ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ

amphithéâtres, et qu'il faudrait, dès lors, rayer définitivement du cadre des opérations obstétricales. Nous garderons donc sur elle, — dans un " petit ouvrage comme celui-ci, qui n'a pour but que de guider le médecin praticien, — le silence le plus absolu ; — renvoyant à n'importe quel Traité d'accouchements ceux qui voudraient connaître l'histoire de l'invention, alternativement si vantée et si sévèrement proscrite, de l'étudiant français Sigault (1768).

Aceouehement prématoré spontané (!)•

C'est la naissance d'un fœtus non arrivé à sa complète maturité, mais viable cependant; par conséquent assez bien organisé pour pouvoir continuer de vivre hors du sein maternel.

Les phénomènes dynamiques et mécaniques, dans ce genre d'accouchement, sont à peu près les mêmes que dans l'accouchement à terme ; seulement, l'expulsion est d'ordinaire plus facile et plus prompte, — à moins que, comme cela se voit alors assez souvent, la présentation du fœtus ne

(1) C'est à Texcellent article Accouchement de M. le professeur Stoitz (t. I, du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques), que nous avons emprunté, souvent même presque textuellement, ce qui nous a permis de rendre plus complètes, et plus pratiques en même temps, nos considérations sur l'accouchement prématuré, soit spontané, soit artificiel.

486 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

soit anormale; et, en effet, le fœtus^ quand il naît avant terme, se présente fréquemment par le siège.

Dans tous les cas, raccouchement prématuré est pathologique, contre nature, provoqué par des causes non naturelles ( Voy. celles de Tavortement) et, par suite, plus grave pour la femme que raccouchement à terme, bien pourtant que le corps expulsé soit moins volumineux.

Puis, ce qui ajoute encore à ce pronostic assez peu favorable, c'est que Texpérience a enseigné qu'une femme qui a accouché prématurément, — surtout par l'effet d'une cause interne^ générale, obscure, qui a mis en jeu trop tôt la contractilité utérine, — est prédisposée à accoucher ainsi de nouveau, peut-être même toujours, et au môme terme de la gestation, si la cause n'a pas pu être écartée par un traitement méthodique ou ne s'est pas spontanément dissipée.

Quant aux soins que réclame une femme qui accouche seule prématurément, ils sont évidemment les mêmes que ceux donnés à celle Qui accouche à terme. Mais il y a un enfant qui n'a pas atteint sa maturité complète et dont il faut nécessairement s'occuper d'une façon toute particulière {Voy, soins à donnera l'enfant naissant faible).

AccoBchcment prématoré ariiflciel.

Il y a deux manières de terminer artificiellement raccouchement : Tune rapide, qui consiste à aller chercher le fœtus dans le sein de sa mère par une véritable version^ avant que les organes génitaux soient disposés à le pousser et à le laisser passer ; — Tautre plus lente, qui consiste à en provoquer l'expulsion par les seules forces de la nature. La première est ce qu'on appelle Vaccouchement forcé; la seconde, Vaccouchement provoqué.

A • Aeeooehement f oreé.

Les cas où cette opération violente est nécessaire sont rares : elle a été conseillée et pratiquée, d'abord, pour arrêter des hémorrhagies utérines graves, survenant dans les derniers mois de la grossesse; puis, pour enrayer Téclampsie; et, enfin, pour arrêter quelque autre accident grave et subit, dépendant de la grossesse ou arrivé pendant la gestation, et à la suite duquel la vie du fœtus pourrait être mise en danger en même temps que celle de la mère.

Mais, comme c'est une opération qui expose à la fois beaucoup et la femme et Tenfant, on en fait rarement usage.

Elle consiste, après tout, nous le répétons, en une simple version podalique^ mais une version rendue très-diffîciie, en général, parla non-prépa-

488 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

ration à se laisser dilater et de la vulve et du vagiû et du col utérin lui-môme, qu'on ne trouve un peu ramolli et dilatable que dans le cas d'insertion du placenta sur lui. Sans doute, on a la ressource du bistouri pour vaincre la résistance de cet orifice; mais, est-ce que ces débridemehts eux-mêmes sont toujours sans danger?

Ce n'est que lorsqu'il y a déjà eu un commencement de travail, que l'introduction de la main devient praticable sans trop de difficultés.

L'accouchement forcé est donc, en résunjé, une mauvaise opération, qui ne doit jamais être entreprise que lorsqu'elle est formellement commandée par un grand péril couru par la femme, et qu'il y a des conditions donnant chances de succès.

B. ^ccoaehement provoiiiié«

L'accouchement provoqué est, au contraire, une bonne opération, car il est reconnu qu'elle ne sauve pas moins de 15 enfants sur 30, en ne laissant mourir qu'une femme sur 15, — quand, toutefois, elle n'est pas entreprise pour un autre motif que pour un rétrécissement du bassin ou une ampleur insuffisante de la cavité abdominale^ — la femme jouissant, d'ailleurs, delà santé la plus parfaite. Si elle est pratiquée, pour mettre fin à une bémo^ rhagie, — ou pour remédier à des vomissements incoercibles, — ou pour parer au danger de suffocation dans le cas d'hydropisie quelconque, — ou

• pour atténuer les accidents d'une affection organique du cœur ou de l'aorte, — ou, enfin, pour interrompre le cours d'accès d'éclampsie allant toujours en augmentant d'intensité, — elle ne donne pas des résultats à beaucoup près aussi favorables ; mais elle n'en reste pas moins encore une opération des plus rationnelles (1).

L'époque de la grossesse où il convient le mieux de provoquer l'accouchement varie suivant le genre d'indication. Dans les rétrécissements pel-

(1) Il n'en est pas de même dans le cas d*tcière épidémigue, quoi qu'en dise M. Bardinet, de Limoges (Mémoire très-Intéressant présenté en novembre 1863 à l'Académie de médecine et ayant pour titre : De Victère épidémique chez les femmes enceintes et de son influence comme cause d'avortement et de mort). — Avec M. Blot, rapporteur de la Commission chargée d'examiner ce Mémoire, nous pensons que la provocation de Tavortement, ou même de Taocouchement prématuré, n'a pas iei sa raison d'être, qu'elle n'est pas propre, en un mot, à eoBjurer le danger. Ce n'est pas, en effet, en pareille circonstance, l'état de plénitude de l'utérus qui fait toute la gravité de l'ictère, mais bien l'altération pathologique qui s'est développée peu à peu dans le foie (Blot), sous l'influence de ta grossesse. Or, comment espérer que la déplétlon utérine paisse faire disparaître en un instant une modification orga- DiquA qui a mis souvent plusieurs mois à se produire ? Comme le conseille M. Bardinet, en temps d'épidémie d'ictère, on fera bien d'éloigner, si cela se peut, toute femme enceinte du foyer épidémique ; mais, pour lutter contre le mai une fois déve* loppé, songer à la provocation arUûcielle de Tavortement ou même de l'accouchement, ne serait nullement rationnel. Bulletin de V Académie de médecine^ Paris, 18G4, t. XXX, p. 55.

499 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

viens, le moment doit être calculé d'après le degré approximatif de Tétroitesse ; tandis que, lorsqu'il y a maladie ou accident, on n'opère qu'après avoir épuisé les ressources de la thérapeutique ordinaire, et quand il n'y a plus à espérer de salut que de l'évacuation de la matrice.

Dans le premier cas, on fixe d'avance l'époque de l'opération ; c'est un temps d^élection. Dans le second cas, on ne peut fixer d'avance aucune époque, on ne peut que se tenir prêt à agir d'un instant à l'autre ; c'est un temps de nécessité.

Sans parler des frictions sur le fond et le col de Vutérus tout à la fois (Ritgen), qui sont impuissantes à provoquer seules le travail de la parturition, — sans parler, non plus, du seigle ergoté, qui est non-seulement incertain, mais encore dangereux, puisque Ramsbolham, qui le vante tant, a fait la triste expérience que la plupart des enfants expulsés par ce moyen sont nés morts, — nous allons voir qu'il reste encore dans la pratique d'assez nombreux moyens de provoquer l'accouchement.

Les plus employés sont :

1° La perforation des membranes ou ponction de rœuf — méthode à laquelle les accoucheurs anglais restent fidèles, mais qu'on applique rarement en France ;

2** La dilatation mécanique du col par un morceau d'épongé préparée, — méthode inventée par Bruninghausen, en 1820, mais généralisée parRluge, un peu plus tard, en 1826 ;

3"" Le tamponnement du vagin ;

Â^ Les douches d*eau chaude dirigées sur le museau de tanche (procédé de Riwisch) ;

5* Le décollement du segment inférieur de l'œuf, — soit par le procédé du professeur Lehmann, d'Amsterdam, soit, de préférence, par le procédé de M. S. Tarnier.

Ponction de l'œuf. La ponction de Toeuf se fait habituellement dans le champ même de rorifice interne de la matrice (procédé ordinaire) ; mais elle peut aussi être pratiquée vers le fond de Tutérus (procédé de Meissner).

Pour ponctionner les membranes par le procédé ordinaire, on se sert généralement d'un trocart fin et légèrement courbe, comme celui représenté ci-contre (fig. 106). La femme peut être debout ou couchée. On retire tout à fait Taiguille du trocart de la canule^ pour être plus sûr de ne pas blesser le vagin ou lé museau de tanche, et la canule est alors introduite le long du doigt indicateur gauche qui lui sert de guide, jusqu'à dépasser un peuTorifice interne du col, c'est-à-dire jusqu'à toucher l'œuf. Puis, l'aiguille étant repoussée dans la canule jusqu'à la garde, on fait pénétrer d'un petit coup de poignet l'instrument dans l'œuf. On reconnaît qu'il y est entré, à un défaut de résistance, si on cherche à le pousser plus avant ; on retire Tàiguille ; on laisse couler une ou deux cuillerées d'eau par la canule, après quoi, on retire également celle-ci. Si l'on ne tire pas plus d'eau.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

c'est qo'on a remarqué que l'écoulement d'une plus grande quantité était trèsdéfavorable, lorsque, par hasard, le col n'élait pas disposé à une dilatation facile.

Pour l 'exécution dn procédé de Meissnsr, — qui a l'avantage

(I) Nouveau Dictionnaire de médecine et rfe chirurgit praiiguei, Paris, 186i, t. 1, wt. AccoocaEMïin, p. 308 «t 307.

de laisser se former une poche des eaux, mais qui a aussi rinconvénient d'aller, parfois, joindre et blesser le placenta, — on se sert d'un trocart, à canule de 35 à 36 centimètres de longueur, de 3 à 5 millimètres d'épaisseur et courbée en arc de cercle d'un rayon d'environ 25 centimètres {fig, 107). A la partie inférieure de cette canule, du côté de la convexité, existe un anneau qui eit tout à la fois un point de mire pour la bien diriger dans le sens où il convient, et un moyen de tenir l'instrument assez solidement pour le manier avec plus de sécurité. Deux mandrins, dont l'un à extrémité mousse et arrondie, l'autre à extrémité disposée en trocart^ sont destinés à y être introduits successivement ; — le premier, pour pouvoir porter l'instrument jusque vers le fond de la matrice sans risque de léser sa paroi ; le second, pour perforer les membranes.

C'est le long de la paroi postérieure de l'utérus que l'extrémité supérieure de la canule, garnie du mandrin mousse^ doit cheminer jusqu'à ce que l'anneau de l'extrémité inférieure touche la vulve. Alors, on incline cette dernière extrémité vers le périnée, pour chercher à reconnaître si l'autre n'est pas en rapport, par hasard, avec une partie saillante du fœtus, et quand on est sûr qu'il n'en est rien, on n'a plus qu'à remplacer le mandrin mousse par celui terminé en irocarty pour percer l'œuf par un petit mouvement de ponction (1).

(1) Villeneuve, de Marseille, pour qu'on soit plus sûr encore LVCIEN Pénahd, \%

494 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Cela fait, on laisse s'écouler une ou deux cuillerées de sérosité, puis on retire la canule.

Pendant cette opération, du reste, la femme est tenue debout et appuyée contre un plan solide. Mais, une fois les membranes perforées, elle peut prendre telle position qu'il lui plaira. Dans la nuit, un suintement de sérosité a lieu, et, dans les 24 heures, généralement, le travail commence.

Sur 24 cas d'application du procédé Meissner enregistrés jusqu'à ce jour, voici quels ont été les résultats: opas une femme n'a succombé, et deux enfants seulement sont nés morts. » C'est donc un bon procédé ; néanmoins, comme il est un peu effrayant, il n'a pas eu la vogue de quelques autres.

Procédé de Kluge, — Pour appliquer le procédé de Kluge, qui avait été adopté presque exclusivement, dans ces dernières années, par MM. Stoitz, de Strasbourg, Chailly, P. Dubois, etc., il faut avoir un cône d'épongé préparée (1), de 4 centimètres I de hauteur sur 1 centimètre \ d'épaisseur à

de ne pas blesser le fœtus, a subsUtué aux deux mandrins de Meissner un mandrin unique terminé par une pince à crochets, simulant Textrémité mousse d'un stylet quand ils sont rapprochés, et s'ouvrant, à la façon de la pince de Hunter, dès qu'on pousse un peu la tige qui les termine : ils vont alors saisir les membranes de l'œuf et les déchirer. ~ VllleneuTea donné, du reste, à cet instrument ingénieux le nom de percemembranes.

(1) Éponge préparée tout bonnement à la ficelle^ qui se laisse tailler facilement, avec un instrumeut bien acéré toutefoiSi et même polir à \aUm«.

sa base, — une longue pince à anneaux un peu courbe, — une éponge fine de la grosseur d'un OBuf d'oie ou plusieurs morceaux de vieux linge, «* et un bandage de corps muni d'une compresse destinée à être ramenée d'arrière en avant par-dessus la vul- TC* — Quand on a bien sous la main tout ce qui est nécessaire, on place la femme sur le bord de son lit^ comme pour l'application du forceps. On va, alors, avec le doigt indicateur gauche, chercher l'orifice du col, et lorsqu'on est sûr de le tenir, armant sa main droite de la pince entre les mors de laquelle on a saisi longitudinalement le cône d'épongeprèsde sa base (V./fgr.i08), on porte ce corps étranger tout sec jusque dans le col, en se guidant, bien entendu, pour ne pas faire fausse route, sur l'index gauche. Le cône est

Fig. 108. Éponge préparée saisie avec la pince à polypes.

496 OPERATIONS OBSTÉTRICALES.

enfoncé avec force ; puis, pendant qa'on le retient dans le col avec l'extrémité du doigt qui a servi de conducteur, on bourre le vagin de la grosse éponge ou des morceaux de vieux linge qu'on a préparés à cet effet, et qu'on retient en place au moyen du bandage en T. La femme est ensuite maintenue immobile aii lit, dans le décubitus dorsal. £n général, il ne faut pas plus de quelques heures pour que le travail de l'accouchement commence sous l'action complexe du cône d'épongé qui, en se gonflant, dilate le col et le ramollit, — et du tampon qui irrite le vagin et, par sympathie, l'utéras lui-même ; celui-ci entre en contractions, et, alors, les deux éponges sont enlevées, — la grosse en la pinçant simplement avec deux doigts, — la petite en tirant sur le fil dont on a eu soin de traverser sa base. Enfin, plus tard, quand le col est suffisamment dilaté et les contractions utérines bien établies, on se comporte comme si l'accouchement était tout à fait spontané.

Nous avons fait cette opération dernièrement avec succès (pour arrêter les progrès d'une hydrémie extrême), mais en nous servant du spéculum plein qui, en embrassant le col et rendant l'orifice parfaitement visible, ainsi que le fait observer également M. Stoltz, facilite beaucoup et l'introduction du cône d'épongé et le tamponnement vaginal. — Le corps dilatant était à peine dans le col depuis deux heures^ que la matrice entrait franchement en contractions, et douze heures plus

tard, QQ fœtus mort était expulsé le siège le premier. — L'éponge et le tampon n'étaient restés en plaee que trois heures, et cela avait suffi pour mettre le travail en train.

Procédé du tamponnement. — C'est un jeune médecin de Berlin, le D' Schœller, qui, ayant assisté, à Paris, en 1839, à l'application du tampon, dans on cafi d'hémorrhagie par cause d'insertion vi* eieuse du placenta sur l'orifice utérin, et ayant constaté son effet sur l'accélération du travail de l'enfantement, a le premier songé à se servir du 4amponnement vaginal dans le but de provoquer Taccouchemeût prématuré. De retour dans son pays, il en fit de suite Tessai, et, dès i842, il avait recueilli cinq cas de succès. Son tampon se composait d'une série de bourdonnets de charpie trempés dans de l'huile, pour en faciliter l'introduction dans le fond du ysiginf jusqu'à contact aussi immédiat que possible avec le museau de tanche; et il en renouvelait l'application tous les jours et même deux fois par jour s'il le fallait. Mais, en général, j^u de temps après l'installation du tampon, le ventre se tend, dit Schœller, la matrice devient dure, et les douleurs pour accoucher se déclarent. Quand elles sont devenues régulières et intenses, que le col est effacé et l'orifice entr'ouvert, le moyen a produit son effet ; on soutient son action par des frictions sur le fond de l'utérus, par l'administration d'un peu de seigle ergoté, par la titillation du col, etc., et l'accouchement se termine.

498 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Procédé des douches chaudes ou de Kiwisch. — Pour Tapplication du procédé de Riwisch, il faut avoir un vase en bois ou en fer-blanc, de la contenance de 8 à iO litres^ et muni d'un long tube élastique à robinet, — ou, mieux encore, un irrigateur-Éguisier de grandes dimensions {fig. 109). Si Ton se sert du vase ordinaire à long tube, il faut le placer sur un point élevé, sur une armoire, par exemple ; mais, avec l'irrigateur-Éguisier, cette précaution est inutile; on met Tinstrument sur la première table venue. — La canule que Ton ajuste à l'extrémité du tube, et qui doit être introduite dans le vagin, aura au moins 4 millimètres de calibre, et Teau dont on chargera Tinstrument, quel qu'il soit, sera chaude à 38°centig»

L'irrigateur étant préparé, la femme est placée sur le bord d'un lit préalablement garni d'une toile cirée, disposée de façon à conduire l'eau dans un bassin quelconque, au fur et à mesure qu'elle sortira du vagin; et l'accoucheur, assis entre les genoux de la femme, tient et dirige luimôme la canule, pour que le jet du liquide atteigne bien directement le museau de tanche. Peutêtre avec un petit spéculum plein arriverait-il mieux au but?... Quoi qu'il en soit, on fait durer chaque douche de 10 à 15 minutes, et on en administre de 3 à 4 par jour. Or, en moyenne, il en faut 10 pour arriver au résultat désiré, c'est-àdire à un commencement réel du travail , — ce qui demande, par conséquent, de ^ à J^ jours : dans

oién«llUre pour iiii'go pubw (ppajer deui

500 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

certains cas, il n'a fallu que 48 heures; mais, d'autres fois aussi, il n'a pas fallu moins de 7 jours.

Naguère encore, nous l'avons dit, la plupart de nos maîtres dans Tart (en Allemagne et en France, du moins), donnaient la préférence, pour provoquer l'accouchement prématuré, au cône d'épongé préparée introduit dans le col ; mais, maintenant, ils donnent presque tous leurs suffrages aux douches d'eau chaude, et voici pourquoi : c'est qu'elles ne causent à la femme aucune douleur; qu'elles n'ont môme rien de désagréable; qu'elles sont faciles à employer; qu'elles demandent peu de temps ; qu'elles ne peuvent blesser ni la mère ni le fœtus: qu'elles ramoUissentetlubréûentle passage; et qu'enfin elles manquent rarement lear effet.

Sur 81 cas, les douches, employées seules^ ont réussi 68 fois; 13 fois seulement, il a fallu leur venir en aide par un moyen plus énergique.

Décollement des membranes. — Les procédés de Kluge et de Ki wîsch, les plus employés de tous, dans cesdernièresannées, méritent tous deux leur vogue, comme étant tout à la fois faciles, sûrs et innocents. Et, cependant, si l'on doit s'en rapporter aux faits assez nombreux qui ont été publiés à l'appui, le décollement des membranes serait encore préférable.

Dans le double but de décoller une portion de l'œuf et d'exciter l'utérus à se contracter, Lehmann introduisait purement et simplement^ à une pro* fondeur de 18 à 25 centimètres dans la matrice, uûe bougie élastique de moyenne grosseur, qu'il

ACCOUCHEMENT PROVOQUE. 50 t

retirait immédiatement après avoir pénétré à la profondeur voulue. Or, dès 1852, il publiait huit observations de succès par celte simple opération. Dans un cas, la bougie dut ôlre introduite deux fois; dans un autre, trois fois. La durée du travail fut de 1 à 5 jours ; et le résultat définitif, pour les mères et les enfants, des plus satisfaisants.

A. Krause agissait de même, mais avec cette différence qu'il laissait la bougie en place jusqu'à ce que l'effet fût obtenu.

Mais, on se demanda si des injections d'eau tiède, poussées entre les membranes de l'œuf et l'utérus, n'agiraient pas encore avec plus de douceur et de promptitude ; et Cohen, de Hambourg, réalisa cette proposition. Il injecta de l'eau de goudron, de préférence à de l'eau pure, et il vit, au bout d'un quart d'heure seulement, dans plusieurs circonstances, le travail débuter, pour marcher très-bien ensuite.

Enfin, pour décoller l'œuf plus facilement et plus sûrement encore, M. S. Tarnier, dans ces dernières années, a eu l'idée d'employer un instrument de son invention, qu'il appelle dilatateur intra-utérin^ et avec lequel il provoque rapidement les contractions de l'utérus (1).

L'instrument consiste en un tube de caoutchouc vulcanisé, monté sur une tige métallique creuse ou canule, destinée à en faciliter, d'abord,

(1) Bulletin de l* Académie impériale de médecine^ Paris, 1862- 1863, t. XXYIII, p. 86.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Fiff. IIO.

Fig. 111. Fig. 112.

Dilatateur utérin de S. Taraier (1).

(l) Nouveau Dictionnaire de wédecwe et de chirurgie pra Éiûues, t. T» art. Acco>Jcm.iwsçt^^.^^^.

rintroductioD à travers le col jusqu'au-dessus de Torifice interne , — puis, la dilatation au moyen d'une injection d*eau tiède {fig. iiO^ 141 et 112).

Le tube en caoutchouc {fig. HO A) est dilatable à son extrémité seulement (de a en b); un fil trèsfort (/î^.llOF), attaché à Textrémité du tube (en a), s'engage ensuite dans des trous dont le conducteur B est percé, en suivant le chemin indiqué par les lettres cccc; en tirant sur le fil, on amène l'extrémité du tube à se coller sur l'extrémité de la canule ; et, pour maintenir ces deux parties solidement réunies, on arrête le fil sur un petit cliquet (fig, m a) et quelques circulaires achèvent de fixer le tube sur sa gouttière.

Quand Tinstrument est monté {fig, 11 i), il a le volume d'une sonde pour homme. On l'introduit dans Tutérus, et puis on y pousse une injection d'eau tiède qui donne à son extrémité dilatable la forme d'une boule {fig. 112) ; après quoi, le fil est détaché du cliquet et le conducteur retiré. La sphère de caoutchouc est laissée dans la matrice, jusqu'à son expulsion par l'effet du travail mis en train.

Le procédé de M. S. Tarnier, non-seulement est ingénieux, mais paraît de plus excellent ; car, employé 15 fois jusqu'ici, il a donné 15 succès.

Tels sont les moyens qui ont été conseillés et même mis souvent en pratique pour provoquer l'accouchement entre le 7* et le 9* mois de la gros-

504 OPÉRATIONS OBSTÉTAIGALES.

sesse. Si Ton se demande maintenant quel est le meilleur d'entre eux, on reste embarrassé; car tous ont donné des succès assez nombreux. Le mieux serait de se guider, pour le cboix h faire, sur le cas qui se présente et les circonstances où Ton se trouve. Quelquefois, la nature a d'avance préparé, sans qu'on s'en soit douté, un travaU de dilatation du col et môme de contractions du corps de l'utérus ; alors, évidemment, le choix est indifférent : le plus simple procédé réussira, même le procédé des frictions aidées d'un peu de seigle, — - Ailleurs, au contraire, quand il n'y a encore aucune disposition à un travail expulsif, on ne réussira que par un procédé radical, c'est-à-dire capable de déterminer en peu de temps des contractions utérines énergiques, en môme temps que l'ouverture prompte du col de la matrice, comme le procédé de Kluge, celui de Kiwisch, celui de Lehmann, ou celui de M. S. Tarnier, — aidés, s'il le faut, de la ponction. Si, dit M. Stoltz, par l'introduction pure et simple d'une bougie à 5 ou 6 centim, de profondeur au-dessus de l'orifice interne de l'utérus, on pouvait provoquer sûrement l'accouchement, il n'y aurait pas à hésiter un instant; ce serait là, assurément, le moyen à préférer, comme étant le plus simple et le plus facile à appliquer, n'importe où l'on se trouve ; mais, malheureusement, l'expérience n'a pas encore sanctionné l'excellence de ce procédé si simple. Du reste, il ne serait pas raisonnable de vouloir absolument atteindre le but

par un seul et unique moyen : Très-souvent, quand quelque danger pressant obligera à aller vite, il sera indiqué de faire suivre le moyen employé d'abord, par un autre qui complétera son action.

Mais, quel que soit le procédé mis en usage^ du moment que les douleurs sont devenues régulières et bien franches, il n'y a plus qu'à abandonner le travail à la nature, ^à moins que quelque accident ne vienne nécessiter une intervention par la ver" sion ou le forceps. Quant aux suites de couches, elles sont absolument les mêmes que dans le cas d'accouchement spontané; la femme n'a besoin d'aucun soin particulier.

Pour ce qui est de l'enfant, c'est différent. Gomme il n'a pas son complet développement, il demande beaucoup de soins de tous genres, et surtout à être parfaitement préservé du froid et à rC être pas forcé de nourriture, (Voir ce qui a été dit des soins à donner à l'enfant né faible.)

Maintenant, comment arrivera-t-on à retirer de l'accouchement prématuré artificiel tous les avantages qu'il peut donner? — En mesurant de bonne heure, aussi exactement que possible, par les moyens indiqués ailleurs, le bassin des femmes enceintes contrefaites, et en se représentant, en regard des mesures obtenues, les diamètres de la tête du fœtus à ses divers âges.

On sait que la tête du fœtus a, d'une bosse pariétale à l'autre :

Lucien Pénakd* "^^

506 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

A 7 mois 7 cenUmètres.

A 7 mois 1/2 7 — â/4

A 8 mois 8 — J/4

A 8 mois 1/2 8 — 3/4

A 9 mois de 9 centim. à 9 — J /2

Dr, il est facile, avec cela, de résoudre le problème suivant : Un rétrécissement du bassin étant donnée à quelle époque convient'il de provoquer l'accouchement prématuré? — tout en n'oubliant pas, toutefois, que le plus tard sera le mieux dans rintérêt de l'enfant, qui est d'autant plus viable nécessairement, quoi qu'en puissent dire les bonnes femmes, qu'il est plus près du terme; —que, dans le cas de grossesse gémellaire, les fœtus étant plus petits chacun qu'un fœtus unique, on peut attendre plus longtemps ; — que la tête, au 7" et môme au 8* mois, est réellement réductible de plus de 1 centimètre, par les seules contractions de l'utérus ;— et, enfin, que si l'on sait l'enfant mort, il n'y a plus à entreprendre Taccouchement prématuré artificiel, mais bien à attendre le déve* loppement d'un travail spontané, pour en venir alors à la eéphalotripsie sans hésitation ; car, le but de l'accouchement prématuré artificiel n'est pas autre que celui-ci : Faire naître un enfant vivant et épargner en même temps à la mère^ pour plus tard^ une opération dangereuse.

Il est des faits qui prouvent qu'une présentation vicieuse, de l'épaule par exemple, n'est pas nne con Ire-indicalion ix l'accouchement prématuré ar-

AVOUTEMI^NT PnoVOUlK. 507

tificiely si toutefois le bassin permet l'introduction de la main pour la version, une fois le col amené à un degré de dilatation suffisante. M. Blot, en particulier, a fait deux fois la version, avec succès pour l'enfant et pour la mère, dans des cas de ce genre. Il y a plus, remarque cet habile accoucheur, la présentation de Tépaule est peut-être ici une condition favorable ; car, si la tête se présente, on doit en principe essayer du forceps une fois, deux fois,* trois fois même, avant d'en venir à la version, et alors celle-ci n'a généralement que de âcheux résultats. Au lieu de cela, si c'est l'épaule qui se présente, on n'a pas à hésiter sur le genre de manœuvre à mettre en pratique ; on sait que c'est à la version qu'il faut recourir dès que la dilatation du col est suffisante; on la fait, et l'enfant et les parties maternelles n'ayant éprouvé antérieurement aucunes violences, il y a de nombreuses chances pour que le succès soit ce qu'il serait dans le cas de conformation normale.

ATortement proToqaé*

, Mais il est des cas où le rétrécissement du bassin est tel qu'il n'est plus possible de songer à l'accouehement prématuré, et où il faudrait avoir recours, si l'on était prévenu à temps, à Vavorte^ ment provoqué^ — toujours dans le but d'épargner, pour plus tard, à la femme, les dangers d'une céphalotripsie ou d'une embryotomie difficileS| ou

peut-être même ceux de l'opération césarienne.

Ce ne serait pas seulement, du reste, un rétrécissement au-dessous de 6 centimètres, qui indiquerait la nécessité de l'avortement artificiel ; mais encore : 1** une tumeur volumineuse, immobile et non opérable, siégeant dans Texcavation ; ^ une hydrojisie excessive de Tamnios ; 3* une rétroversion irréductible de la matrice ; 4° une hémorrhavgie résistant aux moyens les plus rationnels.

Quant aux contre-indications, il n'y* en aurait qu'une seule, le refus formel de la femme.

La nécessité de l'avortement reconnue, si la femme consent, il ne resterait plus qu'à préciser l'époque où il convient le mieux d'opérer et à choisir le meilleur procédé opératoire.

Pour l'époque, on la déterminerait d'après le degré du rétrécissement et d'après le volume présumé de la tête du fœtus.

Quant au procédé opératoire, on aurait le choix entre l'éponge préparée, la ponction de l'œuf, son simple décollement et les douches d'eau chaude.

On dit, dans les traités les plus modernes d'accouchements, que c'est à la dilatation du col par l'éponge préparée qu'il faudrait alors donner la, préférence, en y ajoutant, — si par hasard cela ne suffisait pas, — la ponction de l'œuf. Mais, ce n'est pas là Topinion de M. le professeur Pajot; il préfère les douches d'eau chaude, et, si elles échouenl, plutôt que de se borner à ponctionner l'œuf, il opère le décollement de son segment inférieur, à

AVOKTRMKNT PROVOQUÉ. 509

Taide d'une sonde élastique armée de son mandrin, qu'il introduit dans le col utérin et qu'il promène circulairement, à raser la face interne de toute la moitié inférieure du corps de la matrice. « C'est là, dit-il, un des moyens les plus sûrs et c en môme temps les plus innocents de provo- « quer l'avortement ; il ne fait éprouver, dans le (« moment, aucune sensation pénible à la femme ; a et, pour plus tard, il ne l'expose à aucun danger** (( sérieux. »

DE l'ëjIPLOI UU SRICLE ERGOTÉ ET DES ANESTHÉSIQDES DANS LA PRATIQUE DES ACCOUCHEMENTS.

A • Dv seii^le eiyoté.

C'est un médicament qui a positivement la propriété d'accroître les contractions utérines qui sont faibles, et de réveiller celles qui, après avoir existé, se sont éteintes par une cause quelconque. Mais il n'est pas aussi bien démontré qu'il puisse déterminer les contractions d'emblée^ quand l'utérus n'a pas encore commencé à se contracter. Cependant, MM. P. Dubois etChailly disent l'avoir observé quelquefois.

Quoi qu'il en soit, quand il est donné pendant le travail, le seigle ergoté agit promptement, s'il est toutefois de bonne qualité (1). 10 à 15 minutes au plus après qu'il a été administré, les contractions utérines, qui étaient faibles et rares, deviennent fréquentes et énergiques; elles arrivent même bientôt à être permanentes. Le globe utérin

(I) L'ergot paraissant perdre très-vite ses propriétés dès qu'ii est pulvérisé, 11 serait bon que tout accoucheur, se rendant auprès d'une femme en mai d'enfant, emportât avec loi de l'ergot en grains qu'il pulvériserait lui-même, sMI avait à s'en servir.

nu SEIGLE ERGOTÉ. 511

n'a plus alors d'alternatives de contraction et de repos ; il reste dur, contracté sans relâche, et est enfin pris d'une sorte d'état tétanique, que la femme distingue parfaitement des contractions ordinaires, et qu'elle supporte impatiemment.

En France, on ne donne guère le seigle ergoté que sous la forme de poudre que Ton délaye, au moment de l'administrer, dans un peu d'eau sucrée; et la dose ordinaire est de 1 gramme et demi à 2 grammes en 3 ou 4 paquets, que l'on fait prendre de iO en iO minutes.

L'action du médicament, ainsi administré, dure à peine une heure; après cela, pour réveiller de nouveau la matrice, il faudrait une nouvelle dose. Mais cette nouvelle dose est rarement donnée, parce qu'on a remarqué que la contraction permanente de l'utérus tue promptement le fœtus, et qu'après trois quarts d'heure, celui-ci est mis en grand danger, rien que par cette seule cause ; si bien qu'il faut se hâter de l'extraire par le forceps, si, au bout de ce laps de temps, le seigle n'a pas suffi à l'expulser.

Indications de l'administraUon du seigle ergoté.

L'ergot de seigle est indiqué: 1" Quand, pendant le travail, le col étant dilaté, les membranes rompues et la position du fœtus favorable (sommet ou pelvis), on voit l'utérus cesser de se contracj^r et tomber dans l'inertie.

2° Quand après raccouchement terminé, et la délivrance faite, la matrice ne se rétracte pas, reste inerte encore, et est le siège d'une hémorrhagie inquiétante.

3° Quand, plusieurs jours après raccouchement, il survient une hémorrhagie par inertie utérine consécutive.

Ji?" Quand, enfin, pendant ou après un avortement, il y a hémorrhagie abondante et expulsion tardive du placenta.

Contre-indications.

Le seigle ergoté est contre-indiqué, en général, par tout obstacle évident à une terminaison rapide de raccouchement. Nous l'avons déjà dit, la permanence des contractions que détermine ce remède expose Tenfant à périr d'asphyxie, soit qu'il y ait compression du cordon, soit qu'il y ait seulement trouble dans lacirculation utéro-placentaire.

Par conséquent, il faut s'abstenir de donner de l'ergot de seigle :

1" Quand le bassin est rétréci ou la tête du fœtus Irès-grosse;

2** Quand la position est inconnue, ou mal connue, et, à plus forte raison, mauvaise (face ou épaule) ;

3' Quand il y a un obstacle sérieux, soit à l'orifice utérin, soit dans le vagin, soit à la vulve ou au périnée ;

m SEIGLE ERGOTE. 5i:t

4* Quand le col n'est pas encore (]il<'\t<^, ;

5* Quand les membranes, le col fût-il dilaté, ne sont pas rompues.

Si la tête reste plus d\une heure sur le plancher du bassin sans faire de progrès, après en être arrivée, cependant, à entr'ouvrir un peu la vulve au moment des douleurs, on peut être sûr que la matrice épuisée n*est pas loin de l'état d'inertie. Il ne faut donc pas se livrer plus longtemps à Texpectation. — Mais, est-ce donc bien au seigle ergoté qu'il faut alors avoir recours? Non; c'est au forceps qui est là d'une application très-facile; — qui demande moins de temps qu'il n'en faut aux premières doses du seigle pour commencer à agir; — et qui prend, mieux que ce stimulant spécial de la fibre utérine, les intérêts de l'enfant et du périnée. Si l'on a le moindre soupçon que l'utérus arrive à l'épuisement, on peut bien donner du seigle avant d'appliquer le forceps ; mais on ne le donne alors qu'en vue de prévenir l'inertie consécutive et l'hémorrhagie si grave qui accompagne d'habitude cette inertie.

Le seigle ergoté menace trop le périnée, pour qu'on s'empresse de le donner aux primipares. Ce n'est que dans le cas de vulve déjà faite à une grande distension par des accouchements antérieurs, qu'on peut se permettre de le prescrire, — comme expulseur bien entendu, — quand la tête met trop de lenteur à traverser l'excavation.

En résumé, l'ergot de seigle est un médicament

qui rend de très-grands services contre les hémorrhâgies par inertie, naais gui n'est pâs à beaucoup près aussi utile comme moyen d'expulsion du fœtus.

Il a, dans ce dernier cas, plus d'inconvénients que d'avantages; et il est à regretter qu'on ne puisse pas empêcher les sages-femmes d'en faire aussi fréquemment usage. Car, les accoucheurs le constatent chaque jour, ce sont elles qui, par une application intempestive et inintelligente du seigle, créent presque tous les cas d'engagenoient profond de l'épaule avec contractions tétaniques de la matrice, et, par suite, la nécessité d'en venir à l'embryotomie pour sauver la femme.

B. De l'utilité et de Pemploi du cMorofonne dans les accouclieiiients.

Il est parfaitement démontré aujourd'hui : 1* que Ja sensibilité de l'utérus en travail s'efface complètement, comme toute sensibilité, sous l'influence des vapeurs anesthésiques ;

T Que la conlractilité de l'organe résiste, au contraire, à ces inhalations, pourvu que leur action soit maintenue dans de justes limites ;

3° Que la contractilité des muscles abdominaux, qui ne sont autre chose (Longet) que de grands muscles intercostaux, résiste aussi aux vapeurs anesthésiques, comme celle de tous les muscles respirateurs, tant que l'anesthésie n'est pas pous-