DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL
[Part. II.
niers doigts sont disposés en dehors de la grande lèvre gauche et le pouce en dehors de la droite, et, pendant qu’on cherche à ramener, avec eux, le plus de peau possible vers la ligne médianej on
Fig. 68. — Tête au périnée
appuie toute la paume de la main sur le périnée qui bombe, mais en ayant grand soin de presser particulièrement avec le bord cubital vers l'anus . Par ce plan incliné artificiel, on facilite l’inflexion du fœtus, le mouvement d’extension de la tête et l’engagement de l’occiput sous l’arcade pubienne. Mais il est évident qu’on ne placera convenable-
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ment sa main sur le périnée, pour le soutenir le mieux possible, qu’autant que la femme aura son siège portant bien sur l’extrémité même du matelas supérieur, disposé comme nous l’avons dit.
Comme le fait et le recommande M. Stoltz (1), nous n’employons plus que la main nue , qui sent mieux ainsi ce qu’elle fait et ce qui se passe. Seulement, nous prenons la précaution de placer un linge quelconque devant l’anus. Une simple raison de propreté ne doit pas engager à faire plus.
Dans tous les cas, s’il y a défécation involontaire, il ne faut pas avoir l’air de s’en apercevoir; on enveloppe bien vite les matières expulsées dans le linge qu’on a eu soin de placer devant l’anus, et on les fait disparaître adroitement, sans rien laisser deviner; autrement, la femme se tourmenterait d’avoir fait une chose aussi dégoûtante, et sa vive contrariété arrêterait peut-être le travail pour quelques instants, précisément quand il est le plus nécessaire que les contractions soient fortes.
Nægelé dit que, lorsque la tête est à la vulve, on prévient plus sûrement la déchirure du périnée en enlevant les coussins qui tenaient le dos de la femme élevé, et il doit avoir raison : car, quand la femme est couchée horizontalement, l’utérus est moins oblique et la tête du fœtus porte bien moins sur le périnée que quand la femme est presque assise sur le lit de misère, comme on la place d’habitude.
(1) Stoltz, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie, Paris, 1864, t. I, p. 278.
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On pourrait peut-être croire faciliter le passage de la tête à la vulve, en promenant son doigt tout autour, entre la tête et les parties maternelles, comme pour dilater ces dernières : qu’on se garde bien de cette sotte manœuvre ; car loin de dilater la vulve, elle ne ferait que la dessécher, l’agacer, l’irriter, l’enflammer même et, par suite, la disposer à se laisser déchirer plus facilement. Si l’on a présente à l’esprit la sage lenteur de la nature dans le dégagement spontané de la tête, on évitera de toucher la femme, dans ce moment-là, autrement que pour suivre les progrès de l’expulsion et juger du degré de tension de la commissure postérieure de la vulve. Il ne faut pas perdre de vue un seul instant qu’en présence d’un accouchement naturel , le rôle du médecin doit se borner d’ordinaire à observer , conseiller , soulager et protéger (Stoltz).
Enfin, quand la tête franchit la vulve, quand les douleurs sont conquassantes , si l’on sentait que le périnée, quoique bien soutenu, va se rompre, — qu’il est mince, luisant, prêt à éclater, — on devrait se conduire comme P. Dubois, et la plupart des bons accoucheurs d’aujourd’hui, c’est-à-dire s’armer de ciseaux un peu forts et coupant bien de la pointe, et faire avec cet instrument, de chaque côté, vers la partie postérieure de la grande lèvre, une petite incision d’un centimètre au plus. Sans doute, on ouvre ainsi la voie à deux déchirures au lieu d’une ; mais ces déchirures n’iront pas loin et n’intéresseront, du reste, aucun organe important; tandis que la rupture médiane du périnée
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pourrait aller de la commissure de la vulve jusqu’à l’anus et même jusqu’au rectum, et constituer alors un des désordres les plus affligeants. D’ailleurs, on saura que les petites incisions postérolatérales, si souvent mises en pratique depuis P. Dubois, ne sont pour ainsi dire pas senties de la femme, qui a, dans le moment, d’autres douleurs bien plus vives, — ne demandent aucun moyen de réunion ni de pansement, — et ne laissent, après leur guérison, qui est prompte, aucune cicatrice visible.
Schroder prétend qu’en faisant prendre à la femme, au moment où les douleurs deviennent con quassantes , la posture accroupie sur les genoux, on lui évite presque sûrement toute déchirure du périnée, parce que , dit-il, la tête fœtale se place plus pleinement sous V arcade pubienne par son propre poids. Et, ainsi que Alt, il apporterait des observations à l’appui. Il serait même inutile , dans cette posture, ajoute Schroder, de s’occuper de soutenir le périnée , puisqu’il ne se dilate, alors 1 que de juste ce qu’il faut pour la sortie de la tête.
Que penser du conseil ? L’expérience viendra-telle ie sanctionner? En attendant, on continue et l’on continuera longtemps encore, en France, de laisser la femme accoucher dans le décubitus dorsal, — avec l’attention seulement de bien soutenir le périnée, de la façon décrite plus haut, et, dès qu’il paraît menacé, de débrider la vulve par une petite incision de chaque et côté un peu en arrière.
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Mais la tète de l’enfant est enfin dehors ; que reste-t-il à faire? Règle générale : La tête sortie, il ne faut point s’empresser de tirer sur elle ; il y a, alors, dans les contractions utérines, un repos qu’on doit respecter; il ne dure, d’ailleurs, que quelques instants, après quoi le travail reprend son cours, et les épaules se dégagent d’elles-mêmes. Le plus souvent, cependant, on a besoin d’aider à ce dégagement des épaules par quelques tractions modérées sur la tête, qu’on a saisie avec les deux mains par ses côtés.
Mais, auparavant, on a dû explorer du doigt la région cervicale, pour s’assurer qu’elle n’est pas serrée par un ou plusieurs tours du cordon ; car, si cela était, il faudrait tâcher de dégager ce cordon en passant l’index par-dessous, ou, si l’on n’y réussissait pas, le couper bien vite avec des ciseaux à pointes mousses, et terminer de suite l’accouchement.
Si l’on tirait sur l’enfant avant le retour des douleurs, on ne laisserait pas le temps aux parois de la matrice de suivre le produit à mesure qu’il est expulsé, et on exposerait la femme à une hémorrhagie. Et il ne faudrait pas se hâter davantage parce que l’enfant viendrait de faire une forte inspiration; car cela n’indique pas du tout qu’il y ait pour lui danger imminent d’asphyxie, ainsi qu’on le croit généralement dans le monde. Au contraire, cette inspiration précoce est un signe de force, un signe que l’enfant, sitôt né, respirera très-facilement.
On n’oubliera pas, du reste, de faire évoluer les
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épaules, — si l’on a engagé un doigt, comme on le fait souvent, sous chaque aisselle, ou au moins sous la postérieure, — de manière que l’une se tourne en avant et l’autre en arrière, et, s’il faut les dégager de force, de commencer par la postérieure.
Les épaules sorties, le reste vient seul. On saisit alors l’enfant avec les deux mains au niveau du thorax, et non pas par les bras , et on le couche, le ventre en l’air, sur l’aine gauche de la mère. Puis, quand il a poussé quelques forts vagissements et qu’on est sûr qu’il respire bien, on lie le cordon, comme nous le dirons bientôt, on le coupe, et on porte l’enfant sur les genoux de la garde.
Mais le fœtus ne vient pas toujours parle vertex dans l’accouchement naturel; il peut venir aussi par la face ou par le pelvis, et ces deux présentations ne sont pas à beaucoup près aussi favorables.
Quand c’est la face qui se présente, l’accouchement est généralement lent et, par suite, l’enfant et la mère courent un certain risque. Cependant, même lorsque c’est le front qui s’engage le premier, il n’y a pas tant à s’épouvanter qu’on l’a fait longtemps et que le fait encore Schroder. Il n’y a qu’à laisser faire la nature et, à de rares exceptions près, la présentation du front se convertira spontanément en présentation du sommet ou de la face, comme le dit fort bien le savant annotateur de Schroder, le Dr Charpentier.
Quand c’est le pelvis qui se présente, la femme a généralement moins à souffrir que dans le cas de pré-
248 dp: LACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.
sentation de la face; mais l’enfant, lui, est peutêtre plus exposé. Le Dr Bailly, dans son intéressant mémoire (1), avance qu’il ne meurt peut-être pas moins de 1 enfant sur 7 naissant par le siège, alors même que la nature a fait son œuvre seule, sans aucune intervention plus ou moins maladroite.
Quand l’enfant vient par la face, il faut, dès que le menton est dégagé sous l’arcade pubienne, soutenir le périnée avec beaucoup de ménagement , de peur de comprimer le cou sous la symphyse et de causer une congestion au cerveau. La tête dehors, les épaules et le tronc s’échappent comme dans la présentation de sommet.
Quand, enfin, l’enfant vient par le siège ou les pieds, on doit plus que jamais respecter la poche des eaux; on la laissera donc se crever d’ellemême, et le plus tard sera le mieux. Puis, la poche crevée, on ne s’empressera pas de tirer sur la partie qui apparaît à la vulve: ce serait une pratique détestable , suivant la propre expression de M. Pajot ; loin de là, on abandonnera l’expulsion presque complètement à la nature : car, si l’on tirait sur le fœtus avec trop d’empressement, on courrait risque de défléchir les bras et la tête ellemême, accidents assez graves qu’on doit chercher à prévenir. M. Depaul est dans l’habitude de donner un peu de seigle ergoté au moment où le siège est sur le périnée, dans le but d’activer les contrac-
(1) Émile Bailly, De quelques difficultés dans l'accouchement par le siège (1876).
Part. II.] COND. DE l’aCC. PENDANT LE TRAVAIL. 249
tiens utérines et d’empêcher le redressement des bras et la déflexion de la tête (1). Nous suivons généralement cette pratique et nous nous en trouvons bien. Mais, dès que le siège aura franchi la vulve, on aura l’attention de glisser le doigt sous le ventre jusqu’au niveau de l’ombilic, pour voir si le cordon est tiraillé ou non, et, dans le premier cas, on en attirera une anse au dehors. Et si l’on ne pouvait pas amener cette anse, parce que le cordon est naturellement trop court, ou bien parce qu’il fait plusieurs tours autour du cou ou du tronc du fœtus, on couperait ce cordon d’un coup de ciseaux le plus loin possible de l’ombilic, on ferait pincer entre deux doigts le bout ombilical, pour prévenir toute hémorrhagie, et l’on tâcherait de terminer rapidement l’accouchement, pour ne pas laisser périr l’enfant d’asphyxie.
Si le cordon, très-lâche, au contraire, était engagé entre les cuisses du fœtus, on chercherait à le dégager par derrière, de manière à le placer sur le périnée, et non sous l’arcade des pubis, où il serait bien plus sûrement comprimé.
Mais, pour que toutes ces manœuvres soient faciles à exécuter, il faut avoir pris soin, — dès qu’on a vu les fesses du fœtus s’approcher de la vulve, — de faire mettre la femme en travers , sur son lit, dans la position que nous indiquerons plus loin, quand il sera question de la version. Et, alors, si par hasard la poche des eaux n'est pas encore
(1) Depaul, Leçons de clinique obstétricale , 2e fascicule.
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crevée , et si l’on s’est assis en face de la vulve, qu’on prenne bien ses précautions, pour ne pas recevoir en pleine poitrine une douche des plus désagréables. Nous avons reçu une douche de ce genre une fois, et, depuis, nous n’avons jamais oublié de nous tenir un peu à distance et, outre cela, de nous faire de la partie antérieure des jupons de la femme une sorte d’écran.
L'échappement d’un peu de méconium par l’anus n’est point ici, évidemment, d’un aussi fâcheux augure que dans le cas de présentation de la tête ou de l’épaule ; car il peut tenir tout simplement à la pression exercée sur le ventre du fœtus par l’orifice utérin ou le conduit vulvo-vaginal. Mais il n’en est pas de même de l’excrétion d’une grande quantité de la matière , à travers un anus lâche et comme paralysé : elle prouve qu’il y a compression du cordon ou trouble notable dans la circulation utérine, et indique qu’il faut se hâter d’extraire l’enfant, si l’on veut qu’il ait chance de vivre.
Quand on reconnaît par l’auscultation, ou tout simplement, en interrogeant les pulsations de l’anse du cordon qu’on a attirée au dehors, que l’enfant est plein de vie, il n’y a nulle nécessité de hâter par des tractions le dégagement des épaules ni de la tête, et il est même préférable de laisser l’utérus faire seul l’expulsion de ces parties, parce qu’alors il y aura bien moins de risques de déflexion pour les bras ou la tête (1). Ce n’est donc
(1) C’est pour prévenir plus sûrement cette déflexion que Kristeller recommandait l'expression du fœtus de haut en
Part. II.] COND. DE L’ACC. PENDANT LE TRAVAIL. 251
que dans le cas où l’on sait le fœtus en danger, par suite de compression du cordon ou de trouble dans la circulation utéro-placentaire, qu'on doit venir en aide aux contractions de la matrice et des muscles abdominaux. Or, voici comment il faut s’y prendre pour tirer alors sur l’enfant : On enveloppe d’un linge fin et à demi usé la partie qui est déjà hors de la vulve, jambes ou pelvis, et on la saisit ensuite, non pas du bout des doigts, mais bien à pleine main. Quand la présentation est complète , c’est le pelvis qu’on saisit ainsi tout d’abord; mais si la présentation est décomplétée , ce sont les jambes qu’on saisit en premier lieu, puis les cuisses, et enfin le bassin ; dans tous les cas, on tire toujours avec modération , ayant bien soin d’imprimer au fœtus , si c’est nécessaire, un mouvement de torsion qui amène son dos en avant , vers l’une ou l'autre des cavités cotyloïdes, et veillant bien aussi à ce qu’un aide comprime le fond de l’utérus, pour hâter la sortie de l’enfant et prévenir le redressement de ses bras ou de sa tête.
Jamais on ne doit tenir l’enfant, pour l’extraire, par une partie de son corps plus élevée que le pelvis ; car une compression un peu forte exercée par les mains sur le ventre ou sur la poitrine ne serait certainement pas sans danger.
bas, au travers des parois abdominales : et cette méthode a réellement du bon dans l’accouchement par le siège, si surtout le fœtus est gros et ne vient qu’avec peine. On point alors avec profit cette expression aux manœuvres de l’extraction.
252 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.
Enfin, lorsqu’il ne reste plus que la tête dans Pexcavation et qu’elle est fléchie convenablement, il n’y a, pour faciliter son dégagement, qu’à relever le fœtus en entier, par un grand mouvement d’arc de cercle, vers le ventre de la mère; par là, on fait se dégager successivement, en avant du périnée, le menton, la face, le front et le bregma, et l’accouchement proprement dit est terminé : il ne reste plus dans l’utérus que le délivre qui sera expulsé, ou plutôt extrait, quelques minutes plus tard.
Hygiène de la femme en travail.
Pendant le travail, la femme n’a, en général, besoin d’aucun aliment ; elle n’a pas besoin non plus de boissons excitantes, qui la disposeraient peut-être aux hémorrhagies et aux inflammations consécutives. Toutefois, si elles est faible et sans énergie, et si les douleurs ne sont pas soutenues, on peut lui donner un peu de bouillon et même un peu d’eau rougie ; mais pas cle liqueur ni de vin pur.
11 va sans dire qu’elle a dû être placée dans un appartement retiré , éloigné de tout bruit , peu éclairé et maintenu à une température modérée; — qu’on ne lui a laissé sur elle que des vêtements larges, ne gênant en rien sa circulation ni ses mouvements ; — et qu’on a veillé à ce qu’il ne restât près d’elle aucune personne inutile, à plus forte raison antipathique.
Part. II.] SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ.
Soins à donner au nouveau-né.
L’enfant naît bien portant ou à l’état de mort apparente.
1° L'enfant naît bien portant.
Dès qu’on est sûr que l’enfant respire bien, on doit s’occuper immédiatement de lier le cordon. A cet effet, on prend un des lacs de fil ciré qui ont été préparés d’avance, et on en étrangle solidement le cordon à une distance de l’ombilic de 3 à Zi centimètres au plus, en ayant soin d’arrêter l’anse du fil par un double nœud. Il est bien entendu qu’avant d’appliquer la ligature, on s’est assuré qu’il n’y a pas de portion d’intestin engagée dans le cordon (hernie ombilicale congénitale).
Le double nœud terminé, on retranche l’excédant des deux extrémités du lacs, et, après cela, on coupe le cordon ombilical lui-même d’un coup de ciseaux à un centimètre au delà de la ligature.
Pour peu qu’on eût lieu de supposer la présence dans l’utérus d’un second enfant, il ne faudrait pas se contenter d’une seule ligature ; il faudrait en appliquer deux à quelques centimètres de distance l’une de l’autre et couper ensuite le cordon entre les deux. Gomme cela, on ne s’exposerait pas à faire périr un second enfant d’hémorrhagie avant d’être né. Sans doute, dans le cas de grossesse gémellaire, les deux placentas sont bien souvent indépendants, quoique étroitement liés l’un à Lucien Pénard. — Accouch. 15
254 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part, il
l’autre en apparence ; mais enfin il n’en est pas toujours ainsi : il arrive que les placentas communiquent ensemble par de larges anastomoses veineuses, et alors, évidemment, par la section du cordon en dehors d’une seule ligature, on compromettrait gravement la vie de l’enfant qui est encore à naître.
Nous pensons même qu’il serait bon, sans s’inquiéter de savoir s’il y a ou non un second enfant dans l’utérus, d’appliquer toujours sur le cordon deux ligatures entre lesquelles on donnerait le coup de ciseaux. On aurait ainsi le triple avantage de se délivrer d’une préoccupation, de ne pas souiller le lit de misère plus qu’il ne l’est déjà, et de faciliter le décollement ultérieur du placenta, s’il n’y en a qu’un, en lui conservant plus de volume et plus de poids.
Quand on a affaire à un cordon très-gras, il faut, par une forte pression entre deux doigts, réduire le plus possible le point qu’on veut lier avant d’appliquer le lacs ; sans quoi, il arriverait que la ligature, qui paraissait d’abord assez serrée, n’étranglerait plus les vaisseaux après un certain degré de dessèchement du cordon, et qu’il y aurait alors quelque danger d’hémorrhagie pour l’enfant.
Enfin, quand le cordon est trop gros pour être réduit suffisamment par la pression indiquée, on ferait bien , après une première ligature, de couper le cordon à 3 ou k centimètres au delà, de renverser ce bout libre en arrière vers l’ombilic, et de reprendre le double dans une seconde
Part. II. j SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ. 255
ligature, faite avec les bouts conservés du même lacs.
On a dit : A quoi bon toutes ces précautions ? Est-ce que l’établissement parfait de la respiration ne suffit pas pour suspendre le cours du sang dans les artères ombilicales? Est-ce que les animaux lient le cordon de leurs petits? — Si l’on déchirait ou mâchait le cordon, comme le font les femelles des mammifères, sans doute il ne serait pas utile de placer un fil sur le bout ombilical ; mais on ne mâche ni ne déchire le cordon de l’enfant, on le coupe nettement avec des ciseaux qui coupent bien, et dès lors il faut une ligature solide, pour être sûrement à l’abri d’une hémorrhagie qui pourrait tuer le nouveau-né.
Il peut arriver qu’on trouve le* cordon arraché à son insertion abdominale. Dans un cas pareil, on se gardera bien de porter une ligature sur le bourrelet cutané ombilical ; car elle produirait inévitablement de la douleur, d’abord, puis de l’inflammation et une ulcération difficile à guérir. On se contentera de panser la petite plaie avec un morceau d’agaric, un peu de charpie, une compresse et un bandage de corps, et bien rarement, avec cela, il y aura perte de sang inquiétante.
Une fois le cordon lié, on saisit l’enfant, soit par le thorax avec les deux mains, soit, ce qui est Mieux, en le tenant d’une main par-dessous les épaules et la nuque tout ensemble, et de l’autre par-dessous les fesses, — le pouce, glissé entre es cuisses, venant se placer sur les pubis, pour
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plus de solidité, — et on le porte sur les genoux de la garde qui s’empresse de le nettoyer. Quand il n’est sali que de sang et de mucosités, il suffit d’une éponge imbibée d’eau tiède pour le rendre propre ; mais il n’en est plus de même s’il est recouvert d’une couche épaisse de matière cerumineuse. Pour enlever facilement cet enduit, il faut frotter le corps de l'enfant d’huile, de beurre ou d’axohge, et l’essuyer ensuite avec un linge sec, et, mieux encore, avec un morceau de flanelle douce.
Ce nettoiement achevé (et il doit être rapide), la garde couvre la tète et la poitrine du nouveau-né comme ils doivent l’être, et, après, on s’occupe du pansement du cordon. Pour cela, on prend le petit linge en T, dont nous conseillons de se servir de préférence; on le place au-dessus de l’om bilic, la face cératée en haut, et on en enveloppe le bout du cordon, qu’on a préalablement relevé et couché un peu à gauche de la ligne médiane. Un petit gâteau d’ouate, une compresse et un bandage de corps complètent le pansement.
On ne touchera à ce petit appareil que le 5e jour, époque à laquelle, d’ordinaire, le cordon sphacélé se détache tout naturellement ; et alors un petit linge cératé, qu’on renouvellera pendant 5 ou 6 jours encore, suffira pour amener une cicatrisation complète.
Il serait sage, avant de laisser la garde achever || d’habiller l’enfant, de visiter le méat urinaire et l’anus de celui-ci, pour voir s’il n’y aurait pas là quelque vice de conformation (imperforation,
Part. IL] SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ.
par exemple) auquel on pourrait remédier de suite.
Enfin, lorsque le nouveau-né est habillé ou emmailloté, on le fait tenir un instant la face en bas, pour qu’il rende plus facilement les glaires qu’il peut avoir dans la gorge, puis, on le fait coucher dans son berceau, — toujours dans le même but, — sur Vun ou Vautre côté du corps , et non pas sur le dos. On prescrit, d’ailleurs, de le préserver des courants d’air et d’une vive lumière.
Durant les trois ou quatre premiers jours, qui suivent la naissance, il est bon de surveiller attentivement l’excrétion des urines et du méconium.
L’expulsion de ce dernier ne se fait pas attendre, en général, plus de 10 ou 12 heures, surtout si l’enfant est présenté de bonne heure au sein de sa mère et y puise un peu de ce colostrum qu’on dit avec raison être laxatif. Mais, si cette excrétion tardait plus de 2k heures à se faire, après s’être assuré, au moyen de la sonde à femme, que le rectum est bien libre , on prescrirait un bain tiède, et, s’il restait sans effet, de 8 à 15 grammes de sirop de rhubarbe composé, dit sirop de chicorée. Il est rare que ce sirop ne donne pas lieu à l’évacuation désirée. Nous sommes dans l’habitude de faire prendre au nouveau-né, dès qu’on a fini de l’habiller, et après qu’on l’a tenu un instant la face en bas, quelques cuillerées à café d’eau tiède sucrée avec de la cassonade commune, et, grâce à ce moyen bien simple, nous n’avons pas encore eu à observer de retard de plus de 15 heures dans la première défécation.
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Nous ne dirons rien des soins hygiéniques dont on doit entourer l’enfant qui vient de naître, ni des règles à suivre dans son alimentation, soit que la mère le nourrisse elle-même de son lait, soit qu’on le confie à une nourrice étrangère, soit enfin qu’on l’élève au biberon ; nous renvoyons, pour ces détails, à l’excellent petit livre de M. Donné ( Conseils aux mères , etc.), et nous abordons de suite le chapitre des soins que réclame l’enfant qui naît asphyxié ou faible.
Rappelons, cependant, au praticien, pour le cas où il serait chargé de surveiller un nouveau-né mis en nourrice, ou consulté pour savoir si une jeune mère a ou n’a pas ce qu’il faut pour continuer de nourrir elle-même son enfant, que le nouveau-né, après les deux premiers jours, où il perd réellement un peu de son poids, doit ensuite acquérir, sous ce rapport, de jour en jour, s’il reste bien portant.
A partir du 7e jour, l’enfant doit augmenter, en poids, de 20 à 25 grammes par jour, en moyenne, et cela durant les cinq premiers mois ; mais, pendant les sept mois suivants, il est rare qu’il augmente de plus de 10 à 15 grammes par jour. 20 grammes pour les cinq premiers mois, et 10 grammes pour les sept mois suivants, seraient des minima au-dessous desquels l’enfant ne devrait pas tomber pour rester dans de bonnes conditions d’accroissement (Dr Bouchaud).
D’après Odier et Blache, un enfant à la fin de son hQ mois doit peser le double de ce qu’il pesait au
Part. II.] SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ.
moment de sa naissance, et, à son 16e mois, le double de ce qu’il pesait au commencement du 5e.
2° L’enfant naît asphyxié.
Si, pendant le travail, le cordon s’est trouvé comprimé un certain temps, ou si le placenta s’est décollé prématurément, ou si, enfin, les eaux sorties, l’utérus s’est assez fortement rétracté pour que sa circulation en ait été troublée, l’enfant naît généralement à l’état de mort apparente ou d’as- , phyxie. Or, cet état se montre sous deux aspects différents : ou l’enfant est d’un rouge violet, avec turgescence de la face, de la partie supérieure du tronc et même des extrémités ; ou il est, au contraire, décoloré, avec les chairs flasques. Mais peu importe : c’est toujours le même état, une asphyxie , et non pas, comme le disent quelques auteurs, une apoplexie dans le premier cas, et une syncope dans l’autre.
Alors qu’on croyait à une communication directe entre les vaisseaux de la matrice et ceux du placenta, on pouvait penser que, suivant que la veine ombilicale transportait au fœtus plus de sang que les artères de même nom n’en renvoyaient à la mère, et réciproquement, l’enfant pouvait être frappé d’apoplexie ou de syncope ; mais aujourd’hui que M. Jacquemier (1) a si bien démontré qu’il n’existe entre les vaisseaux de l’utérus et
(4) Jacquemier, Manuel des accouchements, 1836.
260 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. IL
ceux du placenta que des rapports seulement indirects ou médiats, cette explication et les dénominations pathologiques qu’elle entraînait avec elle tombent tout naturellement.
11 n’y a qu’une cause, la suspension de la respiration placentaire, et qu’un seul état maladif, l’asphyxie.
Mais à quoi tient la différence de coloration signalée plus haut? Pourquoi, dans un cas, le foetus est-il violacé, et, dans l’autre, pâle, décoloré? Suivant M. Jacquemier (et il a très-probablement raison), cela est dû à ce que, dans ce dernier cas, quand V enfant est pâle, la suspension de la respiration placentaire a été brusque, très- rapide; tandis que, dans le premier, quant V enfant est violet, elle a été lente et graduelle. Dans l’asphyxie des adultes, en effet, les mêmes différences s’observent, suivant la rapidité ou la lenteur de la suppression de l’air respirable. Ainsi, comme le fait observer M. Devergie, les ouvriers qui sont ensevelis subitement sous un éboulement considérable présentent une décoloration générale des tissus ; tandis que les individus qui meurent de submersion, après s’être débattus quelques minutes sur l’eau, et, mieux encore, ceux qui périssent renfermés dans des espaces trop resserrés, où il y a de l’air, mais en quantité insuffisante, présentent une coloration violette. Quelquefois, pourtant, il ne faut pas l’oublier, on a vu la pâleur extérieure être la conséquence d’une asphyxie très-lente ; mais alors cette pâleur avait succédé très-probablement, sans
Part. IL] SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ. 261
qu’on s’èn fût aperçu, à une coloration violacée des tissus.
Sous le rapport du pronostic , y a-t-il une différence entre la pâleur et la coloration violette du fœtus asphyxié ? Oui, la pâleur est de plus mauvais augure ; elle indique que le petit sujet est plus près de la mort réelle. Mais, quelle que soit la pâleur cependant, il est impossible de dire à priori que l’état est désespéré : il faut donc, par conséquent, agir toujours comme si le fœtus pouvait être ranimé. Une demi-heure, une heure même, écoulée depuis la terminaison de l’accouchement, n’est pas un motif suffisant pour l’abandonner, si toutefois il est chaud , sans roideur cadavérique, et si surtout la région précordiale fait entendre le moindre bruissement. Le silence prolongé du cœur est, en effet, le seul signe qui enlève toute espérance de rappeler l’enfant à la vie. Malheureusement, les faibles bruits du cœur d’un fœtus asphyxié ne sont pas toujours faciles à percevoir, et on peut très-bien rester dans le doute au sujet de leur cessation réelle. Mais, alors, raison de plus pour ne pas abandonner trop tôt un nouveau-né, par cela seul qu’on n’entend rien dans sa région précordiale. Tant qu’il est chaud, on doit insister dans Temploi des moyens propres à le ranimer. Il est une foule d’observations authentiques qui prouvent que des enfants naissants ont pu résister à l’asphyxie une heure et plus, et être encore rappelés à la vie.
Traitement. — Lorsque l’enfant est violacé, à
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face turgescente, la première chose à faife est de couper de suite le cordon, avant de le lier, et de laisser les artères ombilicales donner de 30 à 40 grammes de sang. Cette petite saignée fait cesser l’engorgement veineux du cerveau, du bulbe rachidien et des poumons, et suffît très-souvent, à elle seule, à établir une respiration franche; mais dans bien des cas, on n’arrive à ce résultat qu’en ajoutant à la déplétion sanguine l’action de moyens excitants pour la surface cutanée ou pour la muqueuse pulmonaire.
On excite la surface cutanée de diverses manières : en balançant le fœtus tout nu devant une fenêtre ouverte ; — en l’aspergeant d’eau froide ;
— en le plongeant dans un bain chaud; — en lui laissant tomber, d’un mètre de haut, un petit filet d’eau froide sur la région du cœur; — en le percutant avec la main sur les fesses et les épaules ;
— en le flagellant à l’aide d’un linge mouillé, qui n’expose pas, comme la main, à quelque contusion grave; — en le frictionnant un peu rudement, particulièrement sur la région précordiale, avec une flanelle imbibée d’eau-de-vie; — en lui lançant, avec la bouche, une douche d’eau-de-vie sur le devant du thorax ; — ou en le présentant devant un feu de copeaux un peu vif.
Quant à la muqueuse pulmonaire, on n’a qu’un seul moyen de l’exciter, mais il est puissant : c’est l'insufflation d'air oxygéné.
Cette opération, pratiquée convenablement par Chaussier, pour la première fois, était ensuite
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tombée en discrédit, quand MM. Depaul et Pajot sont venus, dans ces dernières années, la remettre en honneur. D’après ces deux habiles praticiens, elle est, sans contredit, le premier de tous les moyens capables de mettre fin à l’asphyxie dont il est question. Dès qu’on a insufflé un peu d’air oxygéné dans les poumons d’un fœtus asphyxié, on a arrêté sûrement les progrès de la mort réelle, si elle n’est pas encore rendue (Pajot).
Voici comment doit se pratiquer l’opération :
L’enfant étant placé sur un oreiller, la face tournée en haut, la poitrine et la tête élevées, presque comme dans la position assise, on saisit, de la main droite, le tube laryngien de Chaussier, modifié par M. Depaûl, c’est-à-dire ouvert à son extrémité et non sur le côté, et, avec le doigt indicateur gauche, introduit dans la bouche, on va à la recherche, non pas de l’épiglotte, qui est trop petite à cet âge pour être facilement distinguée au toucher , mais bien de l’extrémité supérieure même du larynx; et, quand on sent qu’on a cette partie sous le doigt, on glisse le tube, par son bec, sur le bord radial de l’index conducteur, jusqu’à ce que ce bec arrive au niveau de l’ouverture du larynx ; alors on n’a plus qu’à tourner court , suivant l’expression de M. Pajot, en relevant le pavillon de l’instrument en haut et à gauche, par rapport au fœtus, pour entrer dans la glotte. On s’assure qu’on y est bien, par de petits mouvements de latéralité qui doivent, si l’on n’a pas fait fausse route, entraîner de côté et d’autre le larynx
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en totalité ; et l’on s’apprête ensuite à souffler. Si le tube a son collet garni d’une bonne rondelle d’agaric épais, on peut souffler de suite, sans s’occuper de l’occlusion préalable de la bouche et des narines, puisque la rondelle d’agaric ferme exactement la glotte. Ce n’est que lorsqu’on se sert d’un tube sans garniture à son collet (par exemple, une sonde courbe ordinaire, faute de mieux), qu’on a besoin de tenir le nez et les lèvres pincés exactement. Pour cela, si l’on ne peut se faire aider de personne, on tient soi-même les lèvres rapprochées avec le pouce et l’indicateur de chaque main, et les narines avec les deux médius. Mais si l’on a près de soi un aide intelligent, on le charge d’obturer les narines d’une main, et la moitié gauche de la bouche de l’autre, et on n’a plus qu’à pincer soi-même la moitié droite de la bouche avec le pouce et l’index de la main gauche, — gardant ainsi sa main droite tout à fait libre pour tenir le tube à sa place. Mais M. Pajot fait observer avec raison qu’on a souvent beaucoup de difficulté à tenir la bouche du nouveau-né exactement fermée, si l’on agit sur elle à nu, parce que les lèvres sont rendues glissantes, ou par l'enduit cérumineux général, ou par les glaires qui s’échappent de la cavité buccale ; et il conseille, pour lors, de recouvrir les lèvres d’un linge fin et sec, avant de les pincer. De cette façon, on ferme bien plus exactement la bouche, et l’on n’a pas la crainte que l’occlusion cesse tout à coup, juste au moment où on fait l’insufflation.
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Maintenant, comment doit-on souffler? — D’abord , il ne faut pas se contenter d’appliquer les lèvres, pincées , sur l'embouchure du tube laryngien, comme on le ferait sur l’embouchure d’un cor; nous avons remarqué qu’en s’y prenant ainsi, on ne lance dans l’instrument qu’un courant d’air insignifiant, incapable, par conséquent, de produire dans les poumons l’effet désiré; — si bien que nous serions tenté d’attribuer à cela seul le peu de succès obtenus par les praticiens peu exercés. — Il faut saisir toute V embouchure du tube entre les lèvres , exactement comme on saisirait un bec de clarinette , et, par le moindre effort d’expiration, on réussit alors à faire passer dans l’instrument un courant d’air suffisant; — puis, on doit souffler un peu fort , mais sans brusquerie néanmoins. Car, si l’on soufflait brusquement, on pourrait produire de l’emphysème pulmonaire, avant même d’avoir rempli d’air la totalité de l’arbre bronchique. Il convient donc de souffler avec assez de force, mais en laissant aux vésicules pulmonaires le temps de se déplisser. Puis, il ne faut pas souffler d’une manière continue, mais bien par intervalles, puisqu’on imite la respiration naturelle, qui n’introduit jamais de l’air dans la poitrine que d’une manière intermittente. On fera donc une insufflation de 2 à k secondes de durée, ce qui constituera le mouvement d'inspiration du fœtus; après quoi, on pressera, ou fera presser avec la main sur l’épigastre, pour renvoyer l’air introduit, ce qui constituera le mouvement d'expiration.
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D’après le conseil de M. Depaul, on aurait tort de répéter, d’abord, les insufflations plus de 8 ou 10 fois par minute; mais, plus tard, on les rendra un peu plus fréquentes.
Si l’opération doit réussir, on voit tout à coup un mouvement suspirieux se produire convulsivement comme une sorte de hoquet, et l’abdomen se soulever; puis, plus rien pendant 20 à 30 secondes quelquefois; après cela, une nouvelle inspiration convulsive suivie d’un repos moins long, et enfin des inspirations simples, non convulsives, tout -ordinaires : la respiration est alors établie comme on le désirait; il n’y a plus rien à faire.
On se gardera bien de cesser les insufflations à la première, ni même à la seconde inspiration convulsive ; ce serait compromettre gravement le succès de l’opération. On laissera donc le tube en place, malgré ces premières inspirations, et on attendra, pour ne plus souffler et retirer l’instrument, que les inspirations spontanées se renouvellent au moins de 6 à 8 fois par minute. Par conséquent, on ne devra point s’empresser d’annoncer aux assistants, dès les premières inspirations convulsives, que l’enfant est sauvé, attendu qu’il peut fort bien arriver que, malgré cette introduction spontanée d’une certaine quantité d’air dans le thorax, il succombe bientôt. On a vu la lutte durer 2 heures et plus, et, en fin de compte, avec la mort pour résultat. Cette fâcheuse terminaison sera à redouter, si on voit les mouvements du thorax et du cœur s’affaiblir peu à peu, puis dispa-
Part. II.] SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ.
raîire. Cependant, avant d’abandonner complètement le petit sujet, on attendra, en continuant les insufflations, qu’il se soit écoulé encore 10 minutes après la suspension de la respiration et de la circulation; mais, après ces 10 minutes de repos absolu du cœur et du thorax, on regardera la mort comme réelle (Jacquemier) (1).
On dit avoir réussi par le galvanisme à rappeler à la vie des enfants asphyxiés, quand tous les autres moyens avaient échoué. Si donc on avait sous la main un appareil à faradisation convenable, on ferait bien d’en essayer et de faire passer quelques courants électriques à travers les muscles inspirateurs. On placerait, pour cela, un rhéophore sur le trajet du nerf phrénique, au cou, à l’endroit où le muscle omo-hyoïdien croise le bord antérieur du sterno-mastoïdien, et l’autre rhéophore dans le 7e espace intercostal; on donnerait, au contact de ce dernier avec les tissus, la durée d’une forte inspiration ordinaire ; après quoi on comprimerait l’épigastre pour produire l’expiration; on changerait de côté trois ou quatre fois, pour bien faire, et, sitôt que la respiration paraîtrait normalement établie, on l’aiderait à se continuer par quelques pressions sur le ventre, à la fin des inspirations.
Lorsque l’enfant asphyxié est pâle au lieu d’être violet, c'est par les mêmes moyens, moins la saignée par le cordon, qu’on cherche à le ranimer (2).
(1) Jacquemier, Manuel des accouchements, 1846.
(2) Il est bien reconnu, dit Schrôder, que le fœtus en faisant des inspirations intra-utérines peut faire pénétrer dans
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3° L’enfant naît efl-jïô*ïf*e“S#«4é^
Si l’enfant naissant n’est que faible, sans être asphyxié, — soit qu’il arrive avant terme, soit qu’il ait souffert par suite de décollement prématuré du placenta ou du mauvais état de santé de la mère durant la grossesse, — il faut bien se garder de couper le cordon avant de l’avoir lié, car la perte d’une seule cuillerée de sang pourrait être mortelle. Puis, on plongera l’enfant dans un bain chaud rendu excitant par une certaine quantité de vin; on le frictionnera devant un bon feu avec une flanelle imbibée d’eau-de-vie ou chargée d’une vapeur aromatique (benjoin, genièvre, etc.); après, on le couvrira de vêtements très-chauds, et, dans son berceau, on l’entourera de bouteilles remplies d’eau chaude ou de sachets de sable chaud. On soumettra,
ses bronches du liquide amniotique, plus ou moins mélangé de sang ou même de méconium, qui suffira à l’asphyxier, quand il ne le serait pas à la façon ordinaire, par la cessation de l’échange des gaz qui refont son sang.
Si donc l’on supposait, chez un enfant naissant à l’état de mort apparente, beaucoup de liquide amniotique dans la trachée et les bronches, il faudrait introduire une grande sonde élastique jusque dans le premier de ces conduits et par aspiration, soit avec la bouche, soit mieux encore avec une seringue à poitrine, faire l’extraction du corps étranger, répéter même cette aspiration deux ou trois fois si c’était nécessaire, et si l’enfant, quand on n’aspire plus rien, ne sortait pas de son asphyxie, sans désemparer, par la sonde déjà en place, pratiquer l’insufflation pulmonaire comme il a été dit plus haut.
Part. II.] COND. APRÈS LE TRAVAIL, CAS SIMPLES. 269
en un mot, le pauvre petit être à une véritable incubation (car la chaleur vaut alors tous les toniques du monde) ; et si par hasard il n’avait pas la force de teter, il conviendrait que la mère ou une nourrice lui fit jaillir de temps en temps un peu de son lait dans la bouche. Ce qui vaudrait encore mieux, ce serait de lui verser sur la langue du lait de femme préalablement recueilli dans une cuiller chauffée; on saurait au moins, comme cela, quelle quantité de nourriture il prend.
Du reste, on ne lui donnerait absolument rien que du lait pour tout aliment, pendant les 12 ou 15 premiers jours; une nourriture plus substantielle le tuerait.
Conduite de l’aceomeheiu* après le travail^ dans les cas simples.
Après l’expulsion du fœtus, il faut, à moins de circonstances particulières que nous indiquerons, attendre de 10 à 15 minutes, avant de tenter ce qu’on appelle communément la délivrance , c’està-dire l’extraction des annexes du fœtus (arrièrefaix ou délivre). Pendant ce temps, qui est nécessaire pour que l’utérus revienne sur lui-même et décolle le placenta, l’accoucheur s’occupe de l’enfant, tout en revenant par moments juger de l’état de la mère. Extraire immédiatement le délivre en V arrachant de force, est d'une très-mauvaise pratique. Il vaut bien mieux attendre son décollement spontané, effet presque obligé de la rétractilité de
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l’utérus ; car, de cette façon, on a bien moins à redouter l’hémorrhagie.
Quand donc, après dix minutes ou un quart d’heure, on sent la matrice revenue sur elle-même et formant une boule dure de la grosseur d’une tète d’enfant, au-dessus du détroit supérieur, c’est le moment de procéder à l’extraction du placenta. A cet effet, on saisit le cordon de la main droite, en le couchant d’abord sur la face palmaire, où le retiennent déjà les deux derniers doigts fléchis, — puis, en l’entortillant autour de l’index et du médius accolés et le pinçant, enfin, entre l’index et le pouce. Tenu ainsi, il n’a garde de glisser, si surtout on a pris soin de l’envelopper préalablement d’un linge sec, et l’on peut alors tirer franchement sur lui. Mais la direction à donner aux tractions n’est pas indifférente ; il faut tirer le plus par en bas possible , doucement et d'une manière continue , — d’abord en ligne directe, puis en portant le cordon alternativement de droite à gauche et de gauche à droite ; — et, pour être plus sûr encore de prévenir l’arrêt du placenta audessus de la lèvre antérieure de l’orifice utérin, porter l’index et le médius de la main gauche jusque sur cet orifice, et se servir de l’encochure qui résulte du rapprochement des extrémités de ces deux doigts comme d’une poulie de renvoi, pour amener les tractions sur le cordon à se faire juste suivant l’axe du détroit supérieur. Avec de telles précautions, il est bien rare qu’on ne réussisse pas à entraîner de suite le délivre. Cela se voit quel-
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quefois, cependant, bien qu’on ait attendu un quart d’heure et plus; le délivre résiste et ne se laisse pas entraîner. Il ne faut pas essayer de forcer cette résistance; autrement, on s’exposerait à rompre le cordon, ou, ce qui est bien pire, à produire une hémorrhagie ou à introverser l’utérus, deux accidents toujours fâcheux. Devant une résistance sensible , on suspendra donc les tractions , et, se bornant à frictionner un peu rudement l’hypogastre, au niveau du fond de la matrice, on attendra, pour tirer de nouveau, que cet organe, agacé, se contracte plus franchement.
M. Depaul fait plus qu’agacer seulement le fond de l’utérus par des frictions; il pèse sur lui assez fortement de la main gauche , pendant que, de la droite, qui tient le cordon saisi solidement et le plus près possible de la vulve , il tire par en bas, c’est-à-dire suivant l’axe du détroit supérieur, — à moins que le placenta ne soit déjà engagé dans le vagin, auquel cas il tire droit, c’est-à-dire suivant l’axe du détroit inférieur. Il trouve inutile de faire la poulie de renvoi, dont on a, dit-il, beaucoup exagéré l’importance, et qui a, selon lui, le double inconvénient : — de produire de la douleur en froissant des parties qui viennent d’être si violemment distendues, — et d’occuper les deux mains vers un seul point, quand l’une d’elles serait si nécessaire sur l’hypogastre, pour surveiller et presser tout à la fois le fond de l’utérus.
Enfin, M. le docteur Saussier, de Troyes, imitant Credé dont c’était la méthode, fait plus encore
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que presser le fond de l’utérus. Profitant de l’état de flaccidité de la paroi abdominale, après la sortie de l’enfant, il plonge sa main gauche, de champ , par-dessus le globe utérin et l’empoigne en plein par son sommet, avec les doigts écartés et de manière à le coiffer complètement; et, pendant que, de cette main ainsi disposée, il comprime le fond de la matrice, — de la main droite il tire doucement sur le cordon saisi comme d’ordinaire.
L’auteur de ce procédé dit avoir eu, depuis plusieurs années, de fréquentes occasions de le mettre en pratique, et ne l’avoir jamais vu manquer son but, dans des cas où l’ancien procédé (celui de Dubois, décrit en premier lieu), était resté inefficace, — où la résistance du placenta ne permettait pas des tractions, sur le cordon, plus fortes que celles qui avaient été opérées déjà, — et même où le cordon avait été rompu.
Nous nous sommes servi bien souvent nousmême du procédé, depuis quelques années, et il nous a si bien réussi, que nous n’employons plus guère que lui ; parce qu’il dispense de toucher à la vulve qui est douloureuse, toute froissée qu’elle est, et sur laquelle on ne reporte pas toujours impunément les doigts.
Du reste, à quelque procédé qu’on ait recours, dans le but d’extraire un délivre un peu résistant, pour ne pas s’exposer à tirer sur le cordon dans une fausse direction, il est bon d’explorer préalablement avec le doigt le vagin et l’orifice même de la matrice, afin de savoir au juste où se trouve le
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placenta et de quelle façon il se présente. S’il est déjà dans le vagin, rien de plus simple que son extraction; il n’y a qu’à tirer un peu sur le cordon et tout droit. Mais quand le placenta est encore au-dessus de l’orifice utérin, la manœuvre n’est pas tout à fait aussi simple : s’il est engagé dans cet orifice par son centre, il n’y a qu’à tirer par en bas , comme nous l’avons dit ; — mais, s’il se présente par un des points de sa circonférence, détaché avant le reste, il faut suivre le conseil donné par Guillemot : de ne point tirer sur le cordon, ce qui ne ferait qu'ajouter à la partie du placenta déjà engagée le centre même de cet organe, précisément ce qu’il y a en lui de plus épais, — et d'aller, au lieu de cela, saisir avec la main le bord qui se présente dans le col, pour tirer sur lui, en lui imprimant un léger mouvement de torsion.
Or, ce procédé que Guillemot, d’abord, puis Cazeaux et Swaine, après lui, ne conseillaient que pour certains cas particuliers, Matth. Duncan, l’a tellement adopté, de nos jours, qu’il l’a érigé en véritable méthode, qu’il appelle même la méthode d’extraction du placenta par excellence, pour tous les cas. Et il s’appuie, pour cela, sur les considérations suivantes (voir le chapitre XVI de son livre (1) où il s’exprime à peu près en ces termes :)
Si le placenta est inséré un peu bas, en se dé-
fi) Du mécanisme de ï accouchement normal et pathologique, 1876; traducteur, docteur Budin.
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tachant il se roule sur lui-même en oublie et présente sa face anfractueuse au doigt et à l’œil. Quand, alors, il présente sa face lisse ou fœtale, c’est quev par des tractions sur le cordon, on l’a inversé. Cette inversion n’est donc qu’un mécanisme anormal.
Si l’on saisit la première partie du placenta qui se présente à l’orifice utérin, avec les doigts, et que, ne l’abandonnant plus, on le laisse venir seul, on voit très-bien que ce n’est pas la face amniotique, mais bien le bord ou une partie très-voisine du bord qui sort en premier lieu. C’est là le vrai mécanisme naturel et non pas l’autre. Et il en doit être ainsi, après tout, puisque c’est de cette façon, en se roulant longitudinalement en cornet et se présentant par un bout de ce cornet, qu’il offrira le plus petit volume.
Selon Duncan, Baudelocque aurait donc eu tort d’adopter l’autre mécanisme, et Schultze de le figurer. Pour eux, ce serait toujours sur la face utérine que se replierait le placenta ; et ce n’est pas. Ils parlent d’une perte sanguine considérable qui se fait avec la sortie du placenta. Eh bien! dit Duncan, cette hémorrhagie ne se ferait pas, ou presque jamais, si l’on n’intervenait pas, si l’on n’extrayait pas le placenta par la manœuvre devenue habituelle, par des tractions sur le cordon.
En tirant ainsi, on décolle le fond avant les bords, et, dans cette coupe que l’on forme, s’accumule rapidement beaucoup de sang, — les sinus étant subitement ouverts et lés parois de l’utérus, à cause
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de la présence dans son col du placenta replié sur lui-même, ne pouvant pas se rapprocher librement.
Pour Duncan, l’absence d’hémorrhagie, au moment de la délivrance, est l’état normal et la conséquence de ce qu’il décrit comme étant le mécanisme naturel. Et, que conclure de là, ajoute-t-il, si ce n’est qu’il faut abandonner la 3e période de l'accouchement (la délivrance) à la nature; et que, s’il est nécessaire que l’accoucheur intervienne, il doit le faire autant que possible en imitant le mode naturel d’expulsion du placenta, c’est-à-dire, — comme l’avaient déjà indiqué Guillemot, puis Cazeaux, puis Swaine, mais pour certains cas seulement, — en allant saisir avec deux doigts le placenta par le bord qui se présente à l’orifice utérin, pour l’attirer ensuite au dehors, avec douceur, tout à la fois avec ces deux doigts portés dans le vagin, et avec l’autre main tirant un peu sur le cordon ?
S’il arrivait qu’on sentît le cordon craquer et se rompre au moment où l’on tire sur lui, il serait bon de cacher ce petit malheur aux assistants qui pourraient peut-être l’imputer à de la maladresse. Pour cela, on laisserait le cordon rompu dans le vagin, et, avec la main, introduite vivement, on irait chercher de suite placenta et cordon tout ensemble. (Pajot.)
Quoi qu’il en soit, lorsque le délivre est à la vulve, on le saisit avec les deux mains et on l’extrait lentement et en le roulant plusieurs fois sur lui-même , pour achever son décollement, s’il tient encore par hasard à quelque point de la paroi uté-
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rine, et n’en rien laisser derrière. Et si, malgré cette précaution, il restait dans la matrice quelques fragments du placenta ou seulement des membranes, il conviendrait de porter de suite la main à leur recherche ; car, abandonner leur expulsion à la nature serait peut-être exposer la femme aux dangers d’une infection putride.
Enfin, après l’extraction du délivre, il suffit de quelques frictions hypogastriques pour dégager la matrice des caillots qu’elle peut contenir et la faire se rétracter complètement sur elle-même.
Gela fait, on laisse la femme en repos sur son lit de misère pendant quelques instants, pour donner le temps à l’utérus d’opérer son premier dégorgement, et prendre celui de la nettoyer et de la changer de linge, et on la fait ensuite transporter sur le lit où elle doit rester couchée, jusqu’à son rétablissement. Il ne faut jamais permettre à une nouvelle accouchée de se rendre d’elle-même, en marchant , de son lit de misère à l’autre.
Quand nous sommes appelé à temps, nous avons pour habitude de demander si la chemise de la femme est propre; — si elle l’est, nous nous contentons de la faire relever immédiatement, sous les autres vêtements, jusqu'aux rems, pour la préserver de toute souillure pendant l’accouchement; — si elle ne l’est pas, nous en faisons changer de suite, pour la retrousser après, comme nous venons de le dire; — et, par là, non-seulement nous épargnons à la femme, pour plus tard, une fois la délivrance opérée, la fatigue inséparable de cette
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partie délicate de sa toilette ; — mais encore nous la mettons plus sûrement à l’abri (c’est du moins notre conviction) d’une hémorrhagie consécutive, à laquelle doivent disposer évidemment et la position assise, et le mouvement des bras, et un certain refroidissement du tronc. — Nous conseillerions donc volontiers d’imiter toujours cette sage pratique, qui, du reste, est aussi celle de M. Depaul, depuis longtemps déjà.
La plupart des femmes qui viennent d’accoucher demandent qu’on leur serre le ventre par un bandage, et elles ont raison ; non pas qu’elles aient à en retirer un grand avantage pour la finesse ultérieure de leur taille ; mais parce que la pression du ceintre supplée au défaut d’action d’une peau sans élasticité et de muscles très- affaiblis, — prévient la stase du sang dans la veine cave inférieure et, par suite, la syncope, — diminue les chances de congestion dans les viscères abdominaux, — et accélère, sans aucun doute, le dégorgement final de l’utérus, tout en abrégeant la durée des tranchées utérines de la multipare.
Si la femme, une fois couchée et ceinlrèe , sent le besoin de se livrer au sommeil, il faut, en dépit de l’absurde préjugé qui règne encore dans une certaine classe de la société, respecter ce besoin, et surveiller seulement l’état du faciès et du pouls, de peur d’hémorrhagie qui, sans cela, pourrait rester inaperçue.
Après une heure ou deux, qu’elle ait dormi ou non, on fait asseoir la femme sur son lit, pour que
Lucien Pénard. — Accouch. 16
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le vagin se vide plus facilement du sang qu’il contient, et on profite du moment pour lui faire prendre un bouillon et changer le linge dont elle s’était garni la vulve ; puis, on la laisse de nouveau en repos, à moins qu’on ne l’engage à présenter le sein au nouveau-né.
Enfin, plus tard, mais avant qu’il se soit écoulé 24 heures depuis la délivrance, on ne doit point oublier de s'informer s’il y a eu émission des urines, parce que, si la vessie était distendue par ce liquide et devenait douloureuse, il serait urgent, sous peine de voir se développer une péritonite, de provoquer la miction, dût- on, pour cela, recourir de suite au cathétérisme. Quant aux déjections fécales, elle peuvent tarder davantage à se faire, sans que la femme coure le même danger. Cependant, il est toujours avantageux de vider le rectum avant l’époque de la fièvre de lait. Si les lavements ne suffisent pas à amener cette évacuation, on fera prendre dans un bouillon de 10 à 15 grammes d’huile de ricin, et l’on sera sûr avec cela d’arriver au but. Nous sommes dans l'habitude d’administrer ce laxatif 36 ou 48 heures après l’accouchement, s’il n’y a pas eu de selles spontanées, et nous n’avons qu a nous féliciter de cette pratique.
Aux tranchées assez vives qui se montrent, chez les multipares particulièrement, dans les premières heures qui suivent la délivrance, on n’a rien à opposer; èlles sont, du reste, nécessaires au dégorgement de l’utérus. Mais à celles qui tourmen-
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tent, pendant deux ou trois jours de suite, la plupart des femmes ayant eu déjà plusieurs enfants (et les tranchées sont généralement en rapport direct avec le chiffre des couches antérieures), il faut opposer les moyens suivants : des cataplasmes chauds etlaudanisés sur l’hypogastre, des onctions avec de l’huile laudanisée sur la même région, la potion de Dewees (4 grammes de camphre dans 180 grammes de liquide sucré) à prendre par cuillerée d’heure en heure, et surtout (P. Dubois) des quarts de lavements laudanisés.
Mais le mieux serait encore de prévenir le développement de ces contractions consécutives si pénibles. Or, Cazeaux conseille, dans ce but, de donner aux femmes qui en ont souffert après leurs accouchements antérieurs, un peu de seigle ergoté (1 gramme, par exemple) aussitôt la délivrance opérée; — et si, avec cela, dit-il, on a soin de comprimer assez fortement le globe utérin, au moyen d’une ou deux serviettes non dépliées et d’un bandage de corps, on est à peu près certain de ne pas voir se développer dans cet organe de coliques bien vives ni de bien longue durée. Ces coliques, d’ailleurs, il faut bien le savoir, ne dépassent guère la fièvre de lait.
On appelle du nom de fièvre de lait un état fébrile qui se déclare habituellement de la 40e à la 60e heure après l’accouchement, et qui est caractérisé par une peau chaude et halitueuse, un pouls large et souple, un gonflement douloureux des mamelles, et une céphalalgie plus ou moins intense.
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Ce malaise ne demande pas de soins particuliers autres que la diète, une boisson délayante et du repos : après 2k ou 36 heures au plus de durée, il cède de lui-même. S’il durait davantage, sans sueurs surtout, et après avoir débuté par un frisson assez prolongé, on devrait le prendre, au contraire, très au sérieux, et craindre qu’il ne soit le premier symptôme d’une phlegmasie grave à combattre de suite vigoureusement.
Mais si l’enfant tète bien dès le début, sa mère a bien des chances de ne pas avoir de fièvre de lait, et, bien mieux, dit P. Dubois, une presque assurance d’éviter les inflammations puerpérales.
Pendant les 5 ou 6 premiers jours qui suivent le travail, il faut interroger attentivement le ventre par le palper, et, à l’apparition de la moindre douleur au niveau des fosses iliaques, songer à la possibilité d’une péritonite , et agir en conséquence.
L’écoulement utérin, qui s’établit après la délivrance et qui porte le nom de lochies, dure ordinairement 6 semaines chez la femme qui n’allaite pas ; c’est là le temps que demande alors l’utérus, pour se dégorger et revenir à son état normal. Mais, chez la femme qui nourrit, l’écoulement lochial dure moins longtemps. — Il se compose, du reste, de sang pur, jusqu’à l’apparition de la fièvre de lait; — de pus et de sang mélangés, durant les k ou 5 jours qui suivent la fin de cette fièvre ; — et de pus blanc et crémeux, jusqu’au retour de la matrice à son état normal. Pendant la fièvre de
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lait, il y a suppression presque totale des lochies ; mais à cette suppression d’un moment on n’a rien à opposer.
Il n’en est pas de même de la suppression avant ou après la fièvre de lait ; elle mérite qu’on s’en occupe sérieusement. Comme elle tient, généralement, à l’apparition d’une inflammation plus ou moins grave, le plus sûr moyen de rappeler l’écoulement est de combattre cette inflammation dès qu’elle est reconnue. Les cataplasmes émollients et bien chauds sur la vulve, et les injections mucilagineuses et lièdes poussées dans le vagin, ne peuvent pas grand’chose à eux seuls.
On fera bien de tenir à ce que la femme reste couchée pendant les 9 premiers jours. Son lit n’en est pas moins fait chaque jour, si elle le désire; mais alors on la fait transporter, pour le temps nécessaire, sur un autre lit ou sur un canapé, et on ne la laisse pas s’y rendre seule. C’est surtout dans l’intérêt de l’utérus et de ses ligaments qu’on prescrit autant de précautions.
Mais, passé le 9e jour, la femme peut se lever, pour se tenir assise sur un fauteuil à dos incliné, pendant une heure d’abord, puis pendant deux, puis pour plus longtemps, et cela graduellement.
Enfin, vers le 15e jour, on lui permet de marcher dans la maison, et vers le 25e seulement, de sortir au grand air.
On comprend bien , d’ailleurs, qu’il ne peut y avoir à ce sujet de règle absolue, et qu’il est des femmes auxquelles on peut permettre de vaquer à
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leurs occupations dès le 5e ou 6e jour, tandis qu’il en est d’autres qu’il faut retenir à la chambre, couchées ou tout au moins assises, durant 40 jours et plus, même en dehors de tout accident consécutif.
L’alimentation de la nouvelle accouchée doit être très-sur veillée. Pendant les deux premiers jours, il convient de ne permettre que deux potages et trois bouillons par 24. heures. Tant que dure la fièvre de lait, s’il en survient, on prescrit la diète et une boisson délayante ; mais, après, on en vient à une nourriture de plus en plus abondante, en allant, bien entendu, par gradation, si bien qu’on ne rend la femme à son régime ordinaire que vers le 15e jour. On est moins sévère, dm reste, avec les femmes qui nourrissent leur enfant qu’avec celles qui ne le nourrissent pas.
Quant à ce qui est des tisanes à prescrire durant le temps des couches, on peut laisser le choix entre les infusions de fleurs de mauve, de violette, de tilleul, etc., pourvu que celle qui sera adoptée soit prise tiède, pendant au moins les quatre ou cinq premiers jours.
Il, est à peine nécessaire d’ajouter que la femme qui vient d’accoucher a plus besoin qu’aucune autre d’être tenue dans de bonnes conditions hygiéniques.
Pour faire passer le lait , chez la femme qui ne nourrit pas ou chez celle qui cesse de nourrir, il suffit, en général, de deux ou trois doses modérées de sel purgatif dans une semaine. C’est là, assurément, le meilleur moyen de préserver la
Part. II.] COND. DANS LE CAS D’ACC. GÉMELL. 283
femme des ravages causés par les prétendues migrations du lait. Cependant, les femmes d’un certain monde et presque toutes les femmes du peuple réclameront encore, à cet effet, outre les purgatifs, et même avant eux, de la tisane de pervenche ou de racine de canne , en laquelle elles ont grande confiance. Eh bien, on doit se garder de la refuser, sous peine d’encourir plus tard de graves reproches, s’il survient le moindre engorgement viscéral ou la moindre névrose. Ces deux tisanes n’ont aucune propriété ; elles agissent comme agirait de l’eau chaude, ni plus ni moins ; mais raison de plus pour en permettre l’usage ; seulement, on a soin de leur adjoindre un moyen plus efficace : par exemple, 60 grammes de sulfate de magnésie à prendre en 2 ou 3 fois, à 3 ou 4 jours de distance, plus 1 ou 2 grammes de sel de nitre chaque jour, dans une tisane diurétique quelconque.
Là se bornent les soins à donner à la femme nouvelle accouchée, dans les cas où il ne survient rien d’extraordinaire.
Passons maintenant en revue les accidents qui peuvent se montrer à cette époque et nécessiter l’intervention active de l’accoucheur ; mais, auparavant, disons un mot de la conduite à tenir, pendant et après le travail, dans le cas de grossesse gémellaire.
Conduite de l’accoucheur, pendant et après le travail, dans le cas de grossesse gémellaire*
Que la grossesse gémellaire ait été ou non soup-
284 DE LACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. IL
çonnée d’avance, du moment que, après l’expulsion d’un fœtus, on a la certitude ou seulement la croyance qu’il peut en exister un second dans l’utérus, il faut s'empresser de lier le bout placentaire du cordon , si on ne l’a déjà fait, et se bien garder de tirer sur ce cordon, de peur que les deux placentas, réunis et comme fondus en un seul, n’aient entre eux de larges communications vasculaires.
L’extrémité placentaire du cordon étant liée, on doit donc attendre l’expulsion du second fœtus, avant de chercher à avoir le délivre. Cependant, si le placenta déjà décollé venait s’offrir à l’orifice utérin, il serait permis d’essayer de l’extraire, pour dégager le passage ; mais ce ne serait que par des tractions excessivement ménagées , à cause de l’adhérence possible entre les deux placentas. Du reste, à la moindre hémorrhagie inquiétante, cette adhérence étant plus que probable, il faudrait aller chercher immédiatement avec la main le second enfant, puis les placentas réunis, — quitte à tout employer, après cela, pour amener la matrice à se rétracter le plus rapidement possible (voir, plus loin, l’article Hémorrhagie consécutive) ; car il est reconnu que, dans les grossesses multiples, l’utérus a perdu, par excès de distension, beaucoup de sa contractilité de tissu, et qu’il est dès lors rationnel, quand rien ne presse, de ne pas délivrer trop vite et de laisser aux parois utérines le temps de revenir sur elles-mêmes, au fur et à mesure que s’échappent les arrière-faix.
Part. II.] COND. DANS LE CAS D’ACC. GÉMELL. 285
Dans tous les cas, après la naissance des deux enfants, on se gardera bien de réunir les cordons en un seul faisceau, pour tirer sur tous deux à la fois ; au lieu de cela, on les fera avancer l’un après l’autre, en tirant d’abord sur celui qui est venu le premier et qu’on reconnaît à la ligature qu’il porte, puis saisissant l’autre pour tirer sur lui également.
Enfin, la délivrance achevée, il est bon de surveiller l’état de la femme d’une façon toute particulière, parce qu’elle est, nous le répétons, trèsdisposée à une inertie utérine consécutive et à l’hémorrhagie grave qui est la conséquence habituelle de cette inertie.
Qu’on ne croie pas, pourtant, qu’au total l’accouchement gémellaire expose plus la femme que l’accouchement simple ; il n’en n’est rien. Les jumeaux, lors même qu’ils arrivent à terme, sont toujours plus petits chacun que les enfants uniques, et passent dès lors plus aisément dans le canal pelvien. En général, le premier vient par la tête, et le second par le siège ; et, comme le premier est ordinairement un peu plus volumineux que le second, il s’ensuit que celui-ci , par une double raison, est expulsé sans presque causer de douleurs à la mère. Il est vrai que, par contre, le travail se prolonge souvent bien plus que dans l’accouchement simple, puisque le second enfant ne suit pas immédiatement le premier, et qu’il y a parfois jusqu’à 24 heures et plus d’intervalle entre l’expulsion de l’un et celle de l’autre.
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.
Conduite de l’accoucheur dans le cas d’accidents après le travail.
Les accidents qui peuvent suivre le travail , c’est-à-dire apparaître quand l’enfant est dehors, et qu’on croit avoir eu sous les yeux un exemple d’accouchement exempt de toute complication, sont :
L’adhérence anormale du placenta;
L’enchatonnement du placenta ;
L’inertie utérine consécutive ;
L’éclampsie;
Et le thrombus, soit de la vulve, soit du vagin.
Adhérence du placenta.
Il arrive assez souvent que le placenta, au lieu de se décoller de lui-même aux premières contractions qui surviennent après la sortie du fœtus, reste adhérent à l’utérus. On a beau faire des tractions assez fortes sur le cordon et dans une bonne direction, on n’amène rien ; on sent que, pendant qu’on tire, on entraîne le fond de la matrice, mais on ne réussit pas à détacher le placenta.
A quoi sont dues les adhérences de cet organe? Est-ce à du sang dont la fibrine s’est organisée, ou à de la lymphe plastique déposée après inflammation? Peu importe : ce qui intéresse le praticien, c’est de savoir qu’elles accompagnent assez souvent les accouchements tardifs , et qu’elles sont
Part. II.] COND. APRÈS LE TRAVAIL, ACCIDENTS. 287
parfois si solides, que, sur le cadavre même, on a de la peine a les rompre.
La conduite à tenir, en présence d’un placenta adhérent, est un peu différente suivant que l’adhérence est totale ou seulement partielle, et suivant qu’il y a ou non inertie de la matrice.
Si l’adhérence est totale, comme il n’y a pas d’hémorrhagie, on peut se livrer à l’expectation pendant une ou deux heures, avant de porter la main dans l’utérus. Quand cet organe se contracte franchement, on attend patiemment, sans rien faire; quand, au contraire, il est pris d’inertie, on attend encore, mais en employant les moyens les plus propres à exciter la contractilité utérine, savoir : frictions hypogastriques, titillations du col, et un peu de poudre de cannelle; mais pas de seigle ergoté. « Ce médicament, que l’on est excu- « sable de donner dans le cas de rétention du place centa, après avortement, — parce qu’ alors l’in- « troduction de la main dans la cavité utérine n’est « pas praticable, et que mieux vaut, dans ce cas, « une ressource infidèle que rien, — produirait ici « un effet probablement opposé à celui que l’on en « attendait. Sous son influence, l’utérus se contracte terait, et, au lieu de chasser le délivre, l’empri- « sonnerait dans sa cavité (Pajot). » La seule chose à faire, c’est d’aller sans hésitation chercher le placenta adhérent, avec la main , comme nous le verrons tout à l’heure.
Si l’adhérence est partielle, comme il y a hémorrhagie, il n’y a plus à attendre un temps dé-
288 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.
terminé. Dès qu’on juge la vie ou seulement la santé de la femme compromise, il faut procéder bien vite à l’extraction du placenta, en n’oubliant pas, s’il y a inertie utérine, de faire précéder ou au moins accompagner l’introduction de la main, de l’administration d’un gramme à un gramme et demi de seigle ergoté en une seule dose. Car, après l’extraction du délivre, si la perte devait continuer, le seigle serait là, contre elle, la première des ressources.
Quand un placenta n’est qu’à moitié adhérent et donne lieu de suite à une perte de sang inquiétante, est-ce le cas de songer au tamponnement vaginal avant d’en venir à l’extraction? P. Dubois ne le pense pas. On ne ferait, dit-il, en pratiquant le tamponnement, que perdre un temps précieux, sans avoir l’avantage de se mettre sûrement à l’abri d’une hémorrhagie, soit interne, se faisant immédiatement, soit externe , ayant lieu plus tard, au moment de l’expulsion ou de l’extraction du placenta. Il vaut donc bien mieux, ajoute cet illustre accoucheur, porter la main sans délai dans la matrice, pour détacher et entraîner rapidement le délivre : on est en présence d’un accident qui menace la vie ou tout au moins la santé de la femme ; perdre un seul instant à essayer du tampon, serait commettre une faute très-grave.
Voici, du reste, comment doit se faire l’extraction du placenta :
La femme étant placée comme pour la version (voir plus loin), on tend le cordon de la main gau-
Part. II.] COND. APRÈS LE TRAVAIL. ACCIDENTS. 289
che, et l’on introduit la main droite, dont les doigts sont disposés en cône et graissés d’axonge ou de cérat sur leur face dorsale seulement, jusque dans la cavité utérine, pendant qu’un aide, ce qui est indispensable, soutient le fond de l’utérus avec la main pour l’empêcher de fuir. Le cordon est un guide sûr pour conduire la main droite sur la face fœtale du placenta. Arrivée là, cette main cherche à reconnaître si le placenta est adhérent dans la totalité ou dans une partie seulement de sa circonférence. Dans ce dernier cas, on glisse l’extrémité des quatre derniers doigts entre le bord décollé et la face interne de la matrice, et, s’aidant du pouce appliqué sur la face fœtale du placenta, on détache le reste de cet organe par de simples tractions et non par un mouvement de scie du bout des doigts, mouvement de scie qui conduirait peut-être les ongles dans le tissu même de l’utérus.
Si, au contraire, le placenta est adhérent dans toute sa circonférence, il faudra, comme le faisait P. Dubois, attaquer ce placenta par son centre avec le doigt indicateur, et, après l’avoir perforé de part en part, le décoller de dedans en dehors dans tous les sens, toujours par de simples tractions. On n’aura plus, après cela, pour terminer l’opération, qu’à entraîner au dehors l’organe saisi à pleine main.
Mais, précepte important, on ne devra jamais s'acharner à détacher à tout prix les parties du placenta solidement adhérentes ; ces parties, on les laissera derrière et elles se détacheront petit à petit Lucien Pénard. — Accouch. 17
290 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.
d’elles- mêmes pour sortir avec les lochies; seulement, ces lochies acquérant alors une extrême fétidité, on aura soin de pratiquer des injections utérines avec une infusion légère de camomille ou de fleurs de guimauve tiède, additionnée même, au besoin, de quelques gouttes d’hypochlori te sodique, et l’on songera à combattre vigoureusement, dès leur apparition, les accidents de résorption putride qui pourraient survenir. Nous avons réussi, dans un cas de résorption de ce genre presque désespéré, par les moyens suivants : purgatifs salins répétés, — décoction de quinquina , — eau vineuse, — alcoolature d'aconit, — injections utérines, — grands soins de propreté , — renouvellement fréquent de l'air dans l’ appartement , — et quelques aliments réparateurs sous un petit volume ( potages , gelées , bouillon, etc.).
Enchatonnement du placenta.
La matrice, après l’expulsion du fœtus, est quelquefois prise de contractions irrégulières. Or, si elle se contracte plus en dessous du délivre qu’en dessus, elle arrête celui-ci, et si bien qu’on ne peut réussir à l’extraire par de simples tractions sur le cordon, aidées même d’une forte pression sur le fond de l’utérus. Dans certains cas, c’est l’orifice interne du col qui, contracturé, retient le placenta dans la cavité utérine proprement dite. D’autres fois, c’est une portion plus élevée du corps même de la matrice qui se contracte spasmodiquement, quand ce qui est au-dessus reste presque inerte,
Part. IL] GOND. APRÈS LE TRAVAIL. ACCIDENTS. 291
et alors le placenta est réellement enchatonné, c’està-dire emprisonné dans une arrière-cavité, qui n’est qu’une partie de la cavité utérine ; c’est là Vhourglass des accoucheurs anglais.
On peut soupçonner Venchatonnement du placenta, quand le palper fait reconnaître que le corps de l’utérus est irrégulier et disposé en forme de gourde, — quand il y a perte sanguine, indiquant que le délivre n’est plus adhérent, — et quand, cependant, celui-ci résiste à des tractions assez fortes, opérées dans une bonne direction, et aidées d’une compression suffisante du fond de la matrice. Mais on ne peut asseoir sûrement son diagnostic qu’en portant la main dans l’utérus. Tant qu’on n’a pas eu recours à ce seul moyen d’éclairer nettement la question, on peut tout aussi bien croire à une adhérence partielle, mais très-solide, du placenta, qu’à un enchatonnement de cet organe. Et, du reste, aurait-on une presque certitude, d’après le palper, qu’on a affaire à un placenta enchatonné, qu’il faudrait encore porter la main dans l’utérus pour déterminer le siège précis de la contraction. Or, quand la main aura été introduite pour faire cette reconnaissance, on se donnera bien garde de la retirer avant d’avoir saisi le corps enchatonné. Arrivé sur l’obstacle, on s’apprêtera donc à le vaincre; mais, auparavant, on aura bien Soin de soutenir parfaitement le fond de la matrice avec Vautre main. C’est ici une précaution essentielle, si l’on ne veut courir le risque de déchirer transversalement le haut du vagin .
292 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. II.
Le fond de l’utérus étant soutenu, si c’est l’orifice interne lui-même qui est contracturé, on y engage tous les doigts avec douceur et patience , jusqua ce qu’on soit arrivé à saisir solidement le placenta pour l’entraîner. Mais si c’est un point plus élevé de la matrice qui, revenu tétaniquement sur lui-même, emprisonne le délivre, on pousse la main jusqu’à la contracture, et, avec un ou deux doigts seulement, on cherche à dégager le placenta, pour l’amener ensuite au dehors en tirant sur le cordon. On n’engagerait toute la main dans l’arrière-cavité que si l’on s’apercevait que le placenta y est non-seulement enchatonné , mais encore plus ou moins adhérent. Alors la main entière serait nécessaire pour achever de le décoller, comme nous l’avons dit plus haut. Essayer de faire cesser la contraction irrégulière et spasmodique de l’utérus par de l’opium en lavement ou en potion, ou par de l’extrait de belladone porté directement sur le point contracturé, serait perdre un temps précieux, pour n’avoir peut-être, d’ailleurs, aucun résultat.
Dans un cas de rétention du placenta sous la double influence d'adhérences anormales de cet organe et de contracture de Vutérus, — comme celui si intéressant que mademoiselle A. Puéjac, alors professeur du cours départemental d’accouchement à Alger, a publié (1), — il n’y aurait rien de mieux à faire que d’imiter la conduite de cette habile sage-
(1) Gazette médicale de l’Algérie (avril 1865).
Part. IL] COND. APRÈS LE TRAVAIL. ACCIDENTS. 293
femme. L’adhérence du placenta étant intime, il y avait absence complète d’hémorrhagie ; nulle indication, par conséquent, de recourir;de suite à l’extraction. Sachant, d’autre part, que le placenta, par cela même qu’il est aussi adhérent, vit trèsbien et peut rester où il est, un certain temps, tout à fait inoffensif, mademoiselle Puéjac prit le parti d’attendre, en n’usant que de moyens antispasmodiques simples. Peu à peu le spasme s’affaiblit, disparut, et le délivre finit par être chassé en entier.
Inertie utérine consécutive.
Nous parlerons ailleurs de l’inertie utérine primitive; ici, il s’agit de celle qui suit immédiatement l’accouchement.
Ordinairement, après la sortie du fœtus, la matrice continue à se contracter, d’abord pour opérer le décollement des annexes, puis pour chasser le sang qui s’exhale de sa surface interne. Eh bien, si, ce qui n’est pas très-rare, ces contractions viennent à manquer, c’est l’accident appelé inertie utérine consécutive.
On le reconnaît, d’une part, à ce que l’utérus, au lieu de se retirer vers le haut de l’excavation sous la forme d’une grosse boule dure, reste flasque et presque aussi volumineux qu avant l’accouchement ; et, d’autre part, à ce que, si le placenta est décollé, ne serait-ce qu’en partie, il y a perte sanguine plus ou moins abondante. Dans certains
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cas, cependant, le délivre, détaché et tombé sur le col, obture exactement celui-ci, et alors il n’y a pas d’hémorrhagie externe ; mais il y a hémorrhagie interne. Le sang, que versent à grands flots les orifices béants des sinus déchirés, s’accumule dans la cavité de la matrice et redonne à cet organe un volume parfois égal à celui qu’il avait au moment de l’accouchement. La perte ne se voit pas, et pourtant elle n’en est pas moins terrible ; elle peut être foudroyante, si l’accoucheur n’est pas là pour y porter remède à l’instant même. De là, le sage précepte, donné dans les Traités d’accouchements, de ne jamais quitter Iq nouvelle accouchée immédiatement après V expulsion du fœtus, de la délivrer soi-même , et de rester dans l'appartement au înoins une heure , lui tâtant le pouls et la région hypogastrique de temps en temps, interrogeant sa physionomie, s’informant de la quantité de sang qui s’échappe de la vulve, et, pour peu que les réponses laissent de doute à cet égard, examinant soi-même le linge dont elle s’est garnie. Mais, nous l’avons dit, dans l’hémorrhagie interne la perte n’est pas visible. A quels signes, donc, la reconnaîtra-t-on? Si elle est abondante, il y aura, outre le retour du ventre à un volume anormal, les symptômes caractéristiques de toute hémorrhagie grave : de la faiblesse dans le pouls, une pâleur extrême de la face, du refroidissement aux extrémités, des vertiges, des tintements d’oreille, . des défaillances, de l’anxiété et quelquefois des mouvements convulsifs.
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L’inertie utérine consécutive, s’accompagnant presque inévitablement d’hémorrhagie abondante et rapide, est peut-être l’accident le plus redoutable qui puisse survenir après le travail; il peut tuer la femme en quelques minutes, si le décollement du placenta est avancé ; au contraire, c’est un accident peu grave, si le placenta reste complètement adhérent jusqu’au rappel de la matrice à des contractions franches.
Traitement. — Si le placenta n’est pas décollé, quand on s’aperçoit qu’il y a inertie utérine, il faut s’empresser de réveiller bien vite la contractilité de la matrice par une assez forte dose de seigle ergoté (2 grammes en deux prises, à 10 minutes d’intervalle), des frictions hypogastriques et la titillation du col, et ne songer à l’extraction du délivre que lorsqu’on est bien sûr que l’utérus n’est plus inerte. Si l’on opérait cette extraction avant le retour des contractions utérines, on produirait précisément ce qu’on redoute, ce qui constitue tout le danger de l’inertie, l 'hémorrhagie.
Si le placenta est décollé, au contraire, et si l’inertie se complique d’hémorrhagie, il faut chercher à apprécier la quantité de sang qui s’échappe; car si elle est peu considérable, parce que le placenta n’est décollé que dans un point très-restreint de son étendue, on se garde bien d’achever ce décollement avant que le seigle ergoté ou les frictions aient réveillé l’utérus; tandis que, si la perte est assez abondante pour compromettre la vie de la femme, on se hâte, après avoir donné du seigle
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ergoté (1 gramme au moins à la fois), de porter la main entière dans la matrice pour l’exciter à se contracter et la vider, par la même occasion, du placenta ou seulement des caillots qu’elle peut contenir. Il est bien entendu que de la main gauche, qui soutient le fond de l’utérus, on cherche en même temps à agacer cet organe, pour qu’il entre plus rapidement en contraction. Du reste, le seigle qui a été administré vient bientôt en aide à l’irritation mécanique.
Cette manœuvre des deux mains, agaçant la matrice chacune de son côté, — si surtout elle est appuyée de l’administration d’une bonne dose de seigle ergoté, — manque rarement son effet. Cela se voit cependant. Alors, il faut porter bien vite dans la cavité utérine un citron écorcé ou une éponge imbibée de vinaigre de table pur, que l’on exprime vigoureusement sur la face interne de l’organe; et, si cela ne suffit pas encore, il faut recourir à l’action du froid, dont quelques praticiens disent avoir eu à se louer, en pareille circonstance. Avec de l’eau sortant du puits, on fera donc des injections dans la matrice même, ou au moins des affusions sur l’hypogastre et le haut des cuisses. Sans doute, ces deux derniers moyens pourront exposer la femme à une péritonite; mais n’est-on pas en présence d’un danger plus grand encore, et ne faut-il pas à tout prix empêcher la vie de s’éteindre ?
C’est encore par le même motif qu’on pourrait se risquer à faire des injections dans l’utérus,
Part. II.] COND. APRÈS LE TRAVAIL. ACCIDENTS. 297
comme Barnes et quelques autres médecins anglais, avec du perchlorure de fer dilué au tiers, injections qui ont produit c'a et là, quoi qu’en dise Barnes, des accidents sérieux, et qui, dès lors, devraient être réservées pour les cas d’hémorrhagie extrême, très-menaçante, et contre laquelle on aurait échoué avec les moyens ordinaires.
Enfin, quand tout cela reste inefficace, il ne faut pas hésiter un seul instant à faire le tamponnement vaginal , — ou la compression du globe utérin j — ou, enfin, la compression de V aorte ellemême.
Tamponnement vaginal. — Dans la circonstance présente, on n’a besoin, pour tamponner le vagin, ni de spéculum ni de pinces. De la charpie, de l’étoupe, de vieux morceaux de linge, un mouchoir de toile usé, ou une grosse éponge, et la main comme instrument, suffisent pour faire convenablement l’opération. 11 n’est pas nécessaire, non plus, de placer la femme comme pour l’application du spéculum ; on l’attire seulement un peu sur le bord du lit, ne serait-ce que pour la sortir du sang dans lequel elle baigne; on lui élève le siège au moyen d’un coussin ou d’un drap replié en plusieurs doubles; et, alors, avec les mains, sans l’aide d’aucun instrument, on arrive aisément à bourrer le conduit vaginal de l’une des substances qu’on a préparées : charpie, étoupe, morceaux de vieux linge, etc. Si l’on se sert d’un mouchoir entier, il faut commencer par introduire un de ses coins, puis pousser successivement tout
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le reste, jusqu’à ce qu’on sente le vagin exactement rempli; — si l’on fait choix d’une éponge, on l’imbibe d’un peu de vinaigre de table pur avant de l’introduire. Ce dernier moyen était celui qu’employait Dewees de préférence : « Le sang, dit-il, « en s’infiltrant dans les cellules de l’éponge, préa- « lablement imbibée d’un peu de vinaigre, s’y coa- « gule rapidement et constitue bientôt un caillot « volumineux et solide qui obture complètement « le vagin. » Mais, quelle que soit la substance employée comme tampon, on n’oubliera pas de la maintenir en place au moyen d’un bandage de corps, muni d’une longue compresse destinée à être ramenée de bas en haut par-dessus la vulve. Quand ce bandage en T est bien appliqué, nonseulement il retient le tampon dans le vagin, mais il exerce encore une certaine compression sur l’hypogastre et, par conséquent, sur l’utérus, et tend ainsi à prévenir le développement d’une hémorrhagie interne qui ne serait pas moins grave que la première.
Compression de la matrice. — Dans un cas d’inertie utérine, M. Deneux dit avoir réussi à arrêter l’écoulement sanguin, en comprimant la matrice d’avant en arrière, au moyen de 3 ou h serviettes non dépliées, disposées sur l’hypogastre en guise de pelote, et d’un bandage circulaire passant pardessus et tenu fortement serré. Si donc le tamponnement vaginal pratiqué comme nous l’avons dit, ne produisait pas l’effet désiré, on devrait essayer de l’aplatissement de l’utérus par le procédé De-
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neux; car, en agissant ainsi, on pourrait très-bien non-seulement gêner le cours du sang dans les parois de l’organe, mais encore agacer ces parois et les faire se contracter franchement.
Cependant, il vaudrait bien mieux encore avoir recours à la compression du globe utérin, suivant le procédé du docteur Saussier, de Troyes ( Voy . l’article Délivrance), c’est-à-dire avec les mains, allant, à travers la paroi abdominale, embrasser et comprimer le corps de la matrice. Mais il faut évidemment, pour que cela soit exécutable, que la paroi antérieure du ventre soit suffisamment flasque et dépressible, ce qui a souvent lieu, du reste. On cite bien des cas où cette manœuvre a réussi.
Compression de V aorte ventrale. — Cette compression se fait avec l’extrémité des doigts; et comme elle a besoin d’être continuée un certain temps, quelquefois plusieurs heures de suite, il faut que l’accoucheur ait avec lui un ou deux aides intelligents, qui puissent peser sur ses mains dès qu’il les sent fatiguées, ou même le remplacer tout à fait s’il est forcé de lâcher prise.
On comprime plus facilement l’aorte, naturellement, sur une femme maigre que sur une femme grasse; cependant, en pressant d’une manière continue, avec force, mais sans brusquerie néanmoins, on peut toujours arriver, dit Baudelocque, l’inventeur de la méthode, à sentir la colonne lombaire, quelle que soit l’épaisseur de la paroi abdominale antérieure, et à pouvoir, dès lors, intercepter le cours du sang dans l’aorte.
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Du reste, si l’on ne trouvait pas facilement cette artère, — parce qu’on a affaire à un ventre gras et peu dépressible. — qui empêcherait de mettre en pratique le procédé de notre ami, M. le docteur Guillon, de Cozes(l)?... Pourquoi —comme l’a fait ce praticien distingué, dans plusieurs circonstances, et avec un succès complet presque toujours — ne porterait-on pas la main entière dans la cavité utérine, pour, de là, exercer une compression plus immédiate et plus efficace, par conséquent, sur l’aorte, en l’aplatissant entre la paroi postérieure de l’utérus et la colonne lombaire ?... Nous n’avons pas encore essayé du procédé ; et, néanmoins, nous serions porté à le recommander, vu qu’il doit être d’une application facile, et que, de plus, il remplit d’un même coup deux indications importantes : intercepter le cours du sang dans les artères utérines, qui naissent des hypogastriques, — et exciter les parois de la matrice à revenir sur elles-mêmes.
Pour que la compression de l’aorte fût sûrement efficace, il faudrait, d’une part, qu elle portât sur un point supérieur à l’origine des artères utéroovariennes, et, d’autre part, qu’elle n’atteignît pas la veine cave inférieure en même temps que l’aorte; mais elle n’en offre pas moins l’immense avantage, de quelque façon qu’elle soit faite, d’entraver d’a-
(1) Guillon, Presse médicale, 1842. Barnes attribue cette idée à Ploucquet « qui comprimait l’aorte avec la main introduite dans l’utérus. »
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bord plus ou moins la circulation utérine, puis, en diminuant l’étendue du grand cercle circulatoire, de forcer le sang à se porter au cerveau en quantité suffisante pour prévenir la syncope. Aussi, rien qua ce dernier titre, la compression de l’aorte abdominale serait-elle, suivant nous, parfaitement indiquée, non-seulement dans le cas de métrorrhagie, mais encore dans le cas de toute hémorrhagie menaçante.
Mais, qu’on ne se fasse pas illusion sur la valeur du tamponnement, de la compression du globe utérin et de la compression de l’aorte, appliqués en vue d’arrêter une perte par inertie utérine. Ce ne sont que des moyens mécaniques, — très-propres sans doute à suspendre rapidement l’écoulement sanguin, — mais évidemment sans action sur la contractilité delà matrice. Très-puissants contre l’hémorrhagie, ils ne peuvent rien contre l’inertie, cause première de l’hémorrhagie. Et cependant, ils n’en sont pas moins d’une utilité capitale, puisqu’ils posent une digue au torrent destructeur, en attendant que le seigle ergoté, qu'on a dû ne pas oublier d'administrer tout d'abord, vienne réveiller la fibre utérine, la faire entrer en contraction, et, par suite, obturer les bouches vasculaires par lesquelles la vie allait sûrement s’échapper. Les frictions hypogastriques, les titillations du col et l’introduction de la main dans l’utérus suffisent assez souvent à combattre l’inertie de cet organe ; mais rien ne vaut encore le seigle ergoté : c’est réellement le premier de tous les moyens à employer
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en pareille circonstance. Nous avons donc eu raison d’enjoindre au médecin-accoucheur de ne jamais se rendre auprès d’une femme en mal d’enfant, sans avoir sur lui quelques grammes de ce remède. La métrorrhagie par inertie est, nous ne saurions trop le répéter, un terrible accident, d’autant plus terrible qu’il survient juste au moment où il semblait qu’on n’eût plus rien à craindre : dans bien des cas, on l’a vu réellement foudroyant. Aussi, l’accoucheur doit-il surveiller attentivement la femme, ainsi que nous l’avons dit ailleurs, pendant une heure au moins après la naissance de l’enfant ; — et, dès que l’accident redouté apparaît, déployer contre lui toute l’activité, tout le saing-froid, toute l’énergie et toute l’adresse dont il est capable. Un seul moment d’hésitation dans le choix ou dans l’application des moyens indiqués pourrait causer la mort.
Mais, en supposant qu’on ait réussi à arrêter l’écoulement sanguin et à faire cesser l’inertie utérine, tout danger n’a pas disparu pour cela, si l’écoulement a été très-considérable. La femme ne perd plus, et cependant elle n’en est pas moins en péril, parce que la quantité du liquide vivifiant, restée dans l’organisme, ne suffit pas à donner au cerveau, au bulbe rachidien et au cœur l’excitation dont ils ont besoin pour fonctionner ; et bien souvent la femme s’éteindrait deux ou trois heures après la suspension de l’hémorrhagie, si l’on ne venait à son secours, — soit en continuant la compression de l’aorte ventrale, — soit en comprimant
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les artères crurales et brachiales, en même temps qu’on tient le sujet horizontalement étendu sur son lit, et de manière même à rendre la tête le point le plus déclive de tout le corps; — soit enfin, si l’on se trouve dans des conditions favorables, en pratiquant l’opération dite de la transfusion sanguine, qui a déjà réussi nombre de fois dans des cas vraiment désespérés.
Pour donner une idée de cette opération délicate, nous nous contenterons de dire en peu de mots comment Nélaton l’a faite, dans une circonstance où elle a été suivie de succès.
Il a disséqué et mis à découvert la veine médiane basilique, et a passé un fil sous cette veine pour la faire soulever par un aide. Gela fait, il a saisi, avec une pince à dissection, la paroi antérieure du vaisseau, au-clessous du fil, pour éviter l’introduction de l’air dans le torrent circulatoire, et, d’un coup de ciseaux fins, y a tracé un V la pointe en bas; puis, il a soulevé ce lambeau et a engagé dans la veine, en le dirigeant vers le cœur, le bec d’une seringue préalablement chauffée à 35° centigrades, et chargée de quelques onces de sang qu’on yenait de tirer, à l’instant même, du bras d’une personne complaisante. Enfin, la canule de la seringue en place, il a ordonné de cesser le soulèvement de la veine, et a poussé le piston de l’instrument avec lenteur et par un mouvement bien égal. Il va sans dire qu’il avait pris grand soin, avant de commencer l’injection, d’expulser tout l’air contenu dans la seringue. — Il a injecté d’a-
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bord 200 grammes de sang; puis, cinq minutes plus tard, 250 autres grammes; après quoi, il a fermé exactement la plaie au moyen d’une petite bandelette de linge enduite de collodion (1).
Quelques auteurs font figurer parmi les accidents qui peuvent suivre le travail : la métro-péritonite, la fièvre puerpérale proprement dite, la
(1) En août 1876, dans le service de M. Moutard-Martin, à l’hôpital Beaujon, le docteur Lefort a pratiqué cette opération en se servant, pour injecter le sang, du transfuseur Colin , qui constitue un réel perfectionnement, et il y a eu également succès complet. A la suite d’hémorrhagies abondantes, après une fausse couche à cinq mois, la femme était dans l’anémie la plus extrême et, grâce à la transfusion, elle est revenue promptement à la vie. Du reste, les annales de la science ont déjà enregistré plusieurs cas semblables. Ce n’est donc pas une opération à délaisser. Toutefois, il faut bien reconnaître avec le docteur Talbot, de Victoria (Australie), que, praticable dans une Maternité, où l’on a sous la main les aides et les instruments nécessaires, elle est pour ainsi dire impossible dans la pratique privée. Or, ici, dit le docteur Talbot, ne serait-il pas possible d’y suppléer par la compression des quatre membres, compression exacte des orteils jusqu’aux aines, et des doigts jusqu’aux aisselles, au moyen de bandes élastiques semblables à celles employées dans les amputations par la méthode d’Esmarch? La quantité de sang refoulée ainsi vers le tronc, ne seraitelle que de 1,200 grammes, de 1,000 grammes même (et le docteur Talbot ne l’estime pas à moins de 1,400 grammes), ce serait encore plus qu’on n’en a jamais injecté dans aucune transfusion. Du reste, le procédé, outre l’immense avantage de faire profiter le sujet de son propre sang tout vivant, a encore celui d’être simple et rapide. Les praticiens auraient donc tort de ne pas le prendre en considération.
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phlegmasia alba dolens, l’inflammation des symphyses du bassin, la gangrène du bas-fond on du col de la vessie, les engorgements et abcès laiteux des mamelles et les gerçures du mamelon ; — mais, nous ne trouvons pas que ces états pathologiques méritent le nom accidents ; ils n’ont pas ce caractère de brusquerie d'apparition qui nécessite que l’homme de l’art - soit tout prêt à y remédier à l’instant même; et ils laissent, au contraire, tout le temps de la réflexion et des recherches pour leur traitement. Nous n’en dirons donc rien dans ce Manuel ; nous renverrons, pour ce qui les concerne, au Traité des maladies des femmes de Fleetwood Churchill (1), et nous aborderons de suite le chapitre des accouchements difficiles, autrement dit la dystocie, avec les opérations qu’elle comporte.
(1) Traduit de l’anglais par les docteurs Wieland, Dubrisay et A. Leblond, 2e édition, 1874.
