RUPTURE DU VAGIN

Rupture du vagin.

La rupture du vagin peut bien se produire spontanément au moment oii la tête, malgré des efforts considérables de la matrice, s’engage avec peine dans un détroit supérieur rétréci ; alors, le col de l’utérus est attiré en haut par les fortes contractions du fond, et si bien que le vagin se déchire transversalement à sa jonction avec le col et parfois même s’en détache complètement. Mais elle est bien plus souvent encore le résultat d’une fausse manœuvre dans le premier temps de la version. Nous en avons observé un exemple remarquable dans le service de P. Dubois, en 1858, sur une femme qu’un médecin peu expérimenté avait tenté de délivrer par la version. La déchirure comprenait toute la moitié postérieure de la circonférence du vagin; elle n’avait pas moins de 8 centimètres d’étendue, et, cependant, elle a guéri sans se compliquer d’aucun autre accident, rien que par le repos au lit et des soins de propreté.

La seule indication, quand on assiste à une rupture de ce genre, est d’extraire le fœtus (par les voies génitales nécessairement), et de veiller ensuite à ne pas laisser de paquet intestinal engagé dans la plaie. Un repos absolu, une diète un peu sévère et quelques injections émollientes suffisent généralement, comme dans le cas que nous venons de citer, à amener une prompte guérison. Sous le rapport de la gravité, il n’y a donc nulle compa-

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raison à établir entre la rupture du vagin et celle de l’utérus.

Il n’en serait pas de même si l’on assistait à une séparation complète ou presque complète du vagin d’avec le col de l’utérus. Les symptômes, le pronostic et le traitement seraient les mêmes ou à peu près que dans le cas de large rupture du col de l’utérus lui-même.

Il est bien rare qu’une primipare, qui vient d’accoucher d’un enfant un peu volumineux, ne présente pas de petites déchirures à l’entrée du vagin. Mais généralement elles n’intéressent que la muqueuse, et guérissent par de simples soins de propreté.

Il n’en est pas de même de celles qui, siégeant dans la région du clitoris et de l’urèthre, ont entamé le tissu caverneux de l’un ou de l’autre. Alors, il y a souvent hémorrhagie persistante, difficile à arrêter. L’eau froide ne suffit pas pour cela ; il faut des bourdonnets de charpie imbibés de perchlorure de fer dilué (autant d’eau que de perchlorure) et aidés du rapprochement des cuisses. Il est rarement nécessaire d’en venir au rapprochement des bords de la plaie par la suture entortillée, ou même à la ligature des artérioles ouvertes. Qu’on n’oublie pas, pourtant, que ce genre d’hémorrhagie que Schroder, pour sa seule part, a vu se produire 7 fois sur 286 accouchements, a quelquefois été mortelle. Poppel cite un cas où la mort a eu lieu très-rapidement; et Muller trois cas où la mort survint moins vite, par anémie : la déchirure cli-

Part. III.] ALTÉRATIONS OU MALADIES DU FOETUS. 343

toridienne ou uréthrale un peu profonde n’est donc pas un accident insignifiant.

Altérations ou maladies du foetus qui peuvent s’opposer à l’accouchement spontané.

Nous ne parlerons que de l’emphysème, de l’hydrocéphalie, du spida bifida, de l’ascite, de la rétention d’urine et de l’hypertrophie des reins.

1° Emphysème. — Le fœtus ne peut guère devenir emphysémateux qu’une fois mort et en voie de putréfaction. M. Depaul a communiqué une observation intéressante d’un fœtus de ce genre à la Société médicale d’émulation, le 2 août 1845. Il avait reconnu l’altération à l’odeur fétide qui s’exhalait des parties génitales et à la sonorité de l’hypogastre, et réduit le volume de l’enfant en le déchirant sur plusieurs points et en l’écrasant au moyen du céphalotribe. — Si l’on tombait en présence d’un fait semblable, il faudrait ponctionner ou même inciser largement la partie fœtale qui se présenterait, quelle qu’elle fût, et faire ensuite l’application du céphalotribe, même sur le tronc, au besoin. Le but de l’opérateur étant alors, exclusivement, de sauver la mère, puisque l’enfant est mort, il ne peut y avoir qu’une seule indication à remplir, réduire le volume de cet enfant pour pouvoir l’extraire.

2° Hydrocéphalie. — Le col est dilaté, les membranes sont rompues, l’utérus se contracte franchement, la femme a le bassin bien conformé, elle

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est forte et pousse bien, et néanmoins la tête, que l’on sent sous le doigt, ne franchit pas le détroit supérieur. Qui la retient donc? On pratique le toucher avec plus d’attention, on promène le doigt sur toute la surface ronde qui se présente, et l’on reconnaît que ce n’est pas une tète ordinaire; car, outre qu’elle n’est pas acuminée et qu’elle est, au contraire, presque plate, elle offre des espaces membraneux très-larges, sutures et fontanelles, qui se tendent pendant les douleurs pour se relâcher après, et qui laissent même percevoir quelquefois une sorte de fluctuation. En raison de ces derniers caractères, on pourrait croire, au premier abord, à la persistance de la poche des eaux, qui se comporte absolument de la même façon pendant et après les douleurs ; mais on sait qu’elle est rompue, et, du reste, ce que l’on touche est plus solide qu’elle ; à côté des espaces membraneux, on sent très-bien les surfaces osseuses rayonnées qui y aboutissent; et, ne les sentiraiton pas, qu’il y aurait encore un moyen de s’assurer que c’est bien le cuir chevelu à nu que Ton a sous le doigt, et non une poche des eaux plate. Il suffirait de racler légèrement avec l’ongle la surface que l’on touche ; si les membranes étaient intactes, l’ongle glisserait et ne soulèverait rien; si elles étaient rompues, au contraire, l’ongle soulèverait quelque chose comme de petits cheveux (Depaul); — et, d’ailleurs, s’il restait encore quelque doute, qui empêcherait d’appliquer le spéculum et de regarder?... Mais, enfin, le diagnostic une fois éta-

Part. III.] ALTÉRATIONS OU MALADIES DU FŒTUS. 345

bli, l’hydrocéphalie bien constatée, quelle conduite devra tenir l’accoucheur? Attendre, d’abord, aussi longtemps que l’état de la femme le permet, pour être bien sûr de l’impuissance des contractions utérines à engager la tête dans l’excavation; mais, sitôt que cette impuissance paraît bien démontrée, ne pas hésiter à ponctionner le crâne au niveau de l’espace membraneux le plus facile à atteindre; l’eau évacuée, si la tête est déjà trèsengagée dans le bassin, essayer de l’amener au moyen du forceps, et si, comme c’est plus que probable, cet instrument ne tient pas et glisse, pratiquer la craniotomie et appliquer le céphalotribe, au besoin.

Si, au contraire, la tête est encore libre au-dessus du détroit supérieur, il faut glisser la main à côté d’elle et aller chercher les pieds, pour faire faire la bascule à l’enfant. La tête, vidée, venant la dernière, se laissera facilement attirer hors du bassin, parce que les tractions faites sur les membres inférieurs, puis sur le tronc, feront chevaucher ses os et l’allongeront ; tandis que si on l’abandonnait sur le détroit supérieur pour la laisser venir la première, il n’est pas probable que les contractions utérines pussent suffire à l’engager dans l’excavation.

La première ponction doit être faite avec le bistouri et mieux le trocart à paracentèse, en prenant autant de précautions, pour ne pas léser le cerveau, que si l’enfant devait vivre. C’est que l’expérience démontre, en effet, que, dans quelques cas où

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

l’hydropisie n’était pas considérable, il a suffi d’évacuer une certaine quantité de l’eau contenue dans le crâne pour faire naître l’enfant et lui conserver même l’existence.

Mais que devrait-on faire, si le fœtus hydrocéphale, au lieu de se présenter par la tête, se présentait par les pieds? — Quand le tronc serait tout entier hors de la vulve, si l’on soupçonnait la nature de l’accident qui arrête là l’extraction (la perforation du crâne étant alors presque impraticable), ce qu’on aurait de mieux à faire, ce serait : — d’ouvrir le canal vertébral au niveau des premières vertèbres dorsales, — d’enlever un segment de sa paroi postérieure, — d’introduire par cette ouverture jusque dans le crâne une sonde de gomme élastique munie de son mandrin, — de provoquer par elle l’écoulement de la plus grande quantité de liquide possible, — et, la tête réduite d’autant, de tâcher de l’entraîner par de fortes tractions sur les membres inférieurs ; ce ne serait que si l’on n’y réussissait pas qu’on recourrait successivement : à l’ablation des deux épaules pour se donner de l’aisance, — à la perforation large du crâne par l’une des fontanelles latérales, — et à l’application du céphalotribe, deux ou trois fois coup sur coup.

3° Spina bifida , avec hydrorachis. — MM. Vinchon et Guibout (1) rapportent chacun un cas d’obstacle à l’accouchement spontané par spina bifida. Dans

(1) Voy. Tarnier, loco cit.

Part. III.J ALTERATIONS OU MALADIES DU FOETUS. 347

l’observation de M. Vinchon, il est dit que le fœtus se présentait par la tête ; et dans celle de M. Guibout, par les pieds. M. Vinchon ponctionna la tumeur de son fœtus dès qu’il la reconnut sous le doigt, et l'accouchement se termina heureusement, pour la mère du moins, car l’enfant ne vécut que quinze heures. Quant à M. Guibout, il exerça de fortes tractions sur les pieds de son fœtus, et, dès qu’il put reconnaître la nature de la tumeur qui arrêtait le tronc dans l’excavation, il eut l’idée, aidé de M. Michon, de passer un lacs par-dessus le pédicule, et, par des efforts combinés, en tirant tout à la fois sur les deux jambes et sur les deux extrémités du lacs, nos deux habiles opérateurs réussirent à terminer l’accouchement. L’enfant vint mort ; mais la femme se rétablit.

k° Ascite. — C’est certainement l'a une affection très-rare chez le fœtus. Les auteurs en citent pourtant quelques exemples. Si on la rencontrait comme obstacle à l’accouchement, il n’y aurait évidemment, pour toute indication, qu’à ponctionner l’abdomen dès qu’il serait possible de l’atteindre, après quoi l’expulsion ou l’extraction de l’enfant deviendraient faciles.

5° Rétention d'urine. — M. Depaul en a publié trois observations des plus intéressantes, et il y en a bien d’autres dans les auteurs (V. fig. lh) (1). 11 n’y aurait encore, évidemment, en présence d’un fait de ce genre, qu’à ponctionner le bas-ventre du

(1) Depaul, Gazette hebdomadaire, 1860.

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

fœtus et à extraire ensuite celui-ci par des tractions bien entendues.

6° Développement anormal des reins. — OEs-

Fig. 74. — Distension énorme de la vessie du fœtus (Hecker).

terlen, Mansa, Horing, Gailleton, etc., ont observé (1), chez des fœtus, une hypertrophie des reins assez considérable pour mettre obstacle à l’accouchement. Comme il s’agissait d’une tumeur charnue, solide, et non d’une poche pleine de liquide, il fallut, après avoir essayé en vain de la

(1) Voy. S. Tarnier, thèse citée.

Part. III.] ALTÉRATIONS OU MALADIES DU FŒTUS. 349

ponction, pratiquer Y embryotomie et tirer ces fœtus par morceaux. En pareil cas, il n’y aurait pas d’autre règle de conduite à suivre.

g. 75. -=*- Tumeur enkystée qui ne gêna eu rien l’expulsion du fœtus (Stoltz).

La figure 75 représente une tumeur enkystée, qui ne gêna point l’expulsion du fœtus et qui fut, un peu plus tard, ponctionnée et extirpée avec succès. — (Stoltz, Sédillot et Rigaud.)

Lucien Pénard. — Accouch.

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

Mauvaises présentations du fœtus.

1° Position inclinée du sommet au détroit supérieur. — La dilatation du col étant complète, la première chose à faire est de rompre les membranes et, sans perdre de temps, de chercher à ramener la tête en meilleure position, avec les doigts ou une des cuillers du forceps. Mais dès qu’on voit que cette manœuvre est infructueuse, il faut s’assurer que le bassin n’est pas rétréci, et, s’il ne l’est pas , procéder immédiatement à la version, — à moins qu’il n’y ait plus du tout d’eau dans la matrice et que la tête ne soit déjà engagée dans le haut de l’excavation, auquel cas le forceps devient indispensable. — Si, quand la tête est encore libre au détroit supérieur, on avait quelques raisons pour donner de prime-abord la préférence à l’instrument, on devrait, avant de l’appliquer, attendre au moins 5 ou 6 heures; car il n’est, pas rare de voir la rectification de la position se faire par les seules forces de la nature, surtout si on leur vient en aide, en corrigeant d’une main l’obliquité de l’utérus, pendant que de l’autre on agit directement sur le sommet.

2° Position occipito-postérieure du sommet dans V excavation. — Le temps de descente de la tête effectué, la rotation intérieure est venue à manquer, et l’occiput, dès lors, au lieu de s’engager sous l’arcade pubienne, s’est placé dans la concavité du sacrum. C’est une position défectueuse.

Part. III.] MAUVAISES PRÉSENTATIONS. 351

Sans doute, le plus souvent, l’accouchement ne s’en achèvera pas moins spontanément, l’occiput finissant par se dégager le premier en avant du périnée ; mais ce ne sera jamais que très-lentement, en faisant courir, par conséquent, de très-grands risques à l’enfant, en exposant la femme ellemême à un épuisement nerveux, et en menaçant le périnée, s’il est tant soit peu rigide, d’une déchirure étendue. Il est donc sage d’intervenir en pareille occurrence. Mais de quelle façon ? C’est une question que les maîtres de l’art se sont posée et à laquelle ils ont répondu diversement.

Baudelocque, Gardien Capuron, Velpeau, Moreau, Chailly, Hatin, ont dit qu’il fallait toujours dégager la tête en position occipito-postérieure , par le forceps nécessairement, et ne jamais tenter de ramener l’occiput sous la symphyse pubienne ;

— Lachapelle , Ramsbotham , P. Dubois, Danyau, Cazeaux, Pajot, Verrier, Hyernaux, Villeneuve, — qu’il fallait dégager, en règle générale, l’occiput sur la fourchette, et, exceptionnellement , réduire la tête en position occipito-pubienne (et c/est là aussi notre avis, celui que nous n’avons cessé d’émettre dans nos quatre premières éditions); — enfin, Smellie, Depaul, Blot, Jacquemier, Tarder, Joulin,

— qu’il fallait tenter toujours la rotation artificielle de la tête, et ne dégager l’occiput en arrière, sur la fourchette, que dans les cas où cette rotation semblerait exiger des efforts trop énergiques. — Et dans un très-bon mémoire, lu à la Société de chirurgie à l’appui de sa candidature, M. Bailly,

352 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, s’est rangé à cette dernière opinion. L’auteur a pris pour base une série de 9 observations, dont 4 tirées de sa propre pratique, dans lesquelles la rotation de la tête a été opérée facilement et d’une manière constamment heureuse pour l’enfant ; dans lesquelles aussi la gouttière périnéale, exempte de ces ruptures étendues, si fréquentes lorsqu’on dégage l’occiput en arrière, n’a présenté que ces lésions sans gravité que produit, en quelque sorte fatalement, l’accouchement le plus naturel chez la femme primipare ; et il a tiré de ces observations les conclusions suivantes :

1° L’absence du mouvement de rotation interne de la tête gène ou même suspend la progression de celle-ci, et le dégagement naturel ou artificiel en position occipito-postérieure expose le périnée à des solutions de continuité étendues ;

2° La rotation artificielle du crâne , opérée au moyen du forceps, est une manœuvre généralement possible et même facile ; et l’on doit y recourir toutes les fois que, dans une position occipitopostérieure non réduite, la prolongation exagérée du travail rend la terminaison artificielle nécessaire ;

3° La rotation artificielle de la tête doit être précédée de l’abaissement direct et aussi complet que possible de celle-ci, jusqu’à toucher le plancher périnéal. Ce n’est qu’à cette condition que la manœuvre réussira et sera inoffensive pour la mère ;

Part. III.] MAUVAISES PRÉSENTATIONS.

h° La rotation complète du crâne et son dégagement peuvent être opérés par une seule et même application du forceps. Une double application de l’instrument fatigue inutilement la mère, et on doit autant que possible s’en abstenir ;

5° La crainte de léser grièvement les centres nerveux et le rachis de l’enfant, en transformant une position occipito-postérieure en occipito-pubienne, n’est fondée ni en théorie ni en fait. La mobilité articulaire du crâne sur le rachis et l’élasticité de ce dernier, chez le nouveau-né, permettent facilement à la tête de cplui-ci, comme nous l’avons déjà dit en terminant nos prolégomènes, une rotation d’une demi-circonférence, sans qu’il y ait déchirure d’aucun ligament , ni même compression sensible de la moelle cervicale.

Seulement, pour n’avoir pas à pousser cette rotation au delà du demi-cercle, il serait utile de pouvoir déterminer, — ce qui n’est pas toujours facile, malheureusement, — de quel côté était l’occiput avant d’arriver dans la concavité du sacrum. Car, ce devrait être à le faire revenir sur ses pas qu’il faudrait tendre de préférence. Et l’on n’aurait plus même à hésiter sur le sens à donner à la rotation, si l’on reconnaissait bien positivement de quel côté se trouve le dos de l’enfant, au moment où l’on se dispose à appliquer le forceps. C’est vers le dos naturellement qu’on ramènerait l’occiput.

3° Position occipito-transversale du sommet au détroit inférieur. — La tête, se présentant en

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

deuxième position, n’a effectué qu’à moitié, une fois sur le plancher du bassin, son mouvement de rotation intérieure et est restée en travers au détroit inférieur. C’est encore une mauvaise position. Pour la corriger et amener l’occiput en avant, la femme étant placée comme pour la version, on peut essayer de faire tourner la tête, en glissant l’index et le médius d’une main sur la joue qui regarde en haut, les deux mêmes doigts de l’autre main derrière l’oreille du côté opposé, et faisant ensuite, de part et d’autre, un effort en sens contraire. Mais il vaut encore mieux agir à la façon de M. Pajot, c’est-à-dire glisser la main entière, dont la paume s’adapte le mieux à l’occiput, sous la joue inférieure, introduire l’index et le médius réunis dans la bouche, jusqu’à prendre avec eux un point d’appui sur la tubérosité du maxillaire qui regarde en haut, et, par un vigoureux mouvement de pronation de l’avant-bras, faire que l’occiput arrive sous l’arcade pubienne. — On n’aurait recours au petit forceps que si cette dernière manœuvre restait insuffisante.

4° Position^ occipito-pubienne ou occipito-sacrée directes , aveb arrêt au détroit supérieur . — Ici, c’est le forceps qu’il faut appliquer de toute néces-

é, — à moins pourtant que la tète ne soit encore mobilisable, auquel cas, s’il n’y a pas d’étroitesse marquée du bassin et s’il y a encore de l’eau dans l’utérus, la version est préférable.

5° Positions mento -postérieure de la face , restant telle au détroit inférieur . — La position mento -

Part. III.] MAUVAISES PRÉSENTATIONS. 355

postérieure , quand la face est encore au détroit supérieur ou même dans l’excavation, est toute naturelle ; c’est même la position de la face la plus fréquente de toutes. Elle ne nécessite donc aucune intervention. Il n’y a qu’à laisser faire la nature : la tête descendra peu à peu sur le plancher périnéal, et là , si rien ne s’y oppose , exécutera un mouvement de rotation qui amènera le menton à s’engager sous l’arcade pubienne. Alors , l’accouchement se terminera spontanément et de la manière la plus heureuse. — Mais, que cette rotation intérieure vienne par hasard à manquer, que le menton, au lieu de venir en avant, reste en arrière, tout est changé ; il n’y a plus guère à espérer que l’accouchement se termine seul. 11 faut donc presque nécessairement intervenir, et intervenir, malheureusement, par une manœuvre qui expose toujours beaucoup la vie de l’enfant; nous voulons parler de l’application du forceps faite dans le but d’amener rapidement le menton en avant, où il aurait dû venir de lui-même.

Si l’on effectue cette manœuvre délicate au moyen du forceps ordinaire, il faudra deux applications successives de l’instrument, pour arriver à faire faire à la tête cette rotation d’un demi-cercle complet ; avec un petit forceps droit ou presque droit, au contraire, on y arrivera d’un seul coup. Évidemment, en agissant ainsi, on courra grand risque de tuer l’enfant par compression ou déchirure de la moelle cervicale ; mais, sans cette manœuvre, n’est-il pas plus sûrement encore sacrifié,

356 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. 111.

puisque l’accouchement ne peut guère se terminer spontanément ? 11 est donc rationnel de chercher à le dégager, comme nous venons de le dire ; d’autant mieux qu’il est avéré que Deneux, Danyau, Pajot, H. Blot, Paul Dubois, etc., ont réussi à faire naître des enfants vivants par et malgré celte grande rotation rapide de la tête; et puis, enfin, ne faut-il pas délivrer la femme à tout prix ?...

Toutefois, si l’on savait le fœtus encore plein de vie, quand on se décide à intervenir, et que le forceps ne fût pas trop difficile à mettre en place, il vaudrait peut-être mieux ne faire exécuter à la tète son grand mouvement de rotation qu’en deux temps, séparés par un intervalle d’au moins 10 minutes; de cette façon, on laisserait le temps au tronc de suivre le mouvement de torsion imprimé au cou, et on aurait bien plus de chances d’avoir l’enfant vivant, tout en n’exposant pas la mère à une fatigue beaucoup plus grande. Mais nous n’ajoutons pas, qu’on le remarque bien, qu’après le premier temps on pourrait abandonner le reste du travail à la nature. Non ; il faudrait toujours, en raison de l’état d’épuisement de la femme et de la lenteur connue de tout accouchement par la face, achever d’extraire la tête par une deuxième application du forceps.

6° Positions irrégulières du siège. — Le siège, pour se bien présenter au détroit supérieur, doit être tourné de façon à ce que le sacrum ne regarde ni directement en avant, ni directement en arrière surtout. Pour que l’engagement et la descente

Part. III.] MAUVAISES PRÉSENTATIONS.

dans l’excavation se fassent sans difficulté, il faut que le sacrum regarde l’une ou l’autre des cavités cotyloïdes.

Mais même, quand il se présente bien, c’est-àdire en position sacro-cotyloïdienne, le siège peut cependant ne pas s’engager franchement au détroit supérieur; or, ce non-engagement tiendrait, selon le Dr Émile Bailly (1), à deux causes principales :

1° A une inertie de la matrice, toute spéciale au mode de présentation, inertie sur laquelle le professeur Depaul ne cesse d’appeler l’attention de ses élèves, et qui serait due peut-être uniquement à ce que la partie fœtale, par sa forme un peu irrégulière et son peu de consistance, ne presse pas assez sur le col pour que les contractions sympathiques du corps en soient réveillées et excitées suffisamment.

2° A la transmission peu franche sur le siège de l’effort utérin par la colonne vertébrale, le siège s’inclinant souvent une fesse très-haute, l’autre très-basse.

Sans doute les positions vicieuses, sacro-pubienne et sacro-sacrée directes, se redressent souvent d’elle-mêmes, si le siège réussit à s’engager; celui-ci arrive sur le plancher périnéal en position normale.

Mais quelquefois aussi la position défectueuse

(1) De quelques difficultés inhérentes à la présentation du siège et de l’emploi du crochet-mousse, par M. Émile Bailly, agrégé libre de la Faculté de médecine, 1876.

358 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

persiste malgré l’engagement, et force est alors à l’accoucheur d’intervenir.

Si le siège est arrivé jusque sur le plancher périnéal, la main suffit le plus souvent pour mettre les hanches du fœtus dans une bonne direction et amener le dos vers l’une des cavités cotyloïdes.

Mais, quand le siège est encore au détroit supérieur et ne peut s’y engager, et même quand, ayant réussi à s’y engager, il remplit assez étroitement le haut de l’excavation pour que la main ne puisse plus aller saisir un pied, la manœuvre opératoire n’est plus du tout aussi simple :

1° Si le siège est arrêté au détroit supérieur, il faut aller avec la main chercher un pied, puis amener le reste comme nous le dirons en traitant de la version podalique;

2° Si le siège est engagé dans le bassin au point de ne plus pouvoir être refoulé au-dessus du détroit supérieur, la version n’étant plus praticable, c’est avec le crochet-mousse du forceps , — et non avec les doigts qui manquent de la force nécessaire pour cela, — qu’il faut aller tirer sur l’aine antérieure , sur l’aine qui regarde les pubis de la mère. Les doigts ne sont guère utiles que pour le dégagement du siège arrivé à la vulve.

« Il n’y a pas a hésiter, dit le Dr Bailly, sur le « membre à accrocher le premier ; ce doit être « toujours Y antérieur; c’est l’aine antérieure au- <ç tour de laquelle il faut tout d’abord placer le « crochet, et non autour de la postérieure, comme

Part. III.] MAUVAISES PRÉSENTATIONS.

« on l’a écrit dans certains traités d’accouchements.

Fig. 76. — Emploi du crochet-mousse pour forcer le siège à s’engager régulièrement (Émile Bailly).

360 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

« Voici, du reste, comment il faudrait opérer : « après avoir placé la parturiente transversale- « ment sur son lit, l’instrument ayant été chauffé « et graissé, on le ferait pénétrer à plat entre la « paroi antérieure du bassin et la hanche corres- « pondante du fœtus , — la main libre servant de « guide à cette introduction. C’est généralement la « main droite qui tient le crochet, mais il peut ce- « pendant être plus commode de le tenir de la ® main gauche , dans la position sacro-iliaque « postérieure, par exemple. — Quand le crochet a « dépassé l’aine de l’enfant, on lui imprime un « mouvement de rotation d’un quart de cercle qui « place l’anse perpendiculaire à la cuisse, et celle- « ci se trouve saisie dès qu’on vient à retirer un « peu l’instrument. A ce moment, toutefois, il est « de la plus grande importance de s’assurer, au « moyen du doigt conduit entre les membres infé- « rieurs de l’enfant, que le bouton du crochet a « dépassé le bord interne de la cuisse et ne porte « pas sur le sillon inguinal ; sans cela , en tirant « on pourrait enfoncer le triangle de Scarpa. « La cuisse bien saisie, on tire lentement, sans « brusquerie, pour ne pas léser les parties molles « de l’aine ou le fémur lui-même, ainsi qu’il arrive « à ceux qui règlent mal leurs efforts. Enfin, le « siège étant amené à la vulve, on enlève le cro- « chet, et, lui substituant le doigt indicateur d’une « main, portant l’indicateur de l’autre main sur ® l’aine postérieure, on fait sortir le pelvis, puis « le tronc, et l’on s’occupe du dégagement des

Pari. III.] MAUVAISES PRÉSENTATIONS. 361

« bras et de la tête , comme dans la version. » (F. Version).

En résumé, choisir le crochet demi-circulaire du forceps, l’introduire entre le bassin maternel et la cuisse antérieure du fœtus (et non pas entre les deux cuisses, pour le retourner en avant , comme certains auteurs l’ont conseillé), saisir cette cuisse et tirer lentement sur elle jusqu’à ce qu’on l’ait amenée à la vulve, telle paraît être au Dr Bailly la meilleure règle d’application de l’instrument, et celle qui suffira, assurément, à la presque totalité des cas.

7° Présentation inopinée du tronc. — La tête semblait se présenter franchement ; puis tout à coup, voilà que c’est l’épaule qu’on sent sous le doigt au détroit supérieur. La tête a porté sur un des côtés du détroit, au lieu de porter au centre même, et si la matrice est lâche et oblique, comme elle l’est chez beaucoup de multipares, elle ne redresse pas le fœtus, par ses contractions, et tend, au contraire, à le pousser de plus en plus vers le côté opposé à l’obliquité utérine, jusqu’à ce qu’enfin la tête s’échappe sur la fosse iliaque. Dès lors, c’est une épaule qui se présente au détroit supérieur et qui y reste.

Dans le cas de jumeaux, il est assez fréquent que le deuxième enfant se présente par le côté du tronc, parce que l’utérus subitement désempli par la sortie du premier enfant, ne peut maintenir le second dans une bonne direction.

Et, quand, dans un cas de grossesse simple,

Lucien Pénard. — Accouch. 21

362 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

l’enfant est mort déjà depuis quelques jours, c’est encore bien souvent par l’épaule qu’il se présente au détroit supérieur, au moment du travail ; mais, celte fois, par une autre raison que tout à l’heure, tout bonnement parce que les tissus de l’enfant n’ayant plus de tonicité, les contractions utérines, si elles sont fortes , le plient en double et, s’il se présentait par la tête primitivement, font glisser celle-ci vers l’une ou l’autre des fosses iliaques.

En pareils cas, il n’y a pas deux règles de conduite : c’est à la version podalique qu’il faut nécessairement recourir, dès que la dilatation du col est suffisante. On pourrait cependant essayer, en attendant cette complète dilatation, de la version céphalique, qui réussit parfois, quoi qu’on en ait dit. Schrôder soutient même qu’elle n’offre alors aucune difficulté et qu’elle réussit presque toujours. Mais, avec son savant annotateur, le Dr Charpentier, nous insistons pour qu’on donne la préférence à la version podalique plus prompte et plus sûre.

8° Présentation du sommet ou de la face, avec procidence d'un bras. — La tête, sommet ou face, se présente en bonne position au détroit supérieur ; on l’y croit seule ; mais la poche des eaux se rompt, et, à côté du sommet ou de la face, on sent une main en procidence. Qu’opposer à ce vice de présentation? Quoique la main ou même le bras, en procidence à côté de la tête, n’apportent souvent aucune gêne à l’expulsion du fœtus, il est

Part. III.] MAUVAISES PRÉSENTATIONS. 363

prudent de faire quelques tentatives pour les refouler au-dessus du détroit supérieur ; car, si l’on y parvient, le cas devient des plus simples. Mais, dès qu’on voit la manœuvre inefficace, soit qu’on ne puisse refouler la partie procidente , soit que, l’ayant refoulée, on la sente retomber toujours à la même place , on prend le parti de livrer le travail à la nature qui, nous le répétons, achève souvent seule faccouchement. Seulement, on surveille attentivement les progrès de l’expulsion spontanée et l’on se tient prêt à user du forceps au moindre arrêt. En appliquant cet instrument, du reste, on n’aurait à s’inquiéter de la main ou du bras que pour ne pas les saisir sous l’une des cuillers ; et, après tout, on les saisirait, qu’il n’en résulterait rien de bien fâcheux.

Peut-être, néanmoins, y aurait-il avantage à recourir de suite à la version, si la tète était reconnue encore mobile, quand on s’aperçoit de l’inutilité des manœuvres ayant pour but la réduction du membre procident. Il est certain que, dans deux cas de ce genre qu’elle cite, madame Lachapelle a préféré la version au forceps, instrument toujours fort difficile, on le sait, à appliquer au détroit supérieur (1).

Mais, quand la tète a eu le temps de s’engager sensiblement dans l’excavation à côté du bras, et quand, la poche des eaux étant crevée depuis long-

(1) Lachapelle, Pratique des accouchements. Paris,

364 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

temps, l’utérus est fortement revenu sur lui-même, il n’est plus possible de songer à la version: car elle est devenue impraticable ; et il n’y a plus qu’à recourir au forceps ou même au céphalotribe, si l’on veut délivrer la femme rapidement.

Bien que le forceps soit [alors d’une application difficile à cause du bras qui est un obstacle au placement des cuillers de l’instrument, il faut en essayer et même avec insistance : car, s’il n’y a pas de rétrécissement du bassin, il peut donner un bon résultat. Les annales de l’obstétrique renferment beaucoup de faits à l’appui.

Mais, si les essais restent infructueux, si l’on ne peut arriver à placer convenablement les branches de l’instrument ; si, ayant réussi à les mettre en place, des tractions énergiques n’amènent rien ; il faut se retourner vers la craniotomie et la céphalotripsie. Il n’y aurait même pas besoin, pour en arriver à cette dure extrémité, d’avoir fait inutilement de pareilles tentatives , si l’auscultation du cœur fœtal ne faisait percevoir aucun battement, — si la main procidente restait inerte et insensible au chatouillement, — et si un liquide jaune fétide s’échappait par la vulve. A ces signes, on diagnostiquerait sûrement la mort de l’enfant, et on n’hésiterait plus à pratiquer la perforation du crâne. On laisserait s’écouler une certaine quantité de la matière cérébrale, et si l’accouchement, sous l’action du forceps, ne reprenait pas à marcher, on appliquerait bien vite le céphalotribe, avec lequel on délivrerait et sauverait même la mère,

Part. III.] MAUVAISES PRÉSENTATIONS. 365

ainsi que l’a fait M. Depaul (1) dans un cas des plus intéressants.

Dans une de ses leçons de clinique, cet habile professeur tirait de cette observation, et de quelques autres du même genre, les conclusions suivantes, toutes pratiques, à savoir :

1° Que la présence d’une main à la vulve ne doit jamais dispenser du toucher; le toucher seul pouvant faire reconnaître si, au lieu d’une présentation de l’épaule, que l’on avait tout lieu de supposer, on n’a pas sous les yeux une présentation exceptionnelle de la tête avec procidence d’un bras;

2° Que la procidence du bras dans une présentation de la tête constitue une complication grave; parce qu’elle retarde le travail et rend presque toujours l’accouchement artificiel nécessaire, alors même qu’il n’y a pas le moindre degré de rétrécissement pelvien ;

3° Que cette complication, s’il n’y a pas de rétrécissement, ne s’oppose pas à l’extraction, par le forceps, d’un enfant vivant (les succès connus sont nombreux) ; mais que, toutes les fois que le bassin n’a pas exactement les dimensions normales, cette complication entraîne inévitablement la mort du fœtus, qu’on ne peut avoir qu’en lui broyant la tête.

9° Présentation du sommet ou de la face , avec procidence des deux bras à la fois. — > Ici, nul doute

(1) Depaul, Journal de mèd. et de chir. prat., t. XXXVI, p. 204-206.

366 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

quil ne faille donner la préférence à la version, si elle est encore possible, et si l’on ne réussit pas à tenir refoulés les membres procidents : car, appliquer le forceps sur une tête engagée au détroit supérieur et flanquée, en outre, des deux bras procidents, doit être assurément une opération fort délicate et au moins aussi dangereuse que la version. Mais il peut arriver, évidemment, que l’application des fers soit obligatoire; alors, on n’oublie pas, avant de l’entreprendre , de prévenir les parents ou amis du danger qu’on va faire courir forcément à la mère et à l’enfant lui-même.

10° Présentation du sommet ou de la face, avec procidence d’un pied. — La procidence d’un pied à côté de la tête est une complication plus grave que les précédentes ; on devra donc, sitôt qu’elle aura été reconnue, chercher à réduire le pied, à le refouler au-dessus du détroit supérieur, et, si l’on ne peut y réussir, entreprendre immédiatement la version pelvienne. Quand la tête et le pied sont engagés dans l’excavation, au point de ne plus permettre la version, on tente une application de forceps, qui peut très-bien avoir le même succès que dans le cas de procidence d’un bras à côté du sommet ; mais, si elle échoue, il n’y a plus de ressource que dans le céphalotribe . C’est l’instrument auquel a eu recours de suite Cazeaux, dans un cas de présentation de la face avec procidence du pied gauche ; il est vrai qu’il y avait, avec cela, un rétrécissement du bassin à 8 centimètres.

Évidemment, on aurait à se conduire de la même

Part. III.] VICES DES ORGANES GÉNITAUX.

façon, si, à côté de la tête, se trouvaient procidents les deux pieds à la fois ou un pied et un bras. On tenterait immédiatement la version, en ayant soin de retenir le pied le plus procident par un lacs, et, si les parties étaient trop engagées dans l’excavation, après avoir essayé d’une application de forceps, on pratiquerait la crâniotomie et, au besoin, la céphalotripsie.

Vices de conformation et maladies de l’utérus, du vagin ou de la vulve.

Les vices de conformation de l’utérus, du vagin ou de la vulve peuvent être congénitaux ou acquis.

Plusieurs observations, entre autres celle publiée par M. Caffe, démontrent la possibilité de V imperforation du col de la matrice, chez une femme arrivée au terme de sa grossesse; mais, alors, évidemment, ce vice de conformation n’a pu survenir que depuis l’époque de la conception, et cela, très-probablement, par suite d’inflammation ulcéreuse.

L’indication est précise : après avoir attendu assez pour être certain que l’agglutination ne se détruira pas d’elle-même, on pratiquera sans hésiter l’ hystérotomie vaginale , c’est-à-dire qu’un spéculum à k valves étant introduit jusqu’au fond du vagin, on portera un bistouri légèrement convexe sur le segment de l’utérus qui se présente dans le champ même du spéculum, pour y faire une incision transversale de k à 5 centimètres , —

368 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

de laquelle on en fera partir deux autres plus petites, l’une en avant, l’autre en arrière , après quoi on livrera le reste du travail à la nature ou on appliquera le forceps , suivant l’état de la femme. L’ hystérotomie vaginale, bien faite, est une opération à peu près sans danger.

Dans un cas de ce genre, chez une de nos jeunes clientes, primipare , en 1865, il nous a suffi d’exercer une forte pression avec l’extrémité de l’index sur la partie centrale du segment inférieur de l’utérus, — celle qui nous paraissait correspondre à l’orifice interne agglutiné, — pour sentir se faire à l’instant même une ouverture, capable bientôt de livrer passage à la tête. On devrait donc, en pareille circonstance, essayer de cette pression au moyen du doigt, avant de recourir au bistouri.

Quelquefois, le coi n’est pas complètement oblitéré; il est un peu entr’ouvert, mais ses bords sont indurés par du tissu cicatriciel et résistent aux efforts qui tendent à le dilater. Dans ce cas, il n’y a qu’à pratiquer quelques petites incisions, de 1 à 2 centimètres chacune, dans diverses directions, mais surtout par. côté et en arrière, pour livrer passage au fœtus ou permettre de l’extraire avec le forceps. C’est à l’aide d’un bistouri boutonné, conduit avec soin sur le doigt indicateur, qu’on fait ce débridement multiple.

M. Parise, professeur de clinique externe à l’école de Lille (1), a communiqué à l’Académie de

(1) Parise, Sur une nouvelle cause de dystocie, la gros-

Part. III.] VICES DES ORGANES GÉNITAUX. 369

médecine l’observation d’une femme pour laquelle M. Depaul fut appelé en consultation et qui, accouchant pour la 2e fois, a présenté, comme cause encore inédite de dystocie, l’existence d’une cloison divisant inférieurement l’utérus en deux cavités. La tète de l’enfant était d’un côté, les pieds de l’autre, le tronc à cheval sur le bord supérieur de la cloison. — Selon M. Parise, il ne faudrait voir, dans ce cas singulier, qu’un exemple de grossesse utéro-interstitielle , dans laquelle le produit de la conception a pu sans inconvénient pour lui, se développer à la fois dans l’utérus et dans l’épaisseur de ses parois.

Si l’on rencontrait un nouveau fait de ce genre, l’anomalie bien reconnue par le toucher, il faudrait imiter la conduite de M. Depaul : porter une main à l’entrée de l’utérus, — la gauche, si la portion de l’organe formant tumeur était à gauche, — la droite, dans le cas contraire, — et, après avoir accroché et abaissé avec les doigts le bord supérieur de la cloison, conduire, de l’autre main, la lame d’un long bistouri boutonné sur l’obstacle, et l’inciser de haut en bas ; après quoi l’accouchement s’achèverait tout naturellement, ou par une intervention des plus simples, forceps ou version.

Dans le cas d 'utérus unicorne , l’accouchement ne présenterait, très-probablement, rien de parti-

sesse interstitielle : Rapport de M. Devilliers (Bull, de l'Acad. de médecine, Paris, 1864-65, t. XXX, p. 1220).

370 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Pari. III.

culier; et, de même, dans le cas d 'utérus double , une seule moitié étant gravide. Mais il en serait tout autrement si les deux moitiés d’un utérus double contenaient chacune un fœtus (1). Au moment de raccouchement, il serait possible qu’une moitié de l’organe expulsât son fœtus, et que l’autre moitié retînt tranquillement le sien, pour un temps plus ou moins long, de quelques semaines à deux ou trois mois. Cela s’est vu. Et même, lorsque l’accouchement se ferait des deux moitiés en même temps, il ne faudrait pas s’étonner de voir ces deux moitiés ne pas se contracter ensemble, et, au contraire, alterner dans leurs contractions et leurs repos. Toutefois, l’accouchement ne s’en ferait pas moins bien ; mais, après, au moment de la délivrance (il y a des faits à l’appui), on aurait à redouter des hémorrhagies, précisément parce que, les deux utérus ne se rétractant pas ensemble, le point d’insertion d’un placenta resterait lâche, avec ses sinus béants, quand le point d’insertion de l’autre placenta serait contracté, et alternativement.

Ailleurs, c’est le vagin qui, — congénitalement trop étroit, ou bien rétréci par des brides cicatricielles, après inflammation ulcérative, — s’op-

(1) Voy. Tarnier, Des cas dans lesquels V extraction du fœtus, etc., p. 171. Observ. du docteur Geiss, Utérus bicorne avec un fœtus dans chaque loge. Le travail fut lent, et la version dut être pratiquée pour l’extraction de l’un et de l’autre enfant, qui se présentaient tous deux par l’épaule

Part. III.] VICES DES ORGANES GÉNITAUX. 371

pose à l’expulsion du fœtus (F. les observations de MM. Stoltz et Lombard (1). Il n’y aurait encore

Fig. 77. , — Utérus puerpéral double (Obs. de Cruveilhier).

Le côté gauche plus volumineux était le siège de l’œuf. Le droit ne contenait rien.

ici, — après avoir attendu suffisamment pour être bien sûr de l’impuissance des contractions utérines, — qu’à débrider le vagin de côté et dé autre avec un bistouri à pointe mousse, comme l’a fait M. Stoltz.

Les auteurs citent des cas où l’hymen, ayant résisté aux approches conjugales, sans pourtant empêcher la fécondation, a été trouvé intact au moment de l’accouchement. On peut encore, ici, livrer le travail à lui-même un certain temps ; mais si l’on voit la membrane arrêter réellement le fœtus, on s’empresse de Y inciser de haut en bas

(1) S. Tarnier, thèse Paris, 1860, p. 67-68

372 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III-

avec un bistouri boutonné, ou des ciseaux coudés sur le côté et à pointe mousse.

Enfin, on a vu la vulve elle-même résister à la distension, par suite de rigidité anormale du bord antérieur du périnée. Ce qu’il convient de faire, en pareil cas, est bien simple : dès qu’on voit la partie fœtale qui se présente, s’arrêter derrière la vulve, sans pouvoir la franchir, il faut ne pas hésiter à pratiquer les incisions postéro-latérales de M. P. Dubois, qui ouvriront la voie et mettront, d’ailleurs, la femme à l’abri d’une vaste déchirure médiane du périnée, — et, si cela ne suffit pas, saisir le fœtus, avec le forceps si c’est la tête qui vient la première, avec les mains si c’est le pelvis, et l’entraîner, mais avec toute la lenteur possible.

Quant aux vices de conformation consistant dans l’ouverture du vagin soit dans le rectum , soit dans la vessie, soit sur l’abdomen au-dessus des pubis, et qui ont permis quelquefois la fécondation, ils sont trop exceptionnels pour que nous nous en occupions. Nous nous contenterons de renvoyer à l’article Dystocie du Dictionnaire de médecine en 30 volumes, où l’on verra que, dans les cas cités, raccouchement se termina généralement par les seules forces de la nature, aidée tout au plus d’incisions peu dangereuses et de quelques tractions avec le forceps.

Nous avons eu l’occasion d’examiner, en 1858, à Paris, dans le service de notre ami si regrelté, le docteur Michon, à l’hôpital de la Pitié, une femme

Part. III.] VICES DES ORGANES GÉNITAUX.

qui portait un vagin double et chez laquelle deux accouchements à terme n’avaient pas rompu la cloison. Celle-ci s’étendait, pourtant, à toute la longueur du conduit ; par le toucher, on reconnaissait très-bien qu’elle ne s’arrêtait en haut que tout près du col ; et l’on reconnaissait aussi que ce dernier organe n’avait qu’un orifice et dès lors qu’une seule cavité ; mais en était-il de même du corps de la matrice ?...

Les maladies qui peuvent atteindre les ovaires , l’utérus, le vagin, ou la vulve, et mettre obstacle à la parturition spontanée , appartiennent toutes au genre tumeurs . Ce sont des corps fibreux, des squirrhes , des polypes, des kystes, des phleg" mons, des œdèmes ou des extravasations sanguines.

Les tumeurs de Vovaire^ si elles n’ont pas causé l’avortement, ce qui est très-fréquent, deviennent en général un obstacle sérieux à l’accouchement. Il faut les réduire à ce moment-là, si c’est possible, c’est-à-dire les reporter et les maintenir sur les fosses iliaques, en dehors du détroit ; si non, les ponctionner, si ce sont des kystes ; et si ce sont des tumeurs solides, irréductibles, recourir à l’opération césarienne avant que la femme se soit épuisée en efforts inutiles.

Dans son étude si intéressante des kystes ovariques compliquant la grossesse , l’accouchement et la puerpéralité, — étude publiée à Strasbourg, en 1868, sous les auspices de M. Stolz, — le Dr Doumairon est arrivé aux conclusions suivantes,

374 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part.lII.

qui sont basées sur 41 observations soigneusement faites :

1° Les kystes ovariques, occupant un seul côté, n’empêchent pas la conception ;

2° La grossesse peut continuer son cours et arriver à terme : néanmoins, il y a fréquemment des déviations de l’utérus, des troubles fonctionnels du côté de la vessie et du rectum, et, par suite, des avortements ;

3° L’accouchement est ordinairement heureux; mais d’autres fois les kystes ovariques deviennent causes de dystocies sérieuses ;

4° Ces kystes peuvent croître même pendant la grossesse; cependant, il en est qui subissent à cette époque un véritable temps d’arrêt ;

5° Ceux qui sont logés dans l’excavation et qui y sont fortement adhérents, sont les plus fâcheux ;

6° L’ovariotomie pratiquée pendant la grossesse, soit par erreur, soit avec intention, n’est pas nécessairement mortelle et n’arrête pas non plus, toujours, le cours de la grossesse ;

7° Pendant l’accouchement , l’expectation est ordinairement la conduite à tenir ; mais d’autres fois, l’intervention de l’art est nécessaire;

8° Les tumeurs mobiles et peu volumineuses doivent être refoulées au-dessus du détroit supérieur ;

9° La ponction est indiquée quand les kystes sont adhérents et contiennent des matières susceptibles de s’écouler ;

Part. III.] VICES DES ORGANES GÉNITAUX.

10° L’application du forceps et la version sont bien souvent insuffisantes pour terminer le travail ;

11° La provocation de l’avortement ou celle de l’accouchement prématuré trouveront rarement leur application ;

12° La craniotomie et l’embryotomie peuvent devenir nécessaires en cas de tumeurs solides remplissant toute l’excavation et immobiles, ne se laissant pas réduire : si le fœtus est mort, leur indication devient positive ; mais s’il est vivant et viable, c’est l’opération césarienne qui est indiquée (1).

Dans une thèse publiée sur le même sujet, en 1872, M. le Dr Treille est arrivé aux mêmes conclusions.

Si l’on reconnaissait, au moment du travail, que le col de la matrice porte une tumeur squirrheuse ou fibreuse, gênant sa dilatation, il faudrait laisser faire la nature tant que l’état de la femme ne péricliterait pas : car on a vu, dans certains cas de ce genre, l’orifice utérin se dilater seul au moment où l’on s’y attendait le moins ; mais, si l’accouchement ne marchait pas, on pratiquerait 2 ou 3 incisions sur la partie saine de l’orifice, incisions qui permettraient d’aller chercher l’enfant par la version ou le forceps. Dans une circonstance où un corps ûbreux, développé dans la lèvre postérieure du col, mettait obstacle à l’accouchement, même par le forceps, Danyau (2) a pu, après une inci-

fl) Yoy. le Manuel d'accouchement de Schrœder, note du traducteur, p, 450-451.

(2) Voy. S. Tarnier, mémoire cité, p. 88.

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Paît. III.

sion longitudinale sur la face antérieure de la tumeur, énucléer celle-ci, qui ne pesait pas moins de 650 grammes, et terminer ensuite l’accouchement. — Un autre accoucheur, dans un cas à peu près pareil, a pu réussir à repousser et à maintenir ensuite la tumeur au-dessus du détroit supérieur, pendant que la tête du fœtus s’engageait dans l’excavation. — Ce sont là différentes règles de conduite à suivre à l’occasion.

Les indications seraient absolument les mêmes s’il s’agissait de polype du col, au lieu de corps fibreux ou squirrheux; c’est-à-dire qu’on attendrait d’abord patiemment, pour être certain que l’accouchement ne peut pas être spontané, et que ce n’est qu’après avoir acquis cette certitude qu’on en viendrait aux incisions multiples, au forceps, à l’enlèvement de la tumeur ou à la craniotomie ; — et si le forceps, aidé de la perforation du crâne, ne devait pas suffire, à cause du volume énorme de la tumeur et de l’impossibilité d’une ablation, on n’aurait plus qu’à choisir entre la céphalotripsie , l’embryotomie et l’opération césarienne.

Mais si l’on croyait reconnaître dans la tumeur du col un kyste, il est évident que ce serait à une ponction ou à une incision de celui-ci qu’on devrait recourir tout d’abord, quitte à en venir aux moyens indiqués plus haut, si l’on s’était trompé, c’est-à-dire si la tumeur était solide.

Quant à l’œdème et au thrombus dont la lèvre antérieure du col devient parfois le siège, ils

Part. III.] "VICES DES ORGANES GÉNITAUX. 377

n’exigent que quelques scarifications, et encore seulement dans le cas où ils sont assez considérables pour gêner réellement l’engagement de la tête du fœtus.

Le vagin peut offrir, comme obstacles à l’accouchement, soit un œdème, soit un thrombus, soit un abcès ou un kyste, soit un polype ou une tumeur cancéreuse.

Si c’est un œdème, on le laboure de quelques scarifications, pour qu’il ne se forme pas, à mesure que la tête de l’enfant s’engage, ce refoulement en bas de la muqueuse que de la Motte (1) a désigné sous le nom de phimosis du vagin et qui serait facilement frappé de gangrène.

Si c’est un thrombus , on tâche d’extraire le fœtus le plus rapidement possible, avant que la tumeur ait pris un volume énorme. Car, alors, on ne pourrait terminer l’accouchement par le forceps ou la version, qu’après avoir incisé largement le foyer sanguin et l’avoir vidé complètement, comme nous l’avons fait dans deux circonstances.

Si c’est un abcès, on l’incise, et, le pus évacué, le cas devient simple.

Si c’est un polype, on cherche à reconnaître quel est son volume et son mode d’attache. S’il est peu volumineux, on ne s’en occupe pas, le travail marchera malgré lui ; mais s’il est, au contraire,

(1) De la 3Iolte, Traité complet de l’art , des accouche menls, Paris, J 765.

378 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

assez gros pour s’opposer au passage du fœtus, il faut le réséquer de suite, ne serait-ce qu’en partie, pour pouvoir, après, terminer l’accouche ment d’une façon quelconque. Bien que d’un volume médiocre, si le polype était pédiculé et facile à détacher, il ne faudrait pas hésiter à l’enlever immédiatement.

Enfin, si c’est un cancer, il faut attendre, et quand il est manifeste que les efforts de la nature resteront insuffisants , recourir au forceps ou même au céphalotribe, avant de songer à l’opération césarienne, qui doit toujours être la dernière ressource.

Les tumeurs de la vulve mettent rarement un obstacle sérieux au passage du fœtus. Si cela arrivait, on se déciderait à l’ablation ou à la simple incision de la tumeur, suivant qu’elle serait solide ou liquide. Dans cette dernière catégorie se trouve le thrombus de la grande lèvre ; s’il gêne l’accouchement, on l’incise, le sang coule et la tête du fœtus se dégage ; tarde-t-elle à se dégager, on l’extrait de force.

Nous n’avons rien dit encore des tumeurs de la vessie , et cependant quelques accoucheurs ont signalé le squirrhe de cet organe, et plus particulièrement des calculs urinaires de gros volume, comme ayant, dans quelques cas, entravé l’accouchement. — Si l’on avait affaire à un squirrhe, on devrait se comporter comme lorsqu’il s’agit d’une tumeur de ce genre siégeant au col de l’utérus (F. plus haut); mais si l’on était en présence d’un

VICES DE CONFORMATION

Part. III.]

calcul volumineux, il y aurait autre chose à faire. On devrait d’abord essayer, s’il en était encore temps, de refouler le corps étranger au- dessus du détroit supérieur; — puis, si cela n’était plus possible, parce que la partie fœtale qui descend la première est déjà trop engagée dans l’excavation, on chercherait à attirer sous l’arcade pubienne le bas-fond de la vessie avec le calcul qu’il contient ; — et enfin, si, même à cette place, ce calcul arrêtait l’évolution fœtale, on l’extrairait par une incision directe du bas-fond de la vessie , comme l’a fait une fois M. Monod avec un succès complet ; la pierre extraite de cette façon par cet habile chirurgien pesait 86 grammes.

Vices de conformation du bassin avec rétrécissement.

Le bassin peut être rétréci dans tous ses diamètres à la fois (étroitesse absolue), ou dans un ou deux de ses diamètres seulement (étroitesse relative).

Étroitesse absolue. — C’est un véritable arrêt de développement; la femme a un bassin régulier dans sa forme, mais un bassin aussi petit que celui d’une jeune fille de 10 à 12 ans.

Ce vice est rare; cependant, dans la seule collection de Nægelé, on compte l\ bassins de ce genre, où tous les diamètres sont au-dessous de la normale de 2 centimètres 1/2, et qui ont tous nécessité ou l’opération césarienne ou au moins la céphalotripsie (fig. 78).

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

Le pronostic de ce genre de rétrécissement est donc très-grave.

Quant aux indications chirurgicales, elles sont

Fig. 78. — Bassin généralement trop petit {jusso minor ) ayant nécessité la céphalotripsie.

les mêmes que pour l’étroitesse relative portée au même degré ; nous les examinerons tout à l’heure.

Le diagnostic de cette espèce d’étroitesse ne peut être solidement établi que par la mensuration. A première vue, on peut à peine la soupçonner, attendu qu’on ne la rencontre pas seulement chez des naines, mais bien aussi, et plus souvent même, chez des femmes de taille élevée ou pour le moins ordinaire. Ainsi, des quatre bassins que

Part. III.] VICES DE CONFORMATION. 381

possède Nægelé (1), un seul provient d’une naine; les trois autres ont appartenu à des femmes de haute taille.

Pour reconnaître, à la mensuration , un pareil bassin, il faut se rappeler les diamètres normaux des détroits supérieur et inférieur, et savoir aussi que, sur un bassin bien conformé, l’épaisseur du sacrum, au niveau du promontoire, est de 6 centimètres 1/2 ; l’épaisseur de la symphyse pubienne, de 1 centimètre 1/2 ; la distance entre le sommet de la première apophyse épineuse du sacrum et la face antérieure de la symphyse des pubis, de 19 centimètres; et la distance entre les deux crêtes iliaques, à leur milieu, où elles sont le plus déjetées, de 27 à 28 centimètres. D’une épine iliaque antérosupérieure à l’autre, il n’y a que 2k centimètres.

Bientôt, nous verrons comment doit se faire la mensuration d’un bassin.

Étroitesse relative. — Il y a dans ce genre quatre types principaux, qui sont : le rétrécissement antéro-postérieur ( bassin plat) ; le rétrécissement oblique ; le rétrécissement transversal ; et le rétrécissement dans plusieurs sens à la fois. — Pour les variétés, voir le tableau de M. Pajot (2).

Le type le plus commun de ce genre de rétré-

(1) Nægelé, Des principaux vices de conformation du bassin et spécialement du rétrécissement oblique, trad. par A. Danyau, Paris, 1840.

(2) Pajot, Classification des vices de conformation du b&ssin, chez la femme, in Nægelé, Traité pratique de l'art des accouchements. Paris, 1869, p. 492.

382 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

cissement est, sans contredit, l’aplatissement d’avant en arrière au niveau du détroit supérieur, autrement dit, le rétrécissement avec saillie prononcée de l’angle sacro-vertébral (ce qu’on ap-

Fig. 79. — Bassin plat ; les diamètres transversaux' obliques sont normaux, mais le sacro-pubien est rétréci par le promontoire qui est trop saillant.

Fig. 80. — Bassin ostéomatacique au plus haut degré. La femme a succombé aux progrès de la maladie (Stoltz).

pelle un bassin plat) ; l’excavation et le détroit inférieur sont normaux ou même plus grands qu’ils ne devraient l’être (79).

L’espèce qui vient après, pour la fréquence, est

Part. III.] VICES DE CONFORMATION.

celle où le bassin est aplati obliquement (fig. 80, 81 et 82).

Fig. 81. — Bassin oblique ovalaire vkié par suite d’atrophie du point d’ossification de l’aile droite du sacrum.

cat

Les deux autres sont très-rares (flg. 83 et 83 bis).

Quand on parle d’un bassin étroit, sans désigner

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

l’espèce, c’est donc presque toujours, il est bon de le savoir, d’un bassin à diamètre sacro-pubien raccourci qu’on entend parler.

Fig. 83. — Bassin rétréci obliquement (Litzmann).

Ci *ZZUS.Sl

Fig. 83 bis. — Bassin transversalement rétréci (P. Dubois). — Bassin aplati transversalement et obliquement tout à la fois.

VICES DE CONFORMATION

Part. III.

Pendant bien longtemps, on a attribué tous ces rétrécissements à une cause unique, le rachitisme; mais c’était une erreur. L’ ostéomalacie , maladie

Fig. 84. — A. Bassin double oblique- ovalaire avec ankylosé des deux symphyses sacro-iliaques, vu par sa base (Musée Dupuytrer n° Même bassin par sa 0fface antérieure. ’J'fi. J1]

des adultes, se développant surtout pendant la grossesse (1) ; les luxations spontanées ou accidentelles des fémurs, survenues dans le bas âge ; les

(1) L'ostéomalacie est une singulière affection qui se montre, en effet, tout particulièrement chez les femmes enceintes!

Lucien Pénard. — Accouch. 22

386 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

fractures de cuisse avec grand raccourcissement, survenues également quand le sujet était jeune ; et

Fig. 85. — A, bassin vicié par ostéomalacie, vu par sa base. ^VTusée Dupuytren, n° 498.) — B, même bassin, vu par sa surface antérieure.

un simple arrêt de développement , portant sur une partie du bassin et non sur toute sa circonfé-

quelquefois, dans leur première grossesse, mais plus souvent après plusieurs grossesses antérieures; rarement sur des sujets bien nourris et vivant dans de bonnes conditions hygiéniques ; bien plus fréquemment dans des conditions oppo-

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rence, jouent aussi, comme causes, un très-grand rôle [fig. 86).

Il y a une affection de l’extrémité inférieure de la colonne vertébrale,- qui consiste dans la luxation de la dernière vertèbre lombaire sur la première vertèbre sacrée. Kilian l’a le premier décrite,

Fig. 86. — Bassin rachitique replié sur lui-même (Litzmann), ou bassin pseudo-ostéomalacique de Michaëlis.

en 1854, et lui a donné le nom de spondylolysthesis (V. fig. 86).

Dans l’aire du détroit supérieur, il y a une saillie qui rétrécit d’une manière tellement notable l’espace nécessaire au passage du fœtus, que, sur 7 exemples bien connus, il a fallu 3 fois recourir à l’opération césarienne. Dans les 4 autres cas, la mort de la femme s’en est suivie : 2 fois sans que l’accouchement ait pu être fait, 2 fois après l’application du céphalotribe.

Enfin, une ou plusieurs vertèbres lombaires ou

sées, avec nourriture insuffisante et habitation malsaine. On ne l’a guère observée jusqu’ici que sur des femmes dans la misère.

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sacrées peuvent avoir été minées autrefois, dans leur corps, par la maladie de Pott, et il en est

Fig. 87. — Spondylolysthesis. Bassin dit de Paderborn. — 1. Cinquième vertèbre lombaire. — 2. Première vertèbre sacrée. La dernière vertèbre lombaire a glissé en bas et en avant des vertèbres sacrées.

résulté que la colonne lombaire, tombant en avant, est venue recouvrir l’ouverture pelvienne supérieure et l’obturer au point de ne pas permettre à

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un fœtus tant soit peu développé de s’y engager. C’est la lésion que le professeur Hergott, de Nancy, a le premier si bien étudiée, tout récemment, et à laquelle il a donné le nom de spondylizème (de ctcouSuXoç, H vertèbre et ïçrçpa, octoç, H affaissement). (V. la fig. 88.)

Fig. 88. — Bassin spbndylizématique (Stoltz). C’est le pelvis oltecto-^ de Kilian.

Aussi, ne faudra-t-il pas oublier le chapitre des commémoratifs , quand on en sera à établir son diagnostic sur la variété du vice de conformation.

Pour arriver à la vérité sur ce point, on commencera donc par questionner les parents de la femme sur les prédispositions de la famille au point de vue du rachitisme ou de l’ostéomalacie,

ou la femme elle-même sur les maladies de son enfance ; puis, on examinera sa taille, sa démarche, la forme de ses membres inférieurs et aussi, nécessairement, la conformation extérieure de son bassin ; et, enfin, on terminera par ce qu’il y a de plus important, la mensuration du bassin.

A propos de la nécessité d’inspecter la taille et les membres inférieurs de la femme à bassin mal conformé, disons que c’est une erreur de croire que toutes les bossues doivent avoir le bassin rétréci ; il n’y a guère que les femmes devenues bossues par suite de rachitisme qui soient dans ce cas. Mais, alors, on leur trouve des membres inférieurs courts, noueux et arqués. Rien qu’à la seule inspection de ses jambes, on peut donc dire presque à coup sûr qu’une bossue a ou n’a pas le bassin rétréci. Ainsi, si les jambes sont droites, longues et sans articulations noueuses, on peut presque affirmer que la femme, quoique très-bossue, n’a pas de difformité notable du bassin et qu’elle pourra accoucher seule, ou aidée tout au plus du forceps (fig. 90) ; tandis que si une femme, à peine bossue, a \eé fémurs arqués, les genoux gros et les jambes torses, on peut être certain qu’elle n’est pas conformée favorablement pour un facile accouchement (P. Dubois). Car l’observation donne presque force de loi à cette proposition : « qu’il n’est pour ainsi dire pas de femme présence tant une déformation rachitique tant soit peu « évidente des membres inférieurs, qui n’ait en « même temps le bassin plus ou moins rétréci. »

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Chez les multipares, les premiers accouchements apprennent ordi nairem ent quelque chose au médecin ; mais pas toujours, cependant. Car il est à remarquer (et nous venons dans notre propre clientèle d’enregistrer un nouveau fait à l’appui) que dans beaucoup de cas de bassins rétrécis , par voie héréditaire surtout, les premiers acco uch ements sont souvent ceux qui se passent le mieux.

Si l'on a affaire à une femme d’une petitesse remarquable, à lg hanches étroi tes, à membres incurvés, à courbure exagérée des clavicules, à nodosités osseuses au niveau de l’inser-

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tion des cartilages costaux aux côtes (ce qu’on appelle le chapelet rachitique ), — à ventre en besace,

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se produisant dès lespremiers temps de la grossesse, chez une primipare, — et à ensellure prononcée de la région lombaire, on peut presque à coup sûr

Fig. 92. — Bassin rachitique avec convexité antérieure du sacrum et rétrécissement antéro-postérieur de l’excavation, ayant nécessité l’opération césarienne (Stoltz).

affirmer qu’elle a le bassin difforme, tout au moins une forte projection du promontoire en avant.

Et il ne restera plus de doute si, au moment de

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l’accouchement, on trouve la vulve très en arrière, — l’arcade pubienne très-fermée, — une poche deseaux crevée prématurément, — un cordon procident, — une présentation mal déterminée ou encore mieux anormale (épaule, face, côté de .la tête, etc.) — la partie nullement engagée, bien que les douleurs soient fortes et le col dilaté, —

Fig. 93. — Bassin avec cyphose lombo-sacrée très-prononcée, presque angulaire, décrit par Hœning. Il n’y a pour ainsi dire pas de promontoire, la face antérieure du sacrum ayant la forme d’une S; de sorte qu’au niveau du détroit supérieur les diamètres antéro-postérieur et obliques sont augmentés, tandis que le diamètre transverse est un peu diminué ; et qu’au niveau du détroit inférieur, par contre, tous les diamètres sont très-rétrécis.

une lenteur excessive de ce même col à se dilater, malgré une présentation régulière du sommet, — et, enfin, un utérus très-mobile, se laissant facilement porter d’un côté à l’autre.

Mais tout cela n’éclairera qu’imparfaitement sur le genre de rétrécissement. Pour être fixé sur ce point, il faudra l’examen minutieux du bassin, sa mensuration externe et interne. Cependant,

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selon W. Goodell, si l’on trouve la fontanelle antérieure plus accessible au doigt que la postérieure, quand la tête n’est encore qu’au détroit supérieur, on peut présumer qu’on a affaire à un bassin plat , dont le diamètre sacro-pubien a seul perdu de sa longueur ordinaire.

Mensuration du bassin.

Mensuration du bassin. — On peut mesurer le bassin par dehors et par dedans. La mensuration externe se fait au moyen du compas de Baudelocque; et la mensuration interne à l’aide du doigt, de l’instrument de Stein, ou du compas de M. Van Huevel (1). Les intro-pelvimètres de Coutouly, de Wellenbergh et de madame Boivin sont aujourd’hui complètement abandonnés.

Pour se servir du compas de Baudelocque ( fig . 94), instrument indispensable pour la mensuration externe , on fait coucher la femme de côté ; puis, la laissant recouverte de sa chemise seulement, on cherche avec les doigts l’apophyse épineuse de la première vertèbre sacrée, ou la fossette qui est au-dessus, sous l’apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire, apophyse épineuse qui est beaucoup plus saillante que celle du sacrum, et l’on fait tenir en place sur elle un des

(1) Yan Huevel, Mémoire sur les divers moyens propres à délivrer la femme en cas de rétrécissement du bassin, et sur le forceps-scie ou nouveau céphalotome, suivi d’un appendice comprenant la description abrégée du pelvimètre géométrique. 2e édition. Bruxelles, 1843.

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boutons du compas. On cherche ensuite le sommet de la symphyse pubienne ; on applique sur lui l’autre bouton de l’instrument, en serrant un peu, et l’on n’a plus qu’à jeter les yeux sur la règle graduée, pour connaître, en centimètres, le degré d’écartement d’un bouton à l’autre. Sur un bassin régulièrement conformé, on trouverait, nous l’avons dit, 19 centimètres ; si donc on ne trouve

Fig. 94. — Application du compas de Baudelocque à la mensuration du diamètre sacro-pubien.

que 16 cent. 1/2, par exemple, c’est qu’on a affaire à un bassin rétréci d’avant en arrière, au niveau de son détroit supérieur, de 2 cent. 1/2.

S’il s’agissait de mesurer l’écartement des deux crêtes iliaques ou celui des deux trochanters (mesure normale, pour chacun, 27 centimètres), on ferait coucher la femme sur le dos, à plat, et l’on appliquerait les boutons du compas sur les points opposés dont on veut connaître la distance ; on

Part. III.] MENSURATION DU BASSIN. 397

comparerait ensuite les chiffres obtenus avec les chiffres normaux (1).

Quand on veut se servir de l’instrument de Stein ( fig . 95) pour la mensuration interne , la femme étant placée sur le bord de son lit, comme pour l’application du spéculum, on va chercher avec le doigt indicateur gauche, introduit dans le vagin, l’angle sacro-vertébral, et, de la main droite, on glisse sur lui l’extrémité de la tige qu’on applique sur le sommet du promontoire.

Cela fait, on relève le corps de la tige vers la symphyse pubienne, le plus possible, on arrête le curseur au niveau de cette symphyse, ë

— et l’on voit combien il marque <H1I I de centimètres d’introduction. Du chiffre trouvé, on déduit de 1 centimètre àl cent. 1/2, si toutefois la symphyse n’est pas très-oblique, pour corriger l’erreur par obliquité de l’instrument, et l’on a ainsi la mesure assez exacte du diamètre sacro-pubien. — Si l’on veut connaître le diamètre coccy-pubien, c’est sur le coccyx qu’on porte

(1) Sur un bassin bien conformé, la distance qui sépare les deux crêtes iliaques vers leur milieu dépasse de 2 à

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l’extrémité de l’instrument, et, le curseur étant arrêté au niveau du sommet de l’arcade pubienne, on n’a rien à défalquer, puisqu’il n’y a plus d’erreur par obliquité à corriger (1).

3 centimètres la distance qui sépare les deux apophyses iliaques antéro-supérieures, et le rapport de ces deux mesures transversales, dit Schrôder, est important à noter ; car le bassin rachitique se distingue par ceci, que la mesure entre les épines iliaques antéro-supérieures croît, par rapport à celle entre les points les plus déjetés des crêtes, sur les bassins rachitiques, si bien que la première arrive à égaler la deuxième et même à la dépasser.

Quant à la distance qui sépare les deux trochanters, il faut qu’elle mesure beaucoup moins de 30 centimètres pour qu’on en infère qu’il y a rétrécissement transversal du bassin.

(1) L’application du compas de M. Yan Huevel (V. fig. 98 et 99) ne diffère de celle de l’instrument de Stein, que par une seule particularité que voici : la spatule de la branche vaginale étant fixée sur l’angle sacro-vertébral, on ne se contente plus de marquer le point de cette branche auquel correspond l’extrémité inférieure de la symphyse pubienne ; il y a, pouvant se mouvoir et être arrêtée à volonté sur la première, au moyen d’un écrou, une deuxième tige, externe , armée d’une longue vis, et c’est le bouton de cette vis qui, appliqué avec un peu de force sur le point du mont de Vénus correspondant à l’extrémité supérieure de la symphise du pubis, devient la seconde pointe du compas. Celui-ci retiré (ce que l’on ne peut guère faire aisément sans détourner la vis, que l’on replacera ensuite à son premier point), on n’a plus qu’à mesurer la distance qui sépare le sommet! If de la branche vaginale du bouton de la branche externe, If [ et à défalquer 1 cent. 1/2, épaisseur connue de la symphyseB [ pubienne, pour avoir assez exactement la mesure du diamètrelj j