TROISIEME PARTIE

DES ACCOUCIEEMEATS VICIEUX OU DIFFICILES (DYSTOCIE).

Les accouchements vicieux sont ceux qui ne peuvent se terminer par les seules forces de la nature, sans préjudice du moins pour la mère ou l’enfant.

Or, les accouchements peuvent être vicieux de deux manières : ou parce que la marche du travail est réellement entravée et nécessite l’intervention de l’accoucheur; ou parce que, quoique la marche du travail soit naturelle, il survient inopinément des accidents de nature à compromettre la vie de la mère ou celle du fœtus.

Les causes des accouchements vicieux de la première catégorie sont nombreuses ; ce sont :

L’inertie primitive de l’utérus ;

Les contractions utérines irrégulières ou fausses;

La rigidité du col ;

La contracture spasmodique du col ;

La résistance du périnée;

L’obliquité antérieure et extrême de la matrice ;

La brièveté du cordon, soit naturelle, soit accidentelle ;

Part. III.] ENUMÉR. DES CAUSES DE DYSTOCIE. 307

Les irrégularités de présentation de fœtus multiples et isolés ;

Les adhérences de fœtus multiples ;

La rupture de l’utérus ou du vagin ;

Les maladies du fœtus avec augmentation de volume;

Les mauvaises présentations du fœtus ;

Les vices de conformation, naturels ou acquis, de l’utérus, du vagin ou de la vulve ;

Et, surtout, les vices de conformation du bassin avec étroitesse.

Les causes des accouchements vicieux de la deuxième catégorie, moins nombreuses, sont :

Une trop grande ampleur du bassin ;

L’excès d’énergie de l’utérus ;

Le thrombus de la vulve;

La procidence du cordon ;

L’hémorrhagie par décollement prématuré du placenta ;

Le renversement de la matrice ;

La déchirure du périnée ;

Et l’éclampsie.

Reprenons successivement chacune de ces causes en particulier.

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Pa-t.III.

A. Causes des accouchements vicieux de la première catégorie.

Inertie utérine primitive.

Le fœtus n’est pas trop gros, sa position est bonne, les organes de la mère sont régulièrement conformés, et, cependant, au bout d’un certain temps, le travail cesse de marcher. Les douleurs, fortes au début, et qui semblaient annoncer une prompte délivrance, sont devenues peu à peu de plus en plus faibles, courtes et éloignées. Que se passe-t-il donc ? 11 y a que les contractions de l’utérus, d’abord énergiques, sont à présent insuffisantes, — que l’agent principal de la parturition est, en un mot, frappé d’inertie.

Les causes de cet arrêt des contractions utérines sont assez nombreuses : quelquefois il est dû à une faiblesse générale du sujet; d’autres fois à une faiblesse spéciale de la matrice, que rien ne pouvait faire soupçonner ; ailleurs, à un état de pléthore générale, aune excessive irritabilité nerveuse, à une trop grande distension de l’utérus, à des crampes, à une rétention des urines, etc., etc. Mais, quelle que soit la cause, le résultat est le même : lenteur excessive du travail , d’où danger pour la mère et pour l’enfant.

Au point de vue du pronostic , il est de la plus haute importance pour le praticien de bien distinguer à quelle période du travail survient l’inaction

Part. III.] INERTIE UTÉRINE PRIMITIVE.

utérine : si c’est pendant la période de dilatation du col; si c’est, au contraire, pendant la période d’expulsion. Puis, il n’est pas indifférent, non plus, de tenir compte de l’état d’intégrité ou de rupture des membranes. En effet, la période de dilatation peut se prolonger jusqu’à quarante-huit heures et plus sans grand danger pour le fœtus, pourvu toutefois que la poche des eaux reste intacte, et sans grand préjudice même pour la mère, qui, pourtant, se fatigue et s’inquiète, ce qui peut la disposer à quelque accident consécutif. La période d’ expulsion, au contraire, ne peut guère se prolonger au delà de six ou huit heures, sans faire courir d’assez grands risques à la mère et à l’enfant : à la mère, en l’exposant à l’inflammation ou même à la gangrène de quelque point du conduit vaginal ; à l’enfant, en l’exposant à mourir asphyxié, par suite de compression du cordon ou de trouble dans la circulation utéro-placentaire. Mais, pour cela, il faut évidemment que les membranes se soient rompues dès le début de l’expulsion ; car si, par hasard, elles restaient intactes, il n’y aurait danger que pour la mère. Tant que le fœtus nage librement dans le liquide amniotique, il n’est, effectivement, exposé à rien de grave.

Voici, du reste, ce que l’expérience démontre :

La période d’expulsion durant plus de six ou huit heures, la poche des eaux étant rompue, il y a une chance sur quatre pour que l’enfant naisse mort. La même période durant plus de douze heures, avec rupture des membranes toujours, il

y a neuf chances sur dix «pour que l’enfant succombe avant de naître, et trois chances sur cinq pour que la mère succombe aussi1, soit presque immédiatement par épuisement nerveux, soit, un peu plus tard, d’une métro-péritonite qui ne peut guère manquer de se développer.

Quels sont les moyens à employer pour rendre à la matrice la force qui lui manque ? Ils varient nécessairement suivant la cause de l’inertie. S’il y a faiblesse générale du sujet, on prescrira du bouillon et un peu de vin d’Espagne jusqu’à dilatation presque complète du col ; après quoi, si l’on a affaire à une présentation céphalique, on rompra la poche des eaux, si elle ne l’est déjà, pour donner du ressort à l’utérus; — si cela ne suffit pas, on administrera quelques doses de seigle ergoté ou de poudre de cannelle ; et, enfin, l’expulsion tardant encore trop à se faire, on n’hésitera pas à appliquer le forceps ou à faire la version, suivant le cas.

Si l’on soupçonne une faiblesse spéciale de l’utérus, au milieu dun état général satisfaisant, on n’attendra pas que la dilatation du col soit presque complète pour crever les membranes et donner du seigle ergoté, si toutefois la tète se présente bien et ne paraît pas trop grosse.; et, en attendant que ce médicament produise son effet, on usera des frictions hypogastriques et des titillations du col, qui quelquefois suffisent à réveiller la contractilité utérine. Nous avons vu, dans certains cas, une petite promenade dans l’appartement donner le même résultat. La femme, que nous supposons

Part. III.] INERTIE UTÉRINE PRIMITIVE.

ici bien portante, ayant la force de pousser , il est rare qu’on ait besoin de se servir du forceps. Du reste, si l’on pensait devoir y recourir, il serait toujours bon de faire prendre préalablement un peu de seigle ergoté, de façon à se trouver à l’abri d’une continuation de l’inertie, une fois l’enfant dehors.

Si l’on reconnaissait comme cause un certain degré d’hydramnios, il suffirait de ponctionner l’œuf ; l’utérus désempli reprendrait du ressort, et le travail se régulariserait.

Si l’inertie était supposée tenir à un état de pléthore générale, ou à une pléthore locale, n’affectant que la matrice seule, la saignée du bras serait assurément le meilleur moyen à employer.

Enfin, si l’inertie tenait à l’apparition de crampes assez fortes et assez persistantes pour distraire l’utérus de son travail, il n’y aurait rien de mieux à faire que d’appliquer le forceps, sitôt que la dilatation du col le permettrait. La tête du fœtus extraite, les crampes cesseraient d’elle-mêmes et, avec elles, l’inertie utérine. Du reste, il est bon de savoir qu’en pareille circonstance, la femme est la première, tant elle souffre, à demander qu’on la délivre, n’importe comment.

On a vu des femmes prises d’inaction utérine, uniquement parce qu’elles n’urinaient pas et que leur vessie, trop distendue et douloureuse , distrayait la matrice de sa fonction du moment. Il va sans dire qu’alors le cathétérisme est le premier remède à appliquer, et que le seigle ergoté doit

312 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

être rejeté bien loin; en effet, il augmenterait d’abord les angoisses, puis, ce qui serait bien plus fâcheux, il amènerait presque infailliblement la rupture de la vessie et, par suite, une péritonite mortelle.

Bien que la contraction utérine suffise seule, généralement, pour l’expulsion du fœtus, il n’en est pas moins vrai que la contraction des parois abdominales a son utilité, et qu’il n’est pas rare de voir le travail s’arrêter, uniquement parce que les muscles de ces parois, affaiblis par une hydropisie antérieure ou un grand nombre de grossesses, ne peuvent pas venir en aide à l’utérus, lui-même un peu faible. Eh bien, dans ce cas, on peut retirer un certain avantage d’un ceintre appliqué serré, qui fournira un point d’appui à la paroi ventrale et à la matrice en même temps. Toutefois, cela n’empêcherait pas, dès l’instant que ce dernier organe manque d’énergie, de faire prendre un peu de seigle ergoté, puisque c’est là, nous le verrons plus loin, le plus sûr moyen de réveiller la contractilité utérine.

Contractions irrégulières.

Dans certains cas, les contractions de l’utérus sont irrégulières , en ce sens qu’elles ne sont pas séparées par un calme bien franc, et que, dans les paroxysmes, elles sont d’une violence extrême. D’autres fois, elles ne sont que partielles , c’est-àdire qu’un seul point de l’organe entre en action,

Parti! RIGIDITÉ DU COL. 313

qund t ut le reste demeure inerte ; et, cependant, des ne sont pas moins douloureuses et agaçantes que si elles étaient générales. La femme est mise pai es dans une agitation extrême; elle pleure, se ■ sespère, est prise de délire et de convulsions ; et, pendant ce temps, le travail ne marche pas.

Les meilleurs moyens à opposer à un pareil état, sont : s’il y a pléthore, la saignée du bras, puis, un peu de laudanum en potion ou mieux en lavement ; — s’il y a tempérament nerveux, pas de saignée , mais un grand bain prolongé et encore de l’opium. Sous l’influence de 20 à 30 gouttes de laudanum, prises en un court espace de temps , les douleurs se calment, le sommeil arrive, et la femme se repose; puis, surviennent des douleurs franches, régulières, générales , et l’accouchement reprend sa marche, pour se terminer heureusement. Avec le chloroforme ou le chloral, on réussirait souvent, du reste, aussi bien qu’avec l’opium.

Rigidité du col.

Chez les très-jeunes femmes vigoureuses et, plus particulièrement encore, chez les primipares âgées, le col de l’utérus, quoique sain, peut offrir une trop grande résistance à se laisser dilater. Si on le touche, on trouve son rebord mince, sans chaleur et insensible , et l’on ne tarde pas à s’apercevoir que, malgré de violentes contractions du

Lucien Pénard. — Accouch. 18

314 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. I.

corps de l’organe , la dilatation s’arrête avam d’être complète et ne fait plus de progrès.

Mais, bien souvent aussi, chez des multipares âgées, particulièrement , qui portent depuis longtemps déjà un col long et épais, accompagnant un prolapsus très-sensible, cette rigidité du col tient à de vieilles cicatrices qui ont succédé à des ulcérations d’une nature quelconque. 11 arrive même qu’on trouve, alors, le col plus ou moins oblitéré par agglutination de ses bords.

Traitement. — Comment combattre cette rigidité ?

Dès qu’on voit la dilatation du col s’arrêter à un certain degré, insuffisant pour l’engagement de la partie fœtale qui se présente, il faut bien s’assurer qu’il y a inextensibilité et non contracture spasmodique (car le traitement n’est pas le même dans les deux cas) ; et, s’il s’agit réellement d’une rigidité, essayer d’abord d’un bain tiède prolongé, le vagin étant tenu béant par une grosse canule élastique; — puis, si ce bain ne produit pas l’effet désiré, s’armer d’un bistouri boutonné, long et étroit, le conduire jusque sur l’orifice rigide, et, avec lui, débrider cet orifice dans diverses directions, surtout sur les côtés et en arrière. On ne donne guère à chaque incision qu’une étendue de 4 à 5 millimètres ; et, cependant, cela suffit largement pour compléter presque à l’instant même la dilatation. Dans bien des cas, l’accouchement se terminera ensuite spontanément ; mais, assez souvent aussi, les forces de la femme étant épuisées