C. Accouchement par le siège

Dans le mécanisme de l’expulsion du siège, on doit encore compter 5 temps, et non pas l\ seulement :

Dans le 1er (et nous supposons la présentation complète), les fesses s’engagent au détroit supérieur, en s’amoindrissant.

Dans le 2e, elles descendent dans l’excavation,

DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

jusque sur le plancher du bassin, en gardant la position qu’elles avaient plus haut.

Dans le 3e, elles subissent une rotation intérieure qui les amène, l’une presque directement en avant, l’autre presque directement en arrière.

Fig. 54. — Présentation pelvienne. Dos en arrière et à droite, Fesses au détroit inférieur (Stoltz).

Dans le 4e ( fig . 55), elles se dégagent à la vulve par une succession de petits mouvements de va-et-

Part. II.] ACCOUCHEMENT PAR LE SIEGE. 205

vient ; et, comme pour le dégagement des épaules dans les présentations de la tète, c’est la fesse antérieure qui se dégage toujours la première ; Cazeaux s’est trompé en affirmant le contraire.

Enfin, dans le 5e, la partie dégagée exécute une rotation extérieure qui amène le plan antérieur du fœtus à regarder la partie interne et postérieure de l’une ou l’autre des cuisses de la mère, suivant la position.

Si les pieds étaient plus bas que les fesses, ce sont eux qui sortent les premiers ( fig . 56) ; mais quand le siège arrive au détroit supé rieur , les 5 temps précé demment décrits commencent à s’effec- Fj&* ^ — Dégagement des fesses (ie temps du mécanisme de l’accouchement spontané

tuer comme par cette extrémité), dans le cas de

présentation complète, sans aucune différence.

Si les pieds étaient un peu plus haut que les fesses, au contraire, ils se trouvent arrêtés par le bord de l’orifice utérin, au moment où les fesses s’engagent, se relèvent complètement sur le plan Lucien Pénard. — Accouch. 12

206 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

antérieur du fœtus, et n’apparaissent au dehors qu’en même temps que le thorax.

Fig. 56. — Présentation pelvienne. Dos en avant et à gauche. Dégagement de la hanche gauche. Prolapsus du membre inférieur du même côté (Stoltz).

Quant aux bras, si l’accouchement se fait par les seuls efforts de la nature, ils restent généralement appliqués le long de la poitrine et sortent avec elle. Ils ne se relèvent guère sur les côtés de

Part. IL] ACCOUCHEMENT PAR LE SIEGE. 207

la tête, que lorsqu’on tire sur le fœtus pour hâter son expulsion.

C’est encore en tirant sur le fœtus qu’on fait que la tête se défléchit. Autrement, cette partie, poussée par le fond de l’utérus qui la suit, resterait fléchie sur le thorax.

Quand les épaules sont dehors (et, pour sortir, elles se placent l’une en avant, l’autre en arrière), la tête , restée seule dans l’excavation (Voy. fig. 57), s’arcboute par la nuque sur l’un des côtés de la symphyse pubien ne, et le menton, puis le reste de la face, puis le bregma, le sinciput et enfin l’occiput, viennent se dégager successivement en avant du périnée. La tète roule sur la nuque, qui est le centre du mouvement.

Si l’occiput, par une cause quelconque, restait en arrière au lieu de venir en avant, ce serait un accident qui nécessite, en général, l’intervention de l’accoucheur. Cependant, on aurait tort de trop s’en effrayer, car l’accouchement peut très-bien,

Fig. 57. — 5e temps de l’accouchement spontané par les fesses, le diamètre sous-occipito-frontal (so F) se met en rapport avec le diamètre coccy-pubien.

DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. 11.

malgré cela, se terminer spontanément, soit que, la tête restant fléchie, le front glisse de haut en

Fig. 58. — Accouchement par les pieds, tête se dégageant l’occiput en arrière, et fléchie. Deux doigts de la main droite engagés dans la bouche maintiennent la flexion de la tète pendant que la main gauche tire directement sur le tronc de O en B.

bas derrière les pubis, pendant que l'occiput reste

Part. II.] ACCOUCHEMENT PAR LE SIEGE. 209

fixé dans la concavité du sacrum (fig. 58) ; soit que, la tête s’étant défléchie au détroit supérieur, et le

Fig. 59. — Menton arrêté au-dessus de Ja symphyse pelvienne; dégagement par l’occiput (Stollz).

menton étant resté accroché au-dessus des pubis, l’occiput glisse sur le sacrum et la face supérieure |du périnée, et vienne se dégager le premier à la commissure postérieure de la vulve (fig. 59).

210 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. IL

Le seul mauvais côté de la présentation pelvienne, c’est d’exposer beaucoup l’enfant à l'asphyxie par compression du cordon. Eh bien, quand les membres inférieurs sont relevés sur le plan antérieur du fœtus, les risques de cette compression sont bien moindres : d’abord, parce que l’orifice utérin a été plus

dans sa forme, — l’enfant étant né en dilate deS le début de présentation pelvienne. Il faut que ]a période expulsive l\>u oit affaire à une femme multipare g, r conséquent, et accouchant même facilement, pour ’ 1 1

voir la tête fœtale arriver avec cette H perdu plüS de SOn régularité de conformation, si l’enfant reSSOrt que si leSpieds naît par le sommet. - ' , , .

se fussent présentes les premiers; — ensuite, parce que le cordon a de grandes chances de se loger, soit entre les deux jambes, soit à côté de l’une d’elles, et d’y trouver protection contre l’action du cercle utérin.

D. Accouchement par le tronc.

L’utérus, dans ses contractions, tend ordinairement à prendre la forme régulièrement ovoïde et à corriger, par là, une mauvaise présentation du fœtus; mais il n’y réussit pas toujours, chez les

Part. IL] ACCOUCHEMENT PAR LE TRONC.

femmes surtout qui ont eu déjà plusieurs enfants et dont l’organe gestateur est resté affaibli. Jamais il ne laisse persister une présentation directe du ventre ou du dos; mais il laisse persister trop souvent une présentation de l’un des côtés du tronc, parce que, ainsi que le fait remarquer M. Nægelé, ces côtés, étroits et irréguliers, n'ont pas une forme qui permette à la paroi utérine d’agir sur eux comme elle agit sur le dos ou sur le ventre.

Quoi qu’il en soit, la présentation de l’épaule est un cas de dystocie qui nécessite, comme règle générale, l’introduction de la main pour la version podalique. Le médecin, qui arrive à temps et à point pour intervenir, ne doit donc jamais compter sur les efforts de la nature.

Néanmoins, il est bon de savoir que dans certaines circonstances, — quand le bassin est ample et le fœtus petit, avant terme, que les contractions utérines sont énergiques, les parties molles peu résistantes, et qu’il y a eu déjà plusieurs accouchements faciles, — l’accouchement peut encore se faire ici par les seules forces de l’organisme; l’épaule s’engage profondément dans l’excavation, se loge sous l'arcade pubienne et laisse ainsi assez d’espace entre elle et le sacrum pour que l’extrémité pelvienne du fœtus (que nous supposons peu volumineux) puisse glisser de haut en bas sur la paroi postérieure du conduit vulvo-abdominal et venir se dégager la première en avant du périnée. C’est là ce que l’on appelle, — depuis P. Dubois, qui, le premier, a parfaitement décrit cette sorte

212 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

de version pelvienne, — l 'évolution spontanée du fœtus ; évolution qui exige, disons-le de suite, un

Fig. 61. — Présentation de l’épaule gauche, 2e position, le bras sorti (Stoltz).

travail si terrible de la part de l’utérus, que, sur 137 enfants naissant ainsi, il y en a 125 qui arrivent morts (Velpeau), et que les trois quarts des mères elles-mêmes succombent également, soit d’épuisement nerveux, soit de métro-péritonite.

On peut encore compter 5 temps distincts dans le mécanisme de V évolution spontanée (Pajot).

Dans le 1er (temps d’amoindrissement et d’en-

Pari. IL] ACCOUCHEMENT PAR LE TRONC.

Fig. 62. — Évolution spontanée, 2e temps, d’après Chailly.

DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. IL

gagement au détroit supérieur), le fœtus s’infléchit fortement sur le côté opposé à celui qui se présente (fig. 61) ; la tète s’applique obliquement

sur la poitrine ; la fesse et l’épaule supérieures se rapprochent l’une de l’autre; et l’épaule inférieure, allongée par compression circulaire, s’engage au détroit supérieur.

Dans le 2e (temps de descente), l’épaule s’engage encore davantage dans l’excavation, et le flanc inférieur descend lui-même presque à toucher le plancher périnéal (fig. 62).

Dans le 3e (temps de rotation intérieure) , le fœtus, tout ployé qu’il est sur lui-même, exécute de petits mouvements de va-et-vient dans le sens hori-

Part. IL] ACCOUCHEMENT PAR LE TRONC.

zontal, qui finissent par amener la tète sur les pubis, le côté du cou derrière la symphyse pu-

bienne, l’épaule sous l’arcade de même nom et le siège dans la concavité du sacrum ( fig . 63).

Dans le 4e (temps de cléflexion latérale ou de dégagement du tronc), le flanc, puis la hanche du côté correspondant à l’épaule engagée, et enfin les fesses et les membres inférieurs se dégagent successivement en avant du périnée ( fig . 64). Il ne reste plus, dans l’excavation, que la tète et un bras.

216 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

Dans le 5e, enfin, il y a une rotation extérieure qui amène le dos en avant et qui n’est que la conséquence d’une rotation intérieure qu’exécute la tète pour se placer l’occiput en avant, de manière à se dégager, comme dans l’accouchement ordinaire, par le siège (fig. 65).

Si nous jetons, maintenant, un coup d’œil sur le mécanisme de l’accouchement dans chacune des présentations, nous verrons que le professeur Pajot a eu parfaitement raison d’avancer (1) qu’il y a, au milieu des variantes que nous avons données, un mécanisme fondamental qui est toujours le même et se compose de 5 temps; savoir :

1° Un 1er temps pendant lequel la partie du fœtus qui se présente subit des pressions qui diminuent son volume et modifient même sa forme, pour qu’elle s’engage aussi facilement que possible au détroit supérieur et de là dans l’excavation ( temps d’ amoindrissement et d'engagement). L’amoindrissement s’obtient seulement par des procédés différents, suivant la partie qui se présente : pour le siège, où il y a plus de parties molles que d’os, c’est par une véritable diminution de volume ; pour les épaules, qui sont encore assez réductibles, par une réduction réelle et par le dégagement sous l’arcade pubienne de l’épaule qui se présente; et, pour la tête, qui n’est que très-peu réductible, par une flexion forcée, si c’est le vertex, et, au contraire, par une déflexion forcée, si c’est

(1) Cozzonis. Thèse, Paris, 1857.

Part. II.] MÉCANISME FONDAMENT. DE l’àCCOUC. 417

la face qui descend dans le bassin. Mais peu importe la forme; le fond reste toujours le même, amoindrissement pour la facilité de rengagement.

2° Un 2e temps, pendant lequel la partie qui vient de s’engager au détroit supérieur descend jusqu’au fond de l’excavation, autant du moins que sa forme et ses dimensions le lui permettent. C’est donc là un temps de descente et d'engagement complet.

3° Un 3e temps, pendant lequel la partie qui est arrivée sur le plancher du bassin exécute ce que Baudelocque appelait le mouvement de pivot , et ce qu’on appelle aujourd’hui le mouvement de rotation intérieure , rotation qui a pour but de disposer la partie du fœtus qui va se dégager la première, de façon que son plus grand diamètre se trouve, au détroit inférieur, parallèle au diamètre coccy-pubien, que la mobilité du coccyx rend, nous le savons, plus grand que les autres.

4° Un àe temps, pendant lequel la partie qui vient d’opérer cette rotation intérieure se dégage et franchit la vulve. Ce dégagement à la vulve se fait par des procédés variables, suivant la partie fœtale qui se présente, et même suivant que cette partie, si c’est la tète, est fléchie ou défléchie ; mais le but est toujours le même, le dégagement.

5° Enfin, un 5e temps, pendant lequel la partie du fœtus qui est encore dans le bassin, et qui doit se dégager la seconde, exécute un mouvement de rotation intérieure, pour adapter son plus grand diamètre au plus grand diamètre du détroit infé- Lijcien Pénard. — Accouch.

218 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

rieur. La rotation extérieure de la première partie dégagée n’est évidemment qu’une conséquence de la rotation intérieure de la partie qui suit.

Tel est, d’après notre savant maître et ami, le mécanisme fondamental de l’accouchement spontané, quelles que soient et la présentation et la position du fœtus. En analysant mieux les procédés qu’emploie la nature pour J’expulsion du produit, et en les faisant mieux comprendre qu’on ne l’avait encore fait, ce célèbre professeur a rendu à l’art obstétrical un véritable service: car il a mis le praticien à même d’intervenir avec plus d’intelligence dans les cas difficiles (1).

Mécanisme de l’accouchement gémellaire.

Quand les deux enfants viennent parla tête, comme c’est le cas le plus ordinaire (134 fois sur 329), ou l’un par la tète et l’autre par les pieds (86 fois sur

(1) V accommodation, comme le dit fort bien le docteur A. Pinard ( Annales de gynéc., I. VII, p. 69), telle qu’elle a été décrite et qu’elle est enseignée par le professeur Pajot, constitue, au point de vue scientifique comme au point de vue pratique, un des plus grands progrès de l’obstétrique. Il n’y a que Math. Duncan, entre les auteurs modernes, qui ne rende pas, sur ce point, justice au professeur Pajot. C’est qu’évidemment il n’a pas lu, dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, l’admirable article Phénomènes de l’accouchement. Qu’il le lise, et, après cela, il ne dira plus que le mécanisme de la parturition est encore à décrire.

Part. IL] MÉCANISME GÉMELLAIRE DE L’ACCOüC. 219

329), le mécanisme de leur expulsion ne présente rien de particulier à signaler. Il faut seulement savoir que le travail n’est pas toujours rapide, et qu’au contraire il traîne souvent en longueur; ce qui s’explique, du reste, par la faiblesse des contractions de l’utérus, qui ne peut agir sur le premier œuf, pour l’expulser, qu’au travers du second, et qui, plus tard, quand il doit agir sur ce dernier, est épuisé et a perdu presque toute son énergie.

Si les fœtus ont chacun une poche distincte, formée d’un chorion et d’un amnios, et chacun aussi un placenta distinct, la naissance du second peut fort bien ne pas suivre immédiatement celle du premier; il peut y avoir entre les deux naissances un intervalle de plusieurs heures et même de deux ou trois jours et plus.

Mais il n’en est plus de même si les fœtus sont renfermés dans une même poche et ont un placenta à peu près commun : leur expulsion ne peut plus avoir lieu séparément ; le travail, une fois commencé pour l’un, se continue sans interruption pour l’autre. Mais aussi il peut survenir, dans ce cas, des complications fâcheuses : à côté de la tête d’un des fœtus, par exemple, peuvent s’engager les pieds de l’autre; ou bien, les pieds des deux fœtus peuvent tous se présenter pêle-mêle dans l’orifice utérin ; ou bien encore, les deux fœtus, se présentant de travers, peuvent se trouver croisés, l’un ayant sa tête dans la fosse iliaque droite, quand l’autre l’a dans la fosse iliaque gauche, etc., etc.

DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

Conduite de l’accoucheur auprès d’une femme eu travail.

Est-on demandé pour faire un accouchement, près de chez soi, on peut, à moins qu’on ne sache que le cas est pressant, se contenter d’emporter son stéthoscope, quelques grammes de seigle ergoté, et sa trousse, dans laquelle doivent se trouver : une paire de ciseaux droits à pointes mousses,

— une sonde à femme, — un long bistouri ordinaire, à tranchant un peu convexe vers la pointe,

— un second bistouri droit et boutonné, — un tube laryngien, — deux ou trois aiguilles courbes à suture, et des fils tout cirés. Dans le cas où l’on trouverait le travail avancé et ne marchant pas, cependant, régulièrement, on serait toujours à même d’envoyer quérir son forceps (1).

Mais, est-on demandé pour assister une femme habitant un quartier éloigné, et, à plus forte raison, la campagne, on devra se faire suivre de tous ses instruments obstétricaux, et ces instruments indispensables (2), que nous tenons toujours réunis,

(1) Nous recommandons le nouveau forceps brisé de M. Pajot; c’est un excellent instrument, qui joint à une parfaite solidité l’avantage inappréciable d’ètre vraiment portatif et susceptible même d’être caché aux regards, si l’on a soin de le renfermer, démonté, dans un sac de couleur sombre.

(2) Voy. la lettre du docteur L. Pénard (de Rocheforl) à l’un de ses élèves, dans les Annales de gynécologie, t. IV, p. 323.

Part. II.] COND. DE L’ACC. PENDANT LE TRAVAIL. 221

pour les besoins de notre propre clientèle, dans une petite caisse faite tout exprès, sont :

1° Un forceps, le forceps français ordinaire ;

2° Un perce-crâne, celui de Blot ;

3° Un céphalotribe, celui de Blot encore ;

k° Une paire de ces grands ciseaux dits céphalotomes;

5° Un long trocart ;

6° Une longue et forte sonde élastique, armée de son mandrin;

7° Un compas de Baudelocque, démontable;

8° Un fort et solide fil à fouet, armé d une balle trouée ;

9° Un flacon contenant une trentaine de grammes de chloroforme ;

10° Et, enfin, un autre flacon contenant une certaine quantité de seigle ergoté en grains.

Et disons de suite que s’il ajoutait à cela :

Le colpeurynter de Braun, pour tamponnement rapide; — la sonde à double courant de Stoltz, pour injections intra-utérines; — une pince à fauxgerme; — la curette de Pajot, pour l’extraction du placenta retenu dans l’utérus après avortement ;

— une longue pince à polype courbe ; — quelques morceaux d’éponge préparée; — un dilatateur utérin quelconque, — et un flacon contenant de 50 à 60 grammes de perchlorure de fer liquide, — le médecin-accoucheur aurait dans sa caisse, réunis,

— en y comprenant bien entendu son stéthoscope et ce que contient sa trousse, — tous les instruments et objets nécessaires pour voler au secours

222 DE L’ ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

d’une femme enceinte, plus ou moins avancée dans sa grossesse, et atteinte de n’importe quel accident exigeant son intervention.

Arrivé près de la femme, il faut l’accoster avec une physionomie rassurante, et non avec cet air grave et important que certains docteurs se donnent si sottement à tout propos.

Puis, après s’être enquis de son âge, de son état de santé habituel, de la date des premières règles, des particularités de la menstruation, et de celles des grossesses, avortements ou accouchements antérieurs, s’il y en a eu, on cherche à résoudre immédiatement les trois questions suivantes :

1° La femme est- elle réellement enceinte?

2° Est-elle à terme?

3° Est-elle en travail?

La tournure de la femme et son genre de plaintes, à intervalles presque réguliers, joints à tout ce quelle peut énumérer en fait de signes de grossesse, suffisent d’ordinaire à faire résoudre af firmativement la première question. Mais si, par

Fig. 6d. — Forceps brisé de Pajot.

Part. U ] COND. DE L’ACC. PENDANT LE TRAVAIL. 223

hasard, on restait encore dans le doute, on n’aurait qu’à rechercher le seul signe infaillible, les bruits du cœur , en se rappelant bien, toutefois, qu’ils ne s’entendent pas au moment des douleurs, et que, par conséquent, il faut profiter d’un temps de repos pour ausculter. Si, pendant les contractions un peu fortes, on n’entend plus le cœur du fœtus, ce n’est pas que celui-ci soit comprimé à en être étouffé ; mais bien parce que les sinus utérins compris entre deux couches musculaires sont aplatis et vidés, d’où arrêt momentané dans la circulation fœtale.

Pour savoir si la femme est à terme, on se borne généralement à lui demander à quelle époque ont apparu ses règles pour la dernière fois, et à calculer si, jusqu’au moment présent, il s’est écoulé 9 mois, plus 7 ou 8 jours (1) ; s’il y a du doute sur la date des dernières menstrues, on demande quand les premiers mouvements spontanés du fœtus se sont fait sentir, et l’on voit si l’on est réellement à k mois et demi au delà ; — on demande encore si le ventre n’a pas baissé , ou si la matrice ne s’est pas [notablement inclinée en avant par son fond

(1) Si le coït fécondant a eu lieu longtemps après les règles finies, malgré l’œuf fécondé, il survient assez souvent encore une hémorrhagie qui ressemble un peu à une réapparition cataméniale ; mais l’époque est avancée ou retardée, l’écoulement est de courte durée, et le sang est en plus petite quantité et plus aqueux. C’est une hémorrhagie sans ovulation, celle-ci étant déjà faite : ce ne sont donc pas de vraies règles. (Schrôder, Manuel d'accouchement.)

224 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. IL

(Stoltz), depuis 12 ou 15 jours, ce qui indique, en général, que la grossesse est proche de sa fin; — s’il n’y a pas eu de douleurs préparantes (1), — si, depuis 2 ou 3 jours, il n’est pas survenu un écoulement vaginal glaireux, épais, filant comme du blanc d’œuf; — et, si tout cela ne paraît pas clair, on pratique le toucher pour juger du degré de mollesse du col; si la femme est à terme, cet organe est complètement mou et en voie d’effacement; puis on sent, dans le cas de présentation du sommet, que le segment inférieur de la matrice plonge dans le haut de l’excavation, d’où ces envies incessantes d’uriner et parfois aussi d’aller à la selle, qui indiquent encore que la grossesse est à terme.

Enfin, on reconnaît que la femme est en travail quand, au moment des douleurs, — qui reviennent à intervalles de plus en plus courts et qui portent aux pubis ou au fondement, — on trouve, au palper, que le fond de la matrice se durcit, et, au toucher, que le pourtour de l’orifice utérin de-

(1) Les douleurs dites préparantes sont rares chez les primipares qui jouissent d’une bonne santé; au contraire, elles sont communes chez les pluripares, où elles préludent 6, 8 et même 15 jours à l’avance. Elles se montrent d’habitude dans la première moitié de la nuit, intermittentes, empêchant le sommeil, et disparaissent le jour. Elles s’accompagnent, du reste, de fréquents besoins d’uriner, de poids sur le fondement et de mouvements extraordinaires du fœtus. (Stoltz, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. I, p. 229.)

Part. II.] COND. DE l’AGC. PENDANT LE TRAVAIL. 225

vient lui-même tendu et presque rigide, ce qui n’a pas lieu si les douleurs sont fausses. Mais le signe vraiment caractéristique du début du travail est Y effacement complet du col avec un commencement de dilatation dans l’orifice interne. Tant que cet orifice est complètement fermé, chez la primipare, ou ne laisse pénétrer que l’extrémité de la pulpe de l’index, chez la multipare, le travail n’est pas commencé.

La fausse douleur est continue, ne va pas en augmentant progressivement d’intensité, ne porte pas au fondement ou aux pubis et ne s’accompagne d’aucun changement dans le col. Elle est donc bien facile à distinguer de la vraie douleur , qui est tout l’opposé (1). Or, cette distinction est des plus utiles à faire pour le praticien, puisque, s’il prenait de fausses douleurs pour des douleurs vraies, il s’exposerait à perdre son temps auprès d’une femme qui peut être à plusieurs jours encore de son accouchement, et, ce qui est plus fâcheux, à perdre la confiance de ceux qui l’ont fait appeler. Cela

(1) « Le point de départ des vraies douleurs, comme l’a

très -bien dit madame Boivin, est véritablement le col qui « est tiraillé et qui se dilale ; tandis que les fausses douce leurs ont leur point de départ dans un organe du voisi- « nage, ou tout au plus dans le fond même de l’utérus cc atteint d’état névralgique, rhumatismal ou inflammatoire; « puis elles sont continues, varient de siège, et ne s’accomcc pagnent d’aucune modification dans le col, ni d’aucune « contraction régulière dans le corps dè l’organe. » ( Mémorial de Vart des accouchements, 4e édit., Paris, 1836.)

226 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

revient à dire qu’il ne doit pas s’en rapporter à la femme quand elle annonce qu’elle va accoucher prochainement parce qu’elle souffre, et qu’il doit pratiquer le toucher pour juger lui-mème de l’état du col. S’il trouve cet organe ayant encore une certaine longueur et l’orifice interne complètement fermé, il sait qu’il a du temps devant lui et qu’il peut se retirer, quitte à revenir dans quelques heures apprécier les changements qui ont pu s’opérer depuis le premier examen; tandis que, si le col est tout à fait effacé, et que le doigt, porté sur lui, trouve l’orifice interne déjà un peu ouvert et laissant percevoir les membranes qui se tendent au moment de la douleur, il doit considérer le travail comme à son début et se comporter en conséquence.

Plus tard, quand il verra les glaires vaginales se teindre d’un peu de sang, — la femme marquer , comme on dit vulgairement, — il en conclura avec assez de raison que le travail se fait; car ce sang, qui rougit les glaires, provient nécessairement ou de quelques vaisseaux capillaires déchirés dans le décollement des membranes, ou du col luimème dont l’orifice s’éraille en se dilatant.

En moyenne, la dilatation du col, pour être complète, demande, chez une primipare, de 6 à 8 heures, et, chez une multipare, de à à 6 seulement; quant à la durée de la période d’expulsion, elle est à celle de la période de dilatation :: 1 : 2 ou 3. On se basera là-dessus, si l’on a absolument besoin de s’absenter, — tout en n’oubliant pas

Part. II.] COND. DE LACC. PENDANT LE TRAVAIL. 227

qu’il est des pluripares qui accouchent en deux ou trois heures.

Il n’est pas nécessaire que le col soit dilaté ni même complètement effacé, pour que l’on reconnaisse très-bien sous le doigt, au travers du segment inférieur de l’utérus, la présentation du sommet; on peut donc, puisque c’est une bonne nouvelle, s’empresser de l’annoncer tout haut. — Quant à la position, elle ne saurait être précisée que lorsque le col est largement dilaté et même les membranes rompues. Mais on sait qu’il y a h chances sur 5 pour qu’on ait affaire à une première position (o i g a).

Si la femme dit avoir perdu ses eaux, il faut vérifier la chose, et, pour cela, pratiquer le toucher au début d’une douleur, parce que c’est à ce moment-là que les membranes bombent si elles sont encore entières. Si donc, touchant pendant une contraction, on s’aperçoit qu’aucune poche ne bombe sous le doigt et que celui-ci se promène, au contraire, dans le champ de l’orifice utérin, sur une surface plissée au lieu d’être tendue, on saura qu’effectivement les membranes sont rompues et les eaux en voie d’échappement ; du reste, si Ton garde le doigt en place jusqu’à la fin de la douleur, on sentira un jet de liquide chaud s’échapper à ce moment-là, et glisser sur la paume de la main. Si la poche est, au contraire, rénitente pendant la contraction de la matrice, et ne laisse échapper aucun. jet de liquide séreux, on a la conviction que la femme s’est trompée, qu’elle a pris des glaires

228 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

vaginales ou un jet d’urine involontaire pour une perte d'eaux , et que les membranes de l’œuf sont encore entières.

En général, elles ne se rompent que lorsque la dilatation du col est achevée, lorsque l’orifice interne est ouvert de 7 à 8 centimètres, et au moment, par conséquent, des premières douleurs expulsives. Alors, l’accoucheur ne doit plus quitter la femme sous aucun prétexte, et doit même toucher à chaque forte douleur, pour suivre exactement les progrès de l’expulsion qui va commencer, et se tenir prêt à réduire de suite une main, un pied, ou une anse de cordon, venant à se glisser subitement à côté de la tête qui s’engage.

Jusque-là, on n’a dû toucher que le moins possible, parce que cette manœuvre déplaît toujours beaucoup à la plupart des femmes; — qu’elle est d’ailleurs sans utilité tant que la dilatation n’est pas complète, si surtout on sait que c’est le sommet qui se présente ; — et qu’elle a, au contraire, son danger, en exposant à une rupture prématurée de la poche des eaux, poche qui aide si efficacement à la dilatation du col et qu’il faut laisser, en général, se rompre d’elle-même.

Si, au lieu du sommet, on reconnaissait que c’est la face, le pelvis ou l’épaule qui se présente, il faudrait encore, lors même que la dilatation serait à peine commencée, ne pas s’éloigner de la femme, parce que d’un moment à l’autre il peut y avoir nécessité d’intervenir.

Dans tous les cas, il ne faut pas oublier la vessie

Part. II.] COND. DE l’ACC. PENDANT LE TRAVAIL. 229

et le rectum, qui devraient être vides l’un et l’autre, quand la partie qui se présente est sur le point de s'engager dans l’excavation. On prescrit donc, au besoin, un lavement; et si la miction est devenue impossible, bien que la vessie soit distendue par une assez grande quantité d’urine, il n’y a pas à hésiter; quoi qu’il en coûte à la femme, on doit recourir au cathétérisme.

Tant que, dans le cas de bonne présentation, la dilatation du col n’est pas complète, on peut permettre à la femme de se promener dans l’apparment; car il y a à cela plus d’avantages que d’inconvénients. — Mais il n’en est plus de même lorsque le col est tout à fait dilaté, que les membranes sont rompues et que les douleurs deviennent expulsives : on doit alors engager la femme à se mettre sur le lit de misère, ou, à défaut, en travers sur le pied de son lit.

Le lit de misère ou petit lit est ordinairement un lit de fer ou de sangles, étroit, qu’on n’appuie à la muraille que par la tête, et qu’on a garni de deux matelas, d’un drap, d’une couverture et de quelques oreillers ; le matelas de dessous sera étendu dans toute sa longueur, tandis que celui de dessus sera replié sur lui-même et de haut en bas, dans un peu plus du tiers de sa longueur (fig. 66).

La pratique française, qui est la meilleure, veut que la femme se place sur ce lit, de façon que le dos repose bien à plat, que le bassin porte sur l’extrémité du matelas supérieur, que les cuisses et les jambes soient maintenues demi-fléchies et

230 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

un peu écartées, les pieds s’arc-boutant sur une planche ou un traversin, et que la tête et le haut

de la poitrine soient soutenus par un ou deux oreillers.

On s’est occupé de dresser le lit de misère dès qu’on a vu la dilatation du col marcher franche-

Part. II.] COND. DE l’ACC. PENDANT LE TRAVAIL. 231

ment. Un peu plus tard, on songe à préparer ce qu’il faut : 1° pour ranimer l’enfant, s’il naissait asphyxié; 2° pour lier, couper et panser le cordon ombilical; 3° pour arrêter, au besoin, chez la mère, une hémorrhagie par inertie utérine consécutive. Mais on a bien soin de faire ces divers préparatifs sans bruit, sans embarras, comme s’ils n’étaient pas importants.

Pour ranimer l’enfant, en cas d’asphyxie, on tiendra prêts : du vinaigre, de l’eau-de-vie, un morceau de flanelle, une plume avec ses barbes, de l’eau chaude, de l’eau froide, une petite baignoire ou un vase assez grand pour qu’on y puisse plonger le fœtus, et un tube laryngien.

Pour la ligature, la section et le pansement du cordon, on aura sous la main : deux lacs de fil ciré, de deux ou trois brins chacun, et longs de 25 à 30 cent, au plus ; de bons ciseaux; un petit linge enduit de cérat ou d’axonge et taillé en T ; un petit gâteau d’ouate; une compresse mollette; et un bandage de corps, de 8 centimètres de largeur sur 40 centimètres de longueur, et muni de galons convenablement disposés, pour éviter de se servir d’épingles qui peuvent avoir leur danger.

Enfin, pour remédier à une hémorrhagie par inertie consécutive, chez la femme, on aura : du seigle ergoté (au moins 2 grammes en 3 ou 4 paquets) ; un citron, ou une éponge fine et du vinaigre de table pur; de l’eau froide; de l’étoupe ou un vieux mouchoir de toile; plusieurs serviettes non dépliées, et un bandage de corps solide, qui,

232 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. IL

dans tous les cas, servira à cintrer la femme, après la délivrance achevée.

Quand les douleurs expulsives, devenues trèsfortes, ne laissent presque plus de repos, on doit aller s’asseoir à la droite de la femme, pour être prêt à la secourir et à recevoir l’enfant.

On peut, maintenant, on doit même pratiquer le toucher à chaque douleur, pour juger à point nommé des progrès de l’acccouchement et ne pas se laisser surprendre par un obstacle ou un accident quelconque : la femme souffre tellement qu’elle ne met plus opposition à cette manœuvre, qu’on lui représente, du reste, comme nécessaire.

Lorsqu’il y a de grandes douleurs de reins, il faut essayer d’une serviette passée sous les lombes et avec laquelle deux des assistants soulèvent un peu la femme, ou mieux encore, engager un aide vigoureux à exercer avec la paume de la main une forte pression sur la région sacrée, qui est le siège de ces douleurs plus souvent que la région rénale proprement dite (1), et, par l’un ou l’autre moyen, on soulage généralement.

Aux crampes dans les cuisses ou les mollets, qui sont pour certaines femmes un véritable supplice, il n’y a à opposer que des frictions, bien insignifiantes au fond, mais qui ont au moins l’avantage d’occuper la femme et de lui faire prendre patience ; il est certain que l’accouchement seul peut

(1) Stoltz, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. I, p. 276.

Part. II.] COND. DE L’ACC. PENDANT LE TRAVAIL. 233

mettre fin à ce symptôme fatigant, puisqu’il est occasionné par la compression des plexus sacrés, au moment où la tête descend dans l’excavation.

Contre les vomissements, que nous avons vu persister dans quelques cas jusqu’à la sortie du fœtus, et qui sont parfois tellement répétés qu’ils distraient l’utérus de son action et ralentissent le travail, il n’y a vraiment rien à faire non plus, si ce n’est : donner à la femme quelques gorgées d’une boisson froide acidulée et l’exhorter à un peu de patience, en lui disant que la fin de son tourment approche.

Enfin, il n’y a guère autre chose que de la patience à prescrire encore dans le cas où la femme est prise de violents frissons ; on ne peut que la rassurer et lui faire prendre courage, en lui disant, ce qui est généralement vrai (Dewees), que ces frissons sont un signe de dilatation rapide du col et de prompte délivrance.

Interrogé sur la fin probable de l’accouchement, on devra ne pas trop s’avancer, et ne donner jamais, à ce sujet, qu’une réponse évasive. Ne sachant pas si la contractilité utérine se soutiendra convenablement, — sans parler des autres causes> de retard, — on fera bien même d’éloigner un peu les espérances. Car, si la femme accepte avec joie l’accouchement qui devance les prévisions du médecin, il n’en est pas de même des souffrances qui dépassent le terme assigné.

Voici, cependant, sur la durée totale du travail, et sur celle de ses deux principales périodes, des

DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

chiffres moyens qui permettent de répondre à la question sans courir grand risque de se compro-

mettre.

heures.

Durée totale ( Chez la primipare (1) 10 à 12

du travail : ( Chez la femme déjà mère 6 à 8

[Période de ( chez la primipare. . 6 à 8

dilatation f chez la multipare. . 4 à 6

Période de j chez la primipare.. 2 à 4

d’expulsionf chez la multipare. . 1 à 2

Mais, malgré cela, il vaut encore mieux ne rien préciser et répondre tout simplement: qu’il est probable que l’accouchement se terminera à telle heure, si les contractions se soutiennent , s’il ne survient aucun accident, si, en un mot, les choses marchent bien. Il est, en effet, impossible de prévoir d’une manière certaine tout ce qui peut arriver.

La poche des eaux n’a pas toujours la même forme. Ordinairement hémisphérique et arrondie,

(1) Pour les primipares, M. Depaul place la moyenne de la durée du travail entre 15 et 20 heures, y compris, il est vrai, les contractions du début qui sont peu douloureuses et séparées par d’assez longs intervalles, mais qui n’en font pas moins subir au segment inférieur de Putérus une préparation dont on ne tient pas assez compte. Les femmes qui accouchent, dit-il, après 3 ou 4 heures seulement de souffrances, étaient certainement en travail depuis un temps beaucoup plus long; mais les contractions utérines n’étaient pas, à proprement parler, douloureuses (preuve que les mots contraction et douleur ne sont pas toujours synonymes) et assaient inaperçues.

Part. II.] COND. DE L’ACC. PENDANT LE TRAVAIL. 235

elle est parfois allongée, en boudin, comme disent les auteurs. Or, cette dernière forme tient souvent à cette seule circonstanee, que les membranes sont très-lâches et ne contiennent que peu de liquide ; mais, quelquefois aussi, à l’engagement, dans le col, d’un pied, d’une main, ou d’une anse de cordon volumineuse. La poche des eaux est effectivement peu saillante dans la présentation du sommet, tandis qu’elle l’est généralement beaucoup dans les autres présentations. C’est ce qui faisait dire à madame Lachapelle « qu’elle ne craignait pas les «'eaux plates (1); » et elle avait raison. Nous avons observé plusieurs fois des poches en boudin et toujours dans des cas de présentation ou des pieds, ou du coude, ou d’une main.

Si la femme a déjà beaucoup souffert quand on arrive près d’elle, on peut croire à un travail avancé et s’attendre, par conséquent, à trouver le col largement dilaté. On touche avec cette idée, et si l’on manque d’expérience, on peut prendre le segment inférieur de l’utérus, qui est aminci et qui laisse percevoir assez nettement le crâne du fœtus, avec ses sutures et fontanelles, pour une poche plate. Et ce qui conduit encore à commettre une pareille erreur, c’est la difficulté d’atteindre l’orifice de la matrice, quand, ainsi que cela a lieu souvent, il reste très-élevé et tourné presque directement vers la partie supérieure du sacrum. Il est donc bien important de ne pas pratiquer le pre-

(1) Lachapelle, Pratique de s accouchements, Paris, 1825.

236 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. IL

mier toucher avec négligence et de ne retirer le doigt qu’après s’être bien assuré de la position de l’orifice et de l’état où il se trouve. Si on ne le rencontre pas à la place ordinaire, on le supposera très-haut et très en arrière ; alors, on fera coucher la femme presque horizontalement sur le dos et le siège un peu élevé, pour corriger le plus possible l’obliquité de la matrice, et l’on portera le doigt vers le promontoire, où l’on finira par atteindre ce que l’on cherche, si surtout on sait rappeler un peu en avant, avec la pulpe du doigt, la lèvre antérieure de l’orifice. On ne doit pas perdre de vue que cet orifice, arrivé à un certain degré de dilatation, est toujours circonscrit par un bord mince et presque tranchant, et que, lorsqu’on ne rencontre pas ce bord, c’est qu’on n’est pas où il faut. Du reste, quand la paroi utérine, quelque mince soit-elle, est interposée entre le doigt et le crâne du fœtus, on sent très-bien, si l’on a une certaine habitude de toucher, que ce crâne n’est pas seulement recouvert par les membranes de l’œuf.

« Du reste, comme le dit fort bien M. Depaul, « avant même d’avoir touché, rien qu’à la manière c. dont la femme se plaint, un accoucheur expéri- « menté reconaîtra le plus souvent où en est ar- « rivé le travail. Car, dans la période de dilatation ,

« la femme est agitée, excitée par des douleurs « périodiques dont elle ne comprend ni le but ni « l’efficacité ; dans la période d’expulsion, elle est '« plus calme, plus confiante dans une issue pro- « chaine, et se recueille, pour ainsi dire, à l’arrivée

Part. II.] COND. DE L’ACE. PENDANT LE TRAVAIL. 237

<( de chaque contraction, pour aider la matrice de « toute la puissance de sa volonté, par des efforts « qu’elle a souvent peine à maîtriser. Tous les ac-

JL

Fig. 67. — Poche prête à se rompre. — Dilatation du col achevée.

« coucheurs savent reconnaître de suite le premier « cri guttural de l’effort qui annonce le début de « l’expulsion. »

La poche des eaux crève ordinairement d 'elle-

238 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Pari. ii.

même , dès que la dilatation du col est achevée. (V. fig. 67.)

Quand on voit arriver le moment de cette rupture, il est bon de prévenir la primipare de ce qni va se passer, pour qu’elle ne soit pas effrayée de l’échappement subit d’un flot de liquide, et de garnir le périnée d’une grosse éponge ou d’une serviette usée, qui absorberont une grande partie de l’eau et éviteront à la femme le désagrément de se sentir inondée.

Sitôt les membranes rompues, on doit s’assurer de nouveau de la présentation, chercher, en outre, à reconnaître la position, et voir bien vite, pendant qu’il y a encore de l’eau dans la matrice, s’il ne s’agit pas d’un cas à nécessiter la version, ou s’il n’y a pas, à côté de la tête, procidence d’une main, d’un pied ou d’une anse de cordon, qu’il serait facile alors de réduire.

On ferait bien aussi de constater la couleur de l’eau qui vient de s’échapper ; car si elle était assez fortement teinte de méconium, on saurait que l’enfant souffre, s’il n’est même déjà asphyxié, et l’on se hâterait d’intervenir par le forceps ou la version, suivant le cas.

Quelquefois la poche des eaux se rompt trop tôt, avant même que le col ait commencé à se dilater ; il faut alors faire coucher la femme sur le dos, ou sur le côté (Nægelé), et l’engager à se donner peu de mouvement jusqu’à dilatation complète de l’orifice utérin.

D’autres fois, au contraire, la poche tarde trop à

Part. II.] COND. DE L’ACC. PENDANT LE TRAVAIL. 239

se rompre. L’enfant s’en trouve bien ; mais la mère en souffre, car l’accouchement est plus long à se terminer. Il faut , alors, s'assurer que la dilatation du col est complète (1), et percer ensuite les membranes au moment où elles bombent , c’est-à-dire, au plus fort d’une douleur. On se sert, pour cela, de l’extrémité de l’index qu’on pousse brusquement sur le centre de la poche distendue, ou, si cette petite manœuvre reste inefficace, d’une plume d’oie entière, taillée en biseau, et qui, conduite avec précaution, le long de l’indicateur, jusque sur le point culminant des membranes, fera l’office d’un trocart. La ponction faite, n’importe comment, et une partie des eaux évacuée, l’utérus revient un peu sur lui-même et reste quelques instants en repos ; puis il reprend à contracter, et même plus fortement qu’auparavant, et le travail s’achève. Mais qu’on n’oublie pas que la poche des eaux ne doit, en général, être crevée que lorsque la dilatation du col est complète. La crever plus tôt, c’est exposer le fœtus à une compression immédiate et trop prolongée de la part de l’utérus, et à la mort par asphyxie. Et cet extrême danger que court

(1) Mais quand cette dilatation est-elle complète? Nous avons dit que c’était lorsque le col avait atteint de 0m,07 à 0m,08 d’ouverture. C’est assez exact; peut-être, cependant, vaudrait-il mieux dire, avec M. Depaul, que c’est quand les bords de l’orifice atteignent à peu près la circonférence de la cavité pelvienne, en d’autres termes, quand le diamètre de l'orifice égale à peu près la circonférence sous-occipilobregmatique de la tête du fœtus.

240 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.

l’enfant, si la presque totalité des eaux vient à s’échapper trop tôt, nous fait nous exprimer plus explicitement encore et émettre en principe : qu'il ne faut jamais rompre les membranes de l’œuf que lorsque l’état de la femme l’exige absolument. 11 n’est pas un accoucheur qui ne se soit repenti, dans plus d’une circonstance, d’avoir enfreint cette règle.

Néanmoins, il est des cas où il faut crever les membranes de bonne heure, quand la dilatation de l’orifice utérin est loin d’être complète; c’est : 1° lorsque le fœtus est reconnu très-mobile et qu’on a lieu de craindre la substitution, à une présentation du sommet, d’une autre présentation moins avantageuse ; 2° lorsqu’on suppose que la matrice, qui cesse de se contracter franchement, est engourdie par un excès de distension (hydramnios ou jumeaux); 3° enfin, lorsqu’on voit appa- Faître une perte sanguine que l’on peut supposer provenir d’un décollement prématuré du placenta.

La tète, dans certains cas, semble s’arrêter dans son mouvement de descente ; elle est presque sur le plancher du bassin, mais s’arrête là. Il faut voir si par hasard ce ne serait pas la lèvre antérieure de l’orifice utérin, étroitement appliquée sur la tète, au niveau de la suture lambdoïde, qui briderait celle-ci et l’empêcherait d’avancer. Car, s’il en était ainsi, il n’y aurait qu’à repousser en haut le bord utérin avec l’extrémité du doigt indicateur engagée sous lui. Bien souvent, rien que par cette seule petite manœuvre, nous avons levé l’obstacle et vu

Part. II.] COND. DE L’ACC. PENDANT LE TRAVAIL. 241

le temps de descente reprendre immédiatement son cours.

Tant que la tête n’a pas franchi le col utérin, il est inutile que la femme pousse ; mais quand la tête est sur le périnée et à plus forte raison commence à entr’ouvrir la vulve, c’est différent (V. fig . 68); on doit alors engager la femme, fût-elle primipare, à s’aider un peu, et, alors aussi, lui faire tenir les cuisses et les jambes invariablement fléchies et écartées tout à la fois. Les aides remplissant cet office auront même une main faisant arc-boutant sur le devant du genou, durant le fort des douleurs.

Mais, à ce moment, le périnée est menacé de déchirure. Car, ainsi que le fait observer M. Depaul, les grandes et les petites lèvres ne fournissent rien à l’ampliation de la vulve, au moment du passage du fœtus, et c’est uniquement la partie antérieure du périnée et le tiers inférieur du pourtour de la vulve qui concourent à cette dilatation. Plus on observe ce phénomène, ajoute ce professeur, plus on admire en cela l’étendue des ressources de la nature, qui fait presque toujours arriver à bonne fin ce temps difficile et périlleux de l’accouchement.

Il n’en faut pas moins apporter toute son attention à bien soutenir le périnée, pour le préserver de l’accident en question.

En France, c’est avec la main droite engagée par dessous la cuisse droite de la femme qu’on soutient cette cloison importante : les quatre der^ Lucien Pénard. — Accouch. 14