DE L ACCOUCHEMENT NATUREL

[Part. IL

cette nuque, centre du mouvement, pivote la tête entière qui se défléchit peu à peu pour franchir la vulve. Nous disons peu à peu, parce que ce dégagement se fait presque toujours avec une certaine

lenteur, chez la femme primipare du moins. Ici, en effet, ce n’est guère qu’après que le vertex s’est présenté un assez grand nombre de fois à la vulve , descendant, puis remontant, pour Vv/ descendre de nouveau, toujours un peuplus à chaque fois, — que le périnée et la vulve sont vaincus dans leur résistance et

Fig. 44. - 4e temps. Les diamètres sous- i f

occipito-bregmatique ( SO B), frontal ( SO F), e b mentonnier (so M), se mettent successive- 3U degre VOUlU meut en rapport avec le diamètre coccy- r)Qiqp Qyg }gs bOS— pubien du détroit inférieur. (D’après . ,

Ghailly.) ' ses pariétales pas-

sent. Oh ! alors, dans ce moment-là, survient une douleur atroce, douleur conquassante des auteurs, qui arrache des cris perçants à la femme, la met hors d’elle et la fait contracter violemment tous ses muscles du

Part. IL] ACCOUCHEMENT PAR LE SOMMET. 189

tronc et des bras, pour venir en aide à l’utérus et en finir avec un travail si terrible.

Cette marche lente et progressive de la tête, une fois à la vulve, ne doit jamais être perdue de

Fig. 45. — 5e temps. (D’après Chailly.)

vue; car dans certains cas, en appliquant le forceps, chez une primipare à périnée solide, par exemple, il conviendra d imiter cette sage lenteur de la nature, pour ne pas brusquer l’extensibilité des parties génitales externes ; — c’est-à-dire qu’au moment où les bosses pariétales seront près de se dégager, il faudra plutôt retenir la tête que la tirer.

Enfin, dans le 5e temps ( fig . 45), la tète du fœtus

190 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

fait un nouveau mouvement de rotation qui porte la face à regarder la partie interne et un peu postérieure de l’une ou l’autre des cuisses de la mère. Les anciens accoucheurs avaient tort d’appeler celte rotation extérieure mouvement de restitution; car il n’est nullement le résultat d’une torsion préalable du cou, mais bien tout simplement la conséquence d’une rotation intérieure des épaules , dont le diamètre bis-acrominal cesse d’être parallèle à l’un des diamètres obliques de l’excavation, pour devenir presque parallèle au diamètre coccy-pubien.

Mais ces cinq temps que nous venons de d’écrire ne sont pas toujours aussi distincts. Ainsi, chez beaucoup de femmes ayant eu déjà plusieurs enfants, il n’est pas rare de voir les deux premiers et même les trois premiers temps se confondre en un seul ; et, chez d’autres, sans qu’on puisse en donner l’explication, le mouvement de rotation intérieure venir à manquer tout à coup, ou, au contraire, à s’exagérer, quand tout jusque-là avait marché régulièrement. Si cette rotation manque, l’occiput reste en travers ou va même se mettre en rapport avec le sacrum par un mouvement en sens inverse. Si, au contraire, elle est exagérée, l’occiput dépasse la symphyse pubienne et va se mettre en rapport avec la branche des pubis opposée à celle derrière laquelle il aurait dû s’arrêter. Alors, dans le cas de lre position du sommet, la rotation va jusqu’à 60°, au lieu de 22°, 5; et, dans le cas de 2e position, jusqu’à 180° au lieu

Part. IL] ACCOUCHEMENT PAR LE SOMMET.

de 90°. Si la direction qu’affecte la tête au moment de son dégagement à la vulve jetait du doute sur la position primitive du sommet, au détroit supérieur, il n’y aurait qu’à voir quel est le siège pré-

’Fig. 46 — Présentation du crâne en position occipito-postérieure» rotation en arrière dans l’excavation (Stoltz).

cis de la bosse séro-sanguine, s’il y en a une, tant faible soit-elle, pour sortir d’incertitude ; car la bosse en question siège sur le pariétal droit; lorsque le sommet était en lre position pendant l’achèvement de la dilatation du col, et, au contraire, sur le pariétal gauche, quand, à cette même époque, le sommet était en 2e position.

192 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

Parce que la rotation intérieure , dans le cas de 2e position du vertex, serait venue à manquer ( fig . 46), ce ne serait point une raison pour que l’accouchement ne pût pas s’achever spontanément. Si la tète reste fortement fléchie, l’occiput finira par se dégager le premier au devant du périnée, — en le déchirant, il est vrai, plus ou moins ; — et, après cela, la tête n’aura plus qu’à se défléchir pour que le bregma, le front et la face glissent successivement sous la commissure antérieure de la vulve. Mais malheur, si la tète vient à se défléchir avant que l’occiput ait achevé son dégagement au devant du périnée ; car le diamètre occipito-frontal d’abord, puis roccipito-mentonnier, se mettront en rapport avec le diamètre coccy-pubien qui n’a pas la même étendue; il y aura alors enclavement de la tète, et on ne pourra guère extraire celle-ci qu’en la broyant.

Dans les 3e, 4e, 5e et 6e positions du sommet, — positions très-rares, d’ailleurs, — le mécanisme d’expulsion de la tète n’offre rien de particulier à signaler.

La tête une fois dehors, quelle est l’épaule qui se dégagera la première ? Les auteurs ne sont pas d’accord à ce sujet. Voici ce que dit Cazeaux : « L'é- « paule antérieure apparaît à la vulve la première, « mais ne se dégage néanmoins que la seconde, — « à moins pourtant que la femme ne soit une pri- « mipare à périnée très-résistant : alors, en effet,

« l’épaule antérieure se dégage parfois la pre- « mi ère. »

Pari. IL] ACCOUCHEMENT PAR LE SOMMET.

Mais Cazeaux s’est trompé, dit M. Pajot, quand il a soutenu cette thèse ; contrairement, au reste, à l’opinion de Paul Dubois. Dès qu’une partie fœtale est sous l’arcade pubienne, l’extrémité antérieure de cette partie est comme hors du bassin : c’est donc l'a la première dégagée. Dès lors, il n’y a plus d’hésitations à avoir sur la priorité du dégagement des épaules, pas plus que des fesses, comme nous le verrons plus loin. L’épaule antérieure se dégage toujours la première, pour qui sait donner au mot dégagement sa véritable signification.

Quoi qu’il en soit, les épaules sorties, le tronc continue le mouvement de rotation que viennent de faire celles-ci, et le fœtus arrive entre les cuisses de sa mère, non pas le dos en avant , comme on l’a écrit dans certains traités, mais bien, ainsi que le fait observer M. Stoltz (J), le ventre, et, par conséquent, la face en l'air , ce qui est tout avantageux au libre établissement de sa respiration.

Dans son passage à travers le canal génital, la tête subit diverses modifications ; dans ses parties molles d’abord, et aussi dans ses parties dures, dans la forme du crâne.

Du côté des parties molles, c’est ce que l’on appelle la bosse séro-sanguine qui frappe le plus, — simple exsudation qui tuméfie le cuir chevelu dans le champ de l’orifice utérin suffisamment ouvert,

(1) Stoltz, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. I, p. 276.

494 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

et qui ne tient absolument qu’à ce que sur ce point la pression utérine fait défaut, du moment

surtout que la poche des eaux n’est plus intacte. Cette tuméfaction, dès lors, se formera, dans la lre position du sommet, sur l’angle postérieur, et supérieur du pariétal droit, et, dans la 2e position, un peu au-dessus et en arrière de la bosse pariétale gauche. (Voy. la fuj. 47.) Du côté du crâne, les modifications ne sont pas moins sensibles, quand surtout l’accouchement ne marche pas vite. Les fontanelles, et même les sutures, qui ne sont alors

que membraneuses, permettent le chevauchement facile des os. Et, dans les diverses positions du sommet, si l’accouchement se fait lentement, malgré de

Fig. 48. — Aspect de la fête quand l’enfant

naît en présentation du vertex, et que lions Utérines , On le bassin est étroit en tous sens. y oit la tête SOTtir avec

un crâne plus ou moins déformé ; l’angle de l’occi-

Fig. 47. — Tète déformée, en pain de sucre, l’enfant étant né en présentation du sommet et après un travail long et difficile ; bosse sérosanguine.

Part. Il ] ACCOUCHEMENT PAR LE SOMMET.

pital s’est engagé sous les angles postérieurs et supérieurs des pariétaux, les bords supérieurs des os du front se sont cachés sous les angles antérieurs et supérieurs des pariétaux , et les bords supérieurs des pariétaux, eux-mêmes, ont un peu chevauché l’un sur l’autre, généralement le postérieur sur l’antérieur, de sorte que le crâne, au lieu de présenter sa forme normale présente une forme irrégulière.

(Voy. les fig. 47 et 48) (1) ; bien plus irrégulière encore, dans le cas où la pression du plancher du bassin contre le pariétal, qui est en arrière, a été très-forte. Alors ce pariétal postérieur s’aplatit et s’engage sous l’antérieur qui fait, au niveau de la suture sagittale, un saillie plus ou moins prononcée. {Voy. la fig. 49.)

(1) Dans son remarquable mémoire (De la tête du fœtus au point de vue de V obstétrique, 1876), le docteur Budin, de 52 observations bien faites, tire les conclusions suivantes :

Dans l’accouchement normal par le vertex, les diamètres OM et OF, contrairement à ce qu’on croyait généralement, au lieu d’augmenter, diminuent.

Le seul diamètre antéro-postérieur qui augmente est un

Fig. 49. — Crâne asymétrique d’un enfant né difficilement en 2e position du sommet; le pariétal droit a été déprimé par le promontoire.

DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

B. Accouchement pa v la face.

Avant d’en venir au mécanisme de l’accouchement par la face, disons un mot des causes probables de cette présentation et de la fréquence relative.

On est forcé d’admettre que la présentation de la face est quelquefois primitive, puisque certains accoucheurs, et madame Lachapelle entre autres, disent avoir trouvé, sur des femmes mortes à la fin de la grossesse, le fœtus se présentant avec la déflexion complète de la tète, autrement dit par la face, quand le travail n’était pas encore commencé. Mais la présentation de la face est assurément bien plus souvent le résultat d’un arrêt ou d’un déplacement du vertex au moment ou il va s’engager dans le détroit supérieur, poussé par des contractions un peu fortes de l’utérus.

diamètre qui du menton va aboutir un peu au-dessus de la petite fontanelle et non pas à la bosse occipitale; c’est le diamètre maximum du docteur Budin.

Le diamètre sous-OBr diminue parfois d’une manière considérable.

Le diamètre bi-T aussi.

Et le diamètre qui se réduit le moins est, contrairement à ce qui a été écrit jusqu’ici, le diamètre bi-pariétal.

Et ces faits s’expliqueraient, du reste, par : l’existence des fontanelles; l’existence des sutures mëmbraneuses; la flexibilité des os vers leurs bords; l’existence de la charnière fibro-cartilagineuse de l’occipital.

Part. IL] ACCOUCHEMENT PAR LA FACE.

Hecker a voulu faire jouer ici le principal rôle à la saillie exagérée de l’occiput, à ce qu’il appelle dolichocéphalie , et il a été jusqu’à avancer que tous les enfants qui naissent par la face sont des dolichocéphales. Il n’en est point ainsi ; la dolichocéphalie n’est pas si commune que le prétend Hecker. Si elle existe, il est évident qu’elle favorisera la déflexion de la tête au moment de l’engagement de celle-ci dans le détroit supérieur ; mais cette déflexion a bien plus souvent lieu sans cela.

Mais écoutons Matth. Duncan, qui, dans le XIVe chapitre de son excellent livre Sur le mécanisme de V accouchement , où il traite à fond cette question, nous paraît être dans le vrai :

« Dans l’accouchement ordinaire, dit-il, quand « le vertex se présente, que l’occiput soit tourné « à gauche ou à droite, la transformation en pré- « sentation de la face est empêchée par la lon- « gueur plus considérable du levier antérieur du « crâne. Une forte pression également exercée sur « sa partie supérieure, comme cela a lieu quand « l’axe longitudinal de l’utérus est parallèle ou à « peu près à l’axe du détroit supérieur, détermi- * nera la flexion et non pas l’extension de la tête. »

Mais, que l’axe longitudinal de l’utérus cesse d’être parallèle à l’axe du détroit supérieur, c’est-àdire qu’il y ait obliquité exagérée de l’utérus à droite (et, comme le dit le professeur Pajot, cette obliquité se montre chez 75 femmes sur 100) ; — que la tête fœtale, de plus, soit en 2e position (o i'd p), — et qu’il y ait enfin un tant soit peu

198 DE l’accouchement NATUREL. [Part. II.

de dolichocéphalie ; — et la flexion de la tête, quand celle-ci arrive à s’engager au détroit supérieur, aura bien des chances de n’être plus maintenue.

Admettre ces trois causes, les deux premières au moins, c’est, on le voit, revenir aux idées des Deventer, des Baudelocque et des Dubois.

Il est certain que la présentation de la face, dit Duncan, coïncide bien plus souvent avec une position de l’enfant, le dos tourné à droite, qu’avec la position contraire.

Hecker compte une présentation de la face sur 168 accouchements ; et Collins, une présentation de la face sur 497 accouchements.

Ne serait-ce pas, dit Duncan, que la position donnée à la femme, en Angleterre, où l’on sait qu’on la maintient couchée sur le côté gauche, pendant le travail, — suffirait à expliquer, par le seul redressement de l’utérus dans cette position, la différence dans les deux statistiques anglaise et allemande ?

Quelquefois, sans doute, il y a un obstacle accrochant l’occiput au pourtour du détroit supérieur et forçant la tète à se défléchir, même quand l’utérus est aussi peu oblique que possible ; mais, bien plus souvent, la cause gît uniquement dans une obliquité très-marquée de cet organe, avec le dos de l’enfant tourné dans le sens de cette obliquité. Le redressement de la tète se fait alors au moment où l’axe de l’utérus arrive à se confondre avec l’axe du détroit supérieur.

Part. IL] ACCOUCHEMENT PAR LA FACE.

Si le dos de l’enfant était tourné du côté opposé à l’obliquité utérine, c’est-à-dire à gauche quand l’obliquité est à droite (ce qui est la règle), cette explication ne serait plus aussi plausible ; il deviendrait alors nécessaire d’admettre et un obstacle arrêtant l’occiput sur un point du pourtour du détroit supérieur, et même un degré assez notable de dolichocéphalie.

Dans le mécanisme de l’expulsion de la tête se présentant par la face, il y a encore 5 temps, savoir :

1° Engagement au détroit supérieur de la tête en état d’extension forcée ;

2° Descente, jusque sur le plancher périnéal, de la tête encore plus fortement défléchie ;

3° Rotation intérieure de la tête, qui amène le menton, et non plus l’occiput, à se loger sous l’arcade pubienne ;

4° Dégagement de la tête à la vulve, par flexion graduée ;

5° Rotation extérieure de la tête, conséquence d’une rotation intérieure des épaules, dont le grand diamètre a besoin de se mettre en parallélisme avec le plus grand diamètre du détroit inférieur, le coccy-pubien.

Ici, comme dans le cas de présentation du sommet, la rotation intérieure et le dégagement à la vulve ne se font que par une succession de petits mouvements de va-et-vient. Dans le temps du dégagement, la tête pivote, pour opérer sa flexion, sur la base de la mâchoire qui s’est arc-boutée

200 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

sous l’arcade pubienne, comme le fait la nuque dans l’accouchement par le sommet; et, pendant le mouvement de flexion de la tête, c’est naturellement le bregma, puis le sinciput et l’occiput que l’on voit apparaître successivement en avant du périnée.

Fig. 51. — Présentation de la face; tête dans l’excavation; rotation achevée (Stoltzj.

Mais revenons un peu sur le 3e temps, qu’il est

Part. II.] ACCOUCHEMENT PAR LA FACE. 201

si important de voir s’effectuer d’une manière régulière.

Pour qu’il y ait accouchement spontané, dans

Fig. 52. — Présentation de la face, le menton restant en arrière, faute de rotation de la tête dans l'excavation (Stoltz).

le cas de présentation de la face, il est presque essentiel que le menton vienne se dégager le premier sous V arcade pubienne, la tète étant préala-

202 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

blement dans une forte extension (fig. 51); sans cela, le diamètre occipito-mentonnier, qui a 13 cent, et souvent même 13 cent, et demi, se mettrait en rapport avec le diamètre coccy-pubien, qui n’a que 12 cent, au plus (en supposant même le coccyx aussi mobile que possible), et, nécessairement, il y aurait enclavement de la tête. Tandis que le menton venant se dégager le premier sous l’arcade des pubis, et non pas le bregma, le détroit inférieur n’a plus qu’à livrer passage successivement aux diamètres trachélo-bregmatique et trachélo-occipital qui n’ont pas plus chacun de 9 cent, et demi et qui, dès lors, passent très-bien, sans même érailler la commissure postérieure de la vulve.

Cependant, il arrive que, bien que le menton reste en arrière, dans le cas de lre position de la face, faute de rotation (fig. 52), l’expulsion spontanée de la tête puisse encore se faire ; c’est qu’alors, très-probablement, le menton, au lieu de butter sur la base du coccyx, s’est logé dans la grande échancrure sciatique en déprimant les parties molles qui la recouvrent, et a soustrait ainsi près de 2 centimètres au diamètre occipito-mentonnier, ce qui permet à l’occiput de glisser derrière la branche pubienne qui lui correspond et de venir se dégager le premier sous l’arcade. Il y a eu ainsi conversion de la présentation vicieuse de la face en présentation régulière du vertex.

Dans la présentation de la face, s’il se forme une bosse séro-sanguine (et cela a lieu souvent), elle

Part. II.] ACCOUCHEMENT PAR LE SIEGE. 203

se fait généralement sur l’angle de la bouche qui est en avant ; et comme elle s’étend souvent dans le voisinage, au nez, à l’œil et même à la joue du

Fig. 53. — Forme du crâne quand l’enfant naît péniblement en présentation de la face*

côté opposé, il s’ensuit que l’enfant naît avec un visage tout boursoufflé, bleuâtre et d’un aspect vraiment hideux, et la déformation du crâne luimême y ajoute encore. ( Voy . la fig. 53.)