MENSURATION DU BASSIN

ter du côté opposé, c'est-à-dire, le trochanter gauche; et Ton prendra note de la mesure ainsi ob-

Fig. 70. Compas de Yaa Huevel.

tenae. On portera ensuite la spatule sur le rebord gayekedn détroit, laissant le bouton de la vis sur le trochanter du môme côté, et Ton prendra en-

core note de la mesare. Or, il ne restera plus qu'; soustraire cette dernière mesure de la première pour connaître le diamètre transverse du détroit supérieur. — Pour mesurer les diamètres obliques ^ on aurait recours, évidemment, à la môme np^ra^ tion ; seulement, ce serait sur Téminence ilio-pe tinée qu'on appuierait le bouton de la vis, et, su cessivement, sur le point correspondant à la part antérieure de la sympbyse sacro-iliaque du cà opposé et sur le point du détroit supérieur c(y respondant à Téminence ilio-pectinée sur iaqu< pèse la vis, qu'on porterait la spatule.

Quant aux diamètres du détroit inférieur^^ ^n n'aura jamais besoin, pour les mesurer, de cencu^uveau compas, pas plus que de l'instrument de Stem n; l'index sufflra et sera môme toujours préféral> le.

Enûn, il est un dernier genre de rétrécissement du bassin qu'il faut encore savoir reconnaître :c*««t celui désigné par Naegelé sous le nom d'oWiy^^^* ovalaire (v. la fig, 63 ). Pour arriver à le distinguer des autres, il ne faut pas se contenter d'une îfls- I pection superficielle par la vue et le palper ; il faDt I ' encore prendre la mesure, avec le compas de \^ Baudelocque, des diamètres obliques droit et j :gauche du grand bassin, pour les comparer eolre eux ; — puis, appliquer, comme contre-épreuve, le moyen ingénieux conseillé par Naegelé et qui con* siste : 1° à placer la femme debout et le dos appuyé bien à plat le long d'une cloison ; 2° à faire tenireo place, par un aide, deux fils à plomb, partant, Tu»

PRONOSTIC DES RÉTRÉGISSEMENTS. 8 39

^ô la première apophyse épineuse du sacrum, ^*2iulre du bord inférieur de la symphyse pu- *^ienne ; 3*" à se mettre soi-même juste en face de ^^ femme, mais un peu éloigné d'elle^ pour bien ^oir si les deux ûls à plomb se trouvent ou non sur ïe môme plan antéro-postérieur. Or, s*ils sont loin <l'étre sur le môme plan, on peut ôtre sûr d'avoir • affaire à un bassin oblique-ovalaire. Au degré de déjettement par côté du fil antérieur (et ce fil s*en va toujours du côté opposé à la symphyse sacro-iliaque ankylosée), on peut môme juger assez nettement de retendue du vice de conformation. Dans les cas extrêmes, dit Naegelé, il arrive que le fil à plomb antérieur se trouve sur le môme plan vertical que la symphyse sacro-iliaque non ankylosée. Pronostic, — Un rétrécissement notable du bassin est toujours une circonstance très-fâcheuse, qui expose la mère et l'enfant tout ensemble à un très-grand danger au moment de l'accouchement, si celui-ci se fait à terme, et si, — ce qu'on ne saurait reconnaître au juste d'avance, — le crâne du fœtus est gros et solide. Le pronostic variera, du reste, suivant le siège et le degré du rétrécissement. Au détroit supérieur^ le rétrécissement le plus grave est celui qui porte sur le diamètre sacro-pubien, déjà naturellement le plus petit. Les aplatissements oblique et transverse sont moins fâcheux, du moins quand ils sont simples ; car, quand ils sont combinés^ ils prennent une extrême

Ati défruit imférinar^ tm ntHkJaBcmesdL qoel quU boit, n'a jia$ à beaoeaiipTirËEilli ncfinf importance que ioT^tquH sîégs sd ^BtroôS sopêricor, allendu qu'il oe «"oppose ja» i rfsuaçmacBit de la partie Ja;tale qui se présente laprenâere. «t qoe^ ^j uoe opération est iDdispensBliile pcvr leradcer J'aceoucbemeot, on la lait bien plas &d9«Miit et bko plus sûrement que lorsque la pailâe Soelale est arrêtée au détroit sapérieiir, oà ropénAeor se trouve évidemment très-çèné et par la loa^œar et par la courbure du canal que d<»t parcourir l*înstnunent.

Quant au degré du réfrécissemenL» nul doute que plus le canal pelvien sera rétréci, plus les difficultés pour l'expulsion spontanée oo pour rexti-aclion du produit seront grandes, et plus, par conséquent, il y aura de danger pour ce produit et pour la mère elle-même.

Indicatimê (I). — Elles varient suivant le degré du rétrécissement.

i** h\ le bassin n'a pas moins de 9 cent, et demi dans son diamètre le plus étroit, l'accouchement spontané peut très-bien se faire^ surtout quand le fœtus se présente par le sommet. Par les pieds, ruccouchemcnt spontané est possible encore; néanmoins, l'enfant court alors de bien plus

(1) O (|ue noui allons dire à ce sujet, nous remprunterons presque tdxtneilement à l'un des excellents tableaux syooptiijurs (lit notre oint, M. le proredseur Pajot.

grands risques, à cause de la compression du cor- <lon et de la déflexion de la lôle, toutes deux presque inévitables.

La tête étant arrêtée au détroit supérieur, Taccoucheur, malgré la dilatation très-complète^ du Col, attendra donc un certain temps, cinq ou six heures^ par exemple, avant d'appliquer le forceps : il attendra, pour mieux dire, tant que les contractions utérines seront soutenues et que l'état de lamère Ou de renfant ne périclitera pas. Dans le cas contraire, il n'attendra pas une minute et aura recours ao forceps, dès qu'il jugera la dilatation du col suffisante.

Quand c'est le détroit inférieur, rétréci à 9 centimètres et demi, qui arrête la tête, on n'a pas besoin de se livrer à une aussi longue expectation; le col étant suffisamment dilaté, on attend une - heure ou guère plus, et, après cela, si la tête ne Se dégage pas, on l'entraîne au moyen du forceps. XJn plus long séjour de la tête dans l'excavation exposerait la lèvre antérieure du col de la matrice. Ou môme le bas-fond de la vessie, à une gangrène Par compression.

2® Si le bassin n'a plus que 8 centimètres dans Son diamètre rétréci, il ne peut guère permettre l'accouchement spontané, à moins que la tête du fœtus ne soit très-petite et l'énergie de l'utérus très-soutenue. Après deux ou trois heures d'expectation, si la tête est au détroit supérieur, et moins ti'une heure, si la tête est déjà au bas de Texcava-

lion, on devra donc, — si toutefois.la dilatation du col est suffisante, — ne pas reculer devant Tapplication du forceps. Habituellement, comme nous le dirons plus loin, cet instrument n'est qu'un instrument de traction; mais, ici, il devient un peu agent de réduction, parce qu'il faut déployer une certaine vigueur, pour faire passer la tête d'un fœtus à tefme dans un bassin rétréci à 8 centimètres, et qu'il est impossible de faire de pareil efforts sans comprimer et allonger le crâne sais si étroitement. Malgré cela, si la tête est arrêté au détroit supérieur, on échoue souvent dans un première application du forceps, et il faut en ve nir à une seconde et môme à une troisième, laissant à la femme, après chacune, au moins di -ou trois heures de repos ; mais si la troisième app3Lication restait sans succès, on n'hésiterait plus â perforer le crâne ei k recourir, après, soit encox^ au forceps qui, lorsque le rétrécissement ne dl^ passe pas 8 centimètres, suffit généralement^ ttiia fois le crâne ouvert et vidé en partie, à achever l'extraction ; soit au céphalotribe' lui-môme, qm est l'instrument réducteur par excellence, et avec lequel on aurait un succès certain et immédiat Du reste, on devrait nécessairement régler sa conduite sur l'état de vie ou de mort du fœtus. Tant qu'on saurait celui-ci vivant, on insisterait sur 1/ l'application simple du forceps ; tandis que si l'on 1 . ^ savait positivement qu'il a cessé de vivre, on se jj, Jbornerait à appliquer cet instrument une seule j ^^

fois, — pour en venir ensuite sans hésitation, dans Je cas de non-réussite, à la crâniotomie et, s'il le allait, à la céphalotripsie.

3® Si le diamètre rétréci du bassin a moins de ^centimètres, mais un peu plus de 6 centimètres ^t demi, il n*y a plus à hésiter, c'est à la perfora- ^iùn du crâne et à Vapplication du céphalotribe 9^'il faut recourir de suite, dès qu'on a acquis la <îertitude d'un tel rétrécissement ; car, avec une Pareille élroitesse, on ne peut guère espérer un accouchement par les seules forces de l'utérus, '^îmôme par l'application du forceps. Cependant, ^Omme MM. Depaul, P. Dubois et autres ont eu à observer des cas où le rétrécissement n'était pas ^e moins de 7 centimètres, et où, malgré cela, **accouchement s'est effectué spontanément ou à l'aide d'une simple application de forceps, il serait Convenable, avant d'en venir au sacrifice du fœtus, ^'attendre touf ce qu'on peut espérer de l'énergie <ie Tutérus, sans compromettre néanmoins la vie <îe la mère. Mais, savoir où s'arrêter, en pareil Cas, dans l'expoctation, est assurément l'un des Points les plus délicats de la pratique obstétricale. 4* Si le bassin a, dans son diamètre rétréci, tûoins de 6 centimètres et demi, il faut tenter la -céphalotripsie répétée qui a déjà donné à son auteur, M. Pajot, de très-beaux résultats, et, si elle échoue, avoir recours à la dernière ressource, l'opération césarienne. Peut-être môme, si l'on savait Tenfant bieu vivant, et si l'on avait le moin-

rkH DES ACCOLXirEMEXTS TICIEUX 01! DIFFICELES. ^^M

dre soupçon que ia céphaloiripsie dût être insiiffisante, vaudrait-il mieux recourir tout d'abord i l'opérafion césarienne ; car, avec elle, on aurait L ao moins, pour compensation des dangers que ii'on fait courir à ia femme, la presque certitude " de sauver l'enfant. Du reste, le cas est assez délicat pour qu'on ne prenne pas une décision déQnilive sans consulter les parents et tout particnlièrement la femme. Il pourrait arriver, en eflet, que celle-ci se refusât formellement h laisser sacrifier son enfant, préférant courir pou r elle-même les chances de la gaslro-hystérolomie, et, évidemment, on n'aurait pas le droit d'aller contre sa volonté.

Mais, ia forme du rétrécissement devient quelquefois la source d'une indicalion précieuse. Ainsi, quand le bassin est ce qu'on appelle oblique-ovalaire. il faudrait, avanl de se décider h pratiquer la crâniotomie, rechercher avec soin de quel côté du bassin regarde l'occiput, autrement dit, Is grosse extrémité du crâne. Car, si l'occipat M trouvait en rapport avec le côté large du bassin, on pourrait livrer !e travail à la nature, qui trèsprobablementse sufûraità elle-même; tandis que si l'occiput se trouvait tourné vers te côté rétréci du bassin, on devrait, avant tout, tenter la version podalique, qui, amenant la partie la plus grosse de la tôte à s'engager dans la moitié la plus large du détroit supérieur et de l'excavation, donnerait. k^«ans aucun doute, un aussi heureux résultat fiçue si le vice de conformation n'existait pas.

EnOn, la nature de l'altération du bassin peut devenir également la source d*une indication particQlière. C'est ainsi que quand le bassin est rétréci par cause d'ostéomalacie, les os étant souples (si toutefois la maladie n'est pas guérie), il est permis d'espérer l'heureuse délivrance de la femme, par les contractions de la matrice seules ou aidées tout au plus d'une simple application de forceps. Sprengel et Humberger affirment avoir Ml des bassins, réduits à 5 centimètres par ostéomalacie , permettre cependant l'accouchement spontané.

Mais s'il est utile, d'après cela, de pouvoir préciser la nature du rétrécissement, il ne l'est pas moins de savoir distinguer si ce rétrécissement affecte uniquement le détroit supérieur ou le détroit inférieur, — ne serait-ce que pour ne pas répondre à faux si l'on était questionné sur la marche plus ou moins rapide de l'accouchement livré à lui-môme. En effet, on est généralement porté à juger de la durée du travail à faire par celle du travail déjà fait; or, on se tromperait presque toujours, si l'on ne savait pas au juste où gît le rétrécissement. Car, quand ce rétrécissement gît au détroit supérieur seul, le commencement du travail est très-long et la fin très-rapide ; et quand c'est le détroit inférieur seul qui est rétréci, le commencement du travail est très-rapide et la fin très-longue (leçon de P. Dubois).

Mais il n'y a pas que des rétrécissemewV^ ^\x

S4« DES ACC0UC8EHEKTS VtUEDS OC DlfVtCILES. bassin par rachitisme ou ostéomalacie ; il y a« encore des tumeurs développées dans le périostes ou dans le tissu osseux lui-même, qui peuveDir siéger à la face interne de l'excavatiou et s'opposer au passage du fœtus. Nœgelé cite deux casj d'exosloscs si volumineuses qu'elles rendirent né- à cessairo l'opération césarienne {fig. 71 et 72)C

Chaillf. |i. Ni-

Mayer(Valentin) rapporte uneobscnationd'ostéo* sarcome ayant nécessité également lagastro-hystérotomie (i). Enfin, Lenoîr a signalé quelques cis

RÈTRÉCIS8EXEKT. — INDICATIONS. Si

d'osCéostéatome ayant eiilravé l'acroucbemenl. - Onelle conduite tenir dans des cas de ce genre ? ~

Tig.n. ObfenalioD npporléc di

S'il s'agit d'une tumeur osseuse, on doit intervenir absolument comme dans le cas de rétrécissement parvice de conformation ; on détermine avec soin le siège précis de la tumeur, puis le degré de rétrécissement qu'elle entraine, et on se décide, diaprés cela, pour tel ou tel mode d'inlervontion. Hais, si la tumeur n'est pas dure, si elle parait inégalement résislante sous le doigt et qu'on puisse supposer qu'elle renferme un liquide quelconque en collection, il est bon, avant d'en venir à une opération sérieuse, de commencer par faire une simple ponction qui, dans certains cas, peut fovl bien amoindrir Je yolomo de la tumeur au çovviV &e

3 48 DES ACCOUCHEMENTS ViaECX OU DIFFICILES.

permettre le passage da foetus. Et ce n'est qu'après avoir constaté l'insuffisance de cette ponction, et aussi rinsuffisance du forceps^ appliqué à deux ou trois reprises, qu'on se poserait la question de savoir à laquelle des deux opérations ultimes, cephalotripsie et opération césarienne^ il faut définitivement recourir. Il peut y avoir hésitation dans le choix, si l'obstacle à l'accouchement est un ostéophyte ou un sarcome fibreux ou un ostéostéatome ; mais si la tumeur est un cancer déjà considérable et déjà le siège de douleurs caractéristiques presque incessantes, et si, d'un autre côté, Tauscultation démontre, à n'en pas douter, que le fœtus est plein de vie, il n'y a plus à hésiter; car, enfin, on est en présence d'une femme condamnée à une mort prochaine par excès de soulfrances et épuisement, et d'un enfant qu'on est presque sûr de sauver et qui peut avoir devant lui de longues années de vie. Pour nous, du moins, nous n'hésiterions pas, dans un cas semblable, à proposer l'opération césarienne de préférence à la céphalotripsie.

B« Caniei dei accoacheiiienti vicleiiz de la ■••

conde catéf^orle.

Ampleur excessive du bassin.

Dans certains cas, au lieu d'être trop étroit, le bassin est plus ample qu'il ne devrait l'être. Eh