TROISIÈME PARTIE

(dystocie).

Les accouchements vicieux sont ceux qui oe peuvent se terminer par les seules forces de i» nature, sans préjudice du moins pour la mère OQ Tenfant.

Or, les accouchements peuvent être vicieux <1« deux manières : ou parce que la marche du travail est réellement entravée et nécessite l'intervention de Taccoucheur ; ou parce que, quoique ta marche du travail soit naturelle, il survient inopinément des accidents de nature à compromettre la vie de la mère ou celle du fœtus.

Les causes des accouchements vicieux de l« première catégorie sont nombreuses ; ce sont:

L'inertie primitive de Tutérus ;

Les contractions utérines irrégulières ou fausses;

La rigidité du col;

La contracture spasmodique du col ;

La résistance du périnée;

L'obliquité antérieure et extrême de la matrice;

ÉNUHÉRATION DES CAUSES DE DYSTOCIE. 267

La brièveté du cordon, soit naturelle, soit accidentelle;

les irrégularités de présentation de fœtus mul- ^^l^Ies et isolés ;

les adhérences de fœtus naulliples ;

la rupture de Tutérus ou du vagin ;

les maladies du fœtus avec augmentation de Volume ;

les mauvaises présentations du fœtus;

les vices de conformation, naturels ou acquis, de l'utérus, du vagin ou de la vulve ;

Et, surtout, les vices de conformation du bassin ^vec étroitesse.

Les causes des accouchements vicieux de la <3eQzième catégorie, moins nombreuses, sont : Une trop grande ampleur du bassin; L'excès d'énergie de Tutérus; Le thrombus de la vulve ; La procidence du cordon ; Lliémorrhagie par décollement prématuré du X^lacenta ;

Le renversement de la matrice; La déchirure du périnée; Et l'éclampsie.

Reprenons successivement chacune de ces cauen particulier.

2G8 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX OU DIFnCILES.

A, Causes des accoacliemeiits Tieiemx de la première eatéi^orle.

Inertie utérine primitive.

Le fœtus n'est pas trop gros, sa position est bonne, les organes de la mère sont régulièrement conformés, et, cependant, au bout d'un certain temps, le travail cesse de marcher. Les douleurs, fortes au début, et qui semblaient annoncer un^ prompte délivrance, sont devenues peu à peu de plus en plus faibles, courtes et éloignées. Que se passe-t-il donc? Il y a que les contractions de l'otérus, d'abord énergiques, sont à présent insuffisantes, — que l'agent principal de la parturition est, en un mot, frappé d'inertie.

Les causes de cet arrêt des contractions utérines sont assez nombreuses : quelquefois il est dû ^ une faiblesse générale du sujet; d'autres fois ^ une faiblesse spéciale de la matrice, que rien ne pouvait faire soupçonner ; ailleurs, à un état de pléthore générale, à une excessive irritabilité nc^ veuse, à une trop grande distension de l'utérus, à des crampes, à une rétention des urines, etc., elc* Mais, quelle que soit la cause, le résultat est le même : lenteur excessive du travail, d'où danger pour la mère et pour l'enfant.

Au point de vue du pronostic, il est de la plus haute importance pour le praticien de bien distinguer à quelle période du travail survient l'inaction

i:itérine : si c'est pendant là période de dilatation du col ; si c'est, au contraire, pendant la période d'expulsion. Puis, il n'est pas indifférent, non plus, de tenir compte de l'état d'intégrité ou de rupture des membranes. En effet, la période de dilatation peut se prolonger jusqu'à quarante-huit heures et plus sans grand danger pour le fœtus, pourvu toutefois que la poche des eaux reste intacte, et sans grand préjudice même pour la mère, qui, pourtant, se fatigue et s'inquiète, ce (jui peut la disposer à quelque accident consécutif. La période d'expulsion, au contraire, ne peut guère se prolonger au delà de six ou huit heures, sans faire courir d'assez grands risques à la mère et à l'enfant : à la mère, en Texposant à Tinflammation ou même à la gangrène de quelque point ^u conduit vaginal ; à l'enfant, en l'exposant à mourir asphyxié, par suite de compression du cordon ou de trouble dans la circulation uteropUceutaire. Mais, pour cela, il faut évidemment que les membranes se soient rompues dès le débat de l'expulsion ; car si, par hasard, elles restaient intactes, il n'y aurait danger que pour la mère. Tant que le fœtus nage librement dans le liquide amniotique, il n'est, effectivement, exposé à rien de grave.

Voici, du reste, ce que l'expérience démontre : La période d'expulsion durant plus de six ou huit heures, la poche des eaux étant rompue, il y a une chance sur quatre pour que l'enfant naisse

mort. La môme période durant plus de douz.^ heures, avec rupture des membranes toujours, 5 y a neuf chances sur dix pour que l'enfant suc:; combe avant de naître, et trois chances sur cir^ pour que la mère succombe aussi, soit presqo immédiatement par épuisement nerveu?:, soit, %ja peu plus tard, d'une métro-péritonite qui ne peu/ guère manquer de se développer. ;

Quels sont les moyens à employer pour rendra à la matrice la force qui lui manque ? Us varient nécessairement suivant la cause de l'inertie. S'il y a faiblesse générale du sujet, on prescrira du boui^ Ion et un peu de vin d'Espagne jusqu'à dilatation presque complète du col ; après quoi, on romp» la poche des eaux, si elle ne l'est déjà, pour doaner du ressort à l'utérus; — si cela ne suffit pw, on administrera quelques doses de seigle ergoté ou de poudre de cannelle; et, enfin, l'expulsion tardant encore trop à se faire, on n'hésitera pas à appliquer le forceps ou à faire la version, suivant le cas.

Si l'on soupçonne une faiblesse spéciale de l's* térus, au milieu d'un état général satisfaisant, on n'attendra pas que la dilatation du col soit presque complète pour crever les membranes et donner du seigle ergoté, si toutefois la tôle se présente bien et ne paraît pas trop grosse ; et, en attendant que ce médicament produise son effet, on usera des frictions hypogastriques et des titillations du

'. qui quelquefois suffisent à réveiller la con-

^ï*actilité utérine. Nous avons vu, dans certains ^as, une petite promenade dans l'appartement donner le même résultat. La femme, que nous ^tjpposons ici bien portante, ayant la force de PomeTy il est rare qu'on ait besoin de se servir du ^Orceps. Du reste, si l'on pensait devoir y recourir, il serait toujours bon de faire prendre préalablement un peu de seigle ergoté, de façon à ^e trouver à l'abri d'une continuation de l'inertie, ^ne fois l'enfant dehors.

Si l'on reconnaissait comme cause un certain tïegré d'hydramnios, il suffirait de ponctionner ï'œuf ; l'utérus désempli reprendrait du ressort, et le travail se régulariserait.

Si l'inertie était supposée tenir à un état de pléthore générale, ou à une pléthore locale, n'affectant que la matrice seule, la saignée du bras serait assurément le meilleur moyen à employer.

Enfin, si l'inertie tenait à l'apparition de crampes assez fortes et assez persistantes pour distraire l*utérus de son travail, il n'y aurait rien de mieux à faire que d'appliquer le forceps, sitôt que la dilatation du col le permettrait. La tête du fœtus extraite, les crampes cesseraient d'elles-mêmes et, avec elles, l'inertie utérine. Du reste, il est bon de savoir qu'en pareille circonstance, la femme est la première, tant elle souffre, à demander qu'on la délivre, n'importe comment.

On a vu des femmes prises d'inaction utérine, uniquement parce qu'elles n'urinaietil i^as e\. o^^

272 DES ACCOUCHEMEyrS naEUX OU NFRaLES.

leur vessie, trop distendue et douloureuse, trayait la matrice de sa fonction du moment. Il ~ sans dire qu'alors le catbétérisme est le premiS remède à appliquer, et que le seigle ergoté d-^ être rejeté bien loin; en effet, il augmenter^:^ d'abord les angoisses, puis, ce qui serait bien pSi fâcbeux, il amènerait presque infailliblement rupture de la vessie et, par suite, une péritonmij morlelle.

Bien que la contraction utérine suffise seùsi^ généralement, pour l'expulsion du fœtus, il a'eo est pas moins vrai que la contraction des paroà abdominales a son utilité^ et qu'il n'est pas rare de voir le travail s'arrêter, uniquement parce que te muscles de ces parois, affaiblis par une hydropisi^ antérieure ou un grand nombre de grossesses, oe peuvent pas venir en aide à l'utérus, lui-môme on peu faible. Eh bien, dans ce cas, on peut retirer un certain avantage d'un ceintre appliqué serré, qui fournira un point d'appui à la paroi ventrale et à la matrice en même temps. Toutefois, celan'eiDpêcherait pas, dès l'instant que ce dernier organe manque d'énergie, de faire prendre un peu d^ seigle ergoté, puisque c'est là, nous le verrons plus loin, le plus sûr moyen de réveiller la contractilité utérine.

Contractions irrégulières.

^^s certains cas, les contractions de l'uléros

sont irrégulièresy en ce sens qu'elles ne sont pas séparées par un calme bien franc, et que, dans les paroxysmes, elles sont d'une violence extrême. D'autres fois, elles ne sont que partielles^ c'est- ^-dire qu'un seul point de l'organe entre en ac- Won, quand tout le reste demeure inerte ; et, cependant, elles ne sont pas moins douloureuses et agaçantes que si elles étaient générales. La femme ^stmise par elles dans une agitation extrême ; elle Weure, se désespère, est prise de délire et de con- V^ilsions ; et, pendant ce temps, le travail ne marche pas.

Les meilleurs moyens à opposer à un pareil état, Sont :s*il y a pléthore, la saignée du bras, puis, un ^u de laudanum en potion ou mieux en lavetxienl; — s'il y a tempérament nerveux, pas de ^aignée^ mais un grand bain prolongé et encore de l'opîum. Sous l'influence de 20 à 30 gouttes de laudanum, prises en un court espace de temps, les douleurs se calment, le sommeil arrive, et la femme se repose; puis, surviennent des douleurs franches, régulières, générales, et l'accouchement reprend sa marche, pour se terminer heureusement.

Rigidité du col.

Chez les très-jeunes femmes vigoureuses et, plus Particulièrement encore, chez les primipares ^gées, le col de l'utérus, quoique sain, peut offrir

une trop grande résistance à se laisser dilaler. on le touche, on trouve son rebord minces sansck leur et insensible^ et l'on ne tarde pas à s'ape*^ cevoir que, malgré de violentes contractions corps de l'organe, la dilatation s'arrête avant d'é complète et ne fait plus de progrès.

Mais, bien souvent aussi» cette rigidité du tient à de vieilles cicatrices qui ont succédé à ulcérations d'une nature quelconque. Il arrrii» même qu'on trouve, alors, le col plus ou moios oblitéré par agglutination de ses bords.

Traitement, — Comment combattre cette rigidité ?

Dès qu'on voit la dilatation du col s'arrêter à on certain degré, insuffisant pour l'engagement delà partie fœtale qui se présente, il faut bien s'assurer qu'il y a inexlensibilité et non contracture spasmodique (car le traitement n'est pas le même dans les deux cas) ; et, s'il s'agit réellement d'une rigidité, essayer d'abord d'un bain tiède prolongé, le vagin étant tenu béant par une grosse canule élastique ; — puis, si ce bain ne produit pas l'effet désiré, s'armer d'un bistouri boutonné, long et étroit, le conduire jusque sur Torifice rigide, et, avec lui, débrider cet orifice dans diverses directions, surtout sur les côtés et en arrière. On ne donne guère à chaque incision qu'une étendue de 4 à 5 millimètres ; et, cependant, cela suffit largement pour compléter presque à l'instant même la dilatation. Dans bien des cas, l'accouchement se

t^erminera ensuite spontanément; mais, assez souvent aussi, les forces de la femme étant épuisées quand on en vient au débridement, il faut terminer Taccouchement par le forceps. (P. Dubois, Depaul, Pajot.)

Comme il s'agit ici d'un défaut d'élasticité et

non d'une rétraction spasmodique, on n'a à recou-

nr évidemment, ni à la saignée ni à l'extrait de

Wladone, qui, dans le cas suivant, vont être, au

Winlraire, les premiers moyens à employer.

Contracture du col.

Il arrive que le col, après être entré dans une ^oiede dilatation régulière, soit pris tout à coup d'an resserrement spasmodique qui ralentit le travail d'une manière fâcheuse. On dislingue ccttecontracturede la rigidité simple, à ce que les bords de l'orifice, au lieu d'être minces, sans chaleur et insensibles au toucher, sont, au contraire, wez épais^ chauds et très-sensibles à la pression du doigt. Ce dernier caractère, Vexcessive sensibilité^ suffirait même seul, disent quelques auteurs, à faire distinguer sûrement la contracture spasmodique du col utérin de sa simple inextensibilité, si l'on ne savait encore (Nœgelé) qu'elle s'observe de préférence chez les femmes fortes et pléthoriques, ou très-nerveuses et très-irritables bien que lymphatiques ; et qu'elle s'accompagne généralement de douleurs lombaires continues et violentes

qui n'existent pas dans le cas de rigidité sim]

Qu'opposera cet accident?

Si la femme est forte et pléthorique, on la sâi gnera, et, si cela ne suffit pas, on lui poriej^ sur le pourtour de Torifice utérin, un peu d'exf iw/ de belladone. Ghaussier se servait, à cet eifet, de la pommade suivante : axonge 30 grammes, extrait de belladone 8 grammes. Mais M. P. Dubois «t Gazeaux aiment mieux se servir de l'extrail de belladone pur. Si cet extrait est consistant, M. P. Dubois en fait une petite boulette, de 1» grosseur d*un pois, qu'il fixe sous l'ongle de l'index et dont il va graisser le pourtour du col; l'humidité et la chaleur du vagin suffisent à liquéBw la boulette médicamenteuse. — Si, au contraire, l'extrait est presque liquide, Gazeaux {\) conseille d'en enduire un petit bourdonnet de cha^ pie, qu'on saisit entre les extrémités de l'index et du médius, et avec lequel on va badigeonner toute la circonférence du col. Or, nous donnerions volontiers la préférence à ce dernier procédé, comme permettant de porter plus sûrement où il le faut, et de maintenir plus longtemps en place, une suffisante quantité du médicament.

Si la femme est nerveuse et irritable, sans rien qui rappelle la pléthore, soit générale, soit utérine, la saignée n'est plus indiquée; c'est aux grands bains prolongés et aux onctions

<1) Trajté des accouchements.

CAUSES DB Lk PREMIÈRE CATÉGORIE. 277

eOadooées sur le col qu'il faut avoir recours. Mais il peat arriver que ces moyens échouent; lors, si l'on a lieu de craindre pour la vie de Tcn- LDtOQ pour la santé de la mère, il faut débrider oriEce contracture, comme on l'a fait dans le M de rigidité, et terminer bien vile l'accouchenentpar le forceps, si toutefois c'est la télé qui w présente.

0 arrive assez fréquemment que la tôle ou le liQiiC de l'enfant (suivant que celui-ci naît par la Weoupar le siège) franchisse le col de l'utérus ^fae ce col se rétracte ensuite, juste pour saisir iMtement le cou de l'enfant et arrêter son expQhioD. Si l'enfant vient par la tête, le cordon i^étentpas comprimé, on a du temps devant soi^ (talors on peut essayer de l'opium à l'intérieur, Mmt d'en venir au débridement multiple qui est, i>i très-dif&cile à pratiquer. Mais, si l'enfant vient les pieds, c'est un cas tout différent ; comme têrdon est nécessairement comprimé et que l'asest imminente, il n'y a pas un seul instant à ; il faut porter de suite le bistouri bousur le point le plus accessible de l'orifice îté et achever ensuite l'extraction du fœtus rapidement possible avec les mains seules; le forceps, ici, n'est pas applicable : les cuilpinceraient infailliblement le segment inféde l'utérus avec la tôte et le déchireraient. jlc chloroforme n'ayant pas d'action sur la con- (tilité de la matrice, à moins que d'être admi-

Lcgieh Pénadd. 16

nistré à dose dangereuse, on ne peut pas songer à lui, en pareil cas.

Résistance du périnée.

« Le périnée doit, au moment de Taccoacbe* (( ment, se convertir en une gouttière allant sete^ a minera la vulve; les plans nombreux et résistants aqui composent le plancher du bassin doivent (( céder peu à peu devant la tête du fœtus qui les le? (( foule progressivement, jusqu'à ce que les voies « soient suffisamment élargies. Mais, dans certains (( cas, le périnée semble doué d'une résistances (( grande que la descente de la tôte ne fait aucni « progrès; l'utérus s'épuise en contractions idu- « tiles, et il faut que le médecin termine l'accoo' a chement par une application du forceps, Detf0 a les cas de dystociey c'est sans contredit ieplusffi' a quent, mais aussi le moins grave. Le maniement a du forceps demande alors, cependant, certdnei «précautions: ainsi, les tractions, loin d'être rt- «pides, doivent être faites avec une grande len* « teur, de manière à laisser aux tissus le temps de « se dilater; une traction trop brusque exposerait a presque certainement à la rupture du péii* ; a née(i). » (Tarnier.)

(l) Des cas dans lesquels ^extraction du fœtus est^ni'^ sairc et des procédés opératoires relatifs à cette exfroctit^ Paris, 1860.

Les grandes et petites lèvres, nous Tavons déjà lit, ne fournissent rien à Tampliation de la vulve ^u moment du passage du fœtus ; c'est unique- Qttentla partie antérieure du périnée, dont le rebord constitue, il est vrai, le tiers postérieur de la ^Ive, qui concourt à cette dilatation, et, par contré, s'il y a résistance, c'est de lui seul qu'elle went. Quoi qu'il en soit, quand le périnée arrête It tête du fœtus et retarde la terminaison de l'ac- ^chement, il ne faut pas être trop lent à intervenir. Car, la tête séjournant trop longtemps dans l'excavation, après avoir franchi le col utérin, il y • danger pour la mère et pour l'enfant, — pour h mère, danger d'épuisement et de lésions trau- Qkatiqnes graves des parties molles intra-pelvientte», — pour l'enfant, danger d'asphyxie. Règle é&érale : il y a nécessité d'intervenir par le for- ^ps, — 1® quand ^ — les membranes étant rompues, bien entendu, — la tête se présente à la vulve ^Spirw plus d'une heure, sans pouvoir la franchir; ** 2* quand, — les membranes étant rompues toujours, — la tête, bien que ne se présentant pas encore Ak vulve, est tout entière dans l'excavation, depuis jrfw de 4 ou ^heures. Mais, l'instrument en place, on ne perd pas de vue le danger d'une rupture pour le périnée ; — on surveille très-attentivement ie degré de distension de cette cloison importable, pendant qu'on tire sur la tête avec une ex- <^ve lenteur et en prenant bien garde de faire por- *«• le bord des cuillers du forceps sur le segment

280 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX OU DIITICaES.

postérieur de Vanneau vulvaire; — on regarde etw touche ce segment à chaque instant pour voir sV n'est pas sur le point de se déchirer ; — et, dé» qu'il paraît fortement tendu et luisant, on n'hésite pas à pratiquer, à l'aide xle hons ciseanz, les deux incisions /)os/éro-/(i/^ra/e5 conseillées par M. P. Dobois et qui permettent bientôt à la tête de francbir la vulve.

Nous supposons que l'utérus se contracte frtD* chement; ce n'est donc pas le cas de prescrire do seigle ergoté qui, amenant des contractions téU* niques, ne manquerait pas de produire précisément ce que l'on a tant à cœur d'éviter, une vaste déchirure du périnée.

Les partisans fanatiques du chloroforme avai^ pensé qu'il pourrait relâcher le périnée et par suite la vulve ; mais ils étaient dans l'erreur. Ce qui ftft la résistance du périnée, ce ne sont pas tant les muscles qui entrent dans sa composition, que les trois plans aponévrotiques qui sont interposés entre ces muscles. Or, le chloroforme ne peutétî* demment rien sur les aponévroses.

Obliquité antérieure et extrême de Tutéras.

Dans certains cas d'afifaiblissement extrême ds la paroi abdominale, ou de vice de conformatioa du bassin (étroitesse avec renversement en a^ rière), l'utérus devient, à la fin de la grossesse* tellement oblique en avant et en môme temps à

roits, qu'il est impossible de le redresser assez our pouvoir atteindre le col du doigt. La tête du Btus ne s'en engage pas moins, toutefois, dans excavation, dès le début du travail ; mais, au lieu e porter sur Torifice interne du col, elle refoule evant elle la portion de la matrice anténeure à îl orifice et l'amène quelquefois jusqu'à la vulve. Que faire alors ? Chercher, en agissant avec la tdpe de l'index sur le segment inférieur de la latrice, à attirer l'orifice utérin le plus possible îTs le centre de l'excavation, pour ensuite l'y laintenir (toujours avec le doigt, mais appliqué, îtte fois, sur la lèvre antérieure elle-même), jusu'à ce que la dilatation soit assez avancée ; et, si i>n ne peut y réussir et qu'on voie la femme épuiser en vain, pratiquer Vhystérotomie vagi-

Pour faire cette opération, on place la femme imme s'il s'agissait d'appliquer le forceps, on fcroduit dans le vagin un spéculum à quatre val- 8, et, à l'aide d'un bistouri légèrement convexe, i incise transversalement^ dans une étendue de ï 6 centimètres au plus, la partie la plus reculée t segment de la matrice qui se présente dans le amp du spéculum. Et si, par hasard, cette incim transversale ne suffit pas pour livrer un libre ces à la tête du fœtus, remplaçant le bistouri avexe par un bistouri boutonné, on débride larment la lèvre postérieure de l'ouverture déjà prauée : après cela, il n^y a plus qu'à abaudonn^^

282 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX' OU DlFFialES.

le reste du travail à la nature, ou à appliquer ^ forceps,

Brièteté du cordon ombilical, naturelle ou aiscidentelle.

L'accouchement marche bien d'abord, lecol»< dilate complètement, la poche des eaux se romp et la tête du fœtus descend dans Texcavatlon mais là, elle s'arrête : au moment des douleur» surtout si la femme pousse^ elle vient se montrei à la vulve qu'elle commence à entr'ouvrir ; mai*, les contractions passées, elle remonte où elle était Oi', si ce phénomène se répète à plusieurs repn* ses, sans que la t(!te fasse de progrès, et si l'envoi clairement que l'obstacle n'est pas dans la résiitance du périnée, on peut être à peu près certlif d'avoir affaire, ou à un cas de rélraclion spasfflOdique de l'oriflce utérin sur le cou de Tenfant, (K à un cas de brièveté du cordon. Mais peu importe le traitement est le môme. Si l'on penche poff une brièveté du cordon, parce qu'il y aunedoulffi^ particulière au fond de l'utérus pendant les contfif tionSy il n'y a pas à s'inquiéter de savoir si le cor don est naturellement trop court, ou s'il ne V^ que parce qu'il fait plusieurs tours autour du C0 ou du tronc de l'enfant ; il faut seulement se dii que l'enfant et la mère courent du danger, — premier, danger d'asphyxie, ^— la seconde, dai ger d'hémorrhagie ou d'épuisement, — et î bâter d'appliquer le forceps. Avec cet instrumen

on amène la tête hors de la vulve ; et, alors, si le cordon est entortillé autour du cou, on le dégage ouonle coupe ; tandis que, s'il s'agit d'une brièveté naturelle, on attire le fœtus jusqu'à ce qu'on puisse toucher le cordon à son attache à l'ombilic et le trancher là d'un coup de ciseaux ; et, après <!ela, tout se passe comme dans l'accouchement le plus simple. Il faut seulement s'assurer, une fcis l'enfant dehors, que la matrice n'a pas été introversée ; car, s'il en était ainsi, on engagerait la main jusqu'au fond de l'organe pour lui rendre sa forme.

Nous avons dit, ailleurs, ce qu'il fallait faire dans le cas de brièveté du cordon se dévoilant pendant la sortie de l'enfant par le siège (1 ) ; nous n'y reviendrons pas.

Irrégularités de présentation de fœtus multiples et isolés.

Voici ce qu'on a observé dans ce genre :

!• Deux tôles de fœtus, nécessairement peu volumineuses, engagées ensemble au détroit supérieur (Allan et Smellie) ;

2** Les membres pelviens de l'un des fœtus, engagés à côlé de la tôle de l'autre fœtus (Lachapelle, Hœdrich, Carrière) ;

3** Un fœtus venu par les pieds et dégagé jusqu'au cou, mais arrêté là par la tête du second fœ-

(I ) Voir l'article : Conduite de V accoucheur pendant le travail, p. ^11.

184 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX OU mWflQUS.

tus, qui est descendue trop tôt dans l'excaval. j et s'est placée au-dessous de la tête du preiz^ (Calise, Carrière, Hœdrich) {fig. 56) ;

Fig. 56. — Cas observé par M. Carrière, m'decio à Saiul-Dié.

4* Une tête arrivée facilement dans rexcavalioa,

CACSE8 DB U PREIIÈBE CATÉGOHIE. IBS

arrôlée, alors, par le cou d'un second fœtus Qt embrasser en travers le cou du premier

;uemier) {fig. 57, 58) ;

Plusieurs membres inférieurs, appartenant à

cetus différents, engagés en paquet dans l'o-

■ utérin (Pleesman).

ns le 1" cas, il faudrait essayer d'amener la

a plus engagée par le forceps, et n'en venir & miotomie que si les tractions restaient infruces. Il n'y aurait pas à songer à la version. ns le 2° et le 3' cas (le 3' n'est que le 2' exar , on devrait s'attacher, dès que la double ntation est reconnue, à maintenir réduiU \<f.

1S« DES ACCOUCHEIIEMS VIQEtlX OD DIFPiaLES.

membre ou les membres qui s'engagent, pon-srâ- Toriscr la descente de l'enfant qui vient par Is "9^ mais si les pieds tendaient toujours à faire juveidence, dès que la dilatation du col le perinettMJi;

Fig. ii. — Cm foaiibla. loalogne

on appliquerait bien vite le Torceps sur la tète cpi se présente à côté d'eux. Ce serait sacrifier (âfr m«i/ (l'expérience est là pour le prouver) /'«b/'iK' dont let pieds sont procidents, que de le laisser vMT jusqu'à dégagement du tronc, avant d'appliquer It forceps sur la tète du second. Du reste, l'applici' tioD de cet instrument serait alors rendue Uoi plus difficile ; car, quelque soin qu'on prit de tiitt relever fortement le tronc du premier enfant sut le reitlre de la m&re, on n'arriYerail jamais qu'HTM

^acoup de peine à conduire et placer les cuillers i il convient. — Si Ton ne pouvait, enfin, y lussii, ou si, la tète saisie, on ne pouvait la faire escendre parce qu^elle est trop grosse, il ne resrait plus qu'à tirer le premier enfant jusqu'à renreson cou accessible au toucher, à pratiquer sa écûllation au moyen de forts ciseaux courbes sur splat,àrefoulerIatéte ainsi détachée, età extraire ipidement l'autre par le forceps. L'extraction de soEant terminée, on irait à la recherche de la 'te restée seule dans l'utérus.

Des deux fœtus engagés, c'est, on le voit, celui ui vient par les pieds qu'on sacrifie, et avec rai- ^D, puisque c'est celui sur la vie duquel on peut ^ moins compter.

Bans le A"" cas (cas observé par M. Jacquemier), budrait tenter d'amener la tête qui est dans l'exavation au moyen du forceps, en faisant, au be- 3in, de très-fortes tractions, et si le second fœtus, ni est en travers, ne s'effaçait pas et mettait un bstacle invincible à l'extraction du premier, on 'aurait plus qu'à écraser la tête de celui-ci par ne application répétée du céphalotribe, pour déiger le passage et permettre à la main d'aller liereher les pieds de l'autre.

Dans le cas que nous avons représenté {fig. 58) )mme possible, si de fortes tractions sur l'enat dont le tronc est dehors restaient infrucleuses, il n'y aurait qu'à pratiquer sur lui la dé- >llation, et à pénétrer ensuite dans la m^Vm^

s 88 DES ACCOCCflEVENTS VICIEUX OQ UFFiaLES.

pour aller chercher ^'aatre par la Tersion, — su» s'inquiéter de la tête du premier qu'on exliainit plus lard, par le forceps ou le céphalotribe.

Enfin, dans le 5* cas (plusieurs pieds apparte' nant à des fœtus différents), il faudrait tÂcherde réduire les diverses parties qui se présentent, de manière à ne laisser engager qu'un seul enfiint; mais lorsqu'on a réduit à deux les pieds engagéSi Cbt-il toujours facile de déterminer s'ils appartiennent à un môme fœtus ? Non : on a beau, —dans le cas où on les reconnaît pied droit et pied gauche, — les juger d'un volume exactement semblar ble, on peut fort bien se tromper en définitive; et, dès lors, ce qu'il y a de plus sage, c'est de n'exercer de tractions que sur un seul membre, le plus engagé. Tant mieux si ce premier fœtos oe trouve pas d'obstacle à son extraction ; l'accouchement, à moins qu'il ne reste encore deux enfants dans l'utérus, devient on ne peut plus simple.

« Pleesman, dans un cas, trouve l'orifice utérin a bouché par des parties engagées qui lui sem" (( blent, au premier examen, des mains et des pieds a en quantité. Un toucher plus exact lui fait distifl- « guer quatre extrémités inférieures, sorties jusf( qu'au jarret, et un bras. Il est alors dans une a grande perplexité : 1® parce qu'il ne trouve au- « cune possibilité d'introduire sa main dans la ma- « trice, pour aller chercher et distinguer les deux a pieds de chaque enfant ; 2*^ parce que tous ses

î£Forls sont inutiles pour faite rentrer môme une ies extrémités ; 3® ptfce qu*en tirant sur deux îeulement, il peut très-bien confondre et ameler deux pieds appartenant chacun à un fœtus lifférent ; 4® parce qu'enfin, môme en saisissant leux pieds appartenant au môme fœtus, il peut brt bien, en tirant sur eux, entraîner les autres )arties, et augmenter les difficultés. Fort embar- •assé et pressé d'agir, il lui vient dans l'idée de ;e servir d'un moyen appliqué à la réduction des lernies et à celle des rétroversions utérines. Il ait suspendre la femme par les jarrets, la tôte ii les épaules restant seules appuyées sur le lit, tt il essaye alors de repousser, avec les doigts, lans fa matrice, une ou plusieurs des extrémités lorties ; mais, déjà, deux étaient rentrées parle àk seul de la position donnée à la mère, et les rois autres, sous l'action de la main qui les kousse, ne tardent pas à rentrer aussi. Aussitôt, l peut introduire la main dans l'utérus, et en reirer successivement trois enfants par la version }odalique. » (Gazeaux.)

Mais, malheureusement, on est souvent appelé )p tard, et, quand on arrive, on trouve les deux im déjà profondément engagés. Or, s'ils le sont ulement jusqu'aux fesses, il n'y a plus lieu, éviimment, d'espérer la réduction, môme de l'un eux ; et, d'un autre côté, leur expulsion sponttée est tout à fait impossible. Cependant, les ux enfants et la mère elle-môme courent de

LVCIBN Pénard, VT

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grands dangers. 11 faut donc intervenir prompi( ment ; mais de quelle façon t — On relève toû ment le tronc du fœtus antérieur sur le vaitre i la mère, et, avec la main, on cherche à entndiu la tête du fœtus postérieur; et si, après quelq» tentatives, on n'a obtenu aucun résultat avant geux, comme il n'y a plus à compter sur les ooi tractions utérines, on a, de toute nécessité, n cours au forceps. On fait maintenir le ÎQ# antérieur relevé, et on essaye de saisir avec Vm trument la tête de l'autre fœtus que, dans majorité des cas, on peut extraire ainsi sans tic de difficulté. Mais il peut se faire, néanmoins, .qi le forceps lui-môme reste sans résultat ; et, akir il n'y a plus qu'un moyen extrême à employé la décollation du fœtus antérieur et, après cela, broiement de sa tête, si c'est nécessaire. Nw supposons le fœtus postérieur plein de vie; s était mort, quand l'antérieur est vivant, il va sa) dire que ce serait le postérieur qu'on soumettrai! la décollation et à la crâniotomie. Mais raremeo il faut bien le dire, on sera obligé d'en venir cette mutilation d'un des enfants (i).

Adhérences de fœtus.

Deux jumeaux peuvent être adhérents/zar /erti par le siège ou par le tronc.

(!) Tarnier, Des cas dans lesquels l* extraction du fatu$9 nécessaire. Mémoire cité. Paris, 18G0.