CONTRACTURE DU COL

Part. III]

quand on en vient au débridement, il faut terminer l’accouchement par le forceps. (P. Dubois, Depaul, Pajot.)

Gomme il s’agit ici d’un défaut d’élasticité et non d’une rétraction spasmodique, on n’a à recourir évidemment, ni à la saignée ni à l’extrait de belladone, qui, dans le cas suivant, vont être, au contraire, les premiers moyens à employer.

Contracture du col.

Il arrive que le col, après être entré dans une voie de dilatation régulière, soit pris tout à coup d’un resserrement spasmodique qui ralentit le travail d’une manière fâcheuse. On distingue cette contracture de la rigidité simple, à ce que les bords de l’orifice, au lieu d’être minces, sans chaleur et insensibles au toucher, sont, au contraire, assez épais, chauds et très-sensibles à la pression du doigt. Ce dernier caractère, Yexcessive sensibilité, suffirait même seul, disent quelques auteurs, à faire distinguer sûrement la contracture spasmodique du col utérin de sa simple inextensibilité, si l’on ne savait encore (Nægelé) qu’elle s’observe de préférence chez les femmes fortes et pléthoriques, ou très-nerveuses et très-irritables bien que lymphatiques ; et qu’elle s’accompagne généralement de douleurs lombaires, continues et violentes qui n’existent pas dans le cas de rigidité simple.

Qu’opposer à cet accident?

Si la femme est forte et pléthorique, on la sai-

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gnera, et, si cela ne suffit pas, on lui portera, sur le pourtour de l’orifice utérin, un peu d’extrait de belladone. Chaussier se servait, à cet effet, de la pommade suivante : axonge 30 grammes, extrait de belladone 8 grammes ; P. Dubois et Gazeaux, de l’extrait de belladonne pur. Si cet extrait est consistant, on en fait une petite boulette, de la grosseur d’un pois, qu’on fixe sous l’ongle de l’index et dont on va graisser le pourtour du col; l’humidité et la chaleur du vagin suffisent à liquéfier la boulette médicamenteuse (P. Dubois). — Si, au contraire, l’extrait est presque liquide, on en enduit un petit bourdonnet de charpie, qu’on saisit entre les extrémités de l’index et du médius , et avec lequel on va badigeonner toute la circonférence du col (Gazeaux). Or, nous donnerions volontiers la préférence à ce dernier procédé, comme permettant de porter plus sûrement où il le faut, et de maintenir plus longtemps en place une suffisante quantité du médicament.

Si la femme est nerveuse et irritable, sans rien qui rappelle la pléthore , soit générale , soit utérine, la saignée n’est plus indiquée ; c’est aux grands bains tièdes prolongés, à l’opium en potion ou en lavement, et aux onctions belladonées sur le col qu’il faut avoir recours. Le chloroforme et le chloral ont pu rendre ici des services.

Mais il peut arriver que ces moyens échouent ; alors, si l’on a lieu de craindre pour la vie de l’enfant ou pour la santé de la mère, il faut débrider l’orifice contracturé, comme on l’a fait dans le cas

Part. III.] RÉSISTANCE DU PÉRINÉE. 317

de rigidité, et terminer bien vite l’accouchement par le forceps, si toutefois c’est la tête qui se présente.

Il arrive assez fréquemment que la tète ou le tronc de l’enfant (suivant que celui-ci naît par la tête ou par le siège) franchisse le col de l’utérus et que ce col se rétracte ensuite, juste pour saisir étroitement le cou de l’enfant et arrêter son expulsion. Si l’enfant vient par la tête, le cordon n’étant pas comprimé, on a du temps devant soi, et alors on peut essayer de l’opium à l’intérieur avant d’en venir au débridement multiple 'qui est, ici, trèsdifficile à pratiquer. Mais, si l’enfant vient par les pieds, c’est un cas tout différent; comme le corclon est nécessairement comprimé et que l'asphyxie est imminente, il n’y a pas un seul instant à perdre; il faut porter de suite le bistouri boutonné sur le point le plus accessible de l’orifice rétracté et achever ensuite l’extraction du fœtus le plus rapidement possible avec les mains seules ; car le forceps, ici, n’est pas applicable : les cuillers pinceraient infailliblement le segment inférieur de l’utérus avec la tète et le déchireraient.

Le chloroforme n’ayant pas d’action sur la contractilité de la matrice, à moins que d’être administré à dose dangereuse, on ne peut pas songer à lui, en pareil cas.

Résistance du périnée.

« Le périnée doit, au moment de l’accouchement, « se convertir en une gouttière allant se terminer

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« à la vulve; les plans nombreux et résistants qui « composent le plancher du bassin doivent céder « peu à peu devant la tête du fœtus qui les refoule « progressivement, jusqu’à ce que les voies soient « suffisamment élargies. Mais, dans certains cas, « le périnée semble doué d’une résistance si « grande que la descente de la tète ne fait aucun « progrès; l’utérus s’épuise en contractions inu- « tiles, et il faut que le médecin termine l’accou- « chement par une application du forceps. De tous « les cas de dystocie, c’est sans contredit le plus frê- « quent , mais aussi le moins grave. Le maniement

* du forceps demande alors, cependant, certaines « précautions : ainsi, les tractions, loin d’être ra- « pides, doivent être faites avec une grande len- « teur, de manière à laisser aux tissus le temps de

# se dilater; une traction trop brusque expose- « rait presque certainement à la rupture du péri- « née (1). » (Tarnier.)

Les grandes et petites lèvres, nous l’avons déjà dit, ne fournissent rien à l’ampliation de la vulve au moment du passage du fœtus ; c’est uniquement la partie antérieure du périnée, dont le rebord constitue, il est vrai, le tiers postérieur de la vulve, qui concourt à cette dilatation, et, par contre, s’il y a résistance, c’est de lui seul qu’elle vient. Quoi qu’il en soit, quand le périnée arrête la tête du

(1) Tarnier, Des cas dans lesquels V extraction du fœtus est nécessaire et des procédés opératoires relatifs à cette extraction. Paris, 1860.

Part. III.] RESISTANCE DU PERINEE. 319

fœtus et retarde la terminaison de l’accouchement, il ne faut pas être trop lent à intervenir. Car, la tête séjournant trop longtemps dans l’excavation, après avoir franchi le col utérin, il y a danger pour la mère et pour l’enfant, — pour la mère, danger d'épuisement et de lésions traumatiques graves des parties molles intra-pelviennes, — pour l’enfant, danger d’asphyxie. Règle générale : il y a nécessité d’intervenir par le forceps : — 1° quand ,

— les membranes étant rompues, bien entendu,

— la tête se présente à la vulve depuis plus d'une heure, sans pouvoir la fra7ichir ; — 2° quand , — les membranes étant rompues toujours, — la tête, bien que ne se présentant pas encore à la vulve , est tout entière dans V excavation, depuis plus de h ou 5 heures. Mais, l’instrument en place, on ne perd pas de vue le danger d’une rupture pour le périnée ; on surveille très-attentivement le degré de distension de cette cloison importante, pendant qu'on tire sur la tête avec une excessive lenteur et en prenant bien garde de faire porter le bord des cuillers du forceps sur le segment postérieur de Vanneau vulvaire ; — on regarde et on touche ce segment à chaque instant pour voir s’il n’est pas sur le point de se déchirer ; — et, dès qu’il paraît fortement tendu et luisant, on n’hésite pas à pratiquer, à l’aide de bons ciseaux, les deux incisions postéro-latérales conseillées par P. Dubois et qui permettent bientôt à la tête de franchir la vulve.

Nous supposons que l’utérus se contracte franchement; ce n’est donc pas le cas de prescrire du

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seigle ergoté qui, amenant des contractions tétaniques, ne manquerait pas de produire précisément ce que l’on a tant à cœur d’éviter, une vaste déchirure du périnée.

Les partisans fanatiques du chloroforme avaient pensé qu’il pourrait relâcher le périnée et par suite la vulve ; mais ils étaient dans l’erreur. Ce qui fait la résistance du périnée, ce ne sont pas tant les muscles qui entrent dans sa composition, que les trois plans aponévrotiques qui sont interposés entre ces muscles. Or, le chloroforme ne peut évidemment rien sur les aponévroses.

Obliquité antérieure et extrême de l’utérus.

Dans certains cas d’affaiblissement extrême de la paroi abdominale , ou de vice de conformation du bassin (étroitesse avec renversement en arrière), l’utérus devient, à la fin de la grossesse, tellement oblique en avant et en même temps à droite , qu’il est impossible de le redresser assez pour pouvoir atteindre le col du doigt. La tète du fœtus ne s’en engage pas moins, toutefois, dans l’excavation, dès le début du travail; mais, au lieu de porter sur l’orifice interne du col, elle refoule devant elle la portion de la matrice antérieure à cet orifice et l’amène quelquefois jusqu’à la vulve.

Que faire alors? Avec la main gauche, portée à plat sur l’hypogastre, redresser de son mieux le fond de la matrice, pendant qu’avec la pulpe de l’index droit, agissant sur le segment inférieur du