ALTÉRATIONS OU MALADIES DU FQKUS

^^îdemment, pour toute indication, qu'à ponctionner Tabdomen, dès qu'il serait possible de ^'atteindre, après quoi Texpulsion ou Tcxtraction ^^ Tenfant deviendraient faciles.

S* Rétention d'urine. — M. Depaul en a publié tr'oîs observations des plus intéressantes (1). Il n'y ^^raît encore, évidemment, en présence d'un fait ^^ ce genre, qu'à ponctionner le bas-ventre du felus et à extraire ensuite celui-ci par des tractions bien entendues.

C Développement anormal de$ reins. — (Esler- 'ôrà, Mansa, Horing, Gaillelon, etc., ont observé (2), clxcz des fœtus, une hypertrophie des reins assez considérable pour mettre obstacle à l'accouche- ^^nl. Comme il s'agissait d'une tumeur charnue, ^^^lide, et non d'une poche pleine de liquide, il *^llut, après avoir essayé en vain de la ponction, P^^^tiquer Vembryotomie et tirer ces fœtus par morc^^ux. En pareil cas, il n'y aurait pas d'autre règle ^.^ conduite à suivre.

Xa figure 60 représente une tumeur enkystée '^^^i ne gêna point l'expulsion du fœtus et qui fut, ^^>. peu plus tard, ponctionnée et extirpée avec ^^^ccès. — (Stoltz, Sédillot et Rigault.)

Cl) Gazelle hebdomadaire, 1860.

C2) Voyez la thèse de M. S. Tarnier.

30a LIES ACCOUCBEMESTS ÏICIEIK OU niFFICE:

mauvaises préMDtationï du ru^liis.

1° Position inchnee du sommet au détroit gupi ■ieur. — Li dilatation du col étant complète, I

première cbose à faire est de rompre les meu branes et, sans perdre de temps, de chercher ramener la l£te en meilleure position, avec Ii

MAUVAISES PHÉSENTATIONS. 8 07

cloigts OU une des cuillers du forceps. Mais dès qu'on voit que cette manœuvre est infructueuse, il faut s'assurer que le bassin n'est pas rétréci, et, s'il ne Test pas, procéder immédiatement à la Version, — à moins qu'il n'y ait plus du tout ^'eau dans la matrice et que la tête ne soit déjà engagée dans le haut de l'excavation, auquel cas i^ forceps devient indispensable. — Si, quand la ^ête est encore libre au détroit supérieur, on avait quelques raisons pour donner de prime abord la préférence à l'instrument, on devrait, avant de l'appliquer, attendre au moins 5 ou 6 heures; car il n'est pas rare de voir la rectification de la posi tîon se faire parles seules forces de la nature, surtout si on leur vient en aide, en corrigeant d'une Haain l'obliquité de l'utérus, pendant que de l'autre On agit directement sur le sommet.

2® Position occipito-postérieure du sommet dans ^*€Xcavation. — Le temps de descente de la tête effectué, la rotation intérieure est venue à manquer, et l'occiput, dès lors, au lieu de s'engager Sous l'arcade pubienne, s'est placé dans la concavité du sacrum. C'est une position défectueuse. Sans doute, le plus souvent, Taccouchement ne s'en achèvera pas moins spontanément, l'occiput finissant par se dégager le premier en avant du Périnée; mais ce ne sera jamais que très-lenteïtient, en faisant courir, par conséquent, de trèsgrands risques à l'enfiint, en exposant la femme ^Ile-même à un épuisement ïievxeu-ji, eV ^u \xv<è.-

8 08 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX OU DIFnCILES.

naçant le périnée, s'il est tant soit peu rigide» d'une déchirure étendue. II est donc sage d'intervenir en pareille occurrence, et l'unique moyen» c'est le forceps. En l'appliquant, du reste, comme le périnée est très-fortement menacé, on aura grand soin de ne pas reculer devant le débrtdement postéro-latéral de la vulve, dès qu'on verra la commissure postérieure de celle-ci tendue, amincie, luisante et sur le point d'éclater.

3° Position ceci pito- transversale du sommet ^tm détroit inférieur. — La tête, se présentant en deuxième position, n'a effectué qu'à moitié, une fois sur le plancher du bassin, son mouvement de rotation intérieure et est restée en travers au détroit inférieur. C'est encore une mauvaise position. Pour la corriger et amener l'occiput en avant, la femme étant placée comme pour la version, on peut essayer de faire tourner la tête, en glissant l'index et le médius d'une main sur la joue qui regarde en haut, les deux mômes doigts de l'autre main derrière l'oreille du côté opposé, et faisant ensuite, de part et d'autre, un effort en sens contraire. Mais il vaut encore mieux agir à la^ façon de M. Pajot, c'est-à-dire glisser la maioentière, dont la paume s'adapte le mieux à l'occiput, sous la joue inférieure, introduire l'indexet le médius réunis dans la bouche (l), et, par

(1) Une fois dans la bouche, sur quoi ces deux doigts derroni'ûs prendre leur point d'appui ? M . Pajot ne le dit pas.

lin vigoureux mouvement de pronation de l'avant- Jbras, faire que Tocciput arrive sous l'arcade pu- Jbienne. — On n'aurait recours au forceps que si <:ette dernière manœuvre restait insuffisante. 4** Positions occipito-pubienne ou occipito- sacrée HncteSy avec arrêt au détroit supérieur. — Ici, *est le forceps qu'il faut appliquer de toute nécesîté, — à moins pourtant que la tête ne soit encore lobilisable, auquel cas, s'il n'y a pas d'étroilesse ï^ioarquée du bassin et s'il y a encore de l'eau dans 1 * utérus, la version est préférable.

5** Position mento-postérieure de la face, restant ^^Ue au détroit inférieur. — La position mentoil^XHtérieure, quand la face est encore au détroit Supérieur ou môme dans l'excavation, est toute «Naturelle; c'est môme la position de la face la t>lus fréquente de toutes. Elle ne nécessite donc aucune intervention. Il n'y a qu'à laisser faire la nature : la tôte descendra peu à peu sur le plan- <^lxer périnéal, et, là, si rien ne s'y oppose, exécutera un mouvement de rotation qui amènera le Menton à s'engager sous l'arcade pubienne. Alors, l'accouchement se terminera spontanément et de la manière la plus heureuse. — Mais, que la

^ bien, nous, nous serons plus explicite, et nous dirons que ^ ne peut être que sur la tubérosité maxillaire qui regarde <i haut; en fixant Textrémité des doigts en dedans de la joue inférieure, ou en dedans de la brandie correspondante de la mâchoire inférieure, on courrait risque de déchirer l'une ou de fracturer l'autre.

rotation intérieure vienne par hasard à manquer, que le menton, au lieu de venir en avant, reste en arrière, tout est changé ; il n'y a plus guère à espérer que l'accouchement se termine seul. Il faut donc presque nécessairement intervenir, et intervenir, malheureusement, par une manœuvre qui expose toujours beaucoup la vie de Tenfant ; nous voulons parler de Tapplication du forceps faite dans le but d'amener rapidement le menton en avant, où il aurait dû venir de lui-môme.

Si Ton effectue cette manœuvre délicate au moyen du forceps ordinaire, il faudra deux applications successives de Tinstrument, pour arriver à faire faire à la tête cette rotation d'un demi-cercle complet; avec un petit forceps droit, au contraire, on y arrivera d'un seul coup. Évidemment, en agissant ainsi, on courra grand risque de tuer l'enfant par compression ou déchirure de la moelle cervicale; mais, sans cette manœuvre, n'est-i pas plus sûrement encore sacrifié, puisque Tac couchement ne peut guère se terminer spontan ment ? 11 est donc rationnel de chercher à le dé gager, comme nous venons de le dire; d'autan mieux qu'il est avéré que MM. Deneux, Danyïiu^ Pajot, H. Blot, P. Dubois, etc., ont réussi à fair^ naître des enfants vivants par et malgré cett^ grande rotation rapide de la tête ; et puis, enfin , ne faut-il pas délivrer la femme à tout prix ?...

Toutefois, si l'on savait le fœtus encore plein de vie, quand on se décide à intervenir, et que le

forceps ne fût pas trop difficile à mettre en place, il vaudrait peut-être mieux ne faire exécuter à la tôle son grand mouvement de rotation qu'en deux temps, séparés par un intervalle d'au moins ^0 minutes ; de cette façon, on laisserait le temps au tronc de suivre le mouvement de torsion imprimé au cou, et on aurait bien plus de chances d'avoir l'enfant vivant, tout en n'exposant pas la ïûère à une fatigue beaucoup plus grande. Mais nous n'ajoutons pas, qu'on le remarque bien, qu'après le premier temps on pourrai! abandonner le reste du travail à la nature. Non ; il faudrait toujours, en raison de l'état d'épuisement de la ^einme et de la lenteur connue de tout accouchement par la face, achever d'extraire la tête par ^De deuxième application du forceps.

6<» Positions irrégulières du siège. — Le siège ^e présente parfois au détroit supérieur et môme ^^ns l'excavation, en position sacro-sacrée ou en position sacro-pubienne, toutes deux peu favorables. Elles se redressent souvent d'elles-mêmes k Mesure que le siège approche du plancher péri- ^éal; mais quelquefois aussi elles persistent jus- ^^e-là, et, alors, il faut intervenir avec la main pour mettre les hanches dans une bonne direction ^t amener le dos vers l'une des cavités cotyloïdes, ^ il n'y est pas. — Quand le siège ne fait que se Pï*ésenter trop incliné au détroit supérieur, on Pourrait se servir de préférence du crochet mousse, ^^*on engagerait par-dessus l'aine la plus élevée,

et avec lequel on ferait descendre la fesse qui est en relard. Mais on comprend bien que cela ne peut se faire qu'autant que l'orifice utérin est largement dilaté et la poche des eaux rompue.

7" Présentation inopinée du tronc, — La téte.^ semblait se présenter franchement; puis, tout coup, voilà que c'est l'épaule qu'on sent sous 1( doigt au détroit supérieur. En pareil cas, il n'y pas deux règles de conduite ; c'est à la versitt podalique qu'il faut nécessairement recourir, que la dilatation du col est suffisante. On pournk.a/ cependant essayer, en attendant cette complétée dilatation, de la version céphalique^ qui réass// parfois, quoi qu'on en ait dit.

8** Présentation du sommet ou de la face, aveeprûcidence d'un bras, — La tête, sommet ou face, se présente en bonne position au détroit supérieur; on l'y croit seule; mais la poche des eaux se rompt} et, à côté du sommet ou de la face, on sent une main en procidence. Qu'opposer à ce vice de présentation? Quoique la main ou môme le bras, en procidence à côté de la tête, n'apportent souvent aucune gône à l'expulsion du fœtus, il est prudent de faire quelques tentatives pour les refouler audessus du détroit supérieur; car, si l'on y parvieni le cas devient des plus simples. Mais, dès qu'c voit la manœuvre inefficace, soit qu'on ne puif refouler la partie procidente, soit que, l'ayant foulée, on la sente retomber toujours h la m^ place, on prend le parti de livrer le travail

salure qui, nous le répétons, achève souvent seule ^'accouchement. Seulement, on surveille attentivement les progrès de l'expulsion spontanée et ^'on se tient prêt à user du forceps au moindre ^rrôt. En appliquant cet instrument, du reste, on 'i 'aurait à s'inquiéter de la main ou du bras que X^oor ne pas les saisir sous Tune des cuillers ; et, ^jïrès tout, on les saisirait, qu'il n'en résulterait ^îen de bien fâcheux.

Peut-être, néanmoins, y aurait-il avantage à

-J^^courir de suite à la version, si la tête était recon-

luàoe encore mobile, quand on s'aperçoit de l'inu-

t;ilité des manœuvres ayant pour but la réduction

^u membre procident. Il est certain que, dans

deux cas de ce genre qu'elle cite dans son 9* Mé-

xiioire, madame Lachapelle a préféré la version au

forceps, instrument toujours fort difficile, on le

Sait, à appliquer au détroit supérieur (1).

9" Présentation du sommet ou de la face, avec pTocidence des deux bras à la fois. — Ici, nul doute qu'il ne faille donner la préférence à la version, si elle est encore possible et si l'on ne réussit pas à tenir refoulés les membres procidents. Car, appliquer le forceps sur une tôle engagée au détroit supérieur et flanquée, en outre, de deux bras proci- <ïcnts, doit être assurément une opération fort délicate et au moins aussi dangereuse que la version. Mais il peut arriver, évidemment, que l'appli-

■ (I) Lachapelle, Pratique des accouchements,

LvciEy Pénard. V%

'.814 DES ACCUUCHEJIENTS VICIEUX 01 lUFFICILES.-^^H

cation îles fers soit obîigalolre; alors, on n'oubMe pas, avant de l'entreprendre, de prévenir les parents ou amis du danger qu'on va faire courir /bi-cémetit à la mère et à l'enfant lui-môme.

10° Présentation du sommet ov de la face, avec procidetice d'un pied. — La procidence d'un pied k côté de l.i têle est une complication plus grave que les précédentes. On devra donc, silût qu'elle aura été reconnue, chercher à réduire le pied, à le refouler au-dessus du détroit supérieur, et, si l'on ne peut y réussir, entreprendre immédiatement la version pelvienne. (Juand la tCte et le pied sont engagés dans l'excavation, au point de ne plus permettre la version, on tente une application de forceps, qui peut trôs-bien avoir le même succès que dans le cas de procidence d'un bras à côté du sommet ; mais, si elle échoue, il n'y a plus de ressource que dans le cêphalotribe. C'est l'instrument auquel a eu recours de suite Cazeaux, dans un cas de présentation de la face avec procidence du pied gauche; il est vrai qu'il y avait, avec cela, un rétrécissement du bassin k 8 centlmëtres.

Évidemment, on aurait h. se conduire de la même façon, si, à côlé de la tête, se trouvaient procidents les deux pieds à la fois ou un pied et un bras. On tenterait immédiatement la version, en ayant soin de retenir le pied le plus procîdetil . lacs, et, si les parties étaient trop engagée excavation, après avoir essayé d'une apptr

<i^Uon de forceps, on pratiquerait la crâniotomie et, ^^i besoin, la céphaloiripsie.

Vices de conformation et maladies de l'utérus, du vagin

ou de la vulve.

Les vices de conformation de Tulérus, du vagin Ou de la vulve peuvent être congénitaux ou acquis.

Plusieurs observations, entre autres celle puhMe par M. CaCfe, démontrent la possibilité de Vimperforation du col de la matrice, chez une femme arrivée au terme de sa grossesse; mais alors, évidemment, ce vice de conformation n*a j)a survenir que depuis l'époque de la conception, et cela, très-probablement, par suite d'inflammation ulcéreuse.

L'indication est précise : après avoir attendu assez pour être certain que l'agglutination ne se détruira pas d'elle-même, on pratiquera sans hésiter Vhystérotomie vaginale, c'est-à-dire qu'un «peculum à 4 valves étant introduit jusqu'au fond du vagin, on portera un bistouri légèrement convexe sur le segment de l'utérus qui se présente dans le champ môme du spéculum, pour y faire une incision transversale de 4 à 5 centimètres, — . de laquelle on en fera partir deux autres plus petites, Tune en avant, l'autre en arrière, — après quoi on livrera le reste du travail à la nature ou on appliquera le forceps, suivant l'état de la

«J6 DES ACCOUCBEMEMS VICIEUX (J

DIPFIC

^^V femme. V/iyslérotomie vaginale, bien faile, estUM ^^M ' opL'ralion à peu près sans danger. ^^H Quelquefois, le col n'est pas compK^tement obli- ^^H têré ; il est un peu enLr'ouvert, mnis ses bords ^^H sont iuclurés par du lissu cicaLriciel el résisleol ^^F Btis efl'orls qui tendent à le dilater. Dans ce cas, ^^^ il n'y a qu'à pratiquer quelques petites incisions, \ de 1 à 2 centimètres chacune, dans diverses di-

rections, mais surtout par côté et en arrière, pour livrer passage au fœlus ou permettre de l'extraire *vec le forceps. C'est à l'aide d'un bistouri boulonné, conduit avec soin sur le doigt indicateur, '• qu'on fait ce débridereienl multiple.

Tout dernièrement M. Parise, professeur de clinique externe à l'Ecole de Lille (1), a communiqué à l'Académie de médecine l'obsen'atiou d'une femme pour laquelle M. Depaul fut appelé en consultation et qui, accouchant pour la 2" fois, a présenté, comme cause encore inédile de dyslocïc, l'existence d'une cloison divisant inférieuremcnl l'ulérus en deux cavités. La tâte de l'enfant élut d'un cûté, les pieds de l'autre, le tronc à cbenl sur le bord supérieur de la cloison. — SelOQ M. Parise, il ne faudrait voir, dans ce cas singulier, qu'un exemple de grossesse utéro-interslilielle, dans laquelle le produit de la conception a pu,

(1) Itulklin <h l'Acndétnie de méderine, t. XIX, p. IW!, et t. XXXV, p. 415. Journal de médecine el </e cliïi-urgir