POSITIONS PRINCIPALES

Part. II.]

Dans la position occipito-iliaque droite postérieure, la tête est sur l’orifice utérin, — le pelvis vers le fond de l’utérus, — le dos en arrière et à droite, — le côté gauche en avant et un peu à droite. Ici, c’est la bosse pariétale gauche qui correspond au centre du détroit supérieur; et, pour trouver le summum des bruits du cœur, c’est au-dessous du niveau de l’ombilic de la mère et en arrière et à droite qu’il faudra le chercher.

Dans les deux positions principales de la face, les rapports du fœtus sont absolument les mêmes que dans les deux positions principales du sommet, ce qui se comprend parfaitement, du reste, puisque la présentation de la face n’est, à bien prendre, qu’une irrégularité de celle du vertex. Il n’y a qu’une seule différence, c’est que la face a remplacé le sommet sur l’orifice utérin. Dans la position mento-iliaque droite postérieure, la joue droite, et non le nez, se trouve correspondre au centre du détroit supérieur ; et dans la position mento-iliaque gauche antérieure, c’est la joue gauche que le doigt, dans le toucher, rencontre au centre même du détroit. En pratiquant l’auscultation, on cherchera nécessairement le summum d’intensité des pulsations cordiales, aux mêmes places que s’il s’agissait d’une présentation du sommet.

Dans la position sacro-iliaque gauche antérieure, le fœtus a le pelvis en bas, sur l’orifice utérin, — la tête en haut, vers le fond de l’utérus, — le dos en avant et à gauche, — le côté gauche en avant et à droite, — et le côté droit à gauche et en ar-

160 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part.Il.

rière. En raison, toujours, de l’obliquité de la matrice en avant, c’est la fesse gauche, et non le coccyx, qui correspond au centre du détroit supérieur; et, vu l’élévation de la région post-cordiale du fœtus, c’est un peu au-dessus du niveau de l’ombilic de la mère et sur la ligne médiane même qu’il faut chercher le summum des bruits du cœur.

Dans la position sacro-iliaque droite postérieure, le siège est sur rorifice utérin, — la tète vers le fond de la matrice, — le dos à droite et en arrière, — le côté droit en avant et un peu à droite, — le côté gauche en arrière et un peu à gauche. Ici, c’est la fesse droite qu’on trouve sous le doigt au centre du détroit ; et, pour rencontrer le summum des bruits du cœur, c’est un peu au-dessus du niveau de l’ombilic de la mère et à droite et en arrière qu’il faut le chercher.

Dans les présentations du tronc, le fœtus a sa tète sur l’une ou l’autre des fosses iliaques, et son siège, malgré cela, presque aussi directement en haut, vers le fond de l’utérus, que dans le cas de présentation du vertex. C’est une erreur de croire que les pieds doivent se trouver dans le flanc opposé à la fosse iliaque occupée par la tète. Le fœtus n’est disposé en travers que par la moitié supérieure de son tronc; la moitié inférieure se relève vers le fond de la matrice, de sorte que le fœtus est réellement plié en deux sur le côté, et que si, dans la version, on veut aller droit aux pieds, c’est vers le fond même de l’utérus qu’il faut porter la main (P. Dubois et Pajot).

Part. II.] POSITIONS PRINCIPALES. 161

Dans la position céphalo-iliaque gauche de l’épaule droite, la tête est sur la fosse iliaque gauche, — le pelvis en haut, — et le dos tourné en avant et en bas. Le doigt rencontre le moignon de l’épaule droite, au centre du détroit supérieur, dès que le travail, bien entendu, a duré un certain temps et que la dilatation du col est complète (avant cela, on ne rencontrait rien) ; et si l’on cherche le summum des bruits du cœur, c’est un peu au-dessus des pubis et juste sur la ligne médiane qu’il faut placer le pavillon du stéthoscope.

Ces bruits sont ici, d’ailleurs, forts et rappro chés.

Dans la position céphalo-iliaque droite de l’épaule droite, la tête est sur la fosse iliaque droite, — le pelvis en haut, — et le dos tourné en arrière et un peu en haut. Le moignon de l’épaule droite est encore au centre du détroit supérieur, et le summum des bruits du cœur se fait encore entendre entre les pubis et l’ombilic, sur la ligne médiane, mais loin de l’oreille et très-faible, par conséquent.

Dans la position céphalo-iliaque gauche de l’épaule gauche, la tète est sur la fosse illiaque gauche, — le pelvis en haut, et le dos tourné en arrière et uft peu en haut. Le moignon de l’épaule gauche (en supposant toujours le travail avancé et la dilatation du col complète) se trouve sous le doigt, au centre du détroit supérieur, et le summum d’intensité des pulsations cordiales se fait entendre à peu près à la même place et avec les

162 DE LACGOUCHEMENT NATUREL. [Part. II

mêmes caractères que dans le cas précédent.

Enfin, dans la position céphalo-iliaque droite de l’épaule gauche^ la tête est sur la fosse iliaque droite, — le pelvis en haut, et le dos tourné en avant et un peu en bas. Le moignon de l’épaule gauche est au centre du détroit supérieur ; et le summum des bruits du cœur se perçoit, fort et rapproché, un peu au-dessus des pubis et presque sur la ligne médiane.

Diagnostic des présentations et positions.

Les moyens de diagnostic sont ici, comme pour la grossesse, le toucher vaginal , le palper abdominal (1) et Y auscultation.

(1) Le palper abdominal, pratiqué dans le but d'apprécier la position du fœtus dans t’ulérus, et dont il faut faire honneur à Mattéi qui l’a indiqué, en France, à une époque déjà éloignée, et quand personne ne voulait reconnaître son utilité, revient aujourd’hui dans la pratique. Eug. Hubert, de Luuvain, à qui son père l’avait enseignée, s’en sert chaque jour; et, chez nous, plusieurs accoucheurs, MM. Guyon et Tarnier, entre autres, y ont aussi recours.

Sur une primipare à ventre rigide, le palper éclaire peu le praticien, mais, chez une multipare, à parois abdominales souples, on peut par lui distinguer très-bien la tète du fœtus de son siège, celui-ci étant moins gros, moins dur et moins régulièrement arrondi que la première ; et distinguer aussi, non-seulement le dos du ventre, mais encore les talons, qu’on sent comme de petites saillies très-mobiles, des genoux qui sont plus gros et plus fixes. Bien plus, le palper, pratiqué par une main exercée, peut faire reconnaître si la tête, quand elle est en bas, est fléchie

Part. II.] DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS.

La présentation du sommet est la seule qui puisse être diagnostiquée avec certitude avant la dilatation du col. Le doigt, porté sur le segment inférieur de la matrice, fait, en effet, reconnaître qu’un corps volumineux, rond et dur, se présente au détroit supérieur, et ce corps, évidemment, ne peut être que le crâne ; car, ni le pelvis, ni l’épaule, ni même la face, ne donnent jamais la même sensation. Du reste, le palper et l’auscultation viennent souvent confirmer cette reconnaissance opérée par le toucher : le palper, en ne faisant découvrir nulle part, dans le corps de l’utérus, rien qui rappelle la forme et la dureté d’une tête d’enfant (à moins que la grossesse ne soit gémellaire) ; et l’auscultation, en localisant le summum d’intensité des battements du cœur au-dessous du niveau de l’ombilic maternel (fig. 37).

Quant aux positions du sommet, elles ne sau-

ou défléchie. Car, si elle est fléchie, on sent la nuque se continuer en ligne droite avec le rachis ; tandis que si elle est défléchie, en d’autres termes, s’il s’agit d’une présentation de la face au détroit supérieur, l’occiput étant renversé sur le dos, le crâne est séparé du tronc comme par un coup de hache; les doigts, en passant de l’un à l’autre, rencontrent une dépression très-évidente.

Quant au diagnostic des présentations de l’épaule, le palper l’éclaire mieux encore.

Ce serait donc sans raison qu’on négligerait ce genre d’exploration, du moment qu’il n’est pas pénible, qu’il n’est même pas trop désagréable pour la femme qui y est soumise, et qu’il peut, dès lors, à l’inverse du toucher, être répété sans inconvénient.

DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

raient être nettement reconnues qu’après la dilatation du col et même la rupture des membranes;

et c’est alors le toucher vaginal qui est le principal moyen du diagnostic. Il suffit que le doigt reconnaisse dans quel sens se dirige la grande suture du crâne et vers quelle partie du bassin se trouve la fontanelle antérieure, 0» , pour qu’il ne reste

Fig. 37. — Présentation du sommet, au, ^ 1

ligne fictive horizontale passant un peu aUCUn doute SUT au-dessous de l’ombilic. s, siège du sum- position On mum d’intensité des bruits du cœur. , .

netouche pas toujours du doigt, aisément, la fontanelle antérieure si la tête est fortement fléchie ; mais qu’importe, si le doigt reconnaît bien la fontanelle postérieure ou au moins sa place?

Il peut, cependant, y avoir sur le crâne, — si les membranes se sont rompues de bonne heure, et si la dilatation du col s’est achevée lentement, malgré des contractions utérines très-énergiques, — il peut y avoir, disons-nous, une bosse sérosanguine (1) qui masque tout à la fois et la grande

(1) Sorte d’épanchement qui résulte de l’afflux des liquides

Part. IL] DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS.

suture et la fontanelle la plus proche du doigt ; mais qu’importe encore, dès l’instant qu’il est avéré que cette bosse ne s’offre, bien marquée, que sur le vertex, — qu’elle confirme, par conséquent, le mode de présentation, au lieu de l’obscurcir; — et qu’en ce qui regarde la position, qui est, il est vrai, complètement cachée par la bosse sanguine, il y a 80 chances sur 100 pour ne pas se tromper, en annonçant au hasard une position occipito-iliaque gauche antérieure, les 20 autres chances restant presque toutes en faveur d’une position occipito-iliaque droite postérieure.

Si le col n’est pas dilaté, il est impossible de reconnaître nettement la présentation de la face ; on ne peut que la soupçonner, et voici comment : si c’était le sommet, on le diagnostiquerait parfaitement ; si c’était le siège ou l’épaule, on ne sentirait rien sous le doigt, au travers du segment inférieur de la matrice ; au lieu de cela on sent quelque chose, mais quelque chose d’irrégulier et de mal déterminé, et l’on en conclut, avec quelques chances de tomber juste, que c’est à une présentation de la face qu’on a affaire. Du reste, le palper et l’auscultation peuvent éclairer un tant soit peu le diagnostic, — le premier, en constatant qu’il n’existe rien qui rappelle une tête de fœtus, soit dans les fosses iliaques, soit vers le fond de l’utérus (à moins de grossesse gémellaire); — la

du fœtus vers le seul point de sa surface qui soit soustrait à la compression.

166 DE L’ACCÜUCHE.YIENT NATUREL. • [Part. II.

seconde, en localisant le summum des bruits du cœur à la même hauteur que dans le cas de présentation du vertex (fig. 38).

Pour que le diagnostic de la présentation et

surtout des positions de la face puisse être clairement établi, il faut que le col utérin soit largement dilaté et la poche des eaux, sinon rompue, du moins assez souple.

Alors, le toucher peut faire reconnaître successivement, d’un côté à l’autre du bas-

au-dessous de l’ombilic, s, siège du sum- gjjj • ]0 fpQflt

mutn d'intensité des bruits du cœur. • ,

racine du nez , le nez, la bouche et le menton. C’est le nez qui est, ici, l’élément principal du diagnostic et de la présentation et de la position ; car il n’y a rien, sur les autres parties du corps, qui ressemble à cette petite pyramide triangulaire percée de deux trous sur l’une de ces faces. Par le point du bassin vers lequel regardent ces deux trous ou narines, on sait où se se trouve le menton et, par conséquent, quelle est la position.

Il naît cependant quelques difficultés quand il y

Fig. 38. — Présentation de la face, ab , ligne fictive horizontale passant un peu

Part. II.] DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS. 167

a longtemps que l’orifice utérin est dilaté, la poche des eaux rompue et l’utérus en travail énergique. La face, répondant alors au vide du bassin, devient le siège d’une tuméfaction considérable, d'une vraie bosse sérosanguine ; et les joues, gonflées et rapprochées l’une de l’autre, laissent entre elles un sillon assez profond qu’on pourrait prendre au premier abord pour le sillon interfessier. Mais l’obscurité se dissipe bientôt, dès qu’on arrive à toucher le nez qui, nous le répétons, ne ressemble qu a lui-même.

Dans la présentation du siège, si elle est complète, c’est-à-dire si les pieds sont plus haut que les fesses, le doigt porté au fond du vagin ne fait rien reconnaître, tant que le col n’est pas dilaté. Il n’y a que le palper et l’auscultation réunisjqui puissent donner alors quelques soupçons de la présentation et de la position ; le palper, en faisant constater la présence, dans le fond de l’utérus, d’un corps gros, rond et dur, comme la

d’intensité des bruits du cœur.

168 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. IL

tète du fœtus ; et l’auscultation, en localisant le summum des bruits du cœur au-dessus du niveau de l’ombilic ( fig . 39). Si, avec cela, le loucher vaginal ne fait absolument rien reconnaître sur le segment inférieur de la matrice, il y a de grandes probabilités en faveur d’une présentation pelvienne complète.

Lorsque les pieds sont plus bas que les fesses, au contraire, il peut arriver que les talons soient sentis par le doigt au travers du segment inférieur de l’utérus, malgré l’épaisseur de celui-ci ; et, alors, les signes fournis par le palper et l’auscultation venant en aide, on arrive encore plus près de la vérité que tout à l’heure.

Toutefois, ce n’est que lorsque la dilatation du col est très-avancée et la poche des eaux rompue, que le diagnostic peut être solidement établi. Alors, en effet, si ce sont les fesses qui se présentent les premières, le doigt rencontre, au centre de l’orifice utérin, une grosse tumeur molle (la fesse antérieure), en arrière de laquelle est un sillon oblique où se font reconnaître successivement, d’un côté à l’autre de l’excavation, le coccyx, l’anus et les organes génitaux externes. La pointe du coccyx est, ici, l’élément principal du diagnostic de la présentation et de la position ; suivant que ce petit os est en rapport avec le côté gauche ou le côté droit du bassin, on sait qu’on a affaire à une première ou à une seconde position du siège.

Si, au lieu des fesses, ce sont les pieds qui s’engagent dans l’orifice utérin, le diagnostic est plus facile encore ; car, avec un peu d’attention, on ne

Part. II.] DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS. 169

prendra pas ces pieds pour des mains , et la direction seule des talons fera ensuite déterminer la position. Il arrive même assez fréquemment que l’on reconnaisse parfaitement les pieds et leur direction au travers des membranes encore intactes.

Quant aux genoux, s’ils se présentaient (ce qui est, nous le savons, excessivement rare), on les distinguerait des coudes, d’abord à leur volume un peu plus considérable, mais surtout à la présence de leur petite rotule mobile; et la direction des tibias donnerait ensuite la position.

Enfin, dans le cas de présentation de l’un ou l’autre côté du tronc, le diagnostic, comme dans le cas de présentation du siège complète , ne peut guère être nettement établi qu’après la dilatation du col et même la rupture des membranes. Jusque-là on ne peut avoir que des soupçons , soupçons que l’on fonde :

1° sur la forme du ventre, qui est généralement aussi large que haut; 2° sur la présence, dans Tune des fosses iliaques, d’une grosse boule dure, donnant l’idée d’une tête de fœtus;

Lucien Pénard. — Accouch. 10

Fig. 40. — Présentation~du tronc, ab , ligne fictive horizontale passant un peu au-dessous de l’ombilic, sf, grande ligne de décroissance de ces bruits, [si, petite ligne de décroissance.

170 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

3° sur la localisation du summum des bruits du cœur très-au-dessous du niveau de l'ombilic, et particulièrement sur la direction transversale suivant laquelle l’oreille perçoit le plus longtemps les pulsations décroissantes (fig. 40).

Ceci nous conduit naturellement à dire quelques mots de la théorie ingénieuse de M. Depaul, relativement à la détermination des présentations et positions du tronc par l’auscultation seule.

Ce savant professeur admet, d’abord, comme démontré, que les bruits du cœur, qui vont en s’affaiblissant à mesure qu’ils s’éloignent du point de leur summum d’intensité, se propagent plus loin dans le sens de la colonne vertébrale du fœtus — (tige solide et favorable, par conséquent, à la transmission des vibrations) — que dans tout autre sens, et plus loin, dès lors, en descendant le rachis qu’en le remontant, puisqu’à partir de la région post-cordiale, la portion de rachis qui descend vers le coccyx est plus longue que celle qui monte vers la tète. Puis, il divise l’utérus, — arrivé, bien entendu, à son plus haut degré de développement, — en deux moitiés, l’une supérieure, l’autre inférieure, par une ligne fictive horizontale, passant un peu au-dessous de l’ombilic ; et chacune de ces moitiés en deux autres parties, l’une droite, l’autre gauche, par une autre ligne fictive perpendiculaire à la première, et passant, de haut en bas, par le milieu de l’organe. Et, cela posé, il raisonne ainsi : Le summum des bruits du cœur siégeant au-dessous du niveau de l’ombilic, on ne

Pari. II.] DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS. 471

peut avoir affaire qu’à une présentation de la tête (sommet ou face), ou à une présentation de l’épaule. Or, pour distinguer l’une de l’autre, il n’y a qu’à rechercher dans quelle direction s’en vont les deux lignes principales de décroissance des bruits : si elles s’en vont suivant l’axe longitudinal de l’utérus, on diagnostique une présentation de la tête ; mais si elles s’en vont toutes deux à peu près transversalement, on diagnostique une présentation de l’épaule. Quant à la détermination de la position, dans ce dernier cas, elle ne peut être obtenue qu’en précisant bien le siège du summum des bruits, et en distinguant bien l’une de l’autre les deux lignes de décroissance, de manière à pouvoir dire sûrement où est la tète et où est le siège.

Enfin, pour savoir si le dos du fœtus est tourné en avant ou en arrière, il suffit de tenir compte de la seule intensité des bruits ; s’ils frappent vivement l’oreille, c’est que le dos est en avant ; s’ils paraissent, au contraire, faibles et éloignés, c’est que le dos est en arrière.

C’est là, nous le répétons, une théorie fort ingénieuse, mais qui, à cause des difficultés de son application, n’est point appelée , assurément, à rendre au praticien autant de services que l’avait d’abord pensé son auteur. Dans le cas de présentations céphalique et pelvienne, elle donne de bons résultats, conduit même souvent à une certitude ; mais quand il s’agit de présentations des côtés, elle n’aboutit jamais qu’à grossir un peu la

172 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Pari. II.

somme des probabilités fournies déjà par le toucher vaginal et le palper abdominal.

On ne peut donc établir un bon diagnostic d’une présentation, et, à plus forte raison, d’une position du tronc, que lorsque l’orifice utérin est complètement dilaté et que la poche des eaux est rompue. Alors le doigt, porté dans le vagin, rencontrera ou l’épaule elle-même, ou le coude, ou le thorax, ou rien.

Si c’est l’épaule, on la sent sous la forme d’une petite tumeur arrondie, avec une saillie osseuse au centre (l’acromion).

Si c’est le coude, on le reconnaît à la réunion de trois petites tubérosités, immobiles toutes trois.

Si c’est le thorax, on le distingue aisément à la présence des côtes.

Enfin, si par le toucher on n’atteint rien , le diagnostic n’en est pas, pour cela, rendu obscur. Car, par exclusion, on arrive encore à conclure que c’est le côté du tronc qui se présente. En effet, si c’était toute autre partie, le sommet, la face, ou même le siège, dès l’instant que nous supposons le col complètement dilaté, le doigt la reconnaîtrait parfaitement. On ne touche rien ; donc c’est le tronc. Mais quelle est donc la région du tronc qui se présente au centre du détroit supérieur, pour que le doigt ne l’atteigne pas? Le défaut de l’épaule, ou, si l’on veut, le côté du cou.

Quand on rencontre le moignon de l’épaule, le coude ou le côté du thorax, on n’a, pour préciser

Part JI.] DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS.

la position, qu’à chercher le pli de l’aisselle, à voir vers quel point du bassin il regarde, puis à reconnaître si l’omoplate est tournée en avant ou en arrière. On sait, en effet, que l’omoplate fait partie du dos, et que la tête est à l’opposé du point que regarde le pli de l’aisselle. Or, du moment qu’on sait où est la tête et où est le dos, il est évident qu’on connaît la position du fœtus.

Enfin, si la main pend dans le vagin, et, à plus forte raison, à la vulve, toutes les difficultés sont levées. La présence de la main indique suffisamment la présentation, et il n’y a plus, pour être certain de la position, qu’à déterminer : 1° si c’est la main droite ou la main gauche qu’on sent ou qu’on voit ; 2° si cette main, quelle qu’elle soit, a son dos tourné vers la cuisse gauche ou vers la cuisse droite de la mère ; 3° si le petit doigt regarde la partie antérieure ou la partie postérieure du bassin.

Quand le dos de la main droite regarde la cuisse gauche de la mère et le petit doigt l’arcade pubienne, on diagnostique une première position de l’épaule droite (céphalo-iliaque gauche) ; — quand le dos de la même main regarde la cuisse droite et le petit doigt le périnée, — une deuxième position de l’épaule droite (céphalo-iliaque droite) ; — quand le dos de la main gauche regarde la cuisse gauche et le petit doigt le périnée, — une première position de l’épaule gauche (céphalo-iliaque gauche) ; — et, enfin, quand le dos de la même main regarde la cuisse droite et le petit doigt les pubis, — une

174 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. IL

deuxième position de l’épaule gauche (céphalo-iliaque droite).

En résumé, l’espèce de main indique l’espèce d’épaule ; la direction du dos de la main, le point vers lequel est la tête ; et la direction du petit doigt, le point vers lequel est tourné le dos du fœtus.

L’inspection seule de la main qui se présente suffit donc, pourvu toutefois qu’elle n’ait pas été tordue par quelque manœuvre maladroite, à fournir tous les éléments du diagnostic dans la présentation du tronc. Néanmoins, on ne fera pas mal, ainsi que le prescrit M. Depaul, de pratiquer le toucher, pour s’assurer qu’on a bien affaire à une présentation de l’épaule, et non à une présentation du sommet ou de la face avec procidence d’un bras, cas rare, mais qu’on observe encore de temps à autre.

Mécanisme de l’accouchement spontané.

L’utérus ne se débarrasse, en général, du fœtus et de ses annexes, que lorsque la grossesse est à terme et qu’elle a, par conséquent, 9 mois révolus de durée.

Mais, quelques jours auparavant, le travail de la parturition a pu, si surtout la femme est primipare, s’annoncer par certains symptômes prodromiques . Ainsi, dans la dernière quinzaine, la matrice s’est peu à peu abaissée en totalité, le ventre est tombé , selon l’expression commune , ce qui a rendu la digestion stomacale et la respiration plus faciles,

Part. IL] MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT.

mais la marche, par contre, excessivement gênée ; et comme la tête du fœtus, bien que coiffée de la paroi utérine, s’est déjà engagée dans le détroit supérieur, le col de la vessie, le rectum et les nerfs sacrés sont comprimés et agacés : de là, des besoins fréquents d'uriner , un peu de ténesme rectal et des impatiences ou même de vraies crampes dans les cuisses et les mollets.

Si l’enfant se présentait par une autre partie que la tète, ces derniers symptômes n’existeraient pas, attendu qu’il n’y aurait pas compression des organes intra-pelviens au même degré ; il s’ensuit donc que les besoins fréquents d’uriner, le ténesme rectal et les crampes dans les extrémités inférieures, indiquent, non-seulement que l’heure de l’accouchement approche, mais encore que le fœtus se présente de la manière la plus favorable, c’est-àdire par le sommet : les exceptions sont trèsrares.

Mais il y a d’autres signes qui annoncent un travail prochain : le vagin, par exemple, s'humecte de glaires inaccoutumée h ; les grandes lèvres se ramollissent et se gonflent ; et la matrice , comme pour préluder à de vraies contractions, devient le siège , — ou de resserrements spasmodiques , revenant de temps en temps, partant des reins et allant mourir aux pubis, — ou de petites douleurs parcourant la périphérie de l’organe et donnant à la femme la sensation de pattes de mouches ou d'araignées.

Mais ces petites douleurs, ou plutôt contractions, qui, chez quelques primipares, surviennent 2 ou

176 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part, il

3 jours, parfois même de 8 à 15 jours avant terme, ne sont point encore un commencement de travail ; elles ne sont qu’une marque de l’impatience où se trouve l’utérus de se vider de ce qu’il contient. Le travail ne commence réellement que lorsque le col utérin, qui s’est ramolli de plus en plus à mesure que la grossesse a marché, est complètement effacé.

Il s’est produit diverses opinions sur la manière dont le col s’efface. Les uns ont dit- (P. Dubois, Cazeaux, Pajot, etc., et nous-mème avons soutenu cette thèse jusqu’ici) que le col de l’utérus, dans les derniers jours de la grossesse, s’effaçait de bas en haut ; — que la seule disposition des fibres longitudinales de l’organe, placées, comme nous l’avons vu, en dehors des fibres circulaires, sur les plus inférieures desquelles elles se recourbent en anses, semblait prouver qu’il ne peut en être autrement; — que, du reste, il suffisait de pratiquer le toucher de temps en temps, pendant les douleurs prodromiques, pour s’assurer que les fibres circulaires de l’orifice externe forment déjà un bourrelet saillant à 2 ou 3 centimètres en dehors de l’orifice interne , quand cet orifice interne , lui, est encore complètement fermé. — D’autres ont soutenu et soutiennent encore le contraire, c’est-à-dire que le col s’efface toujours de haut en bas . C’était l’avis de quelques-uns des accoucheurs du commencement de ce siècle, c’était plus tard l’avis du physiologiste Longet, et c’est encore aujourd’hui celui du professeur Depaul, de Schroder,

Part. II.] MÉCANISME DE l’àCCOUCHEMENT. 477

de Barnes et de Math. Duncan. Eh bien, la vérité, selon le Dr Charpentier, ne serait exclusivement ni chez les uns, ni chez les autres. Elle serait des deux côtés, et c’est à Stoltz qu’on devrait d’avoir tranché la question, en mettant les deux camps d’accord.

D’après Stoltz, jusqu’au 6e mois de la grossesse, la portion vaginale du col resterait plutôt longue que raccourcie ; et ce ne serait qu’à partir de ce 6e mois que le col commencerait son raccourcissement par un élargissement fusiforme de sa cavité ; par cela seul l’orifice externe se rapprocherait de l’interne. Mais, arrivé à la dernière quinzaine de la grossesse, le col ne se comporterait plus de la même façon chez la primipare et chez la femme qui a déjà eu des enfants.

Chez la première, l’orifice interne s’ouvrirait le premier , plusieurs jours avant le travail , pour l’expansion du segment inférieur de l’utérus, cette expansion sur laquelle Barnes, Schroder et Duncan lui-même insistent tant pour expliquer l’hémorrhagie dans le cas de placenta prœvia ; puis le reste du col disparaîtrait peu à peu de haut en bas , et il ne resterait bientôt plus que l’orifice externe de fermé ; toute la partie supérieure du col aurait été absorbée pour l’ampliation du segment inférieur de la matrice, qui est souvent alors trèsmince.

Si la femme est multipare, ce serait différent. Dans les 6 ou 7 premiers mois de la grossesse, il n’y aurait dans le col que du ramollissement de

178 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. IL

tissu. Mais dans les derniers mois, les lèvres s’infiltreraient en devenant très-épaisses et très-molles, au point qu’elles laisseraient pénétrer le doigt facilement jusqu’à l’orifice interne, qui resterait ici fermé tant que le travail, pour l’accouchement, ne serait pas commencé.

Ainsi donc, tandis que l’orifice interne céderait le premier à la dilatation, chez la primipare, pour laisser la partie supérieure du col fournir à l’ampliation du segment inférieur de l’utérus, — ce serait, au contraire, l’orifice externe qui, chez la multipare, s’entr’ouvrirait le premier aux approches du travail, pour l’effacement complet du col, l’orifice interne restant fermé tant qu’il n’y a pas commencement de travail.

Il y aurait donc, d’après cela, à distinguer l’effacement du col de sa dilatation. L’effacement serait l’absorption du col pour l’ampliation de l’utérus ; la dilatation, l’ouverture de ce col pour livrer passage au produit, quand les douleurs pour accoucher s’accentuent sérieusement (1).

Maintenant, quelle est la cause des premières contractions de l’utérus pour l’accouchement ? On a beaucoup discuté là-dessus sans s’entendre. Petin, Dubois, Kilian, ont dit que c’était la pression sur le col de la partie fœtale qui se présente; Mauriceau voulait que ce fût la distension exagérée de l’utérus; Osiander et Mende, la congestion

(1) Voy. Manuel d'accouchement de Schrôder; note de Charpentier, traducteur, p. 102.

Part. II. J MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT.

menstruelle; Scanzoni, la réunion de ces deux dernières causes; Nægélé, la maturité de l’œuf.

Mais, de l’avis de Schrôder, c’est Simpson qui aurait donné la véritable explication, que voici sommairement :

Dans les derniers temps de la grossesse, il se produirait progressivement et peu à peu une dégénérescence graisseuse de la caduque, et ce serait lorsque cette dégénérescence serait arrivée ail point de détruire toute connexion organique entre l’œuf et l’utérus, que, par la surexcitation même qu’en éprouveraient les extrémités terminales des nerfs utérins, l’action réflexe serait mise en jeu et porterait l’utérus à se contracter de plus en plus fort, avec des repos pourtant, jusqu’à ce qu’il se fût débarrassé de son contenu, devenu pour lui comme un vrai corps étranger.

Pour comprendre, du reste, le mécanisme de la dilatation du col, il suffit de se rappeler que les parois de l’utérus sont appliquées sur un corps ovoïde résistant (l’œuf), — que les fibres du corps sont beaucoup plus puissantes que celles du col, — et que, dès lors, la résistance de celui-ci doit être bientôt vaincue, quand surtout, à l’action dilatante si efficace des fibres longitudinales ou à anses, vient se joindre l’effort mécanique exercé de dedans en dehors par la poche des eaux , poussée dans l’orifice déjà un peu ouvert, et agissant sur lui à la façon d’un coin.

Mais les vraies contractions utérines ne sont pas permanentes; elles sont intermittentes . Après 20

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ou 30 secondes de durée, la douleur (car, ici, douleur et contraction sont synonymes) cesse pour un temps, variable de 15 minutes à 1 minute, suivant qu’on est plus ou moins éloigné du moment de l’expulsion du produit ; puis, elle reparaît, et ainsi de suite jusqu’à la sortie du fœtus, toujours en se rapprochant de plus en plus de celle qui l’a précédée.

L’utérus ne se débarrasse donc, au bout du compte, que par des alternatives d’activité et de repos.

Il y a, d’ailleurs, dans le travail de l’accouchement deux périodes assez distinctes et qu’il est bon de ne pas perdre de vue, à cause de leur utilité pratique : l’une est dite période de préparation ou de dilatation du col ; l’autre, période d'expulsion du fœtus. Dans la première, le col se dilate, comme nous l’avons dit tout à l’heure, parla double action d’une force vitale (contractions de tout le corps de la matrice) et d’une force mécanique (pression excentrique de la poche des eaux engagée dans l’orifice utérin) : à défaut de poche des eaux, la partie fœtale qui s’engage, vertex ou pelvis, active la dilatation.

Dans la seconde période, le corps de l’utérus se contracte plus fortement que jamais (douleurs expulsives), et, s’aidant de l’action des muscles abdominaux, chasse le fœtus de sa cavité.

Cette période d’expulsion ne commence que lorsque la dilatation du col est complète ou presque complète, c’est-à-dire est arrivée à avoir de 7

Part. IL] ACCOUCHEMENT PAR LE SOMMET.

à 8 centimètres. Si la poche des eaux est faible, elle se rompt dès les premières contractions expulsives, et un Ilot de liquide s’échappe (premières eaux), — après quoi il y a un certain temps de repos avant de nouvelles contractions. Si la poche est forte, au contraire, elle résiste à un haut degré de distension et accompagne la partie fœtale trèsloin, parfois jusqu’en dehors de la vulve ; or, quand c’est la tète qui s’échappe, ainsi coiffée d’une calotte membraneuse, l’accoucheur, soit dit en passant, ne doit pas oublier de l’annoncer tout haut , puisque c’est encore considéré partout comme un présage de bonheur pour l’enfant.

Mais il y a, dans l’accouchement, lors de la seconde période, des phénomènes que l’on peut appeler mécaniques , qui consistent dans l’évolution passive du fœtus à travers le canal pelvien et sur lesquels nous devons nous arrêter, vu leur importance. Comme ils varient,, — dans la forme du moins, — suivant l’attitude du fœtus au moment où les douleurs expulsives commencent , nous allons les étudier dans chacune des présentations et positions principales.

A. Accouchement par le sommet.

Si l’enfant se présente par le sommet, la tête, fortement fléchie, s’engage, dès les premières douleurs expulsives, dans l’orifice utérin dilaté et en même temps dans le détroit supérieur (1er temps) ; — de là elle descend dans i’excava-

Lucieis Pénard. — Accouch. 11

182 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

tion, en se fléchissant plus fortement encore (2e temps); — arrivée sur le plancher périnéal, elle exécute un mouvement de rotation qui amène l’occiput presque en avant (3e temps) ; — puis, elle se présente à la vulve et la franchit par un mouvement de déflexion gradué en pivotant sur la nuque qui s’est arrêtée derrière la symphyse pubienne (4e temps); — et, enfin, une fois hors de la vulve, elle exécute un nouveau mouvement de rotation, déterminé par un mouvement semblable des épaules dans l’excavation (5e temps).

La tête dehors, il y a un léger temps d’arrêt, pendant lequel la femme reprend un peu haleine ; mais bientôt l’utérus, qui est revenu sur lui-même jusqu’à s’appliquer immédiatement sur le corps du fœtus, entre de nouveau en contractions et achève l’expulsion du produit ; non pas d’un seul coup, mais en deux temps, — la sortie des annexes (placenta et membranes) n’ayant lieu généralement que 10 à 15 minutes après celle de l’enfant. C’est à l’expulsion des annexes ou délivre qu’on a donné le nom de délivrance, dernier temps de l’accouchement.

Pour tout le travail expulsif, les contractions de la matrice suffiraient seules à la rigueur, comme nous l’avons dit dans les prolégomènes; mais, dans l’immense majorité des cas, cependant, elles sont très-efficacement secondées par l’action simultanée des muscles abdominaux , quand la femme peut pousser . Or, cette contraction synergique des muscles de l’enceinte abdominale peut

Part. II.J ACCOUCHEMENT PAR LE SOMMET.

fort bien être tout à fait volontaire, au début de la période d’expulsion ; mais, vers la fin, surtout quand les bosses pariétales arrivent à se dégager, elle devient involontaire ; on a beau prier alors la femme de ne pas pousser , elle n’obéit plus, pousse toujours et ne s’arrête que lorsque la tète est dehors.

En résumé, il y a 5 temps dans l’expulsion de la tète du fœtus se présentant par le sommet, savoir :

1° Engagement de la tête au détroit supérieur;

2° Descente de la tète dans l’excavation ;

3° Rotation intérieure de la tète, une fois arrivée sur le plancher périnéal;

4° Dégagement de la tète à la vulve par déflexion graduée ;

5° Rotation extérieure de la tête, conséquence d’une rotation intérieure des épaules.

(La tête sortie, l’expulsion du tronc est, en général, si facile, qu’on n’en tient pas compte dans le mécanisme de l’accouchement spontané.)

Dans le 1er temps (fig. 41), la tête s’engage au détroit supérieur , selon l’axe même de ce détroit ; par conséquent, c’est la bosse pariétale, droite ou gauche, suivant qu’il s’agit d’une première ou d’une seconde position du vertex, et non pas la suture longitudinale elle-même, qui est le point le plus déclive, celui sur lequel tombe d’abord le doigt explorateur. En s’engageant ainsi, du reste, la tête se fléchit fortement pour s’amoindrir le plus

184 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL.. [Part. 1T.

possible ; car c’est là son seul mode de réduction réelle.

Au moment de l’engagement de la tête au détroit

Fig. 41. — 1er temps du mécanisme de l’accouchement par le soinmet. — OB, diamètre occipito-bregmatique se mettant en rapport avec le diamètre oblique droit du détroit supérieur.

supérieur, les rapports des diamètres du crâne avec les diamètres du détroit étaient les suivants : le diamètre O F était parallèle à l’un ou l’autre des diamètres obliques du détroit; le diamètre B P, à peu près parallèle à l’autre diamètre oblique ; la circonférence O F, à peu près parallèle au pour-

Part. IL] ACCOUCHEMENT PAR LE SOMMET.

tour du détroit; et l’axe de ce détroit passait par le diamètre trachélo-bregmatique. Et à présent à la fin du 1er temps, par l’effet de la flexion plus prononcée de la tête, il y a substitution de diamètres plus petits à ceux qui se présentaient d’abord; ainsi, le diamètre sous-O-Br. a remplacé le diamètre O F.

Dans le 2e temps (fig. 42), la bosse pariétale

l’ig. 42. — 2e temps. OB, diamètre occipito-bregrnatique resté en rapport, jusqu’au détroit inférieur, avec le diamètre oblique droit du bassin.

antérieure (que ce soit la droite ou la gauche) s’arc-boute derrière le pilier correspondant de l’arcade pubienne, pendant que la postérieure parcourt toute la hauteur de la paroi postérieure de

DE LACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

l’excavation, au niveau de la symphyse sacroiliaque qui lui correspond ; de sorte que la grande suture crânienne vient s’offrir directement sous

Fig. 43. — 3e temps. Rotation intérieure achevée; la tète commence môme le 4e temps (déflexion) (l).

le doigt, dès que la tète approche du détroit inférieur.

(1) Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1864, t. I, art. Accouchement, par Stoltz.

Part. II.] ACCOUCHEMENT PAR LE SOMMET.

Dans le 3e temps {/ig. 43), qui a pour but de disposer le crâne de manière que son plus grand diamètre, l’occipito-frontal, s’adapte au plus grand diamètre du [détroit inférieur, le coccy- pubien, — tout en amenant l’occiput vers l’arcade des pubis,

— la bosse occipitale n’arrive pas à regarder directement en avant, mais seulement à s’appuyer derrière le pilier correspondant de l’arcade (Nægelé, Depaul, Pajot, etc.); de sorte que la tête, en définitive, à la fin du 3e temps, reste toujours un peu oblique au-dessus du détroit inférieur (J ig . 43). Du reste, il faut bien se figurer que ce mouvement de rotation intérieure ne se fait pas d’un seul coup, mais bien par une suite de petits mouvements de va-et-vient. L’occiput, au mo ment de la douleur, fait un pas en avant, — puis se retire un peu, une fois la douleur passée, pour revenir un peu’plus en avant à chaque contraction,

— jusqu’à ce que l’angle postéro-supérieur du pariétal antérieur (et non pas la bosse occipitale ellemême) se présente au niveau de la commissure supérieure de la vulve. Si le sommet est descendu en lre position, cette rotation est à peine sensible, puisqu’elle n’équivaut pas à un seizième de cercle ; tandis que, si le sommet est arrivé sur le plancher du bassin en 2e position, cette rotation est de plus d’un quart de cercle.

Dans le 4e temps (/ig. 44), l’occiput s’engage presque directement sous l’arcade pubienne, jusqu’à ce que la nuque embrasse exactement par derrière la symphyse des pubis ; et alors, sur