DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX
[Part. III.
Ho Causes des accouchements vicieux de la seconde catégorie.
Ampleur excessive du bassin.
Dans certains cas, au lieu d’être trop étroit, le bassin est plus ample qu’il ne devrait l’être. Eh bien, quoique au premier abord cela paraisse singulier, c’est encore un défaut et non une qualité. Un bassin trop large expose, effectivement, la femme à des accidents fâcheux au moment même de l’accouchement ; par exemple : à une déchirure du col de la matrice, du vagin ou du périnée, parce que le fœtus descend trop vite ; — à un décollement prématurée du placenta et à une hémorrhagie primitive grave, par la même raison ; — à une chute complète de l’utérus contenant encore le produit, d’où des tiraillements qui disposeront beaucoup à une péritonite ou à des abcès consécutifs ; — à une hémorrhagie consécutive, parce que l’utérus, débarrassé trop rapidement, ne revient pas assez vite sur lui-même, une fois le produit dehors, etc., etc.
Si, donc, on s’apercevait, en touchant la femme en travail, qu’elle porte un bassin d’une largeur excessive, il faudrait la tenir couchée horizontalement sur le dos ou sur le côté, dès que les douleurs deviendraient un peu fortes ; l’empêcher, en outre, de faire aucun effort volontaire, et, quand la matrice viendrait s’appuyer sur le plancher péri néal, l’y retenir tant que la dilatation du col ne
Part. III.] AMPLEUR EXCESSIVE DU BASSIN.
serait pas achevée, et, pour mieux dire, tant que la partie fœtale qui se présente n’aurait pas franchi ce col. Il est bien entendu qu’on veillerait trèsattentivement sur le périnée pour prévenir sa rupture.
Excès d’énergie de l’utérus.
Les accidents qui peuvent résulter d’un accouchement trop prompt, par excès d’action de l’utérus, sont plus rares, mais presque aussi graves que ceux qui résultent d’un accouchement trop lent. Pour la mère, il y a à craindre, soit des déchirures du col, du vagin ou du périnée, soit une rupture du corps de la matrice, soit, enfin, une syncope ou un ébranlement nerveux mortels. Pour l’enfant, dès que les eaux se sont échappées, on a à redouter une asphyxie par compression du cordon, ou par interruption dans la circulation inter-utéro -placentaire.
Les femmes les plus disposées à cette contractilité excessive de l’utérus sont celles qui d’habitude ont de fortes coliques à l’époque menstruelle, et celles à tempérament nerveux et irritable.
Indications. — Pour peu que la femme soit pléthorique, on fait bien de lui pratiquer une saignée du bras (Wigand) ; après quoi, on lui administre, comme on le ferait tout d’abord pour la femme nerveuse, une assez forte dose d’opium, soit en potion soit en lavement; enfin, dès les premières
DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.
douleurs, on lui fait garder la position horizontale sur son lit, — on l’engage à ne pas céder au besoin de pousser , — si c’est possible, et on retarde autant qu’on le peut la rupture des membranes. Si elle ne pouvait s’empêcher de pousser , ce serait le cas, ou jamais, de la soumettre aux inhalations anesthésiques jusqu’à résolution des muscles volontaires. Mais cela n’empêcherait pas de bien veiller sur le périnée, qui, en pareille circonstance, est si manifestement menacé, et de pratiquer, dès lors, le débridement de la vulve, dès qu’on le jugerait nécessaire.
Thrombus de la vulve et du vagin.
Cet accident, s’il a lieu au moment même où la tète franchit le détroit inférieur, comme nous avons eu l’occasion de l’observer tout récemment, n’apporte aucune entrave à l’accouchement, et, cependant, il n’en est pas moins dangereux pour la mère, si l’infiltration sanguine est considérable. Deneux, dans son mémoire, dit que sur 62 cas de thrombus volumineux de la vulve ou du vagin, il y a eu 22 fois mort de la femme. Le cas que nous venons d’observer s’est terminé heureusement; l’infiltration sanguine était pourtant assez considérable pour obturer le vagin dans toute sa hauteur. Nous prîmes de suite le parti, sitôt l’accident constaté, de ne point livrer une aussi grande quantité de sang au travail des vaisseaux absorbants ; mais nous attendîmes, pour ouvrir la poche,
Part. III.] THROMBUS DE LA VULVE ET DU VAGIN. 425
d’être bien sûr de l’arrêt de l’hémorrhagie. Ce ne fut donc que douze heures après l’accouchement, que, nous faisant aider d’un confrère qui ouvrait la vulve aussi largement que possible, nous fîmes une incision sur le point le plus déclive de la tumeur. Mais il ne s’échappa de celle-ci que 60 grammes environ de sang liquide et manifestement veineux. Nous engageâmes alors deux doigts dans le foyer et nous réussîmes à en extraire encore 140 grammes de sang, moitié liquide, moitié en caillots. Nous fîmes ensuite des injections à l’eau froide , pour crisper les vaisseaux qui auraient pu donner encore ; l’hémorrhagie ne se renouvela pas ; il ne survint même aucune inflammation ; il n’y eut que des douleurs assez vives dans les régions sacrée et anale, mais qui ne durèrent que 28 à 30 heures ; et, huit jours après, il n’y avait plus trace de l’accident.
Malheureusement, la guérison ne s’obtient pas à beaucoup près aussi rapidement dans tous les cas; l’évacuation du sang et des caillots ne fait pas toujours éviter le développement d’une inflammation plus ou moins vive dans les parois du foyer ; et il faut alors combattre celle-ci par les antiphlogistiques de toutes sortes ; puis, la suppuration étant franchement établie, avoir recours à des injections détersiveset même légèrement chlorurées ; et encore, n’arrive-t-on pas d’une manière certaine à empêcher la femme de succomber par épuisement, ou, si elle résiste, à la préserver d’une fistule intarissable.
DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.
Procidence ou chute du cordon.
La procidence du cordon n’est pas commune, elle ne s’observe guère qu’avec une présentation de la face ou une présentation du tronc, et encore pas toujours à beaucoup près. Dans la présentation du siège, elle n’est point un accident. — Une grande longueur du cordon, avec une énorme quantité d’eau dans l’amnios, un bassin large avec un fœtus petit, ou, au contraire, un bassin étroit qui ne permet pas l’engagement facile de la tête d’un fœtus ordinaire et une insertion du placenta près de l’orifice interne de la matrice, doivent être placés, évidemment, en tête des prédispositions.
Quand, bien que le col soit dilaté, les membranes sont encore intactes, il n’est pas facile de reconnaître une présentation du cordon. Cependant, si la poche des eaux est, comme on dit, en boudin, et si le toucher y fait constater la présence d'un corps mou , mobile et à pulsations plus fréquentes que celles de la mère , on est bien sûr que le cordon se présente sous la partie fœtale quelle qu’elle soit, et qu’il va tomber dans le vagin au moment de l’échappement des eaux.
Mais si les membranes sont rompues, quand on fait sa première exploration, le diagnostic de la procidence du cordon n’offre plus la moindre difficulté, puisqu’on tient l’organe à nu sous le doigt et qu’il est impossible, rien qu’au toucher, de le confondre avec aucune autre partie du fœtus, (Y. fig. 102.)
PROCIDENCE DU CORDON.
Part. IIl.l
Le pronostic est grave, mais seulement pour l’enfant, bien entendu. Celui-ci, en effet, peut en
Fig. 102. — Prolapsus du cordon ombilical.
quelques instants mourir asphyxié, s’il y a compression du cordon. L’expérience est là pour prouver que les deux tiers des enfants qui se présentent précédés d’une anse de cordon succombent par asphyxie. Du reste, le danger dépend beaucoup de la place qu’occupe cette anse dans l’excavation. Si, dans le cas de première position du sommet ou même de la face, le cordon procèdent se trouve être couché sur la symphyse sacroiliaque gauche , il est évident qu’il y courra bien
428 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.
moins risque d’être comprimé que s’il se trouvait en rapport avec tout autre point de l’excavation. Or, la fréquence de la première position, pour le sommet et pour la face, est telle, que, comme le dit fort bien Nægelé, quand on verra l’anse du cordon placée en arrière et à gauche du bassin , on sera en droit de porter , à priori, un pronostic favorable, et vice versa.
Les indications à remplir, en pareille occurrence, sont assez simples.
Si le fœtus se présente par l’épaule, c’est nécessairement à la version qu’on aura recours, dès qu’elle sera praticable. Mais, remarquons bien que ce n’est pas la chute du cordon, mais bien le mode de présentation du fœtus, qui fait ici de la version une nécessité.
Si le fœtus se présente parle sommet ou par la face, on s’occupera d’abord de constater par l’examen des artères du cordon et par l’auscultation hypogastrique, si l’enfant vit ou non ; car s’il était mort, on n’aurait, après en avoir prévenu les parents, qu’à laisser faire la nature, sans avoir égard au cordon ; tandis que s’il était vivant, on devrait intervenir immédiatement, — soit en essayant de réduire le cordon, c’est-à-dire de le porter et maintenir au-dessus du détroit supérieur, jusqu’à l’engagement de la tète, — soit en terminant le plus rapidement possible l’accouchement, par la version ou le forceps.
Quand la tête est encore mobile au détroit supérieur, il faut tenter d’abord la réduction du cordon
Fig. 104. — Porte-cordon de Sehœller, modifié.
Cet instrument est composé de deux tiges tout en baleine ; l’une est fixée à un manche en ébène et se termine en forme de crochet mousse comprenant les deux tiers d’un anneau; l’autre, dont la tige est droite, glisse le long de la première et se pousse par un coulant à patte, pour venir fermer le crochet et former ainsi un anneau complet.
PROCIDENCE DU CORDON,
Part. III.]
Fig. 103. — Manière de saisir le cordon pour l’entraîner avec la sonde dans l’utérus. Procédé Dudan pour la réduction du cordon ombilical.
Fig. 103 bis. — Retrait du mandrin de la sonde, pour abandonner l’anse du cordon une fois réduite.
430 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.
procident, — non pas par le procédé de M. Dudan (F. le Traité cV accouchements de Cazeaux, et fig. 103 et 103 bis), ni par celui de M. Schœller (F. son instrument., fig. 103), procédés plus théoriques que pratiques, — mais bien avec la main. On introduit, à cet effet, les quatre derniers doigts dans le vagin, on saisit du mieux qu’onle peut, l’anse entière du cordon entre leurs extrémités, et on tâche de la reporter dans l’utérus jusqu’au-dessus du détroit supérieur; et, arrivé là, on attend que la tête s’engage franchement dans le haut de l’excavation ; après quoi, on peut retirer sa main, le cordon ne pouvant plus retomber où il était. Cette manœuvre est souvent couronnée du succès ; mais assez souvent aussi elle échoue, et, alors, ce qu’il y a de mieux à faire, c’est, pendant que la tête est encore mobile, d’aller chercher les pieds du fœtus et de terminer l’accouchement par la version.
Quand la tête a, au contraire, perdu déjà toute mobilité, au moment où l’on constate la procidence du cordon, il faut ne pas perdre cet organe de vue un seul instant, le toucher sans cesse pour juger de la force et de la régularité de ses pulsations ; laisser le travail marcher seul tant que ces pulsations sont normales, mais appliquer immédiatement le forceps dès que les artères ombilicales ne battent plus que faiblement et inégalement, et, à plus forte raison, si ces artères cessent de battre.
Si l’on avait lieu de soupçonner le fœtus petit et le bassin très-large, on pourrait se livrer avec confiance à l’expectation ; tandis que si l’on pré-
Part. III.] PROCIDENCE DU CORDON. 431
voyait le contraire, c’est-à-dire un fœtus à grosse tête s’engageant dans un bassin un peu étroit, on devrait recourir de prime abord au forceps.
Lorsque c’est la face qui se présente, il est sage aussi de ne pas trop se livrer à l’expectation, et de recourir de suite à la version, si la tête est encore au détroit supérieur et libre, — ou au forceps, si la face est déjà engagée dans le petit bassin.
Dans le cas où, quoique l’enfant soit vivant, on croirait pouvoir abandonner le travail à lui-même, il n’en faudrait pas moins s’occuper du cordon, pour le tenir constamment pelotonné dans le vagin, de peur qu’il ne se refroidisse.
Hémorrhagie par décollement prématuré du placenia.
Le décollement prématuré du placenta peut sans doute avoir lieu quand cet organe s’insère à sa place ordinaire ; mais c’est bien plus fréquemment lorsqu’il s’insère sur le col ou tout près du col ( placenta prœvia). Dans tous les cas, l’hémorrhagie est externe , et, pour peu qu’elle soit abondante, elle peut compromettre en un instant la vie du fœtus et même celle de la mère ; c'est donc , au total, un accident très-grave et contre lequel il faut que Von sache prendre une détermination prompte et énergique.
Quand le fœtus se présente par le sommet, celui-ci peut s’adapter si bien à l’orifice utérin dilaté que la perte sanguine en soit presque suspendue ; mais il n’en est pas de même si c’est la
432 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.
face, le pelvis et surtout le tronc qui se présentent.
Le pelvis et la face elle-même s’adaptent déjà assez mal à l’orifice utérin : que sera- ce donc de l’épaule qui est de forme si irrégulière ? Quand donc, avec un placenta prævia , on reconnaîtra que le fœtus se présente autrement que par le vertex (ce qui est, du reste, la règle), on fera bien, comme le conseille M. le Dr Pinard (1), d’essayer par les manœuvres externes dont nous allons parler, à propos de la version céphalique, d’amener le fœtus à se présenter franchement par le sommet au détroit supérieur. Car, si l’on avait l’heureuse chance d’y parvenir, il est évident qu’on aurait amoindri de beaucoup le danger de la situation et pour la mère et pour l’enfant : — pour celui-ci, en ce que la compression régulière exercée par le sommet de son crâne sur le placenta et les sinus utérins déjà béants, est très-propre à suspendre ou tout au moins à modérer l’hémorrhagie ; — et pour la mère, en ce que, s’il faut encore intervenir, on le fera par une simple application du forceps, et non plus par la version podalique, c’est-à-dire par une introduction forcée de la main dans la cavité utérine, opération qui est loin, ainsi que le fait observer judicieusement M. Pinard, d’être toujours sans danger pour celle qui la supporte. '
Les indications sont claires, mais il faut de la
(I) Observation lue à la Société de chirurgie, séance du 9 mai 1877. A. Pinard.
HÉMORRHAGIE
Part. III. I
part de l’accoucheur, pour les remplir vite et bien, de la sagacité, une prompte détermination et une grande habileté manuelle. Il tient dans ses mains le salut de deux êtres ensemble. Tous deux peuvent périr en un instant, s’il ne sait pas prendre résolùment le meilleur parti. Or, deux modes de traitement principaux sont à sa disposition, trèsbons l’un et l’autre, à savoir : la perforation immédiate des membranes, si le cas est pressant, la perte abondante, — et le tamponnement vaginal , si l’hémorrhagie n’est encore que modérée et si l’on a le temps de se recueillir. Examinons successivement ces deux méthodes :
1° Perforation des membranes. — C’est la méthode dite de Puzos, bien qu’avant lui Mauriceau, Dionis et Deventer l’eussent mise en pratique. A la Clinique et à la Maternité, à Paris, elle est usitée et on se loue généralement de ses bons résultats. Là, on se sert pour l’exécution tout simplement du doigt, comme le faisaient Deventer, Gendrin et P. Dubois ; ce n’est que si le doigt paraît insuffisant qu’on a recours à une sonde, au cathéter utérin ou à un long trocart, comme le faisait Baudelocque.
Quand donc on arrive près d’une femme qui n’est qu’au début du travail, qui n’a qu’une légère dilatation du col et qui, cependant, perd déjà beaucoup de sang, assez pour inquiéter, il ne faut pas hésiter à rompre immédiatement les membranes. On pousse vivement le doigt dans le col jusque sur le placenta et l’on cherche à recon- Lucien Péxard. — Accouch. 25
434 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Pari. III.
naître comment celui-ci est inséré ; s’il est inséré marginalement, on le décolle du côté où il paraît le plus mince pour arriver aux membranes qu’on déchire ; s’il est, au contraire, très-épais partout, ce qui indique une insertion centrale, on ne s’arrête pas pour cela, on l’attaque résolument, on le transperce avec le doigt et l’on crève les membranes. Les eaux s’écoulent et souvent la perte sanguine diminue de suite sensiblement. S’il en est aipsi, on laisse aller les choses. Sinon, on donne de 1 à 2 grammes de seigle ergoté, qui n’agira qu’un peu plus tard, et l’on tâche de modérer l’hémorrhagie en tamponnant le vagin rapidement avec n’importe quoi, jusqu’à ce qu’on juge, d’après l’intensité des douleurs, que la dilatation du col est assez avancée pour permettre l’introduction de la main dans l’utérus. Alors, on ait placer la femme en travers sur le bord de son lit, et l’on pratique la version podalique avec toute la célérité possible. Le seigle ergoté, qui donné avant la rupture des membranes eût produit un effet détestable , eût augmenté la perte au lieu de la diminuer , ici, au contraire, a été très-utile, en soutenant, renforçant même les contractions de l’utérus, et faisant revenir cet organe sur luimême, au fur et à mesure de l’extraction de l’enfant. — Celui-ci sorti, il ne reste plus qu’à extraire le placenta, s’il n’est venu de lui-même, et à laisser la femme en repos, avec un bandage un peu serré sur le ventre.
Cette méthode, redisons-le, est bonne ; elle
Part. III.]
HÉMORRHAGIE
réussit souvent , mais assez souvent aussi elle échoue, la rupture des membranes ne suffisant pas toujours à accélérer le travail, même quand elle est aidée de l’action du seigle. Aussi, pour peu qu’on ait le temps de se reconnaître et de préparer un tampon, lui préférons-nous la seconde méthode, celle du tamponnement.
2° Tampon vaginal. — Il serait bien difficile de dire à qui doit être attribuée la première idée de ce moyen par excellence d’arrêter les hémorrhagies par décollement prématuré du placenta prævia. Tout ce qu’on sait, c’est qu’à Leroux (de Dijon revient l’honneur de l’avoir généralisé. Aujourd’hui, il est adopté par tous les accoucheurs en France, en Allemagne, en Italie, et par une grande partie des praticiens anglais ; de ces derniers, il n’y a guère que Simpson (1) et Barnes qui soient restés froids vis-à-vis de lui.
Nous avons déjà dit de quoi devait se composer un vrai tampon, et comment on l’appliquait (V. Hémorrhagie pendant la grossesse, p. 297) ; nous n’y reviendrons pas. Nous dirons seulement que si, dans les pertes modérées, au commencement de la grossesse, le tampon n’a besoin que d’être médiocrement serré, il doit, au contraire, dans le cas présent, être serré, très-serré même, pour n’ètre pas insuffisant. A compter les trois étages
(1) Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique , trad. par G. Chantreuil, 1874, p. 208.
436 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part.ili.
réunis, c’est-à-dire les 15 ou 20 bourdonnets supérieurs, munis chacun d’un long fil, — les 25 ou 30 bourdonnets moyens, sans fils, — et les plumasseaux inférieurs, de remplissage, ce n’est pas moins, dans certains cas, de 500 à 700 grammes de charpie qu’on empile dans le vagin, pour remplir hermétiquement ce conduit, surtout chez une femme ayant eu déjà plusieurs enfants. Rappelons aussi que tous les bourdonnets des étages supérieur et moyen doivent être grassement imprégnés de cérat ou d’axonge ; — qu’avant d’introduire le spéculum, il faut vider la vessie , si elle ne l’est déjà ; — et qu’une fois le spéculum mis en place, avant de disposer les premiers bourdonnets à fils sur le col et dans ses culs-de-sac, il faut lancer sur ces parties plusieurs verres d’eau froide, pour les débarrasser des caillots qui y adhèrent et causer sur les orifices vasculaires béants, une astriction assez utile.
Si nous ne parlons que de charpie, d’ouate, d’étoupe, de morceaux de vieux linge ou d’amadou, comme matériaux du tampon, — et non du colpeurynter de Braun, du ballon de Gariel ou de celui de Chassagny, — c’est que nous ne trouvons pas que ces derniers puissent opposer le même obstacle à la sortie du sang. Derrière eux, assurément, le sang ne s’arrêterait pas et ne se coagulerait pas delà même façon, pour empêcher la continuation de l’hémorrhagie.
Mais ici se posent naturellement deux questions délicates : Combien de temps le tampon doit-il
HÉMORRHAGIE
Part. III. I
rester en place ? et à quels signes reconnaître que le moment est rendu de le retirer, pour terminer l’accouchement?
Quand on a affaire à une femme suffisamment forte, non épuisée, qui a sa poche d’eaux intacte, malgré des douleurs assez énergiques, et chez laquelle V enfant se présente bien , — après l'avoir tamponnée exactement, on peut, dit M.E. Bailly (et ce serait aussi l’avis du professeur Pajot), ne pas toucher au tampon jusqu’à ce que les contractions utérines, qui ont augmenté de force peu à peu, soient devenues expulsives. Alors, si l’on s’aperçoit que la partie fœtale qui se présente pousse devant elle le tampon, on se garde bien de retirer celui-ci, on le retient, au contraire, avec la main, le soutenant pendant les douleurs, le refoulant même le plus possible quand les douleurs cessent. Évidemment, l’accouchement s’achèvera seul ; on administrera bien vite de 1 à 2 grammes de seigle ergoté, — qui aura ici Je triple avantage de faire se rétracter la zone cervicale de la matrice, celle qui donne du sang, d’exciter le fond de l’organe à pousser le fœtus et de mettre à l’abri d’une nouvelle hémorrhagie par inertie utérine consécutive, — et l’enfant ne tardera pas à suivre le tampon. Après quoi on n’aura plus qu’à entraîner le délivre ou à l’aller chercher avec la main, s’il n’est déjà dehors, et à cintrer fortement le ventre de la femme.
Si, au lieu de cela, on ne voit pas le tampon descendre, malgré des efforts réellement expul-
438 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III
sifs, on en Conclut que Paccouchement ne s’effectuera pas seul, la partie fœtale qui se présente n’arrivant pas à s’engager d’elle-même dans l’excavation , on administre un peu de seigle ergoté, qui aura la triple avantage signalé plus haut, on enlève le tampon et l’on entreprend immédiatement la version. L’utérus vide, le ventre sera fortement cintré et la femme laissée en repos.
Mais, quand on est appelé dans des conditions tout autres, c’est-à-dire près d’une femme épuisée, qui a perdu ses eaux, dont le travail n’avance pas, et chez laquelle la présentation de l’enfant reste inconnue, ou, à plus forte raison, est reconnue mauvaise (tronc ou face), on doit, avec M. le professeur Depaul, tamponner; — attendre que les contractions utérines soient assez énergiques pour faire supposer un certain degré de dilatation du col ; — détamponner, pour voir si la version est praticable, sans déchirure ni contusion du col (1); si elle l’est, la pratiquer immédiatement ; — si non , retamponner, — attendre encore 6 ou 8 heures s’il le faut, — et, dès que les douleurs ont pris le caractère décidément expulsif, — enlever définitivement le tampon et terminer l’accouchement le plus rapidement possible par la ver-
(1) Aujourd’hui, il est très-peu d’accoucheurs partisans de V accouchement forcé , qui ne doit jamais être, en effet, qu’une opération d’absolue nécessité, applicable seulement quand les autres moyens sont restés impuissants et que la parturiente court le plus grand danger.
HÉMORRHAGIE
Part. III.]
sion toujours, après avoir encore administré de
I à 2 grammes de seigle ergoté. On n’a plus qu’à extraire le placenta, à cintrer la femme et à la laisser en repos , avec un traitement convenable.
Au total, dans l’une comme dans l’autre méthode, le tampon reste en place de 12 à 36 heures.
II y a seulement cette différence, c’est que M. E. Bailly le laisse ce temps-là sans y toucher, tandis que M. Depaul l’enlève et le réapplique au moins une fois, souvent deux et trois même. A ce sujet, du reste, il ne saurait y avoir de règle absolue à poser, puisque tout dépend de la marche plus ou moins rapide que le tampon imprime au travail .
Mais quelle est la meilleure de ces deux méthodes? Avec M. le Dr Charpentier, — dont nous engageons à lire, avec toute l’attention qu’il mérite, l’excellent mémoire sur les hémorrhagies puerpérales ( Archives de tocologie , année 1874), — nous dirons qu’elles sont bonnes toutes deux, qu’elles prennent également bien les intérêts de la mère, mais que celle de M. Depaul prend un peu mieux, en même temps, les intérêts de l’enfant, puisqu’elle permet de le surveiller davantage et de venir à son secours avant le décollement complet du placenta.
On a dû remarquer que, pour terminer rapidement l’accouchement, en pareille circonstance, c’est à la version podalique et non au forceps, même dans le cas de présentation du vertex, que
440 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.
nous conseillons de recourir. C’est que la version ainsi que nous le disons plus loin, faite par une main exercée, demande trois fois moins de temps qu’une application du forceps au détroit supérieur, et que, de plus, l’avant-bras de l’opérateur, qui remplit exactement rorifice utérin, pendant que les doigts se livrent à la recherche d’un pied ou d’un genou, arrête ou modère tout au moins l’hémorrhagie, jusqu’à ce que le siège et le tronc de l’enfant viennent, et mieux encore, remplir le même office.
Telle est la pratique française, celle que nous avons adoptée et que nous conseillons de suivre. Nous dirons quelques mots de deux moyens étranges d’arrêter l’hémorrhagie en question, l’un dû à Radfort et que Simpson s’est approprié, l’autre dû au professeur Barnes.
Le moyen de Simpson (on devrait dire de Radfort, qui en a eu le premier l’idée) consiste à décoller entièrement le placenta avec la main, avant de pousser celle-ci plus loin pour opérer la version. Comme Radfort, Simpson avait eu à observer plusieurs cas où, le placenta ayant été expulsé avant l’enfant, l’hémorrhagie s’était arrêtée, et il en avait conclu que l’art n’avait rien de mieux à faire que d’imiter ce procédé de la nature (1). Mais, malheureusement, il s’étayait en cela sur une théorie fausse. Le sang ne s’écoulant
(1) Simpson , Clinique obstétricale et gynécologique , trad. par Chantreuil, p. 164.
HÉMORRHAGIE
Pari. III. ]
pas du placenta, comme il le croyait (avec Levret, Hamilton et Kinder-Wood), mais bien des sinus utérins dans lesquels plongeaient les villosités choriales du placenta (Mackensie, Lee, Ashwell, Duncan, etc.), l’opération tendait tout bonnement à faire juste le contraire de ce qu’il fallait, c’est-àdire à ouvrir la voie à l’hémorrhagie plutôt qu’à la fermer ; et, plongé qu’il était dans son erreur théorique, Simpson ne voyait pas que si la perte sanguine s’était arrêtée dans les cas où il avait décollé le placenta avant d’aller chercher le fœtus, comme dans ceux où la nature avait d’elle-mème expulsé le placenta le premier, c’est qu’il y avait eu par bonheur, dans les deux circonstances, une forte et rapide rétraction des bords de l’orifice utérin, rétraction qui est alors , en effet, l’hémostatique par excellence . Mais, cette rétraction, est-ce que nous ne la produisons pas aussi bien, quand, pour faire la version, dès que le col est suffisamment dilaté, nous passons la main rapidement , soit à côté du placenta, s’il est marginalement inséré, soit au travers de lui, s’il l’est centralement? Le procédé de Simpson ne prend donc pas mieux les intérêts de la femme que le nôtre, et, comme il tue plus sûrement l’enfant, il ne saurait évidemment rester plus longtemps dans la pratique.
Quant au procédé de Barnes, il pourrait fort bien en être autrement, vu qu’il ne repose pas, comme le précédent, sur une erreur physiologique et que, dans certains cas, il peut aider beau-
442 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.
coup à la dilatation si impatiemment attendue du col utérin. Ne mettant pas en doute que ce ne soit l’utérus et non le placenta qui donne le sang dans l’hémorrhagie par décollement du placenta prœvia, et convaincu d’autre part que c’est ce qu’il appelle la' zone cervicale de la matrice qui verse ce sang presque exclusivement, cet auteur donne le conseil suivant*
Si l’hémorrhagie se montre dès le début du travail, le col étant à peine entr’ouvert, il faut tamponner, administrer du seigle et attendre. Le tampon enlevé, au bout d’une heure ou deux, si la dilatation du col ne permet pas qu’on entreprenne la version, et si la perte compromet la vie de la femme, il faut perforer les membranes, donner une nouvelle dose de seigle, serrer fortement le ventre et attendre encore un peu, pour voir si cela suffira. Et, si cela ne suffit pas, si le sang coule toujours d’une façon inquiétante et si le col reste lent à se dilater, sans perdre plus de temps, il faut introduire la main dans le vagin , puis porter un ou deux doigts aussi loin que possible entre l’utérus et le placenta , pour décoller circulairement celui-ci dans une étendue de 6 à 1 centimètres, ce qui est à peu près le rayon de sa zone cervicale. On ouvre ainsi, sans doute, la voie à un nouvel écoulement sanguin, ce qui paraît irrationnel; mais, comme on détruit les adhérences du placenta à l’utérus, adhérences qui gênaient la rétraction de ce dernier, et qu’on provoque cette rétraction de plus, par le frottement
HEMORRHAGIE.
Pari. III. J
même des doigts sur l’orifice utérin, le premier inconvénient de la manœuvre est largement compensé ; bien souvent la zone cervicale se rétracte franchement, les bouches vasculaires qui donnaient se ferment, l’hémorrhagie s’arrête ou se modère beaucoup, et l’accouchement peut être livré à la nature. Il arrive pourtant que l’utérus reste inerte, quoi qu’on fasse pour l’exciter à se contracter. Dans ce cas on a recours à un dilatateur hydrostatique qu’on porte au-dessus de l’orifice et à l’aide duquel on dilate celui-ci artificiellement, jusqu’au degré voulu pour que la version puisse être entreprise, version qui doit être ici, du reste, faite avec une juste lenteur , de peur de violenter le col incomplètement ouvert et de causer à la femme plus ou moins épuisée un choc nerveux terrible.
Simpson, par son procédé, tuait presque inévitablement l’enfant; Barnes, par le sien, en respectant les adhérences d’une partie du placenta, laisse à l’enfant quelques chances de vie.
Quoi qu’il en soit, après la sortie du fœtus et du délivre, toute hémorrhagie cesse, si l’utérus s’est bien contracté et reste contracté. La surface d’insertion du placenta ne donne plus de sang. « On n’a jamais vu, dit Duncan, d’hémorrhagie « utérine, appartenant à la variété des hémorrha- « gies post partum ordinaires, se produire dans « un utérus en état de contraction générale et « modérée. Donc, ajoute-t-il, dans le cas d’hémor- « rhagie grave par décollement prématuré du pla-
444 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.
c< centa prœvia, ce qu’il y a de mieux à faire, pour « tâcher de sauver l’enfant et la mère, ou tout au « moins la mère, c’est de modérer la perte par « un tamponnement bien fait, tant que le col n’a « pas une dilatation suffisante pour le passage de « la main, et, sitôt que cette dilatation est arrivée « à 7 ou 8 centimètres, ce qui est suffisant, de « pratiquer rapidement la version quelle que soit « la partie fœtale qui se présente. Ensuite, seigle « ergoté à assez haute dose et bandage de corps « serré. »
Enfin, dans le cas de grossesse gémellaire , si, après la naissance du premier enfant, il survenait une hémorrhagie assez considérable pour donner à penser que la masse des deux placentas est déjà décollée, il faudrait, — pour sauver le deuxième enfant menacé de périr exsangue avant d’être né, et pour préserver la mère elle-même d’un assez grand danger, — procéder immédiatement à l’extraction, par le forceps ou la version, de l’enfant qui reste encore dans l’utérus. Nous donnerions toutefois la préférence à la version, dans cette circonstance encore, parce qu’elle aurait l’avantage d’exciter la matrice, de réveiller ses contractions et de prévenir une inertie consécutive. On ferait même bien, toujours dans le même but, d’administrer du seigle ergoté un peu avant de procéder à l’introduction de la main, puis, sitôt la version terminée, d’appliquer sur le ventre de la femme un bandage fortement serré.
Moreau prétendait que, dans le cas de mort du
HEMORRHAGIE.
Part. III.]
fœtus, si cette mort datait de quelques heures déjà, le décollement du placenta inséré sur le col ne pouvait donner lieu à une hémorrhagie inquiétante, parce que le fœtus ayant cessé de vivre, la circulation utéro -placentaire devait naturellement s’arrêter. Si l’expérience venait prouver que cette opinion est vraie, l’accoucheur devrait se garder de troubler la marche du travail, malgré la constation par le toucher d’une vicieuse implantation du placenta, s’il arrivait, par l’auscultation, à demeurer convaincu que l’enfant a bien réellement cessé de vivre.
Renversement de l’utérus (introversion).
Dans un accouchement trop rapide, si le cordon est court et le placenta fortement adhérent au fond de la matrice, il peut très-bien se faire une introversion de ce dernier organe, au moment où l’enfant s’échappe au dehors. Mais c’est plus particulièrement sur des femmes ayant eu déjà beaucoup d’enfants, et accouchant debout par surprise (la bwè^pt^ dû cordon et l’adhérence intime du placenta estant, ^bien" eiîtendu), qu’on a eu à observer ce genre d’accident.
Le diagnostic est des plus faciles; car il suffit de jeter un coup d’œil vers la vulve, pour y constater la présence de la matrice renversée et souvent encore recouverte du placenta adhérent.
Le pronostic est grave, parce qu’il y a à craindre.
au moment où le placenta se décollera, une hémorrhagie qui sera peut-être foudroyante.
Quant au traitemeîit , il n’y a qu’une seule indication, réduire l'organe introversé le plus tôt possible. Mais faut-il décoller le placenta avant de réduire l’utérus, ou après l’avoir réduit? — Les auteurs sont en désaccord à ce sujet. Cependant, on peut dire que ce qu’il y aurait de plus sage serait de réduire le tout ensemble, quand c’est possible, afin de diminuer les chances d’hémorrhagie ; par conséquent, de ne décoller préalablement le placenta, pour réduire ensuite l’utérus immédiatement, qu’autant qu’on ne peut faire autrement. Pour repousser, du reste, cet organe en dedans de lui-même, on se servirait de la main ou du bâton-repoussoir de M. Depaul. Il va sans dire qu’il ne faudrait garder au dehors l’utérus introversé, que lorsqu’il serait absolument impossible de le réduire.
Déchirure du périnée.
Nous avons dit les précautions à prendre dans le but de prévenir la rupture du périnée, vers la fin du travail ; mais, — soit que la femme accouche seule en cédant trop au besoin de pousser, — soit que la sage-femme qui l’assiste lui donne intempestivement du seigle ergoté, — soit, enfin, que le périnée ait une rigidité extraordinaire qui nécessite l’emploi du forceps, — cette rupture est encore très-fréquente.
Elle peut, d’ailleurs, se produire à trois degrés
Part. III.] DÉCHIRURE DÜ PÉRINÉE. 447
différents : 1° n’atteindre que la fourchette ; 2° entamer le périnée, plus ou moins, sans aller pourtant jusqu'à l’anus ; 3° s’étendre jusqu’à cet orifice et faire* par conséquent, de la vulve et de l’anus une seule ouverture.
Dans le premier cas, qui est très-commun, i— et, du reste, insignifiant* — on n’a rien de particulier à prescrire ; avec quelques soins de propreté, la petite plaie guérira parfaitement et en peu de jours.
Dans le deuxième cas, qui est encore assez commun, il n’en est pas tout à fait ainsi ; il faut faire un ou deux points de suture ou appliquer deux ou trois serres-fines, de suite , pendant que la plaie est toute fraîche, et prescrire à la femme de rester couchée sur le côté, de ne point écarter les jambes, d’uriner à quatre pattes , et de se tenir propre. Pour être sûr qu’elle n’écartera pas les jambes Sans le vouloir, durant son sommeil, par exemple, on fera même bien, comme le recommande M. Pajot et comme nous le faisons toujours, de lui tenir les genoux rapprochés au moyen d’une bande ou d’un mouchoir. Les fils ou les serres-fines sont enlevés du 3e au 4e jour, et l’on trouve alors, généralement, les lèvres de la plaies réunies par une cicatrice linéaire, qui sera si solide, plus tard, qu’elle résistera au passage d’un nouvel enfant.
Enfin, dans le troisième cas, le plus sérieux, mais le plus rare heureusement, il y a à donner immédiatement à la femme les mêmes soins que
448 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.
tout à l’heure : trois ou quatre points de suture, aidés du rapprochement des genoux, du coucher sur le côté, de la précaution indiquée pour prévenir le passage des urines sur la plaie, et de grands soins de propreté; — et, si ces moyens échouent, ainsi qu’on le voit trop souvent, hélas ! il y aura à tenter plus tard , — quand l’écoulement lochial aura cessé, que l’état puerpéral, qui dispose tant à toute espèce d’inflammation , aura disparu et que la femme sera, en un mot, rendue complètement à la santé (Roux et Velpeau), — à tenter, disons-nous, une véritable opération, la pêrinéoraphie.
Cette opération consiste à rafraîchir avec le bistouri les bords plus ou moins cicatrisés de la rupture, et à les tenir ensuite rapprochés aussi exactement que possible, du fond à la superficie, au moyen d’une double suture, suture enchevillée pour rapprocher la base des deux lèvres, — et suture à points séparés pour rapprocher la peau et la couche cellulo-adipeuse sous-jacente. C’est là, en réalité, une véritable opération, très-douloureuse, même assez souvent dangereuse ; — et cependant il faudra de toute nécessité y recourir ; car on ne peut pas consciencieusement laisser la femme avec une semblable infirmité, qui ne compromet pas sans doute directement son existence physique, mais qui compromet énormément son existence morale, en la rendant un objet de dégoût pour son mari et pour elle-même.
11 y a encore un genre tout particulier de rup-
DÉCHIRURE DU PÉRINÉE.
Pari. III.]
ture du périnée dont nous n’avons rien dit jusqu’à présent, et qui, pourtant, est bien intéressant : c’est la déchirure centrale. — Sur une femme à sacrum très-oblique et avec cela presque sans courbure, le vertex, une fois arrivé au bas de l’excavation, porte principalement sur la partie moyenne du périnée ; et, alors, pour peu que la vulve soit rigide et l’utérus énergique dans ses contractions, la cloison se déchire centralement , s’ouvre sous forme d’une grande boutonnière et livre passage au fœtus, sans pourtant que la fourchette ni la marge de l’anus soient endommagées. La plaie est bien vaste, et cependant elle n’offre pas la moindre gravité.
Pour en obtenir la cicatrisation prompte et solide, il suffit de faire coucher la femme sur le côté et le ventre un peu tourné par en bas, afin que les lochies aient le moins de tendance possible à passer par la déchirure ; puis, de la faire uriner à quatre pattes , de lui tenir les genoux rapprochés, et de panser la plaie tout simplement avec un gâteau de charpie maintenu par un bandage en T. Il serait bon aussi, en tenant le ventre libre, d’empêcher la malade de faire des efforts de défécation. Peut-être même serait-il avantageux de vider chaque jour la vessie par le cathétérisme. La guérison, disent les auteurs, se fait rarement attendre, en pareil cas, plus d’un mois ; on l’a vue même être complète en trois semaines, et cela n’a rien d’étonnant au bout du compte : car cette plaie, si grande au moment de l’accouchement, s’est ré-
450 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.
duite, immédiatement après, à de très-petites dimensions et n’a eu aucune tendance à l’écartement ni au frottement de ses bords.
Le docteur Charpentier dit en avoir observé un cas, en 1875, alors qu'il était chef de la Clinique d’accouchements, et comme il a donné lieu à une conduite sagace de la part de cet habile praticien, nous allons le relater dans son entier : il servira d’enseignement.
Une femme jeune, 21 ans, primipare, entre en travail, et malgré une position occipito -postérieure de son enfant, arrive, en quatre heures, à sentir une forte pression sur le périnée. M. Charpentier soutient vigoureusement cette cloison et cherche à retenir la tête, à la reporter surtout en avant ; mais, quoique fort et épais, le périnée cède et se fend, sous sa main, au centre même, entre la fourchette et l’anus. La plaie, d’abord limitée, semble bientôt vouloir s’étendre vers l’anus de préférence, sous l’influence de nouvelles douleurs, toujours très-fortes ; et alors l’accoucheur n’hésite pas : il s’arme d’un bistouri et réunit la déchirure à la vulve. Aussitôt, la tète s’échappe et le sphincter anal reste intact. Eh bien, sur cette vaste déchirure, le docteur Charpentier ne place aucun point de suture ; il se contente d’appliquer dessus des gâteaux de charpie imbibée de vin aromatique et de tenir les genoux exactement rapprochés. Le ke jour, la plaie était réunie partout sauf un petit point au niveau de la fourchette,
ECLAMPSIE.
Part. III. J
et le 13e jour la cicatrice était complète, linéaire et solide, au-dessous d’une vulve de dimensions ordinaires.
Éclampsie.
L’éclampsie que nous avons vu pouvoir surgir dans le cours de la grossesse, éclate bien plus souvent au moment de l’accouchement. Sur 316 cas d’éclampsie, Schroder en compte 62 pendant la grossesse, 190 pendant le travail et 64. pendant les suites de couches, généralement dans les deux ou trois premiers jours qui suivent l’accouchement.
Il n’y a guère, nous l’avons dit, que les primipares qui en Soient atteintes, et ordinairement celles dont la matrice est fortement distendue, dont les jambes sont œdématiées et les urines albumineuses.
Quelquefois l’accès survient subitement, sans que rien l’ait annoncé ; d’autres fois, il a été précédé de certains phénomènes pouvant faire prévoir son arrivée, et ces prodromes sont : de l’agitation, des spasmes, des douleurs de tête, des envies de vomir, des bourdonnements d’oreille, et des troubles singuliers de la vue, des éblouissements surtout. Si la femme les accusait, il faudrait se méfier, ne pas la quitter et se tenir sur ses gardes. Chez une de nos clientes, tout récemment, nous avions la plupart de ces signes prodromiques, quand le travail était déjà en train, la dilatation du col au
452 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.
tiers environ, et cependant nous nous sommes laissé surprendre par un accès violent suivi de trois autres plus violents encore, avant que nous ayons pu terminer l’accouchement par le forceps. Avec un peu plus de perspicacité, nous fussions resté près de la malade, et, après le premier accès passé, nous eussions pris nos mesures pour atténuer autant que possible la violence des accès à venir par des inhalations chloroformiques, un lavement au chloral ou une injection hypodermique à la morphine, et aussi pour empêcher la langue d’être mâchée sur ses bords comme elle l’a été avant notre retour.
Quant au traitement, voici, d’après nous, ce qu’il devrait être.
L’expérience ayant démontré, d’une part, qu’une femme prise d’éclampsie durant le travail n’a de chances de guérir qu’autant qu’elle accouche avant d’avoir eu une vingtaine d’accès, — d’autre part, que si elle en a eu seulement une dizaine, on ne peut guère compter sur la vie de l’enfant, — il faudrait, tout en s’occupant immédiatement de faire placer entre les mâchoires deux coins de bois garnis de linge, pour préserver la langue d’horribles morsures, il faudrait, disons-nous, si la femme est vigoureuse, lui pratiquer de suite une bonne saignée du bras, pour combattre l’état congêstionnel du cerveau (Depaul) (1) ; puis la soumettre aux inhalations anesthésiques (Danyau, P. Dubois, Pajot, etc.), mais poussées assez loin
(1) C’est à tort que Trousseau condamne, en pareil cas,
