CRANIOTOMIE OU PERFORATION DU CRANE

la mâchoire, s'ils le peuvent; et alors, la tête étant fixée, soit par ces doigts, soit par une traction continue qu'opère un aide sur le tronc, il perfore, ou la gouttière basilaire de Toccipital, ou la base même du sphénoïde, avec la tête du perforateur auquel il imprime un mouvement de vis de gauche à droite; et, celui-ci ayant pénétré de 5 ou 6 centimètres, M. Hubert cherche à lui imprimer quelques mouvements latéraux, pour broyer l'encéphale ; puis, il le ramène, par un mouvement de rotation en sens inverse du premier, jusqu'au-dessous de la base du crâne, mais sans le retirer de la gatne tégumentaire; il se contente de changer un peu sa direction, et l'enfonce de nouveau, mais dans un autre point solide; et, ainsi de suite, pour un plus ou moins grand nombre de perforations, selon que le vice de conformation du bassin est plus ou moins considérable.

Quoi qu'il en soit, une fois la base du crâne disloquée, quelques fortes tractions suffiraient à entraîner le fœtus; il n'y aurait plus besoin du cephalotribe.

C'est à l'expérience à prononcer entre le procédé de M. Chailly et celui de M. Hubert. Mais, en attendant, nous aurions une certaine tendance à préférer le procédé Hubert, comme moins dangereux pour la mère et plus facile à exécuter (i).

Enfin, si la tête arrêtée se présentait par la face, on choisirait nécessairement l'orbite la plus accessible, comme point d'introduction de l'instrument

448 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

perforateur, et ron arriverait par là dans le crâne presque aussi facilement qu'en passant au trayers d'une fontanelle.

Céphalol r ipiie.

Quand le bassin rétréci n*a pas moins de 8 centimètres, la perforation du crâne, suivie surtout de l'application du forceps, peut suffire au dégagement de la tête, réduite de beaucoup par l'évacuation de la matière cérébrale. Mais, lorsque le plus petit diamètre du bassin a moins de 8 centimètres, il faut nécessairement ajouter à la crâniotomie l'action du céphalotribe^ espèce de forceps dont les branches sont très-fortes, les cuillers longues, étroites et non fenétrées, et les manches munis à leur extrémité, pour le rapprochement des cuillers, d'un mécanisme puissant, soit vis à manivelle {fig. 99), soit vis à volant {fig. 100), soit tige crénelée mue par une clef à engrenage (fig. 101), soit lanière de cuir qui s'enroule (fig. 102).

he forceps-scie de M. Van-Huevel {fig. 103 et 104) est fort ingénieux sans doute ; mais il a le grave inconvénient d'être trop compliqué ; et, après tout, il ne vaut pas mieux que notre céphalotribe ordinaire qui, dans des mains habiles, suffit à tous les cas.

L'application de ce dernier se fait suivant les mêmes règles que l'application directe du forceps. Seulement, il est bon de redoubler de précautions à cause de la longueur, du poids et de la force de

GËPHALOTBIPSIE. tt9

riastrumeat. Qu'on se figure quels désordres aTfreoz on produirait, si on allait pincer maladroi-

«1 tujourd'l

tement la paroi ulérine en mâme temps que la tête du fœtus ! C'est donc ici le cas, ou jamais, d'appliquer le procédé Hatin au placement des cuillers (main entière introduite comme guide dans l'utérus). Du reste, pendant qu'on introduit celles-ci, un aide, monté »w le lit à côté de la

OPÉRATIONS OBSTËTRICALES.

femme, doit fixer Êoiidement Vuténa avec ta deux maint, pour que la tête n'abandooDe pas le détroit supérieur après le placement de la première branche; c'ett là une précaution toat à fait indispensable.

On n'oubliera pas, non plus, de porter fortement par en bat, vers le périnée, le manche de l'instrument, si l'on veut saisir la léte franchement , par sa pirlie moyenne, et ne pas s'exposer à la voir fuir en avant des mors aux premiers tours de clef ou de vo-

r 11 bruche guchtit •ic de cette bria^a, atat. CtUt lit «t pli-

CËPHALOTRIPSIE.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

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GÉPHALOTRIPSIE. 458

lant. Quoi qu'il en soit, une fois la tête saisie suivant Tun de ses diamètres^ n'importe lequel (et l'écartement des branches de l'instrument suffit seul à indiquer si les mors sont bien placés ou non), on fait jouer le mécanisme jusqu'à ce que les becs des cuillers se touchent ou à peu près.

Si l'on a suivi le précepte de P. Dubois, qui veut qu'on fasse toujours précéder l'application du céphalotribe de la perforation du crâne, on voit, après quelques tours de clef ou de volant, la pulpe cérébrale s'échapper de la vulve et annoncer que le broiement de la tête se fait bien. On continue, malgré cela, de comprimer cette boîte osseuse, et quand on reconnaît au peu d'écartement des branches que les becs des mors en sont presque à se toucher, on tourne le bord concave de l'instrument à gauche ou à droite, pour placer le diamètre réduit de la tête dans le sens du diamètre rétréci du bassin, et l'on exerce alors d'assez fortes tractions, suivant Taxe général du canal vulvoutérin.

Il est bien entendu que ces tractions, quoique fortes, doivent encore être faites avec un certain ménagement ; car il serait possible que quelques pointes osseuses eussent transpercé les téguments du crâne et menaçassent les parties maternelles de dilacérations plus ou moins graves. ^

Eh bien, c'est pour éviter le danger de semblables dilacérations, soit du col de l'utérus, soit du

vagin, par des esquilles crâniennes, que M. Pajot a proposé dans ces derniers temps une nouvelle méthode de céphalotripsie, sous le nom de céphalotripsie répétée. Ce savant professeur supprime le 4* temps de l'opération (l'extraction) et répète, au contraire, le 3* (le broiement) jusqu'à 4, 5 et 6 fois, s'il le faut : Plus d'extraction^ mais, aussi, de trois à quatre broiements en moyenne. Après le premier, M. Pajot imprime à la tête un assez grand mouvement de rotation àgauche ou à droite, suivant la position reconnue, et, cela fait, il désarticule les branches de Tinstrument, pour les retirer l'une après l'autre. Il abandonne, alors, le travail à la nature pendant deux ou trois heures. Au bout de ce temps, si le fœtus n'est pas descendu, il fait une nouvelle application du céphalotribe et un nouveau broiement de la tête suivant un diamètre autre que le premier saisi ; puis, il imprime un nouveau mouvement de rotation, toujours dans le même sens que le premier^ et enfin, l'instrument encore enlevé, il fait un nouvel abandon du travail à la nature, jo^nûfûn/ encore deux ou trois heures ; et, ainsi de suite, jusqu'à 6 et 6 fois, si c'est nécessaire. Le nombre des reprises variera évidemment selon le degré du rétrécissement et l'énergie des contractions utérines. Dans un cas, M. Pajot a dû répéter le broiement jusqu'à 8 fois, à une #u deux heures d'intervalle en moyenne, et il n'est survenu aucun accident primitif ni consécutif.

CÉPHALOTRIPSIE. 455

L'expérience ayant démontré : — 1" qu'il est sage, si rien ne s'y oppose, de livrer l'expulsion du produit, une fois la réduction de la tête opérée, aux seules forces de la nature ; — 2^ que le céphalotribe, à l'inverse du forceps, est un excellent instrument de réduction, mais un très-mauvais agent d'extraction ; — 3** que, dans le cas où il a pu saisir assez solidement la tête une fois broyée, le col de l'utérus et le vagin, pour peu que le rétrécissement soit considérable, sont exposés, pendant les tractions, à des dilacérations toujours fâcheuses ; — nous ne pouvons que nous prononcer (sans pourtant avoir encore trouvé l'occasion de l'appliquer) en faveur de la nouvelle méthode de céphalotripsie, qui laisse le céphalotribe exclusivement agent de réduction, — qui se contente de broyer à plusieurs reprises la tête du fœtus, pour livrer ensuite l'expulsion de celui-ci aux seules contractions utérines, — et qui, dès lors, n'expose plus les parties molles de la mère à être dilacérées de la même façon. Assurément, tout accoucheur habile retirera de ce nouveau mode opératoire les mêmes avantages que M. Pajot lui-même, qui Ta déjà appliqué plusieurs fois, nous le savons, avec un succès complet, même dans des cas où l'opération césarienne paraissait devoir être l'unique ressource. Mais s'ensuit-il qu'il faille rejeter entièrement la méthode ancienne? Non, sans doute ; car, si cette dernière expose, dans quelques circonstances, les parties génitales \iL \«\fc

45 6 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

plus vive inflammation, elle est aussi plus expéditive; et il n'est certes pas indifférent pour le praticien, s'il n'a pas de temps à perdre, comme pour la femme, si elle a déjà beaucoup souffert, que l'accouchement, pour sa terminaison, exige encore 8 ou 10 heures au lieu d'une seule.

Quelques accoucheurs ont eu recours avec avantage à la version pelvienne, immédiatement après avoir écrasé la tête du fœtus, aussi bien que possible, par deux ou trois applications rapprochées ducéphalotribe. M. le docteur Bertin a récemment commenté les faits de ce genre qui ont été publiés, et il en a tiré cette conclusion, que c'est encore une nouvelle méthode opératoire destinée à rendre de grands services. Mais, évidemment, elle ne sera applicable que dans des cas de rétrécissement médiocre, permettant l'introduction de la mdn dans l'utérus.

Parfois, après la sortie du tronc (soit version, soit accouchement spontané par le siège), la tête est arrêtée au détroit supérieur par un rétrécissement. On essaye d'amener le fœtus par de fortes tractions, puis par le forceps ; mais on n'y réussit pas. Que faire alors ? La pratique la plus générale consiste à détronquer, d'abord, l'enfant, pour dégager le conduit vulvo-utérin,et à appliquer, après cela, le céphalotribe sur la tête restée seule dans l'utérus. — La détroncation se fait au moyen de longs et forts ciseauiL &io\\& o\i courbes sur le plat,

GÉPHÂLOTRIPSIE. 457

roy. plus loin {fig. 105), que Ton conduit sur le cou le l'enfant avec deux ou trois doigts de la main ^uche, et à l'aide desquels on coupe chairs et os, i petits coups répétés. — Quant à la céphalotripsie^ 3lle s'exécute d'après les règles établies plus haut. Seulement, l'accoucheurveilleplusque jamaisà ce q[ue l'utérus et la tête, par conséquent, soient maintenus immobiles par les mains d'un aide monté, à cet effet, sur le lit, à côté de la femme; — à ce que les mors de l'instrument soient bien exactement conduits sur les côtés de la tête par la main (procédé Hatin) introduite tout entière dans la cavité atérine; — et, enfin, à ce que le manche du céphalotribe soit tenu fortement abaissé vers le périnée, pendant qu'on fait jouer la clef à engrenage ou le volant : au degré d'écartement des branches il jugera, du reste, très-bien si la tête est ou non solidement saisie, s'il y a à craindre ou non que les mors, glissant sur elle par devant ou par derrière, viennent pincer et déchirer peut-être la paroi utérine.

Depuis quatre ans, — pour des rétrécissements ne dépassant pas 8 centimètres 1/2, mais alors que la tête des fœtus était d'un volume excessif, — nous avons pratiqué deux fois (avec un succès merveilleux, du reste,) le broiement^ par la méthode ordinaire, de la tête restée seule dans Vutérus après version et détroncation; — et nous avons pu nous convaincre qu'en vertu de l'étroitesse des mors du céphalotribe et de leur forme parfaitement arrondie

LociBN PijViiJio, %^

458 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

en dehors, il est assez facile, après avoir aplati la tête dans un sens et lui ayoir imprimé un mouvement de rolalion à droite ou à gauche, de la reprendre suivant un autre diamètre, sans retirer les branches de Tinstrument (comme on le ferait pour le forceps) et sans cependant exposer beaucoup la paroi utérine à un pincement. Pour cela, il suffit de désarticuler et de faire ensuite exécuter aux mors de petits mouvements en sens inverses.

Mais nous avons également pu remarquer combien le défaut de fixité de la tête, après la détroncation, rend difficile l'exacte application des mors du cépbalotribe sur les extrémités d'un diamètre céphalique quelconque, et, dès lors, nous noas sommes demandé pourquoi, — si Ton ne voulait ou ne pouvait pas recourir au procédé ingénieux de M. Hubert,deLouvain(y. article Crâniotomie)^— on ne substituerait pas à la décollation une simplt ablation des deux bras^ épaules comprises; — ablation qui suffirait certainement à dégager l'entrée du conduit vulvo-utérin, de façon à faciliter de beaucoup l'introduction des branches du cépbalotribe, et qui, en même temps, aurait le grand avantage de laisser persister la charpente même du tronc. Ce tronc serait enveloppé d'un linge et confié à un aide intelligent, qui exercerait sur loi des tractions soutenues, d'abord, pour fixer la tête au détroit supérieur, pendant l'application des mors de l'instrument, puis, plus tard, pour aider

EMBRYOTOMIE. 459

i Textraction, une fois le broiement fait : et, moyennant cela, Topération deviendrait assurément plus facile, plus sûre, plus rapide et, partant, moins dangereuse. Car, qu'on ne se fasse pas trop illusion; malgré les immenses services qu'elle rend chaque jour, la céphalotripsie n*est pas du tout une opération exempte de dangers. Elle fait, au contraire, passablement de victimes; puisque, d'après un relevé de M. Rillet, directeur de la Maternité de Paris, sur 60 céphalotripsies pratiquées dans cet établissement, de 1852 à 1862, 17 auraient été suivies de mort.

Embryotonile*

Perforer et, à plus forte raison, briser le crâne d'un fœtus, c'est faire déjà, sans aucun doute, de Vetfnbryotomie, Néanmoins, on réserve, en général, ce nom pour l'opération qui consiste, dans le cas Représentation de l'épaule, avec engagement profond de la partie et rétraction tétanique de l'utérus^ à séparer le tronc de l'enfant en deux parties qu'on extraira ensuite séparément, l'inférieure d'abord, puis la supérieure, celle à laquelle tient la tôte. Se borner à désarticuler le bras qui pend dans le vagin, serait une opération absurde, qui ne conduirait à rien et, qui plus est, priverait maladroitement l'accoucheur du seul moyen d'agir efficacement par tractions sur l'une on l'autre des

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Fig. 105. Ciseaux eéphalotomes.

Il se fait deux modèles : Kun à branches droites, eomme les ciseaux de Percy , Tautre de même forme» mais à branches décroisées près des anneaux, pour qu'elles s'écartent moins quand les lames sont ouvertes.

L*un et l'autre peuvent, du reste, avoir leurs lames droites ou courbes sur le plat. Les modèles Charrière sont a tenon . Les ciseaux à branches décroisées seraient préférables aux autres, s'ils n'étaient un peu p\a« taiYAet.

moitiés du tronc, une fois la section de celuici achevée. C'est, suivant Davis et P. Dubois, le thorax qu'il faut couper en écharpe, soit du dessous de l'épaule engagée à aller joindre la base du cou du côté opposé, soit du dessus de l'épaule engagée à aller tomber sous l'aisselle opposée. Or, cette section ne s'exécute guère aujourd'hui qu'à l'aide de longs etfortsciseauxdroits ou légèrement incurvés sur le plat, (ciseaux de P.

Dubois, /î^ 405), que l'on fait agir à petits coups, pendant que, de la main gauche, on apporte le plus grand soin à protéger les parties maternelles.

Autrefois, on se servait, pour faire cette séparation du tronc du fœtas en deux parties, du crochet à lame tranchante, de Ramsbotham; mais c'est

EMBRYOTOMIE. 461

un mauvais instrument et, de nos jours, on Ta complètement abandonné. Si les ciseaux ne devaient pas suffire, il vaudrait mieux recourir au moyen qu'a proposé M. Pajot,et qui consisterait à conduire autour du tronc de Tenfant une petite corde solide, comme celle dite fil à fouet ^ et à scier les tissus embrassés par cette corde, en imprimant à celle-ci des mouvements un peu forts de va-et-vient. Pour protéger Torifice utérin, les parois vaginales et la vulve elle-même contre Taction dc| la corde, il faudrait évidemment faire passer les bouts de celle-ci à travers un spéculum plein, dont on appliquerait exactement l'extrémité sur la partie fœtale qui se présente, avant de commencer les mouvements de scie. Mais, comment arriver à passer cette corde autour du tronc de Tenfant? M. Pajot dit y réussir parfaitement au moyen du crochet mousse ordinaire, sur la convexité duquel il a fait creuser une rainure pouvant recevoir le fil à fouet et dont il coiffe la pointe d'une grosse balle de plomb disposée en calotte et à laquelle est fixée une des extrémités de la corde. C'est en tendant celle-ci sur sa poulie de réflexion, qu'il maintient la calotte de plomb à sa place. — Il porte donc le crochet ainsi garni dans la matrice, par derrière le fœtus, le recourbe par-dessus ce même fœtus quand il le présume être rendu à hauteur voulue, dégage facilement la calotte de plomb de la pointe du crochet, rien qu'en abandonnant la corde à elle-même, va à la recherche du plomb avec une

4G2 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

longue pince à polype, s'il n'apparatt pas de luimême en avant de la partie fœtale engagée, et, le spéculum mis en place, commence immédiatement à imprimer au fil à fouet de vigoureux mouvements de va-el-vient.

Celte manière de scier un fœtus est très-ingénieuse, sans doute ; mais est-on bien sûr d'arriver à un plein résultat avec un simple fil à fouet ? Ne vaudrait-il pas mieux se servir de ce fil pour entraîner autour du fœtus une scie à chaîne qui, plus solide de beaucoup, ne courrait pas le même risque de se rompre, et diviserait le squelette de l'enfant bien plus sûrement et bien plus vite (4)? £t, enfin, s'il ne s'agissait que de sectionner le cou de l'enfant, ne pourrait-on pas se servir d'un instrument bien meilleur encore , de Vécraseur linéaire de M. Cbassaignac ?. .. Nous livrons ces idées à Texpérimentation des accoucheurs habiles.

La décollation ou détroncation, — section du cou seul, — est encore évidemment de l'embryotomie; mais elle ne se pratique guère que lorsque Tenfant est arrivé, soit spontanément, soit par suite de version podalique, à avoir tout son tronc dehors, et que la tête seule, arrêtée au détroit suit) Le diviseur céphalique de M. le docteur Joulin(voy. Y(J' nion médicale, du 13 mai 1863), n'est pas autre chose» do reste, que la scie à chaîne appliquée à la section de la tête 60 deux parties, dans le cas de présentation du sommet ou de la face avec enclavement irréductible.

EMBRYOTOMIE. 468

périeur, met obstacle à la terminaison de l'accouchement; et encore, vaudrait-il mieux, suivant nous, ne pas pratiquer alors la décollation, mais bien seulement Tablation des deux bras, épaules comprises. Dans le cas d'engagement irréductible de l'épaule, ce n'est donc pas, quoi qu'en dise Cazeaux, à la section du cou qu'il faudrait donner la préférence, mais bien à la section oblique du thorax, d'après la méthode de M. P. Dubois ; car, il n'est pas du tout indifférent de laisser ou non un des bras attenant au tronçon supérieur du fœtus. Il faudrait que ce fût le cou lui-môme qui se présentât en plein dans le champ de l'orifice utérin, et qu'avec cela il parût absolument impossible d'amener le bras en procidence, pour qu'on songeât à pratiquer tout d'abord la décollation. Du reste, cette décollation ne serait, alors, que le premier temps d'une opération très-complexe, consistant à extraire le tronc au moyen d'un crochet, — puis la tête, au moyen du céphalotribe, — horrible opération ! qui nécessairement fera toujours courir à la femme les plus grands dangers. M. Pajot dit n'avoir pas vu périr moins de 4 femmes sur 5 délivrées de la sorte; et encore, la 5* n'a-t-elle échappé à la mort que par miracle, après une foule d'accidents de la plus haute gravité (1). Aussi, d'accord avec cet éminent profes-

(1) Rapport lu à rAcadémie de médecine , juillet 1863. {Bulletin de l* Académie de médecine^ 1863.

464 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

seur, donnerions-nous sans hésiter, dans des cas de ce genre, la préférence à l'opération césarienne, qui n'exposerait pas plus la femme, et qui au moins donnerait beaucoup de chances de sauver l'enfant. — Si le fœtus n'était pas à terme, ce serait différent; nous nous en tiendrions à Tembryotomie qui, du reste, ne présenterait probablement pas, alors, de très-grandes difficultés. — Quant à la circonstance d'un fœtus à terme, mais morty elle nous mettrait dans un extrême embarras; cependant, nous croyons qu'après avoir cherché à changer la position de l'enfant par des manœuvres externes bien entendues (version cephalique) et n'y avoir pas réussi, nous nous déciderions pour l'opération la plus facile, la gastrobystérotomîe, si toutefois les médecins appelés en consultation n'étaient pas d'une opinion contraire. Voilà pour les cas de présentation de l'épaule avec rétrécissement extrême du détroit supérieur. Mais si le bassin était presque normal et avait permis à l'épaule de s'engager profondément, la version n'étant plus possible, quelle conduite devrait tenir l'accoucheur ?

M. Pamart, dans une circonstance grave — (engagement profond d'une épaule, avec impossibilité de faire la version, bien qu'il n'y eût pas de rétrécissement), — a employé un procédé d'extrac- ' tion fort ingénieux et qui lui a réussi. Plutôt que de perforer le thorax pour aller saisir la colonne vertébrale avec un crochet mousse, comme le

faisait le docteur Lee, — ou de sectionner le fœtus en deux parties à la façon de M. P. Dubois, ■— il porta de suite le crochet mousse d'une des branches du forceps jusqu'au delà des fausses côtes, par derrière le fœtus, et, le retournant vivement, de manière que son extrémité correspondit aux téguments de Tenfant, il le fit pénétrer dans l'abdomen : alors, tirant vigoureusement sur la colonne vertébrale ainsi ployée en double, il força le siège à descendre dans la concavité du sacrum, par derrière l'épaule engagée sous l'arcade pubienne, et parvint ainsi à faire exécuter au fœtus le mouvement complexe que nous avons décrit en parlant de Vévolution spontanée. Si l'on se trouvait en face d'un cas semblable, et qu'on fût certain qu'il n'y eût pas un rétrécissement notable du bassin, on ne courrait aucun risque à essayer du procédé Pamart, avant d'en venir à Tembryotomie proprement dite. L'enfant n'en serait pas plus^énagé ; mais, au moins, de deux opérations meurtrières, on aurait choisi la moins dégoûtante pour les assistants.

Opération césarienne on g^astro-hystérotomie.

La gastrO'hystêrotomie consiste, ainsi que l'indique son nom, dans l'extraction du fœtus par une grande incision pratiquée à la paroi abdominale antérieure et à la ^aroi correspondante de la matrice.

^6(> OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Appliquée à la femme qui vient d'expirer, pour tâcher de sauver son enfant, elle a très-probablement été pratiquée de tout temps. Mais, appliquée à la femme vivante, elle ne remonte guère au delà du commencement du seizième siècle.

Trop exaltée par les uns, trop dépréciée par les autres, elle n'est réellement jugée ce qu'elle vaut que depuis 1827,. date de l'invention du céphalotribe par A. Baudelocque, neveu du célèbre accoucheur du xyiii* siècle. De nos jours on s'accorde à reconnaître que, dans le cas de présentation soit du sommet, soit de la face, soit du siège, tant que le rétrécissement du bassin reste dans des limites qui permettent d'espérer l'extraction du fœtus par les voies naturelles, en réduisant le volume de sa tête par le céphalotribe, c'est à la céphalotripsie qu'il faut donner la préférence; et que l'opération césarienne doit être alors exclusivement réservée pour les cas où le rétrécissement est tel qu'il est impossible d'avoir l'enfant par les voies naturelles, même en lui broyant la tête. Sans doute, on recourrait bien plus volontiers à l'opération césarienne, si elle était moins dange* reuse pour la mère ; car la vie d'un enfant vaut bien quelque chose I mais, lorsque les relevés statistiques viennent démontrer que cette opération tue 5 femmes sur 6 dans les petites villes et les campagnes salubres, et 29 femmes sur 30 dans les grandes villes, à Paris, par exemple, comment

ne pas préférer la céphalotripsie, qui sacrifie nécessairement, il est vrai, un enfant parfois plein de vie, mais qui, au moins, ne fait pas courir d'aussi grands dangers à la mère ? Serait-il donc raisonnable de prendre plus les intérêts d'un pauvre petit être dont les chances d'existence prolongée et la valeur morale dans l'avenir sont tout à fait problématiques, que ceux d'une jeune femme que mille liens attachent à la famille et même à la société I Non ; la vie d'une femme adulte est évidemment plus précieuse que celle d'an enfant qui n'est pas encore né. Comme le dit fort bien M. Tarnier, la question a été sérieusement débattue, et la conclusion est que Taccoucheur peut et doit même disposer de la vie de l'enfant, pour éviter à la mère les immenses dangers de l'opération césarienne. Mais une pareille décision est évidemment trop grave pour qu'on la prenne seul ; il faudra donc demander l'avis de confrères instruits, et ne s'arrêter à un parti définitif, qu'après avoir pesé avec eux très-attentivement toutes les indications, et, par suite, toutes les chances de succès ou d'insuccès.

On a raison, quand c'est la tête ou le siège qui se présente au détroit supérieur, de réserver la gastro-hystérotomie pour les seuls cas exceptionnels où la céphalotripsie cesse d'être applicable, et où, par conséquent, il n'est pas possible de délivrer la femme autrement ; — ce qui revient à dire qu'il faut se trouver en présence d'un rétré-

468 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

cissement du bassin porté à moins de 5 centim., pour songer à Topération césarienne.

Mais, quand il y a présentation de Tépaule audessus d'un détroit supérieur rétréci à un tel degré (moins de 7 centim.) qu'il soit absolument impossible d'introduire la main dans l'utérus, pour changer la position de l'enfant, la question reste-t-elle la môme? et doit-on, alors, préférer l'embryotomie à Topération césarienne ? Non, sans doute ; ainsi que le fait remarquer M. Pajot, dans le Rapport déjà cité, lorsque le bassin a moins de 7 cent, et que, par conséquent, il n'y a pas possibilité d'aller avec la main changer la position du fœtus, c'est à l'opération césarienne qu'il faut donner la préférence, attendu qu'elle n'expose pas beaucoup plus la mère que l'embryotomie faite dans de pareilles conditions de rétrécissement, et qu'elle permet au moins, comme compensation, d'avoir l'enfant vivant. Mais ce choix, nécessairement, ne serait plus motivé, si l'enfant n'était pas à terme, oh si, bien qu'à terme, il était jugé mort ou seulement très-faible. Car, s'il était loin d'être à terme, peu volumineux, par conséquent, ce serait à l'embryotomie qu'on devrait recourir comme exposant alors beaucoup moins la mère que l'opération césarienne; — et, s'il avait cessé de vivre ou seulement paraissait très-souffrant, bien qu'à terme, ce serait encore l'embryotomie qu'il faudrait préférer, à moins, toutefois, que le fœtus ne fût reconnu trop volu-

mineux pour pouvoir passer par les voies naturelles, quelques mutilations qu'on lui fît subir.

En résumé, c'est du salut de la mère, et non de eeldi de l'enfant, qu'on doit se préoccuper avant toot) en se décidant à entreprendre l'opération eésarienne. Tant mieux, si l'on sauve l'enfant par la même occasion; ce sera une heureuse compensation aux risques si grands que l'on fait courir à la mère. Mais, enfin, il n'en est pas moins vrai que ee n'est pas l'intérêt de l'enfant qu'on fait passer en première ligne; puisque, si l'on pouvait, en le sacrifiant, délivrer la femme d'une autre façon moins dangereuse pour elle, on n'hésiterait pas à prendre un tel parti.

Voici donc, tout bien considéré, comment nous serions tenté de formuler les indications de la cépbalotripsie, de l'embryotomie et de l'opération césarienne :

!• L^ rétrécissement du bassin est entre 91/2 etS centimètres. Expeclation; puis forceps, à diverses reprises s'il le faut ; céphalotripsiey dernière ressource.

9^ Le rétrécissement est entre 8 et 7 centimètres.

Si présentation de la tête, tentatives avec le forceps, et, dans le cas d'insuccès ; — céphalotripsie.

Si présentation du pelvis, la tête, une fois le tronc dehors, enrayant la fin de l'accouchement ; — céphalotripsie seule, ou avec embryotomiei^véaldîble.

Si présentation irréductible de l'épaule ; — embryotomicy alors facile et peu dangereuse ; — à moins que la femme ne réclame elle-même Vopé-

Lucien Pénard. %'»

47 0 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

ration césarienne; dans rintérét de son enfant reconnu être plein de vie et de santés

3' Le rétrécissement est entre 1 et ^ centimètres.

Si présentation de la tôle ; — céphalotripsie^ soit simple, soit répétée (Pajot) ; — à moins que, Tenfant étant plein de vie, la femme ne veuille absolument courir les risques de To/^eVa^f on cr^'^artenn^.

Si présentation du pelvis, la tête, le tronc une fois dehors, s'arrôtant au détroit supérieur; — embryotomie suivie de céphalotripsie. L'enfant est mort, évidemment ; rien ne peut donc inviter de préférence à Vopération césarienne^ qui ne devra être proposée que si le fœtus est trop volumineux pour être extrait par les voies naturelles.

Si présentation de l'épaule irréductible; — choix difficile à faire entre Vembryotomie et Vopè' ration césarienne; la première étant très-difficile, mais un peu moins dangereuse que l'opération césarienne ; celle-ci exposant un peu plus la mère, mais permettant de sauver l'enfant.

Si l'enfant, donc, était à terme et bien vivant, nous nous prononcerions pour Vopération césarienne.

Si, au contraire, il était reconnu mort, ce serait pour Vembryotomie; à moins que le produit ne fût tfop volumineux pour passer, môme broyé, par .les voies naturelles.

A plus forte raison, donnerions-nous la préférence encore à Vembryotomie^ si le fœtus, bien que vivant, n'était pas à terme et paraissait ôtrede petites dimensions.

OPERATION CESARIENNE. 471

4** Enfin^ le rétrécissement est au-dessous de 5 cent.

Quelle que soit la présentation, si le fœtus n'est pas très-petit; — opération césarienne^ qui est alors de nécessité.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'on est en présence d'un cas qui nécessite cette opération, il faut songer à la faire avant 72 heures de travail; car, passé ce temps, il y a moins de chances de succès. Quant à ce qui est de l'intérêt de l'enfant, évidemment, le plus tôt sera le mieux; et nous croyons que la mère y gagnerait également ; car, plus le travail a duré longtemps, plus elle doit se trouver disposée au développement d'une phlegmasie consécutive. Il est inutile d'ajouter que le pronostic serait plus grave pour la mère et pour l'enfant, si, avant d'en venir à l'opération, on avait fait quelques tentatives violentes ou prolongées d'extraction du fœtus, soit par la version, soit par le forceps.

Les insuccès étant la règle dans les grandes villes, où Tair est toujours plus ou moins vicié par l'encombrement, — et les succès étant, au contraire, assez nombreux dans les petites villes et les campagnes surtout, où l'on vit généralement dans de meilleures conditions hygiéniques, — il serait sage de transporter extra muros la femme que l'on doit opérer, si elle vit dans un grand centre de population : onmultiplierait ainsi pour elle les chances de salut.

47Î OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

En outre, si la nécessité de recourir à la gastrohystérotomie était reconnue avant que le travail fût commencé, on ferait bien de préparer la femme à Topéralion par un régime convenable, des bains répétés, quelques légers purgatifs et même quelques émissions sanguines, suivant les circonstances.

Mais si le travail était commencé, on s'occuperait de débarrasser le rectum, au moyen d'un ou deux lavements, et on procéderait à l'opération dès qu'on trouverait le col assez dilaté pour livrer passage aux lochies ; se gardant bien, naturellement, de rompre les membranes, si elles étaient encore intactes, attendu que la crainte, manifestée par certains auteurs, de voir les eaux s'épancher dans le péritoine, n'est rien à côté de l'avantage qu'il y a à agir sur une matrice bien pleine et dont le retrait rapide, après l'incision, sera on ne peut plus favorable à la suspension de Thémorrhagie.

Les instruments et objets de premier pansement sont : deux bistouris, l'un convexe ordinaire, l'autre droit à lame étroite et boutonnée ; — des pinces à disséquer; — des fils à ligature ; — des aiguilles courbes garnies de fils cirés doubles; — des tuyaux de plumes ou de petits rouleaux de linge ou de sparadrap, pour une suture enchevillée ; — des bandelettes adhésives ; — un linge fenêtre, de la charpie, des compresses, et un bandage de corps.

Outre cela, il faut avoir de l'eau tiède, de l'eau

froide, des éponges Unes et des linges secs.

Enfin, à .tout hasard, an petit forceps.

Un aide est chargé de plonger la femme dans le. sommeil anesthésique ; un autre, de présenter à l'opérateur les instruments et objets de pansement: un troisième, qui joue un rôle très-importanty de fixer Tutérus sur la ligne médiane, en se servant, pour cela, des deux mains appliquées bien à plat et les bords radiaux le plus rapprochés possible de la ligne que suivra Tincision; un quatrième, qui joue encore un rôle très-important^ d'éponger avec soin les tissus au fur et à mesure ^'ils seront divisés, pour que l'opérateur ne soit pas arrêté à chaque pas, faute d'y voir assez clair; — enfin, trois autres aides sont encore nécessaires, un pour fixer les mains, deux pour fixer les cuisses, la femme devant être maintenue dans la plus complète immobilité.

On la couche, — non-seulement pour le temps de l'opération, mais encore pour au moins les 15 ou 20 jours qui suivront, — sur un lit un peu élevé, le dos et la tête soutenus par des oreillers et les jambes maintenues légèrement fléchies par un coussin placé sous les jarrets.

Les choses ainsi disposées, l'opérateur s'assure, par la percussion, qu'il n'y a pas d'intestin interposé entre la paroi antérieure de la matrice et la paroi abdominale , et aussi que la vessie est vide (deux précautions de la plus haute importance) ; puis, placé à la gauche de la femme, il fait avec le

47 4 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

bistouri convexe, sur la ligne médiane, depuis 3 centimètres au-dessus des pubis jusqu'à 2 centimètres au-dessous de l'ombilic, une première incision qui comprend la peau et le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, et qui doit, du reste, avoir au moins 15 centimètres de longueur ; si la petite stature de la femme ne permettait pas de donner à cette incision une pareille étendue, tout en restant dans les limites indiquées, il la prolongerait par en haut de ce qui serait nécessaire, en passante gauche de Tombilic. Il divise ensuite, couche par couche^ les plans aponévrotiques de la ligne blanche, et, arrivé sur le péritoine, il le perce en bas d'une petite boutonnière dans laquelle il engage immédiatement l'indicateur gauche; il ferait mieux encore, s'il y engageait ensemble l'indicateur et le médius qu'il écarterait ensuite légèrement et entre lesquels il ferait filer le bistouri boutonné ou une lame de ciseaux mousses, pour diviser k petits coups la membrane séreuse dans la même étendue que les tissus extérieurs. En agissant ainsi, il serait sûr de ménager l'intestin s'il se présentait.

Pendant toutes ces incisions et celles qui vont suivre, l'aide qui fixe l'utérus doit appliquer bien à plat ses deux mains, ainsi que nous l'avons déjà dit, au-dessus et sur les côtés de la plaie, — nonseulement pour s'opposer autant que possible à l'épanchement des liquides (sang et eau de l'amnios) dans lacavllé i^éntonéale, mais aussi pour re-

tenir en môme temps le paquet intestinal en haut; car, si ce paquet faisait par hasard irruption par la solution de continuité, l'opérateur se trouverait dans un très-grand embarras : c'est bien assez de celai que lui cause le sang qui s'échappe de paritout et qui vieixt l'empêcher de voir clair^ malgré tout le soin qu'apporte l'aide chargé des éponges à éclairer la route.

L'utérus étant, enfin, mis à nu, l'opérateur entame son tissu couche par couche^ de dehors eo dedans, avec le bistouri convexe ; et, quand il est arrivé à avoir les membranes de l'œuf ou le placenta sous les yeux, il fait en bas une simple boutonnière dans laquelle il engage immédiatement Pextrémité de l'index, qui sert alors de guide pour achever la section de la paroi utérine avec le bistouri boutonné. Gela fait, il opère de suite l'extraction du fœtus, en le saisissant par l'extrémité qui se présente à l'ouverture accidentelle : si ce sont les pieds, comme cela a lieu le plus habituellement, il les entraîne avec la main ; mais si c'est la tête, il ne peut souvent l'avoir qu'à l'aide du forceps.

De quelque façon que se soit faite l'extraction, du moment qu'elle est achevée, l'utérus revient sur lui-même et opère le décollement du placenta, qui est poussé naturellement vers la plaie ; l'opérateur saisit là ce corps et l'entraîne en le roulant doucement sur lui-même, pour ne laisser derrière aucun débris des membranes; et, après cela, il cher-

che à reconnaître s'il ne s'est pas épanché da saoj dans la cavité utérine; car, s'il en était ainsi, iB- Tenlèverait avec la main oa une éponge fine; en — fin, il s'assure que rien ne bouche l'orifice utérin*.

Coname le fait observer judicieusement M. le pro — fesseur Pajot^ le péritoine estd'autant plus adhérent' au tissu de la matrice qu'on est plus près delà ligne médiane de cet organe; et c'est préciséoient Ui. aussi que les vaisseaux artériels ont leur moindre calibre. C'est donc au milieu même de l'utérus qu'il faut tâcher de faire tomber son incision, pour avoir le moins de chances possible d'hémorrhagie artérielle et d'infiltration sanguine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Planchon voulait qu'avec une sonde flexible on conduisît le cordon, de l'intérieur de la matrice dans le vagin, par i'orifice utérin, pour faire sortir ensuite le placenta par cet orifice et ouvrir aux lochies leur route naturelle. Mais tel n'est pas l'avis de nos maîtres actuels, qui déclarent cette manœuvre inutile, outre qu'elle peut être d'une difficile exécution.

Enfin, l'opération terminée, on a à s'occuper de nettoyer la plaie faite à la paroi abdominale et de la réunir dans toute son étendue par la suture inchevillée.

M. Chailly voudrait que, pour faciliter l'écoulement lochial par les voies naturelles, on passftt une bandelette de linge ef&lée sur ses bords, de 1a plaie dans le vagin, pour en nouer les extrémités

sur les pubis (i).Mais, nous ne eonseillerionspas d'i:h ser de cette sorte de séton,qui, s'il doit réellement faciliter récoulement des lochies par la vuWe, peut bien aussi faciliter le passage, par en haut, d'un peu de ce liquide putride dans le péritoine, et amener^ par conséquent, juste ce que l'on cherchait à éviter, une péritonite I II vaut mieux, suivant nous, livrer l'écoulement lochial à lui-même; et il ne manquera pas de suivre la voie naturelle, si, avec le doigt introduit par le vagin, on a su dégager le col de l'utérus de toute cause d'obstruction.

Une fois la suture pratiquée avec le plus grand soin, on met en place le linge fenêtre, les plumasseaux, les compresses et le bandage de corps, — et l'on prescrit à la femme (qu'on laisse, ainsi que nous l'avons dit, sur le lit où elle a été opérée, de peur de quelque mouvement dangereux) un repos absolu, la diète et une boisson délayante, — rien de plus pour le moment ; mais, à la moindre menace (Pacciden(s inflammatoires^ la saignée, les sangsues, les cataplasmes émoUients, les onctions mercurielles et les grands bains eux-mêmes, seraient parfaitement indiqués.

Au bout de 4 ou 5 jours, on peut renouveler le pansement, mats sans toucher encore aux points de suture. Ce n'est qu'après 12 ou 15 jours que les lèvres de la plaie, si elles doivent se réunir par du

.(I) Traité pratique de l'art des accouchements,

an

47 8 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

tissu înodulaîre, adhèrent Tune à l'autre assez solidement pour permettre d'enlever les fils et les rouleaux. Malheureusement, comme nous Tavons fait pressentir, en signalant la gravité extrême de l'opération, c'est presque toujours sur un cadavre que se fait ce dernier pansement, dans nos grandes villes du moins. A Paris, on a dû pratiquer l'opération aussi bien que possible, assurément! et, cependant, dans une de ses doctes leçons (1858), M. Depaul nous faisait savoir que des 23 femmes qu'il avait jusqu'alors opérées lui-môme ou vu opérer par d'autres, pas une seule n'a guéri !...

Opération césarienne post mortem.

L'accoucheur qui se trouverait en présence d'un cas indiquant l'opération césarienne post mortem devrait, pour régler convenablement sa conduite, tenir grand compte des propositions suivantes de Depaul (1).

1° L'enfant qui, encore dans l'utérus, survit à sa mère, ne lui survit jamais qu'un temps très-court, dix à douze minutes au plus; passé ce temps, on ne trouve plus qu'un cadavre dans la cavité utérine.

2" Le fœtus, dont le cœur a cessé de battre depuis cinq ou six minutes, est définitivement mort;

(I) Bulletin de l'Académie de médecine^ Discussion , avril 1861 » tX\\\, p. 517.

on lui prodiguerait en vain, pour le ranimer, tous les soins imaginables.

3* Avant d'opérer une femme qui vient d'expirer, il faut bien s'assurer, au moyen de l'auscultation, que l'enfant vit, et s'assurer aussi, par le toucher vaginal, qu'un accouchement un peu rapide par les voies naturelles, môme en ayant recours à un large débridement du col, est absolument impossible.

4" L'opération césarienne pos^ mortem^ si le fœtus est reconnu vivant et viable^ ou seulement soupçonné tel, ne peut pas être assimilée à une autopsie ordinaire faite sur un corps où il n'y a plus rien de vivant ; le médecin a donc, dans le premier cas, le droit de se soustraire aux ordonnances de police relatives aux délais prescrits pour les ouvertures de cadavres : c'est pour lui, tout à la fois^ une affaire de conscience et une question de responsabilité médicale.

Mais, ajouterons-nous, s'il n'a pas besoin d'en référer à la police, il a absolument besoin de prendre l'avis des plus proches parents et d'obtenir leur consentement avant d'agir.

Du reste, comme la mort de la femme pourrait fort bien ne pas être encore tout à fait réelle, il aurait soin de faire l'opération comme sur le vivant; seulement, avec toute la célérité possible.

Nous avons dit, ailleurs, à propos de l'oblitération du col de l'utérus au moment du travail, ce que nous avions à dire de Vhystérotomie vaginale^

480 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

OU opération çé$arienne vaginale de quelques auteurs. Nous n'y reviendrons pas; nous rappellerons seulement qu'à côté de la gastro-hystérotomicy c'est une opération très-facile à pratiquer et presque exempte de tout danger.

Extraction du fcetu* dan* le cas de gr^êëeêu^

extra^atérine.

Ce que nous allons dire, à ce sujet, nous l'emprunterons presque textuellement au remarquable mémoire de M. Tarnier (1).

a En dehors de la cavité utérine, l'œuf ne trouva « pas de conditions assez favorables pour assurer a sa vitalité et protéger son développement ; aussi, a arrive-t-il rarement à sa complète maturité. Le <f plus souvent, avant le cinquième mois, le kyste qui a renferme le produit de la conception se rompt, « et l'embryon est entraîné dans la cavité péritoa néale, avec une quantité de sang plus ou moias « considérable.

« Au point de vue de l'accouchement, il est (( utile de distinguer les grossesses extra-utérines a en deux classes, savoir :

(( Celles qui peuvent se terminer par les voies « naturelles ; et celles qui ne peuvent pas se termi- « ner de cette façon.

(1) Des cas dans lesquels Vextraction du fœtus est néces' saire et des procédés opératoires relatifs à cette extraction» P«ri8, 1860.