DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX

[Part. III.

tions passées, elle remonte où elle était. Or, si ce phénomène se répète à plusieurs reprises , sans que la tète fasse de progrès, et si l’on voit clairement que l’obstacle n’est pas dans la résistance du périnée, on peut être à peu près certain d’avoir affaire, ou à un cas de rétraction spasmodique de l’orifice utérin sur le cou de l’enfant, ou à un cas de brièveté du cordon. Mais peu importe ; le traitement est le même. Si l’on penche pour une brièveté du cordon, parce qu’il y a une douleur particulière au fond de l’utérus pendant les contractions, il n’y a pas à s’inquiéter de savoir si le cordon est naturellement trop court, ou s’il ne l’est que parce qu’il fait plusieurs tours autour du cou ou du tronc de l’enfant; il faut seulement se dire que l’enfant et la mère courent du danger, — le premier, danger d’asphyxie, — la seconde* danger d’hémorrhagie ou d’épuisement, — et se hâter d’appliquer le forceps. Avec cet instrument, on amène la tête hors de la vulve ; et, alors, si le cordon est entortillé autour du cou, on le dégage ou on le coupe ; tandis que, s’il s’agit d’une brièveté naturelle, on attire le fœtus jusqu’à ce qu’on puisse toucher le cordon à son attache à l’ombilic et le trancher là d’un coup de ciseaux ; et, après cela, tout se passe comme dans l’accouchement le plus simple. Il faut seulement s’assurer, une fois l’enfant dehors, que la matrice n’a pas été introversée ; car, s’il en était ainsi, on engagerait la main jusqu’au fond de l’organe pour lui rendre sa forme.

Part. III.] IRRÉGULARITÉS DE PRÉSENTATION.

Nous avons dit, ailleurs, ce qu’il fallait faire dans le cas de brièveté du cordon se dévoilant pendant la sortie de l’enfant par le siège (F. p. 219) ; nous n’y reviendrons pas.

La conduite à tenir serait à peu près la même, dans le cas où des jumeaux placés dans le même sac amniotique et ayant subi plusieurs évolutions sur eux -mêmes, auraient entraîné un entortillement plus ou moins serré de leurs cordons. Si, l’un des enfants dehors, on ne s’empressait pas de sectionner son cordon, et de diminuer par là la constriction de l’entortillement , le second enfant naîtrait assurément asphyxié et au point peut-être de ne pouvoir être rappelé à la vie.

Irrégularités de présentation de fœtus multiples et isolés.

Voici ce qu’on a observé dans ce genre :

1° Deux têtes de fœtus, nécessairement peu volumineuses, engagées ensemble au détroit supérieur (Allan et Smellie) ;

2° Les membres pelviens de l’un des fœtus, engagés à côté de la tête de l’autre fœtus (Lachapelle, Hœdrich, Carrière);

3° Un fœtus venu par les pieds et dégagé jusqu’au cou, mais arrêté là par la tête du second fœtus, qui est descendue trop tôt dans l’excavation, et s’est placée au-dessous de la tête du premier (Galise, Carrière, Hœdrich) (fig. 69) ;

k° Une tête arrivée facilement dans l’excavation,

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

mais arrêtée, alors, par le cou d’un second fœtus venant embrasser en travers le cou du premier (Jacquemier) ( fig . 70, 71);

5° Plusieurs membres inférieurs, appartenant à des fœtus différents, engagés en paquet dans l’orifice utérin (Pleesman).

Part. III.] IRRÉGULARITÉS DE PRÉSENTATION.

Dans le 1er cas, il faudrait essayer d’amener la tète la plus engagée par le forceps, et n’en venir à la craniotomie que si les tractions restaient infructueuses. Il n’y aurait pas à songera la version.

Dans le 2e et le 3e cas (le 3e n’est que le 2e exagéré), on devrait s’attacher, dès que la double présentation est reconnue, à maintenir réduits le membre ou les membres qui s’engagent pour favoriser la descente de l’enfant qui vient par la tête ; mais si les pieds tendaient toujours à faire proci-

Fig. 70. — Cas observé par M. Jacqueraier.

dence, dès que la dilatation du col le permettrait, on appliquerait bien vite le forceps sur la tête qui se présente à côté d’eux. Ce serait sacrifier sûrement (l’expérience est là pour le prouver) V enfant dont les pieds sont procidents , que de le laisser Lucien Pénard. — Accouch. 19

326 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

venir jusqu’à dégagement du tronc , avant d’appliquer le forceps sur la tête du second. Du reste, l’application de cet instrument serait alors rendue bien plus difficile; car, quelque soin qu’on prît de faire relever fortement le tronc du premier enfant sur le ventre de la mère, on n’arriverait jamais qu’avec beaucoup de peine à conduire et placer les cuillers où il convient. — Si l’on ne pouvait, enfin, y réussir, ou si, la tête saisie, on ne pouvait la faire descendre parce qu’elle est trop grosse, il ne resterait plus qu’à tirer le premier enfant jusqu’à rendre son cou accessible au toucher, à pratiquer sa décollation au moyen de forts ciseaux courbés sur le plat, à refouler la tête ainsi détachée, et à extraire rapidement l’autre par le forceps. L’extraction de l’enfant terminée, on irait à la recherche de la tête restée seule dans l’utérus.

Des deux fœtus engagés, c’est, on le voit, celui qui vient par les pieds qu’on sacrifie, et avec raison, puisque c’est celui sur la vie duquel on peut le moins compter.

Dans le 4e cas (cas observé par M. Jacquemier, fig. 70), il faudrait tenter d’amener la tête qui est dans l’excavation au moyen du forceps, en faisant, au besoin, de très-fortes tractions, et si le second fœtus, qui est en travers, ne s’effacait pas et mettait un obstacle invincible à l’extraction du premier, on n’aurait plus qu’à écraser la tête de celui-ci par une application répétée du céphalotribe, pour dégager le passage et permettre à la main d’aller chercher les pieds de l’autre.

Part. III.] IRRÉGULARITÉS DE PRÉSENTATION.

Dans le cas que nous avons représenté (fig. 71) comme possible, si de. fortes tractions sur l’enfant dont le tronc est dehors restaient infructueuses, il

Fig. 71. — Cas possible, analogue au précédent.

n’y aurait qu’à pratiquer sur lui la décollation, et à pénétrer ensuite dans la matrice pour aller chercher l’autre par la version, — sans s’inquiéter de la tête du premier qu’on extrairait plus tard, par le forceps ou le céphalotribe.

Enfin, dans le 5e cas (plusieurs pieds appartenant à des fœtus différents), il faudrait tâcher de réduire les diverses parties qui se présentent, de manière à ne laisser engager qu’un seul enfant ; mais lorsqu’on a réduit à deux les pieds engagés, est-il toujours facile de déterminer s’ils appar-

328 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

tiennent à un même fœtus? Non : on a beau, . — dans le cas où on les reconnaît pied droit et pied gauche, — les juger d’un volume exactement semblable, on peut fort bien se tromper en définitive; et, dès lors, ce qu’il y a de plus sage, c’est de n’exercer de tractions que sur un seul membre, le plus engagé. Tant mieux si ce premier fœtus ne trouve pas d’obstacle à son extraction; l’accouchement, à moins qu’il ne reste encore deux enfants dans l’utérus, devient on ne peut plus simple.

« Pleesman, dans un cas, trouve l’orifice utérin « bouché par des parties engagées qui lui sem- « blent, au premier examen, des mains et des « pieds en quantité. Un toucher plus exact lui « fait distinguer quatre extrémités inférieures, « sorties jusqu’au jarret, et un bras. Il est alors « dans une grande perplexité : 1° parce qu’il ne « trouve aucune possibilité d’introduire sa main « dans la matrice pour aller chercher et distinguer « les deux pieds de chaque enfant; 2° parce que « tous ses efforts sont inutiles pour faire rentrer « même une des extrémités ; 3° parce qu’en tirant « sur deux seulement, il peut très-bien confondre et « amener deux pieds appartenant chacun à un fœtus « différent; 4° parce qu’enfin, même en saisissant « deux pieds appartenant au même fœtus, il peut fort « bien, entirantsur eux, entraîner lesautres parties, « et augmenter les difficultés. Fort embarrassé et « pressé d’agir, il lui vient dans l’idée de se ser- « vir d’un moyen appliqué à la réduction des her- « nies et à celle des rétroversions utérines. Il fait

Part. III.] IRRÉGULARITÉS DE PRÉSENTATION. 329

« suspendre la femme par les jarrets, la tête et « les épaules restant seules appuyées sur le lit, et « il essaye alors de repousser, avec les doigts, « dans la matrice, une ou plusieurs des extrémités « sorties; mais déjà deux étaient rentrées par le « fait seul de la position donnée à la mère, et les « trois autres, sous l’action de la main qui les « pousse, ne tardent pas à rentrer aussi. Aussitôt, « il peut introduire la main dans l’utérus, et en « retirer successivement trois enfants par la ver- « sion « podalique. » (Cazeaux.)

Mais, malheureusement, on est souvent appelé trop tard, et quand on arrive, on trouve les deux fœtus déjà profondément engagés. Or, s’ils le sont seulement jusqu’aux fesses, il n’y a plus lieu, évidemment, d’espérer la réduction, même de l’un d’eux ; et, d’un autre côté, leur expulsion spontanée est tout à fait impossible. Cependant, les deux enfants et la mère elle-même courent de grands dangers. Il faut donc intervenir promptement ; mais de quelle façon ? — On relève fortement le tronc du fœtus antérieur sur le ventre de la mère, et, avec la main, on cherche à entraîner la tète du fœtus postérieur; et si, après quelques tentatives, on n’a obtenu aucun résultat avantageux, comme il n’y a plus à compter sur les contractions utérines, on a, de toute nécessité, recours au forceps. On fait maintenir le fœtus antérieur relevé, et on essaye de saisir avec l’instrument la tête de l’autre fœtus que, dans la majorité des cas, on peut extraire ainsi sans trop de difficulté. Mais

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

il peut se faire, néanmoins, que le forceps luimême reste sans résultat ; et, alors, il n’y a plus qu’un moyen extrême à employer, la décollation du fœtus antérieur et, après cela, le broiement de sa tête, si c’est nécessaire. Nous supposons le fœtus postérieur plein de vie; s’il était mort, quand l’antérieur est vivant, il va sans dire que ce serait le postérieur qu’on soumettrait à la décollation et à la craniotomie. Mais rarement, il faut bien le dire, on sera obligé d’en venir à cette mutilation d’un des enfants (1).

Adhérences de fœtus.

Deux jumeaux peuvent être adhérents par le cou, par le siège ou par le tronc.

1er cas. Adhérence par le cou. — Quand les têtes s’engagent les premières, il peut arriver, si leur union n’est pas très-étroite, qu’elles descendent sans trop de difficulté l’une après l’autre, et que l’accouchement se fasse seul ou aidé d’une simple application de forceps sur la tête la plus déclive. Mais si l’adhérence s’étend jusqu’à la nuque et qu’elle soit serrée, après une expectation suffisante et après avoir essayé inutilement du forceps, on n’hésitera pas à pratiquer la crâniotomie et même, s’il le faut, la céphalotripsie. Mais quelle tête sacrifierat-on ? Autant que possible la plus éloignée, puisque

(1) Taniier, Des cas dans lesquels V extraction du fœtus est nécessaire. Paris, 1860.

Part. III.] ADHÉRENCES DE FOETUS. 331

c’est elle qui est le principal obstacle à l’extraction. Cependant, si l’on avait pu reconnaître l’existence de la monstruosité, il n'y aurait pas à ménager une tète plus que l’autre; on attirerait la plus déclive assez pour pouvoir la détacher à l’aide de quelques coups de ciseaux, et l’on extrairait ensuite la seconde, dût-on pour cela la broyer avec le céphalotribe.

Quand ce sont les pieds qui s’engagent les premiers, comme on ne sait pas d’abord s’il ne s’agit pas de deux fœtus isolés, on ne tire que sur un seul pied ; ce n’est que lorsqu’on sent qu’il y a un obstacle insurmontable à l’extraction du fœtus saisi, que l’on porte la main dans l’orifice utérin pour réunir tous les pieds et les amener ensemble â la vulve. Alors, on laisse faire la nature, qui, — chose remarquable ! — se suffit dans la majorité des cas, parce que ces fœtus monstrueux sont rarement à terme et ont rarement de grosses têtes. Mais sitôt qu’on voit l’expulsion s’arrêter et qu’on reconnaît que les têtes sont enclavées dans l’excavation, on s’empresse de porter la main pour les dégager successivement. C’est la postérieure qu’on va chercher la première et qu’on amène au moyen de deux doigts introduits dans la bouche ; après cela, on dégage l’antérieure de la même façon. Si les doigts ne suffisaient pas, on userait du forceps, et, si le forceps était insuffisant, du céphalotribe. En ayant soin de relever fortement en avant, sur le ventre de la mère, les deux troncs des fœtus, on rend la tête postérieure plus déclive

et plus facile à saisir. Une fois qu’elle est dehors, pour peu qu’elle gêne, on la décolle; on n’a plus, en effet, aucun doute sur l’existence de la monstruosité, et, par conséquent, on n’a plus à ménager l’enfant ; on n’a à s’occuper que du salut de la mère.

Quand, enfin, il y a présentation de l’épaule, on entreprend nécessairement la version ; et, une fois les pieds engagés dans le vagin, le cas rentre absolument dans le précédent.

2e cas. Adhérence par le siège. — L’adhérence étant ordinairement lâche, on peut compter beaucoup sur la possibilité d’un accouchement spontané, soit que les fœtus viennent par la tête, soit qu’ils viennent par les pieds. M. Moreau, dans un cas de ce genre, n’a eu aucune difficulté à faire l’extraction. Les pieds se présentaient les premiers ; la tête la plus petite se logea dans la concavité du sacrum, tandis que l’autre se trouvait derrière la symphyse pubienne, de sorte que la première s’est d’abord dégagée et a permis à la seconde de descendre à sûn tour. Mais, si les forces de la nature, aidées de tractions intelligentes, restaient sans résultat, il faudrait en venir à une opération. L’accoucheur, dans sa sagacité, déciderait quelle est celle à laquelle il devrait recourir de préférence (i fig . 72).

3e cas. Adhérence par le tronc. ■ — Il importerait peu de savoir si l’accolement des fœtus a lieu par les faces antérieures, par les faces postérieures, ou par les côtés de leurs troncs; ce qui serait utile,

Part. III.] ADHÉRENCES DE FŒTUS.

ce serait de connaître l’étendue de l’adhérence, si les troncs sont accolés dans toute leur longueur, ou dans une partie seulement. Car, si l’adhérence

est très-étendue, il y aura évidemment de grandes difficultés à l’extraction des fœtus, leurs têtes se suivant de trop près dans l’excavation ; tandis que, si l’adhérence n’est que partielle, le cas rentrera presque dans celui de deux fœtus adhérant lâche-

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

ment ensemble, soit par le cou, soit par le pelvis. ( fig • 73).

Fig. 73. — Monstruosité double (Krieger) ; les deux fœtus adhèrent lâchement ensemble par la peau du ventre.

En pareille occurrence, l’accoucheur se conduira,

Part. III.] ADHÉRENCES DE FOETUS. 335

du reste, comme dans les cas précédents. Il n’y a pas de règles à lui poser : il s’inspirera du moment, en voyant quelles sont les parties fœtales qui s’engagent, et comment elles s’engagent. Seulement, il ne perdra pas de vue ce grand principe formulé par P. Dubois : « que, dans les cas de monstruo- « sités qui rendent l’accouchement naturel imposte sible, l’homme de l’art, que l’enfant, soit vivant « ou mort, doit diriger toutes ses manœuvres vers « le salut de la mère. » Il n’hésitera donc pas à pratiquer la crâniotomie, lacépbalotripsie ou l’embryotomie, dès qu’elles lui paraîtront nécessaires pour le salut de la femme. — • Voir l’observation publiée par M. le docteur Boursier (1), et celle publiée par M. Gosselin (2).

En résumé, dans le cas de fœtus adhérents, il faut attendre le plus longtemps possible, car la nature a d’immenses ressources (sur 150 cas, d’après Hohl et Playfair, 85 fois l’accouchement s’est fait seul, une tête se cachant dans le creux formé par le cou de l’autre) ; — puis essayer de simples manœuvres et du forceps, — et n’en venir à une opération destructive de l’un ou des deux fœtus que lorsque c’est absolument nécessaire ; à moins pourtant qu’on ne reconnaisse parfaitement de bonne heure le genre de monstruosité, auquel cas la mutilation des fœtus ne serait plus, suivant nous, Vultima ratio. Dans tous les cas, on ne de-

(1) Boursier, Gazette médicale , t. XII, 1858, p. 295.

(2) Gosselin, Archives de médecine , t. XIV, 1847, p. 72.

336 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

vrait jamais songer, en semblable circonstance, à l’opération césarienne, si la cépbalotripsie est praticable, puisque, comme nous l’avons dit, c’est la conservation de la mère que l’on doit vouloir avant tout.

Rupture de l’utérus.

Au moment de ses plus fortes contractions, l’utérus peut se rupturer, — soit dans son col même (ce qui n’est pas un accident qui gêne l’accouchement, au contraire, mais seulement dispose à une inflammation consécutive ou d’abord à une hémorrhagie primitive), — soit dans son corps. Quelquefois, dit-on, la déchirure s’est produite assez favorablement pour que le fœtus allât se loger dans le dédoublement de l’un des ligaments larges, et, par conséquent, en dehors du péritoine. Mais, ordinairement, c’est le fond même de l’organe qui se déchire, et alors le fœtus passe d’emblée dans la cavité péritonéale.

Cet accident, qui est d’une gravité extrême, ne s’observe guère que chez des multipares, à utérus affaibli par un grand nombre de grossesses. Nous n’en avons vu qu’un seul cas, et c’était chez une créole ayant eu déjà huit enfants coup sur coup. Évidemment, c’est la contraction utérine qui est cause déterminante ; mais, pour que cette contraction produise un tel effet, il est nécessaire qu’elle trouve préexistante une disposition organique toute particulière, soit une dégénérescence cancéreuse,

Part. III.] RUPTURE DE L’UTÉRUS. 337

soit un ramollissement ou inflammatoire ou atrophique du corps de la matrice. Il est bon, toutefois, que les jeunes praticiens aient bien présent à l’esprit que les mauvaises manœuvres, dans la version podalique, figurent au premier rang parmi les causes traumatiques , et que, conséquemment, ils ne sauraient apporter trop de prudence dans la pratique de cette opération.

Par quelque cause que se soit produit l’accident, voici à quels signes on le reconnaît : la femme éprouve, au moment même d’une contraction, une douleur atroce qui lui arrache un cri perçant; elle a la conscience d’un déchirement profond, et sent très-bien que son enfant vient de changer de place; puis, à cette douleur angoissante succède une sensation d’engourdissement, avec syncope. Une chaleur insolite se répand dans tout le ventre, et, si la déchirure est assez vaste pour avoir laissé passer le fœtus en entier dans le péritoine, toute contraction utérine cesse. — De son côté, le médecin reconnaît au palper que l'utérus a perdu sa forme ordinaire, sa rénitence et ses contractions, et que le fœtus n’est plus où il était; il sent celui-ci immédiatement sous la paroi abdominale. Au toucher , il s’aperçoit que la poche des eaux, qui bombait, a disparu, sans que, pourtant, il se soit écoulé de liquide par le vagin; que la partie du fœtus qui se présentait a disparu également, et que le col, dont la dilatation était assez avancée, s’est fermé de nouveau. Enfin, s’il peut porter la main entière dans la matrice, il la trouve \ide, ou seulement

remplie d’une masse élastique, l’intestin grêle, qui a pris la place du fœtus.

Nous supposons là, évidemment, une rupture assez étendue pour avoir livré passage à l’œuf. Mais il peut arriver que la crevasse soit assez petite pour que l’enfant ne sorte pas de l’utérus, ou au moins n’en sorte qu’en partie; les eaux seules se sont échappées et se sont répandues dans le ventre : alors le diagnostic reste obscur, on ne peut que soupçonner l’accident, jusqu’à ce que l’autopsie vienne démontrer ce qui existe.

C’est qu’en effet la femme survit rarement à une pareille lésion ; elle meurt, de suite, de syncope, ou, un peu plus tard, d’hémorrhagie interne, de péritonite ou d’étranglement intestinal. On l’a vue cependant guérir, après l’extraction de l’enfant et de ses annexes, soit par la voie ordinaire, soit par la gastrotomie. Rautenberg, Baeza et Kiwisch en citent chacun un exemple.

En présence d’une rupture de la matrice pendant le travail, la conduite de l’accoucheur est loin d’être toujours la même ; elle est subordonnée au degré de dilatation du col et à la place qu’occupe le fœtus. — Si le col ne fait que commencer à se dilater et si le produit est encore tout entier dans l’utérus, il n’y a qu’à attendre que la main ou les branches du forceps puissent passer pour terminer l’accouchement par les voies génitales ; mais presque toujours, malheureusement, la femme aura rendu le dernier soupir avant que le col soit suffisamment dilaté, et alors on n’aura plus qu’à pra-

Part. III.] RUPTURE DE L’UTÉRUS. 339

tiquer la gastro-hystérotomie, sitôt la femme morte, pour tâcher d’avoir l’enfant vivant.

Si le fœtus est sorti de l’utérus en partie ou en totalité, et si le col n’est pas suffisamment dilaté pour livrer passage à la main ou au forceps, il n’y a pas à hésiter, il faut proposer de suite la gastro * tomie , comme étant l’unique moyen de sauver l’enfant, et aussi la seule chance de salut offerte à la mère.

Mais il y a mieux à faire lorsque la dilatation du col est complète ou presque complète. On doit alors introduire immédiatement la main dans l’utérus, et chercher à saisir les pieds de l’enfant pour l’entraîner au dehors par les voies naturelles. Si, par hasard, il se trouvait étranglé dans la déchirure de la matrice revenue sur elle-même, il ne faudrait pas songer à un débridement par le bistouri, quoi qu’en dise Cazeaux; mais bien essayer tout simplement de dilater l’anneau constricteur par l’introduction successive des doigts. Enfin, si le fœtus était tout entier dans la cavité du péritoine, on devrait encore essayer d’aller jusque-là le saisir par les pieds pour le ramener dans l’utérus et l’extraire ensuite par les voies ordinaires (opération pratiquée avec succès par P. Dubois) ; et ce ne serait que dans le cas où cette manœuvre resterait sans résultat qu’on proposerait la gastrotomie. Si l’on tente la version, il faut agir rapidement; car le fond de la matrice revient vite sur lui -même, une fois le fœtus dans le péritoine, t dès lors tout délai serait une faute.

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Le foTceps ne trouverait son application que dans le cas où la tète de l’enfant serait restée, malgré la rupture, engagée dans le haut de l’excavation. Il est bien entendu que, pendant le placement des branches de l’instrument, on aurait grand soin de faire fixer le fœtus par les mains d’un aide, pour l’empècher de fuir.

Quoi qu’il en soit, l’enfant extrait par n’importe quelle voie, on devrait aller chercher le délivre par la voie naturelle, et bien s’assurer, avant de retirer la main de la cavité utérine, qu’il n’y a pas d’anse intestinale pincée dans la déchirure.

Kiwisch cite un cas des plus intéressants de pincement de ce genre. Le fœtus avait été extrait par les voies naturelles; mais l’intestin grêle s’était introduit dans la déchirure utérine et s’y était étranglé. Il était survenu des symptômes d’iléus et un anus contre-nature s’en était suivi, se déversant dans l’utérus même. Pendant dix jours, les matières intestinales avaient passé par là. Mais, après, la fistule s’était fermée et le cours normal des matières fécales s’était rétabli. Ce serait folie que de compter sur un aussi heureux résultat, le cas échéant; aussi, après l’extraction du fœtus, au moindre signe d’iléus (douleur vive, nausées, défaillance, etc.), serait-il sage de réintroduire la main avec douceur dans la matrice, pour chercher l’anse intestinale dont on soupçonne l’étranglement et la repousser dans le ventre.

Nous verrons plus loin comment doit se faire l’opération césarienne.

Part. III.]