MENSURATION DU BASSIN

Part. IH.l

à une appréciation aussi exacte. Si l’on veut, par exemple, connaître le diamètre transverse, on portera la spatule de la branche vaginale sur le re-

bord droit du détroit, on fera arriver le bouton de la vis de l’autre branche à toucher le grand trochanter du côté opposé, c’est-à-dire le trochanter

40 1 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part III.

gauche ; et l’on prendra note de la mesure ainsi obtenue. On portera ensuite la spatule sur le rebord gauche du détroit, laissant le bouton de la vis sur le trochanter du même côté, et l’on prendra encore note de la mesure. Or, il ne restera plus qu’à soustraire cette dernière mesure de la première, pour connaître le diamètre transverse du détroit supérieur. — Pour mesurer les diamètres obliques, on aurait recours, évidemment, à la même opération, seulement, ce serait sur l’éminence ilio-pectinée qu’on appuierait le bouton de la vis, et, successivement, sur le point correspondant à la partie antérieure de la symphyse sacro-iliaque du

Fig. 99. — Nouveau pelvimètre COte OppOSe et SUr le

de van Hueyei, plus simple que point du détroit supérieur correspondant à l’éminence ilio-pectinée sur laquelle pèse la vis, qu’on porterait la spatule.

Part. III.] MENSURATION DU BASSIN. 405

Quant aux diamètres du détroit inférieur , on n’aura jamais besoin, pour les mesurer, de ce nouveau compas, pas plus que de l’instrument de Stein ; l’index suffira et sera même préférable.

Enfin, il est un dernier genre de rétrécissement du bassin qu’il faut encore savoir reconnaître :c‘est celui désigné par Nægelé sous le nom d’ oblique-ovalaire (V. la fig. 81). Pour arriver à le distinguer des autres, il ne faut pas se contenter d’une inspection superficielle par la vue et le palper ; il faut encore prendre la mesure, avec le compas de Baudelocque des diamètres obliques droit et gauche du grand bassin, pour les comparer entre eux ; — puis, appliquer, comme contre-épreuve, le moyen ingénieux conseillé par Nægelé et qui consiste : 1° à placer la femme debout et le dos appuyé bien à plat le long d’une cloison ; 2° à faire tenir en place, par un aide, deux fils à plomb, partant, l’un de la première apophyse épineuse du sacrum, l’autre du bord inférieur de la symphyse pubienne ; 3° à se mettre soi-même juste en face de la femme, mais un peu éloigné d’elle, pour bien voir si les deux fils à plomb se trouvent ou non sur le même plan antéro-postérieur. Or, s’ils sont loin d’être sur le même plan, on peut être sûr d’avoir affaire à un bassin oblique-ovalaire. Au degré de déjettement par côté du fil antérieur (et ce fil s’en va toujours du côté opposé à la symphyse sacro. iliaque ankylosée), on peut même juger assez nettement de l’étendue du vice de conformation. Dans les cas extrêmes, dit Nægelé, il arrive que le fil à

406 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

plomb antérieur se trouve sur le même plan vertical que la symphyse sacro-iliaque non ankylosée.

Pronostic. — Un rétrécissement notable du bassin est toujours une circonstance très-fâcheuse, qui expose la mère et l’enfant tout ensemble à un très-grand danger au moment de l’accouchement, si celui-ci se fait à terme, et si, — ce qu’on ne saurait reconnaître au juste d’avance, — le crâne du fœtus est gros et solide. Le pronostic variera, du reste, suivant le siège et le degré du rétrécissement. Au détroit supérieur , le rétrécissement le plus grave est celui qui porte sur le diamètre sacro-pubien, déjà naturellement le plus petit. Les aplatissements oblique et transverse sont moins fâcheux, du moins quand ils sont simples ; car , quand ils sont combinés, ils prennent une extrême gravité.

Au détroit inférieur, un rétrécissement, que} qu’il soit, n’a pas à beaucoup près la même importance que lorsqu’il siège au détroit supérieur, attendu qu’il ne s’oppose pas à l’engagement de la partie fœtale qui se présente la première, et que, si une opération est indispensable pour terminer l’accouchement, on la fait bien plus facilement et bien plus sûrement que lorsque la partie fœtale est arrêtée au détroit supérieur, où l’opérateur se trouve évidemment très-gêné et par la longueur et par la courbure du canal que doit parcourir l’instrument.

Quant au degré du rétrécissement, nul doute que plus le canal pelvien sera rétréci, plus les dif-

Part. III.] PRON. DES RÉTRÉCISS. DU BASSIN.

ficultés pour l’expulsion spontanée ou pour l’extraction du produit seront grandes, et plus, par conséquent, il y aura de danger pour ce produit et pour la mère elle-même.

En général, lorsque le bassin est modérément rétréci, le pronostic est plus favorable pour la mère que pour l’enfant.

Si le rétrécissement est plus considérable, le pronostic est aussi défavorable pour l’une que pour l'autre.

Mais, si le rétrécissement est excessif, le pronostic est beaucoup plus défavorable pour la mère que pour l’enfant, qui peut être sauvé par l’opération césarienne faite à propos, — opération qui, au contraire, c’est connu, expose énormément la mère.

Indications (1). — Elles varient suivant le degré , la forme et la nature du rétrécissement. Mais le degré surtout fait varier les indications.

1° Si le bassin n’a pas moins de 9 cent. 1/2, dans son diamètre le plus étroit, l’accouchement spontané peut très-bien se faire, surtout quand le fœtus se présente par le sommet. Par les pieds, l’accouchement spontané est possible encore ; néanmoins, l’enfant court alors de bien plus grands risques, à cause de la compression du cordon et de la déflexion de la tète, toutes deux presque inévitables.

(1) Ce que nous allons dire à ce sujet, nous l’emprunteterons presque textuellement à l’un des excellents tableaux synoptiques de notre ami, M. le professeur Pajot.

408 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. IJI.

La tête étant arrêtée au détroit supérieur, l’accoucheur, malgré la dilatation très-complète du col, attendra donc un certain temps, cinq ou six heures, par exemple, avant d’appliquer le forceps : il attendra, pour mieux dire, tant que les contractions utérines seront soutenues et que l’état de la mère ou de l’enfant ne périclitera pas. Dans le cas contraire, il n’attendra pas une minute et aura recours au forceps, dès qu’il jugera la dilatation du col suffisante.

Si c’est la face qui se présente, la conduite à tenir est absolument la même, quand le menton est tourné en avant; mais, si le menton est tourné en arrière, on devra chercher à fléchir la tête et à transformer la présentation de la face en présentation du sommet, et, si l’on n’y réussit pas, après avoir attendu le plus possible, comme quand il s’agit d’une présentation du sommet, appliquer le forceps.

Quand c’est le détroit inférieur, rétréci à 9 centimètres 1/2, qui arrête la tête, on n’a pas besoin de se livrer à une aussi longue expectation; le col étant suffisamment dilaté, on attend une heure ou guère plus, et après cela, si la tête ne se dégage pas, on l’entraîne au moyen du forceps. Un plus long séjour de la tête dans l’excavation exposerait la lèvre antérieure du col de la matrice, ou même le bas-fond de la vessie, à une gangrène par compression.

2° Si le bassin n’a plus que 8 centimètres dans son diamètre rétréci, il ne peut guère permettre

Part. III.] INDIC. DES RÉTRÉCISS. DU BASSIN.

l’accouchement spontané, à moins que la tête du fœtus ne soit très-petite et l’énergie de l’utérus très-soutenue. Après deux ou trois heures d’expectation, si la tète est au détroit supérieur, et moins d'une heure , si la tête est déjà au bas de l’excavation, on devra donc, — si toutefois la dilatation du col est suffisante, — ne pas reculer devant l’application du forceps. Habituellement, comme nous le dirons plus loin, cet instrument n’est qu’un instiument de traction; mais ici, il devient un peu agent de réduction, parce qu’il faut déployer une certaine vigueur, pour faire passer la tête d’un fœtus à terme dans un bassin rétréci à 8 centimètres, et qu’il est impossible de faire de pareils efforts sans comprimer et allonger le crâne saisi si étroitement. Malgré cela, si la tête est arrêtée au détroit supérieur, on échoue souvent dans une première application du forceps, et il faut en venir à une seconde et même à une troisième, en laissant à la femme , après chacune , au moins deux ou trois heures de repos. On a souvent ainsi de trèsbeaux résultats; la première tentative engage la tête dans la partie rétrécie du bassin, et les autres efforts l’entraînent tout à fait. Mais si la troisième application restait sans succès, on n’hésiterait plus à perforer le crâne et à recourir, après, soit encore au forceps qui, lorsque le rétrécissement ne dépasse pas 8 centimètres, suffit généralement, une fois le crâne ouvert et vidé en partie, à achever l’extraction, soit au céphalotribe lui- même, qui est l’instrument réducteur par excellence, et avec

410 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

lequel on aurait un succès certain et immédiat.

Du reste, on devrait nécessairement régler sa conduite sur l’état de vie ou de mort du fœtus. Tant qu’on saurait celui-ci vivant, on insisterait sur l’application simple du forceps ; tandis que si l’on savait positivement qu’il a cessé de vivre, on se bornerait à appliquer cet instrument une seule fois, * — pour en venir ensuite sans hésitation, dans le cas de non-réussite, à la crâniotomie et, s’il le fallait, à la céphalotripsie.

Malgré l’autorité de madame Lachapelle (1) et celle de Simpson (2), de Schrôder (3) et de M. Budin, nous ne pouvons nous décider à donner la préférence à la version podalique sur le forceps, dans le cas de rétrécissement du bassin à 8 centimètres, V enfant étant à terme. Mais il n’en serait plus ainsi dans le cas où, avec un même degré de rétrécissement, on aurait affaire à un fœtus de 7 à 8 mois seulement. Reconnaissant, avec M. Budin, que la tête fœtale se réduit bien plus que ne le disent les classiques, quand on opère de fortes tractions sur les pieds, pendant qu’on fait exercer par un aide intelligent une pression soutenue sur le fond de la matrice, pour empêcher la déflexion de se faire, nous serions moins affirmatif dans notre préférence pour le forceps, et, si la femme

(1) Madame Lachapelle, Pratique des accouchements , Paris 1875.

(2) Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique, traduit par G. Chantreuil, Paris 1875.

(3) Schrôder, Manuel d' accouchements , traduit par Charpentier, Paris 1875.

Part. III.] INDIC. DES RÉTRÉCISS. DU BASSIN.

n’était pas primipare, nous croyons que la version permettrait de rendre Paccouchement plus prompt, moins pénible pour la mère et peut-être moins dangereux pour l’enfant. C’est là aussi, du reste, l’opinion de Barnes, de W. Goodell et de M. Guéniot. Il ne parait pas douteux à ce dernier que la version, comme la venue spontanée de l’enfant par le siège, ne soit de beaucoup préférable à l’emploi du forceps, lorsque le bassin est modérément rétréci, dans son diamètre conjugué seul toutefois, c’est-à-dire par une exagération de la saillie du promontoire, et quand le fœtus est de volume médiocre.

Le Dr W. Goodell, professeur à l’Université de Pensylvanie, à la fin de son mémoire sur le mécanisme de Paccouchement naturel et artificiel dans le cas d’étroitesse du bassin, s’exprime à peu près ainsi :

Dans un bassin plat (diamètre conjugué seul rétréci), la nature présente la tête du fœtus au détroit supérieur en extension, et le forceps en flexion. La nature engage cette tête par son diamètre le plus petit et le plus compressible, le forceps, par son diamètre le plus grand et le moins compressible; or, la version imite la nature; donc, elle vaut mieux que le forceps.

Et il en conclut :

1° Que dans un bassin plat , la tête, venant dernière après la version, suit exactement la même loi d’engagement que la tête venant première sans l’intervention de Part ;

412 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

2° Que le forceps, dans un bassin plat, contrarie la nature, au lieu de l’aider comme le fait la version ;

3° Que s’il s’agit d’un bassin uniformément rétréci, transversalement aussi bien que d’avant en arrière, c’est, au contraire, le forceps qui vient en aide à la nature, et non pas la version qui violerait la loi d’engagement de la tète.

3° Si le diamètre rétréci du bassin a moins de 8 centimètres, mais un peu plus de 6 cent. 1 /2, il n’y a plus à hésiter, c'est à la perforation du crâne et à r application du céphalotribe qu'il faut recourir de suite , dès qu’on a acquis la certitude d’un tel rétrécissement : car, avec une pareille étroitesse, on ne peut guère espérer un accouchement par les seules forces de l’utérus, ni même par l’application du forceps. Cependant, comme M. Depaul, P. Dubois et autres ont eu à observer des cas où le rétrécissement n’était pas de moins de 7 centimètres, et où, malgré cela, l’accouchement s’est effectué spontanément ou à l’aide d’une simple application de forceps, il serait convenable, avant d’en venir au sacrifice du fœtus, d’attendre tout ce qu’on peut espérer de l'énergie de l’utérus, sans compromettre néanmoins la vie de la mère. Mais, savoir où s’arrêter, en pareil cas, d^ns l’expectation, est assurément l’un des points les plus délicats de la pratique obstétricale.

En décembre 1866, M. Depaul a même extrait un fœtus à terme vivant dans un cas de rétrécissement extrême (6 cent. 1/2), avec le forceps seul.

Part. III.] INDIC. DES RÉTRÉCISS. DU DASSIN.

Evidemment, pour que la tète d’un fœtus à terme, tant peu développé soit-il, passe par un détroit pareil, il faut une dépression considérable d’un des pariétaux, celui correspondant au promontoire. Or, cette dépression était très-visible, dit M. Depaul, dans le cas présent, et cependant ne s’accompagnait pas de fracture, puisque l’enfant a survécu.

Ajoutons que, depuis ce temps-là, cet habile professeur réserve l’application du céphalotribe pour les cas où le bassin n’a plus que 6 centimètres; mais il a peu d’imitateurs.

Dans le cas de présentation de l’épaule, on aura recours nécessairement à l’embryotomie ou à l’opération césarienne; — à l’embryotomie sans hésiter si l’enfant est mort, — au contraire, avec hésitation, si l’enfant est vivant ; car, alors, l’opération césarienne trouverait là sa légitime application. Et il en serait encore de même si le rétrécissement était extrême, à 3 ou k centimètres ; que l’enfant fût mort ou vivant, l’opération césarienne deviendrait la ressource ultime, même en n’envisageant que l’intérêt de la mère.

4° Si le bassin a, dans son diamètre rétréci, moins de 6 cent. 1/2, dans le cas de présentation de la tête, sommet ou face, il faut tenter la cépha lotripsie répétée sans tractions qui a déjà donné à son auteur, M. Pajot, de très-beaux résultats, et, si elle échoue, avoir recours à la dernière ressource, V opération césarienne. Peut-être même, si l’on savait l’enfant bien vivant, et si l’on avait le

moindre soupçon que la céphalotripsie dût être insuffisante, vaudrait-il mieux recourir tout d’abord à l’opération césarienne : car, avec elle, on aurait au moins, pour compensation des dangers que l’on fait courir à la femme, la presque certitude de sauver l’enfant. Du reste, le cas est assez délicat pour qu’on ne prenne pas une décision définitive sans consulter les parents et tout particulièrement la femme. Il pourrait arriver, en effet, que celle-ci se refusât formellement à laisser sacrifier son enfant, préférant courir pour elle-même les chances de la gastro-hystérotomie, et, évidemment, on n’aurait pas le droit d’aller contre sa volonté.

Si c’est la face qui se présente, la conduite à tenir est celle que nous avons indiquée plus haut; il faut chercher à amener le sommet, pour agir sur lui comme nous venons de le dire ; et, si fon n’y réussit pas, pratiquer la perforation du crâne par une orbite et réduire la tête au moyen du céphalotribe.

Si c’est l’épaule qui se présente dans le détroit rétréci, ce qui est assez commun (quatre fois plus souvent que dans les cas de bassin normal, d’après Schrôder), il faut tâcher de transformer la présentation vicieuse en présentation du sommet, par des manoeuvres internes et externes tout à la fois, pour agir ensuite comme il est dit plus haut. Autrement, il ne resterait de ressource que dans l’embryotomie.

Mais la forme du rétrécissement devient quelquefois la source d’une indication précieuse. Ainsi,

Part. III.] INDIC. DES RÉTRÉCISS. DU BASSIN.

quand le bassin est ce qu’on appelle oblique- ovalaire, il faudrait, avant de se décider à pratiquer la craniotomie, rechercher avec soin de quel côté du bassin regarde l’occiput, autrement dit, la grosse extrémité du crâne. Car, si l’occiput se trouvait en rapport avec le côté large du bassin, on pourrait livrer le travail à la nature, qui très-probablement se suffirait à elle-même ; tandis que si l’occiput se trouvait tourné vers le côté rétréci du bassin, on devrait, avant tout, tenter la version podalique, qui, amenant [la partie la plus grosse de la tête à s’engager dans la moitié la plus large du détroit supérieur et de l’excavation, donnerait, sans aucun doute, un aussi heureux résultat que si le vice de conformation n’existait pas.

Enfin, la nature de l’altération du bassin peut devenir également la source d’une indication particulière. C’est ainsi que quand le bassin est rétréci par cause d’ostéomalacie, les os étant souples (si toutefois la maladie n’est pas guérie), il est permis d’espérer l’heureuse délivrance de la femme, par les contractions de la matrice seules ou aidées tout au plus d’une simple application de forceps. Sprengel, Hasslocher et Humberger affirment avoir vu des bassins, réduits à 5 centimètres par ostéomalacie, permettre cependant l’accouchement spontané.

Toutefois, il eût été encore plus avantageux d’être conduit à reconnaître l’affection dès son début. Car, rien qu'en faisant garder à la femme le repos horizontal sur le dos jusqu’à l’invasion du travail, on eût soustrait les os ramollis aux princi-

416 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

pales causes de leur déformation, c’est-à-dire au poids du tronc d’une part et à la contre-pression des fémurs de l’autre. Sans doute, puisqu’ils sont malléables presque comme s’ils étaient en cire, la position sur le dos aplatirait peut-être un peu le sacrum et la partie postérieure des os iliaques ; mais ce serait peu de chose à côté du reste, même à côté de l’asymétrie qu’entraînerait le seul décubitus latéral un peu prolongé. Il est certain que de la durée du temps pendant lequel les malades vont et viennent, portant surtout des fardeaux plus ou moins lourds, quand les os sont ramollis, dépend le degré de déformation du bassin.

Mais s’il est utile, d’après cela, de pouvoir préciser la nature du rétrécissement, il ne l’est pas moins de savoir distinguer si ce rétrécissement affecte uniquement le détroit supérieur ou le détroit inférieur, — ne serait-ce que pour ne pas répondre à faux si l’on était questionné sur la marche plus ou moins rapide de l’accouchement livré à lui-même. En effet, on est généralement porté à juger de la durée du travail à faire par celle du travail déjà fait ; or, on se tromperait presque toujours, si l’on ne savait pas au juste où gît le rétrécissement. Car, quand ce rétrécissement gît au détroit supérieur seul, le commencement du travail est très -long et la fin très-rapide, et quand c’est le détroit inférieur seul qui est rétréci, le commencement du travail est trèsrapide et la fin très-longue (leçon de P. Dubois).

Dans les rétrécissements du bassin, pourvu qu’ils

Part. III.] INDIC. DES RÉTRÉCISS. DU DASSIN.

ne soient pas extrêmes, c’est-à-dire qu’ils ne soient pas au-dessous de 7 centimètres, Schrôder, avec Simpson, recommande surtout la version podalique. Mais, comme le fait remarquer le savant traducteur du professeur allemand, il n’en est pas ainsi en France, où c’est au forceps qu’on donne la préférence. Sauf le rétrécissement oblique-ovalairey il n’est pas une angustie pelvienne un peu marquée contre laquelle nos maîtres-accoucheurs français actuels conseillent la version podalique plutôt que le forceps. Et ils poussent leur préférence pour cet instrument si loin, dit M. le Dr Charpentier, que, dans le cas de présentation transversale, ils donnent le conseil de chercher, par des manœuvres méthodiques, à transformer la présentation, à amener la tête au détroit supérieur, pour, ensuite, intervenir avec le forceps. Nous sommes nous-même de cette école et, nous rangeant de l’avis de M. le Dr Budin, nous réservons la version podalique, dans les rétrécissements du bassin au-dessous de 7 centimètres, pour les seuls cas où l’accouchement se fait avant terme, entre 7 et 8 mois, soit naturellement, soit provoqué. Dans l’accouchement à terme , au contraire, le diamètre promonto-pubien n’aurait-il que 7 centimètres 1/2, c’est au forceps que nous aurions recours tout d’abord.

Mais il n’y a pas que des rétrécissements du bassin par rachitisme ou ostéomalacie : outre les les bassins spondylolisthésique et spondylizémati que, dont nous avons donné les figures (fig. 87

4Î8 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

et 88), il y a encore des bassins sur lesquels les articulations sacro-iliaques sont toutes deux ankylosées. Notre figure 89 a en offre un exemple. C’est P. Dubois qui possédait ce specimen. La femme, à

Fig. 100. — Cas longuement rapporté dans la thèse de Élie de Habert, et, en raccourci, dans le Traité d’ accouchements de Chailly, p. 562.

l’âge de 6 ans, avait eu une roue de voiture lui passant sur le bassin ; ses articulations sacro-iliaques s’étaient enflammées, puis ankylosées. Il y a aussi le bassin cyphotique, si bien décrit par M. Didier, dans sa thèse. C’est une variété de déformation intermédiaire entre la cyphose vraie et ( la spondylolisthésis. Les dernières vertèbres lombaires et quelquefois la première vertèbre sacrée, I ont été prises de carie plus en arrière qu’en avant I

Part. III.] TNDIC. DES RÉTRÉCISS. DU BASSIN.

et elles se sont affaissées dans le premier sens, de façon à laisser une cyphose lombo-sacrée très-prononcée^ presque angulaire parfois. Hœning a décrit un bassin de ce genre (Voy. la fig. 93) qui a nécessité l’opération césarienne. Une statistique portant sur 18 femmes à bassin cyphotique, donne, sur 36 accouchements, 23 en-

fants morts et 8 femmes mortes. C’est donc une déformation très-sérieuse. Il y a encore des tumeurs développées dans le périoste ou dans le tissu osseux lui-même, qui peuvent siéger à la face interne de l’excavation et s’opposer au passage du fœtus. Nægelé cite deux cas d’exostoses si volumineuses qu’ elles rendirent nécessaire l’opération césarienne^. 100 et 101). Mayer (Valentin) rapporte

(1) Thierry, Dissertatio de partit difficili a mctla conformations pelvis. Argentorati, 176k

420 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.

une observation d’ostéo-sarcome ayant nécessité également la gastro-hystérotomie (1). Enfin, Lenoir a signalé quelques cas d’ostéostéatome et Burns, Lever, Barlow, Moreau, Papavoine, etc., des exemples de cols difformes, après fracture des os iliaques, ayant entravé l’accouchement. Quelle conduite tenir dans des cas de ce genre?

Si l’on est en présence d’un bassin spondylolisthésique , on se conformera aux règles établies pour les rétrécissements antéro-postérieurs ordinaires ; c’est le degré de saillie de la colonne lombaire en avant du promontoire qui fera adopter telle ou telle intervention.

Si l’on a affaire à un bassin spondylizématique , à un pelvis ôb tecta, ici, la déformation étant bien marquée, il n’y a plus à songer ni à la version, ni au forceps, aidé même de la perforation du crâne, ni à l’écrasement de la tête par le céphalotribe, ni même à l’embryotomie ; l’opération césarienne reste l’unique ressource.

Si c’est une cyphose lombo-sacrée de (Didier) qui met obstacle à l’accouchement, on se comportera comme dans le cas de spondylolisthésis.

Enfin, s’il s’agit d’une tumeur osseuse, on doit intervenir absolument comme dans le cas de rétrécissement par vice de conformation ; on détermine avec soin le siège précis de la tumeur, puis le degré de rétrécissement qu’elle entraîne, et on se décide, d’après cela, pour tel ou tel mode d’inter-

(1) L’opération, faite par M. Stoltz (de Strasbourg), eut un succès complet pour la mère et pour l’enfant.

Part. III.] INDIC. DES RÉTRÉCISS. DU BASSIN. 421

vention. Mais, si la tumeur n’est pas dure, si elle paraît inégalement résistante sous le doigt et qu’on puisse supposer qu’elle renferme un liquide quelconque en collection, il est bon, avant d’en venir à une opération sérieuse, de commencer par faire une simple ponction qui, dans certains cas, peut fort bien amoindrir le volume de la tumeur au point de permettre le passage du fœtus. Et ce n’est qu’après avoir constaté l’insuffisance de cette ponction, et aussi l’insuffisance du forceps, appliqué à deux ou trois reprises, qu’on se poserait la question de savoir à laquelle des deux opérations ultimes, céphalotripsie et opération césarienne , il faut définitivement recourir. Il peut y avoir hésitation dans le choix, si l’obstacle à l’accouchement est un ostéophite ou un sarcome fibreux ou un ostéostéatome ; mais si la tumeur est un cancer déjà considérable et déjà le siège de douleurs caractéristiques presque incessantes, et si, d’un autre côté, l’auscultation démontre à n’en pas douter que le fœtus est plein de vie, il n’y a plus à hésiter : car, enfin, on est en présence d’une femme condamnée à une mort prochaine par excès de souffrances et épuisement, et d’un enfant qu’on est presque sûr de sauver et qui peut avoir devant lui de longues années de vie. Pour nous, du moins, nous n’hésiterions pas, dans un cas semblable, à proposer l’opération césarienne de préférence à la céphalotripsie.

Lucien Pénard. — Accouch. 24