum et les nerfs sacrés sont comprimés et agacés : de là, des besoins fréquents d'uriner, un peu de ti* nesme rectal et des impatiences ou même de vraiei crampes dans les cuisses et les mollets.

Si l'enfant se présentait par une autre partie que la tête, ces derniers symptômes n'existeraient pas, attendu qu'il n'y aurait pas compression des organes intra-pelviens au même degré; il s'ensuit donc que les besoins fréquents d'uriner, le ténesnie rectal et les crampes dans les extrémités

MÉCANISME DE l'aGGOUCHEMENT SPONTANÉ. 151

inférieures, indiquent, non-seulement que Theure de raccouchement approche, mais encore que le fœtus se présente de la manière la plus favorable, c'est-à-dire par le sommet : les exceptions sont très-rares.

Mais il y a d'autres signes qui annoncent un travail prochain : le vagin^ par exemple, s^kumecte de glaires inaccoutumées; les grandes lèvres se ramollissent et se gonflent; et la matrice, comme pour préluder à de vraies contractions, devient le siège, '• — ou de resserrements spasmodiques^revemni de temps en temps, partantdes reins etallant mourir aux pubis, — ou de petites douleurs parcourant la périphérie de Torgane et donnant à la femme la sensation de pattes de mouches ou d*araignées.

Mais ces petites douleurs, ou plutôt contrac* tiens, qui, chez quelques primipares, surviennent 2 ou 3 jours, parfois môme de 8 à i 5 jours avant terme, ne sont point encore un commencement de travail ; elles ne sont qu'une marque de rimpatience oh se trouve l'utérus de se vider de ce qu'il contient. Le travail ne commence réellement que lorsque le col utérin, qui s'est ramolli de plus en plus à mesure que la grossesse a marché, est complètement effacé. Ce col ne s'efface pas de haut en bas, comme on le disait encore au commencement de ce siècle et comme l'ont écrit M. Longet (1) et, tout récemment, M. Depaul lui-

(1) Traiié de physiologie, 1850.

152 DE l'accouchement NATUREL OU SPONTANÉ.

môme, — ce qui ne nous a pas peu étonné (1), — mais bien de bas en haut (Stoltz, Dubois, Pajot, etc.). L'orifice externe et Torifice interne se rapprochent de plus en plus l'un de Tautre, et, enfin, le premier finit par s'évaser et disparaître, quand le second reste encore fermé. Si Ton porte le doigt sur le pourtour de Torifice interne prêt à se dilater, on reconnaît très-bien l'existence d'un bourlet plos ou moins saillant, qui n'est autre chose que l'orifice externe tiré en dehors par les fibres longitudinales de la matrice.

(1) Dictionnaire encyclopédique des sciences médicakty 1. 1, 1864^ art. accouchement.

Voici comment s'exprime M. Depaul :

« Au commencement du travaii, c'est rorlûce interne de « i'utérus qui s'entr'ouYre le premier; petit à petit la caftté « du col se confond avec la cavité du corps, et bientôt nue « seule et unique cavité existe, qui n'est plus fermée que par tt un bourelet d'épaisseur variable et qui circonscrit Torifics « externe, »

Or, nous le répétons, nous sommes surpris qu'un accouobetf d'une expérience aussi consommée n'ait pas remarqué que IM choses ne se passent pas ainsi, et que, tout au contraire, e'eit l'orifice externe qui s'est déjà effacé peu à peu aux approdwi du travail, quand V interne, lui, reste encore complètement fermé. Il ne faut qu'avoir l'occasion de toucher de temps es temps le col pendant les douleurs prodromiques, pour s'aottrer du fait. L'oriûce interne est encore fermé que les flbn> circulaires de Toriflce externe forment déjà, bien en dehors, à 0<n,02 au moins, un bourelet saillant très-facile à perceiolr« Et, enfin, il n'y aurait qu'à se rappeler que les fibres /oft^ tudinales de l'utérus, agent principal de la dilatation du eol, sont en dehors des fibres circulaires^ et qu'elles se recourbent

MÉCANISME DE l'aGGOUGHEMENT SPONTANÉ. 158

La cause déterminante des premières contractions franches de cet organe est très-probablement la pression exercée par l'extrémité inférieure de l'œuf sur l'orifice interne déjà agacé et faisant un dernier effort de résistance. Pour comprendre, du reste, le mécanisme de la dilatation du col, il suffit de se rappeler que les parois de l'utérus sont appliquées sur un corps ovoïde résistant (l'œuf), — que les fibres du corps sont beaucoup plus puissantes que celles du col, — et que, dès lors, la résistance de celui-ci doit être bientôt/vaincue, quand surtout, à l'action dilatante si efficace des fibres longitudinales ou à anses, vient se joindre l'effort mécanique exercé de dedans en dehors par la poche des eaux, poussée dans l'orifice déjà un peu ouvert, et agissant sur lui à la façon d'un coin.

Mais les vraies contractions utérines ne sont pas permanentes ; elles sont intermittentes. Après 20 ou 30 secondes de durée, la douleur (car, ici, douleur et contraction sont synonymes) cesse pour un temps, variable de 15 minutes à 1 minute, suivant qu'on est plus ou moins éloigné du moment de l'expulsion du produit; puis, elle repa-

mimses sur les plus inférieure.^ de ces fibres circulaires, cel- K» du col, pour comprendre que ce col doit s'efTacer de bas en haut et non de haut en bas. — Nous demandons bien pardon à M. Depaul, — à ce savant professeur que nous tenons en si grande estime, -- d'avoir à formuler une opinion si contraire à la sienne ; mais c'est une affaire de conscience, et avec cela on ne transige pas.

15 4 DE l'accouchement NATUREL OU SPONTANÉ.

rait, et ainsi de suite jusqu'à la sortie du fœtos, toujours en se rapprochant de plus en plus de celle qui Ta précédée.

L'utérus ne se débarrasse donc, au bout do compte, que par des alternatives d'activité et de repos.

Il y a, d'ailleurs, dans le travail de l'accouchement deux périodes assez distinctes et qu'il est hon de ne pas perdre de vue, à cause de leur utilité pratique : Tune est dite période de préparation w de dilatation du col; l'autre, p^noc/e d'expuUtM du fœtus. Dans la première, le col se dilate, comme nous l'avons dit tout à l'heure, par la double action d'une force vitale (contractions de tout le corps de la matrice) et d'une force mécanique (pression excentrique de la poche des eaux engagée dans Torifice utérin) : à défaut de poche des eaux, la partie fœtale qui s'engage, vertex ou pelvis, active la dilatation.

Dans la seconde période, le corps de l'utérus se contracte plus fortement que jamais (douleurs expulsives)y et, s'aidant de l'action des muscles abdominaux, chasse le fœtus de sa cavité.

Cette période d'expulsion ne commence que lorsque la dilatation du col est complète ou presque complète, c'est-à-dire est arrivée à avoir de 7 à 8 centimètres. Si la poche des eaux est faible, elle se rompt dès les premières contractions expulsives, et un flot de liquide s'échappe (premières eaux), — après quoi il y a un certain temps de

repos avant de nouvelles contractions. Si la poche est forte, au contraire, elle résiste à un haut degré de distension et accompagne la partie fœtale trèsloin, parfois jusqu'en dehors de la vulve; or, quand c'est la tête qui s'échappe, ainsi coiffée d'une calotte membraneuse, l'accoucheur, soit dit en passant, ne doit pas oublier de l'annoncer tout haut, puisque c'est encore considéré partout comme un présage de bonheur pour l'enfant.

Mais il y a, dans l'accouchement, lors de la seconde période, des phénomènes que l'on peut appeler mécaniques, qui consistent dans l'évolution passive du fœtus à travers le canal pelvien et sur lesquels nous devons nous arrêter, vu leur importance. Comme ils varient, — dans la forme du moins, — suivant l'attitude du fœtus au moment où les douleurs expulsives commencent, nous allons les étudier dans chacune des présentations et positions principales.

A. Acconchement par le sommet.

Si l'enfant se présente par le sommet, la tête, fortement fléchie, s'engage, dès les premières douleurs expulsives, dans l'orifice utérin dilaté et en même temps dans le détroit supérieur (!•' temps) ; — de là elje descend dans l'excavation, en se fléchissant plus fortement encore {2* temps) ; — arrivée sur le plancher périnéal, elle exécute un mouvement de rotation qui amèvi^

t56 DE l'accouchement NATUREL OU SPONTANÉ.

l'occiput presque en avant (3* temps) ; — » pui

elle se présente à la vulve et la franchit par \ — : mouvement de déflexion gradué, en pivotant s^3i la nuque qui s'est arrêtée derrière la symphjf' a pubienne (4* temps); — et, enfin, une fois hc^i de la vulve, elle exécute un nouveau mouvem^nl de rotation, déterminé par un mouvement seDîblable des épaules dans l'excavation (5'^ tempsj.

La tête dehors, il y a un léger temps d'arré^ pendant leqpel la femme reprend un peu haleine; mais bientôt l'utérus, qui est revenu surlui-môme jusqu'à s'appliquer immédiatement sur le corps du fœtus, entre de nouveau en contractions et achève l'expulsion du produit ; non pas d'un seul coup, mais en deux temps, — la sortie des annexes (placenta et membranes) n'ayant lieu générale^ ment que 10 à 15 minutes après celle de l'enfant C'est à l'expulsion des annexes ou délivre qxi^oïï a donné le nom de délivrancCy dernier temps de l'accouchement.

Pour tout le travail expulsif, les contractions de la matrice suffiraient seules à la rigueur, comme nous l'avons dit dans les prolégomènes; mais, dans l'immense majorité des cas, cependant, elles sont très-efficacement secondées par l'action simultanée des muscles abdominaux, quand Ift femme peut pousser. Or, cette contraction syDe^ gique des muscles de l'enceinte abdominale peut ; fort bien être tout à fait volontaire, au début delà j période d^expulsion; mais, vers la fin, surtool |

quand les bosses pariétales arrivent à se dégager, elle devient involontaire; on a beau prier alors la femme de ne pas pousser^ elle n'obéit plus, pousse loujours, et ne s'arrête que lorsque la tête est dehors.

En résumé, il y a 5 temps dans l'expulsion de la tête du fœtus se présentant par le sommet, savoir :

1** Engagement de la tête au détroit supérieur;

2® Descente de la tête dans l'excavation ;

3® Rotation intérieure de la tête, une fois arrivée sur le plancher périnéal ;

4® Dégagement de la tête à la vulve par déftexion graduée ;

5" Rotation extérieure de la tête, conséquence d'une rotation intérieure des épaules.

(La tête sortie, l'expulsion du tronc est, en général, si facile, qu'on n'en tient pas compte dans le mécanisme de l'accouchement spontané.)

Dans le 1®' temps (fig. 34), la tête s'engage au détroit supérieur, selon l'axe même de ce détroit; par conséquent, c'est la bosse pariétale, droite ou gauche, suivant qu'il s'agit d'une première ou d'une seconde position du vertex, et non pas la suture longitudinale elle-même, qui est le point le plus déclive, celui sur lequel tombe d'abord le doigt explorateur. En s'engageant ainsi, du reste, la tête se fléchit fortement pour s'amoindrir le plus possible ; car c'est là son seul mode de réduction réelle.

IBI DE l'aCCODCBEHENT NATUREL OU SPONTANÉ.

Dans le 2* temps {fig. 3S), la bosse pariétale antérieure (que ce soit la droite ou la gancha'^ s'arc-boute derrière le pilier correspondant diê

l'arcade pubienne, pendant que la postérieure parcourt toutelahauteur de la paroi postérieure del'excaTation, au niveau de la symphyse sacro-iliaqae qui lui correspond; de sorte que la grande suture crftnienne rient s'offrir direclementsous le doigt, dès qae la tête approcbe du détroit inférieur.

ACCOUCHEMENT PAR LE SOMHET. ISS

Dans le 3° temps {fig. 36), qui a pour but de disposer le crâne de manière que son plus grand diamètre, l'occipito-rrontal, s'adaple au plus grand diamètre du détroit inférieur, le coccy-pubien, — tout en amenant l'occiput vers l'arcade des pubis,

— la bosse occipitale n'arrive pas à regarder directement en avant, mais seulement à s'appuyer derrière le pilier correspondant de l'arcade (Nœ gelé, Depaul, Pajot, etc.) ; de sorte que la tète, eu définitive, à la fin du 3* temps, reste toujours on peu oblique au-dessus du détroit inférieur (fig. 37). Du reste, il faut bien se figurer que ce mouvement de rotation intérieure ne ae lùv ^%%

160 DE l'accouchement NATUREL OU SPOttTANfi.

d'un seul coup, mais bien par une suite de petib moUTemenls de va-et-vient. L'occiput, an moment de la douleur fait un pas en avant, — puis se te;

tire un peu, une fois la douleur passée, pourre* venir un peu plus en avant & chaque contraclioDi — jusqu'à ce que l'angle postéro-supérieur dn pariétal antérieur (et non pas la bosse occipitale elle-même) se présente au niveau de la commissure supérieure de la vulve. Si le sommet est descendu en 1" position, cette rotation est à peine sensible, puisqu'elle n'équivaut pas à ud seizième de cercle ; tandis que, si le sommet est arrivé sur le plancher du bassin en 2* position,

::etie rotation est de plus d'un qnart de cercle.

Dans le 4* temps {fig 38), l'occiput s'engage

presque directement sous l'arcade pubienne, jus-

;|ii'à ce que la nuque embrasse exactement par

FIg. 37 >• Irmpe R la

même le 4< lempi (défie non] (1).

derrière la symphyse des pubis; et alors, sur cette Quque, centre du mouvement, pivote la tfite en-

(1) Noaiieau Dictionnaire de médecine tl de chirurgie prafii/ues. Puis, 1864, 1. 1, art Accovchement, {iu &\>!i\\i.

lea DE L'ACCOrCHEHENT NATDREL OU SPOITTAHÉ.

tière qui se défléchït peu à peu pour fi-anchir* j> vuive. Nous disons peu à peu, parce que ce d^^gement se Tait presque toujours avec une cerUîi» lenteur, chez la femme primipare du moins. lui,

Fig. }g.i<lemp> Lm duo triulal (idF), m u

en effet, ce n'est guère qu'après que le vcrlex s'est présenté un assez grand nombre de fois à la vulve, descendant, puis remontant, pour descendre de nouveau, toujours un peu plus àcbaque fois, — que le périnée et la vulve sont vaincus dans leur résiltance et se laissent dilater au degré voulu pour çae Ses bosses pariétales passent. Oh I alors, dans

ce moment-là, survient une douleur atroce, douleur conquassante des auteurs, qui arrache des cris perçants à la femme, la met hors d'elle et la fait contracter violemment tous ses muscles du tronc et des bras, pour venir en aide à Tutérus et en finir avec un travail si terrible.

Cette marche lente et progressive de la tête, une fois à la vulve, ne doit jamais être perdue de vue; car, dans certains cas, en appliquant le forceps, chez une primipare à périnée solide, par exemple, il conviendra d'imiter cette sage lenteur de la nature, pour ne pas brusquer Textensibilité des parties génitales externes; — c'est-à-dire qu'au moment où les bosses pariétales seront près de se dégager, il faudra plutôt retenir la tête que la tirer.

Enfin, dans le 5® temps (fig. 39), la tête du fœtus fait un nouveau mouvement de rotation qui porte la face à regarder la partie interne et un peu postérieure de Tune ou l'autre des cuisses de la mère. Les anciens accoucheurs avaient tort d'appeler cette rotation extérieure mouvement de restitution; car il n'est nullement le résultat d'une torsion préalable du cou, mais bien tout simplement la conséquence d'une rotation intérieure des épaules, dont le diamètre bis-acrominal cesse d'être parallèle à l'un des diamètres obliques de l'excavation, pour devenir presque parallèle au diamètre coccy-pubien.

Mais ces cinq temps que nous venons de di^-

ie( DE l'accouchement naturel ou spontané. crire ne sont pas toujours aussi distincts. AiDsii chez beaucoup de femmes ajaut eu déjà plusieon enfants, il n'est pas rare de voir les deux premiers

et même les trois premiers temps se confondre en un seul ; et, chez d'autres, sans qu'on puisse eo donner l'explication, le mouvement de rotolioa

intérieure venir à manquer tout à coup, ou, au contraire, à s'exagérer, quand tout jusque-là avait marché régulièrement 5i cette rotation manque, l'occiput reste en travers ou \a môme se mettr* en rapport avec le sacrum par un mouveraenien . Si, au contraire, elle est exagéréei

E * occiput dépasse la symphyse pubienne et va se ■3Ciettre en rapport avec la branche des pubis opc^CDsée à celle derrière laquelle il aurait dû s'ar- •^ter. Alors, dans le cas de 1'* position du som- :K=ft €t, la rotation va jusqu'à 60"*, au lieu de 22", 5 ; ^^9 dans le cas de 2® position, jusqu'à 180^ au lieu 4 ^ 90*'. Si la direction qu'affecte la tête au moent de son dégagement à la vulve jetait du doute la position primitive du sommet, au détroit siipérieur, il n'y aurait qu'à voir quel est le siège Pï*écis de la bosse séro-sanguine, s'il y en a une, ^TxX faible soit-elle, pour sortir d'incertitude ; car ^3»- bosse en question siège sur le pariétal droit, lorsque le sommet était en 1^* position pendant Vacbèvement de la dilatation du col, et, au con- ^i^re, sur le pariétal gauche, quand, à cette môme époque, le sommet était en 2* position.

Parce que la rotation intérieure, dans le cas ^e 2^ position du vertex, serait venue à manquer {fig^ 40), ce ne serait point une raison pour que l'accoachement ne pût pas s'achever spontanément. Si la tête reste fortement fléchie, l'occiput finira par se dégager le premier au-devant du périnée, — en le déchirant, il est vrai, plus ou moins ; — et, après cela, la tête n'aura plus qu'à se défléchir pour que le bregma, le front et la face glissent saceessivement sons la commissure antérieure de la rolve. Mais malheur, si la tête vient à se défléchir ayant que l'occiput ait achevé son dégagement audevant du périnée ; car le diamètre occipito-froo-

166 DE L'aCCOUCHEXENT NlTUneL ou SPONTANÉ, tal d'abord, puis l'occipito-mentonnier, se mettront en rapport avec le diamètre coccy-pubiea qui n'a pas la mCme étendue ; il } aura alors eii'

Vit- iO-

claTement de la léte, el on ne pourra guère extraîtt celle-ci qu'en la bioyanl.

Dans les 3", 4°, 5= et 6* positions du sommet, — positions très-rares, d'ailleurs, — le mécanisme de l'expulsion de la tête n'offre rien de particuli6t à signaler.

(1) Nouveau Dkliemnaire de médecine el de clàrurgù pratiques. Paru, 1BG4, 1. 1, p. ne, flg. 12.

La tête une fois dehors, quelle est l'épaule qui I dégagera la première ? Les auteurs ne sont pas accord à ce sujet. Voici ce que nous lisons dans Traité d'accouchements de Gazeaux : « L'épaule antérieure apparaît à la vulve la première^ mais ne se dégage néanmoins que la seconde, — à moins pourtant que la femme ne soit une primipare à périnée très-résistant : alors, en effet, l'épaule antérieure se dégage parfois la première. »

Mais Cazeaux s'est trompé, dit M. Depaul, quand a soutenu cette thèse, contrairement, au reste^ l'opinion de M. P. Dubois. Dès qu'une partie taie est sous l'arcade pubienne, l'extrémité anrieure de cette partie est comme hors du bassin : îst donc là la première dégagée. Dès lors, il n'y >Ius d'hésitations à avoir sur la priorité du décernent des épaules, pas plus que des fesses^ mme nous le verrons plus loin. L'épaule antéure se dégage toujours la première, pour qui sait nner aumote/e^â^emen^ sa véritable signification. ;}uoi qu'il en soit, les épaules sorties, le tronc itinue le mouvement de rotation que viennent faire celles-ci, et le fœtus arrive entre les cuis- ( de sa mère, non pas le dos en avants comme os le disions dans la i'* édition de cet ouvrage, lis bien, ainsi que le fait observer M. Stoltz (1),

;i) Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pra- 'ues, 1. 1, p. 276.

168 DE l'accouchement NATUREL OU SPONTANÉ.

le ventre et, par conséquent^ la face en Voir y ce qui est tout avantageux au libre établissement de si respiration.

B. Accouchement par la face.

Dans le mécanisme de l'expulsion de la tête se présentant par la face, il y a encore 5 temps, savoir :

l"" Engagement au détroit supérieur de la tète en état d'extension forcée ;

2° Descente jusque sur le plancher périnéal de la tête encore plus fortement défléchie ;

3° Rotation intérieure de la tête, qui amène le menton, et non plus Tocciput, à se loger sous^a^ cade pubienne ;

4"" Dégagement de la tête à la vulve, par flexion graduée ;

^^ Rotation extérieure de la tête, conséquence d'un rotation intérieure des épaules, dont le grand diamètre a besoin de se mettre en parallélisme avec le plus grand diamètre du détroit inférieur, le coccy-pubien.

Ici, comme dans le cas de présentation du sommet, la rotation intérieure et le dégagement à b vulve ne se font que par une succession de petite mouvements de va-et-vient. Dans le temps du dégagement, la tête pivote, pour opérer sa flexion, sur la base de la mâchoire qui s'est arc-boatée sous l'arcade pubienne, comme le fait la nuqne

ns raccouchement par le sommet ; et, pendant

mouvement de flexion de la tête, c'est naturel-

nent le bregma, puis le synciput et Tocciput

e l'on voit apparaître successivement en avant

: périnée.

Mais revenons un peu sur le 3® temps, qu'il est

important de voir s'effectuer d'une manière ré-

iière.

Pour qu'il y ait accouchement spontané, dans

cas de présentation de la face, il est presque sentiel que le menton vienne se dégager le premier ts l'arcade pubienne, la tête étant préalableent dans une forte extension {fig. 41) ; sans cela,

diamètre occipito-mentonnier, qui a 13 cent, et uvent même 13 cent, et demi, se mettrait en pport avec le diamètre coccy-pubien, qui n'a le 42 cent, au plus (en supposant môme le ccyx aussi mobile que possible), et, nécessaicnent, il y aurait enclavement de la tête. Tandis le le menton venant se dégager le premier us l'arcade des pubi», et non pas le bregma,

détroit inférieur n'a plus qu'à livrer passage ccessivement aux diamètres trachélo-bregmatile et trachélo-occipital qui n'ont pas plus chacun 5 9 cent, et demi et qui, dès lors, passent trèsen, sans môme érailler la commissure postérieure de la vulve.

Cependant, il arrive que, bien que le menton reste a arrière, dans le cas de l'^' position de la face^ lute de rotation (^ff. 42), l'expulsion sçoivlaiate ^^

Lucien Pénard. 1Q

170 DK L ACCOUCHEMENT NATUIIEl. Oti SPOSTASÉ.

la tCte puisse encore se faire ; c'est qu'nlors, lrè$probablement, le menton, au lieu de butter snr la base du coccyx, s'est logé daas la grande échancrure sciatique en déprimant les parties molles qui

la recouvrent, et a soustrait

(I) Noinieau Dïctionaaire de médecine el de chîrurgit f^ ligues. Parii, igU4, t. I.irt. Accouchehent.