DE L’ACCOUCHEUR

ET

PROLÉGOMÈNES

Du bassin à l’état sec.

Le bassin, qui résulte de la réunion des os iliaques^ sacrum et coccyx, assemblés par des sym-

Fig. I. — Bassin de femme recouvert de ses ligament!

physes, est un canal ou plutôt une sorte d’enton- Lucien Pénard. — Accouch. 1

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noir courbe, à large ouverture tournée en haut et en avant, tandis que la petite regarde presque directement en bas (fig. 1).

En langage obstétrical, le petit bassin est appelé généralement excavation.

Cette excavation a pour limites en haut le détroit supérieur , en bas le détroit inférieur.

Fig. 2. — Coupe médiane du bassin pour montrer son inclinaison normale.

L’inclinaison du détroit supérieur, par rapport à l’axe du corps, est de 55 à 60° (fig. 2).

Sur une pièce sèche, ce détroit supérieur, formé, en arrière, par le promontoire et le bord supérieur interne des ailes du sacrum, latéralement, par la ligne innommée des os iliaques, et, en avant, par la crête des branches horizontalesjdes pubis et par

DU DASSIN.

la symphyse pubienne, mesure : dans son diamètre antéro-postérieur ou sacro-pubien, 11 cent.; dans chacun de ses diamètres obliques, 12 cent., et dans son diamètre transverse, de 13 cent, à 13 cent, et demi (fig. 3).

Le détroit inférieur, qui regarde en bas et un

Fig. 3. — Détroit supérieur.

peu en arrière, quand le coccyx n’est pas redressé, regarde en bas directement et même un peu en avant, quand ce petit os est en rétrocession, au moment, par exemple, du dégagement de la tête du fœtus.

Sur une pièce sèche, les diamètres de ce détroit sont tous de 11 cent.; cependant, les diamètres obliques et le diamètre antéro-postérieur ou coccypubien peuvent gagner jusqu’à 1 cent, et plus,

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au moment du passage de la tête, les premiers par suite de l’extensibilité des ligaments sacro-sciatiques, et le dernier par l’effet de la mobilité du coccyx ( fig . à).

Tous les diamètres de l’excavation, vers son mi-

Fig. 4. — Détroit inférieur.

lieu, sont de 12 cent., et, si le sacrum a une grande courbure, le diamètre antéro-postérieur va jusqu’à 13 cent.

L’arcade pubienne, enfin, chez la femme bien conformée, est large de 9 cent, et demi à sa base, de 4 cent, à son sommet, et haute de 5 à 6 cent. On voit qu’elle est parfaitement faite pour recevoir la partie de la tête du fœtus qui vient habituellement se dégager sous elle, l’occiput Les côtés de cette arcade sont même déjetés en dehors, comme si, les os étant mous, l’occiput d’une tête d’enfant à terme avait été pressé fortement sur eux en les poussant d’arrière en avant.

DU BASSIN

Changements apportés dans l’excavation par les parties molles.

Les deux muscles psoas semblent, au premier abord, devoir rétrécir de beaucoup les diamètres transverse et oblique du détroit supérieur; mais, si l’on a soin de prescrire à la femme de se tenir, au moment de l’engagement de la tête, les cuisses à demi fléchies et modérément écartées, ces muscles ne sont plus une cause sensible de rétrécissement. L’épaisseur du bas-fond de la vessie, le tissu cellulo-adipeux, le rectum et particulièrement le rebord de l’orifice utérin, voilà ce qui rétrécit le plus et le détroit supérieur et l’excavation.

Pour ce qui est du détroit inférieur, il est fermé par le périnée qui constitue le plancher du bassin.

Cette cloison, dans laquelle entrent sept plans de tissus, dont trois aponévroses, est très-solide ; néanmoins, elle est extensible et laisse ordinairement passer le fœtus sans se rompre, pourvu toutefois que les contractions utérines ne soient pas excessives.

L’étendue du périnée à l’état de repos est de 8 cent. ; de la pointe du coccyx à l’anus, il y a lx cent, et demi, et de l’anus à la commissure postérieure de la vulve, 3 cent, et demi. Mais, quand il est distendu, comme au moment où la tête va franchir la vulve, le périnée acquiert de 12 à 15 cent, de longueur.

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Il a, d'ailleurs, pour usages principaux : d’abord, de ralentir l’expulsion du fœtus et d’empêcher la femme d’accoucher debout par surprise; — puis, comme l’a si bien démontré M. P. Dubois, de forcer la tête à se tourner l’occiput en avant (3e temps du mécanisme de l’accouchement par le vertex). On ne croit plus aujourd’hui à l’influence des plans inclinés antéro-latéraux du bassin sur la production du mouvement de rotation intérieure de la tête pendant le travail; depuis l’expérience si connue de M. P. Dubois, on attribue généralement ce mouvement à la résistance du périnée (1).

Cependant M. Pajot (2) en donne une autre explication non moins acceptable que voici :

« Pour se faire une idée juste, dit ce savant pro- « fesseur, des causes de la rotation de l’occiput,

(1) Se servant du cadavre d’une femme venant d’accoucher, sans déchirure du périnée , M. P. Dubois ouvrait l’utérus largement par son fond et y engageait, la tête la première, un fœtus à terme de grosseur ordinaire. Alors, il remplaçait les contractions actives de la matrice par les mains de deux ou trois aides qui poussaient le fœtus et Je forçaient à descendre dans l’excavation. Eh bien, quelle que fût la direction donnée primitivement à l’occiput, cet occiput arrivait à se loger sous l’arcade pubienne, tant que le périnée résistait ; mais dès que la résistance de cette cloison était affaiblie, la tête restait dans la position où on l’avait mise au détroit supérieur, et l’occiput ne venait plus quand même se présenter sous l’arcade.

(2) Pajot, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, t. I, 1864.

DU BASSIN. I

« au 3e temps de l’accouchement naturel par le '< sommet, il suffit de les rechercher tout bonne- « ment dans l’application de ce principe irrécu- « sable en mécanique : quand un corps solide est « contenu dans un autre , — si le contenu est le « siège d'alternatives de mouvement et de repos, — « si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, « — le contenu tendra sans cesse à accommoder « sa forme et ses dimensions aux formes et à la « capacité du contenant ; — loi féconde en résul- « tats dans tout ce qui touche aux phénomènes « purement mécaniques de la vie en général et des « accouchements en particulier.

« Mais, évidemment, pour l’exécution de cette « loi, il faut qu’il y ait proportionnalité entre la « puissance expultrice, le volume du contenu et « la capacité du contenant. C’est ce qui explique « comment un fœtus trop volumineux, d’une façon « absolue ou relative, ne fera pas sa rotation, parce « qu’il rencontrera à cela des obstacles insurmon- « tables; — un fœtus trop petit, également, parce « qu’il ne sera pas sollicité à tourner par une ré- « sistance suffisante; — et une tête, quoique déve- « loppée dans de justes proportions, également « encore, parce que la force qui la pousse sera « trop faible, insuffisante. »

La présence des parties molles ne change rien, ni à la forme, ni à la longueur de la paroi antérieure du bassin, qui reste haute de h cent, environ au niveau de la symphyse pubienne ; mais elle modifie beaucoup, au contraire, et la longueur et

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la courbure de la paroi postérieure, qui, grâce au périnée, sont considérablement augmentées : au moment où la tête va franchir la vulve, la paroi postérieure du bassin, prolongée par le périnée, n’a pas moins de 26 à 28 cent. ; or, la hauteur du sacrum et du coccyx réunis n’entre dans ce chiffre que pour la moitié, 13 cent. Quand la tête opère

Fig. 5. — Canal vulvo-abdominal au moment du dégagement de la tête du foetus. — AB, axe général de l’excavation quand la tête va franchir la vulve. — CD, périnée presque doublé par sa distension extrême. — DE, vulve devenue verticale de très-oblique qu’elle était avant l’arrivée de la tête sur le plancher périnéal.

son dégagement, la distension de la cloison périnéale est telle que la commissure postérieure de la vulve arrive presque au niveau de la symphyse pubienne ( fig . 5).

Pour bien comprendre le mécanisme de la par-

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turition, il faut ne pas perdre de vue cette immense courbure du canal vulvo-abdominal. Le fœtus, chez la femme, est obligé, pour naître, de suivre la courbe AB qui part du centre du détroit supérieur, traverse l’excavation parallèlement à la concavité du sacrum, passe par le centre du détroit inférieur et vient aboutir au centre de la vulve, devenue verticale, comme nous venons de le dire, quand la tête pèse sur le périnée.

Ampliation presque nulle du bassin par le jeu des symphyses.

Il est des femelles animales chez lesquelles les os du bassin sont susceptibles d’un écartement notable au moment où elles mettent bas.

Chez la femelle du cochon d’Inde, les os pubis s’écartent alors de 25 millim. et permettent aux os iliaques un mouvement d’abduction très-marqué, qui agrandit transversalement le bassin.

Chez la vache, ce sont les articulations sacroiliaques qui se lubréfient, se ramollissent et prennent du jeu, en même temps que les grands ligaments sacro-sciatiques deviennent eux-mêmes mous et extensibles, de façon que le sacrum peut glisser sur les os iliaques, être porté en arrière et agrandir le bassin dans le sens antéro-postérieur (Zaglas).

Mais il est loin d’en être ainsi chez la femme. On a bien dit que, chez elle, les symphyses, gonflées et ramollies au moment de l’accouchement, permettaient un certain écartement des os qui

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compensaiêiC le rétrécissement par les parties molles ; mais c’est une erreur, ou tout au moins une grande exagération. Boyer dit, il est vrai, avoir vu un écartement des surfaces sacro -iliaques de 12 millim. ; madame Boivin, un écartement des surfaces de la symphyse pubienne de près de 25 millim.; Smellie, Chaussier, Diemerbrock et Denman, aussi. Mais, que prouvent de si rares exceptions? Il reste avéré que les symphyses sacro iliaques, si elles sont saines, ne permettent jamais un écartement sensible de leurs surfaces articulaires, — tout au plus, comme l’admet Mathews Duncan, un petit mouvement de bascule du sacrum sur un axe fictif qui passerait transversalement par la 2e vertèbre sacrée; et que la symphyse pubienne, lorsqu'elle est le plus lâche possible, ne donne au bassin qu’une ampliation de h millim. au plus, pour le détroit supérieur. Quant au détroit inférieur, ce n’est pas par le jeu des articulations sacro-iliaques, ni même de la symphyse pubienne, qu’il peut être agrandi, mais bien par le jeu de l’arthrodie sacro-coccygienne, articulation qui permet, en effet, au sommet du coccyx de se porter assez en arrière pour faire gagner 1 cent., et plus, au diamètre antéro-postérieur de ce détroit inférieur.

Les petites femmes ont-elles le bassin proportionnellement plus large que les grandes?

De ce que les petites femmes, régulièrement conformées du reste, accouchent, en général, plus

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facilement que les grandes, on a conclu que la largeur du bassin devait être en raison inverse de la hauteur totale du corps. Mais c’était la une mauvaise interprétation du fait. Suivant nous, la largeur du bassin n’est pas plus grande chez les petites femmes que chez les grandes. C’est la hauteur du sacrum et des os iliaques surtout qui est plus petite chez les premières que chez les secondes ; de là une différence de longueur dans le canal. Or, de deux canaux courbes d’égale largeur, n’est- ce pas le plus court qui sera traversé le plus rapidement? Et puis, n’y a-t-il pas encore une raison à faire valoir pour expliquer l’accouchement généralement plus facile chez les petites femmes? Est-ce que leurs fœtus ne sont pas en réalité un peu moins gros que ceux des femmes de haute taille ?

Usage du grand bassin.

Le grand bassin ne joue, lui, aucun rôle dans la parturition ; il ne sert qu’à soutenir la masse intestinale, et l’utérus en particulier, dans les derniers mois de la gestation. Il est certain que, par son évasement, il est évidemment approprié à la station bipède de la femme et que, chez aucune autre femelle de mammifère, pas même le chimpanzé, qui se tient debout sur ses membres postérieurs presque aussi bien que nous, les crêtes iliaques ne sont aussi dejetées en dehors que chez la femme.

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Sous ce rapport, dit le professeur Pajot, la femme Boschimane a un bassin qui s’éloignerait beaucoup du bassin de la femme de race caucasique et irait jusqu’à se rapprocher de celui des singes. La hauteur des os des îles, en effet, déjà remarquable chez la négresse australienne, sinon chez la négresse africaine mieux partagée au point de vue des formes, l’est plus encore chez la Boschimane. Chez celle-ci, la partie la plus élevée de la crête iliaque atteint le milieu au moins du corps de la he vertèbre lombaire, au lieu de s’arrêter, comme dans la race blanche, au niveau de l’articulation de la he avec la 5e. Et le peu de largeur de ces os dans le sens antéro-postérieur, contraste avec son étendue verticale. Les épines iliaques antéro-supérieures sont dès lors plus rapprochées l’une de l’autre, et en même temps presque directement au-dessus des épines iliaques antéro-inférieures; différence marquée d’avec ce qu’on observe chez la femme de notre race, qui a ses fosses iliaques bien plus déjetées en dehors, et chez laquelle les épines iliaques en question ne sont plus que très-obliquement superposées. De ces particularités de conformation résulte, chez la Boschimane (et la négresse, la négresse australienne surtout, s’en rapproche), une forme allongée, et comme cylindrique, du canal pelvien entier (Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, art. Bassin).

DE L’üTÉRUS.

De l’utérus : sa texture et ses propriétés vitales.

L’utérus est tout à la fois le siège de l’hémorrhagie menstruelle, l’organe de la gestation, et l’agent principal de la parturition.

Vide, il paraît de nature purement fibreuse; mais gravide et quand la grossesse est assez avancée, il est évidemment musculaire.

Fig. 6. — Utérus coupé transversale- Fig. 7. — Utérus coupé d’a-

li change beaucoup de forme en se dilatant : de la forme d’une petite poire aplatie (fig. 6 et 7), il passe à celle d’une petite dame-Jeanne, et enfin à celle d’un ovoïde parfait (fig. 8). Mais, chose remarquable, il ne perd rien de l’épaisseur de ses parois, malgré son excessive ampliation, et, ce qui n’est pas moins étonnant, il reste absolument dans les mêmes rapports avec le péritoine.

ment pour montrer sa forme et les dimensions relatives de ses deux cavités (corps et col).

vant en arrière, et vu par son côté droit avec son inclinaison naturelle.

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A mesure qu’il grossit, du reste, et remonte dans la cavité abdominale, il s’incline par son fond tout à la fois en avant et à droite (fig. 8).

Trois plans de fibres musculaires entrent dans

Fig. 8. — Utérus à terme avec sa double obliquité et son dévirement à droite.

sa texture : les deux plans décrits par madame Boivin, l’un superficiel dit en nattes , l’autre profond, très-épais et tout formé de fibres circulaires , — et le plan décrit par Desormeaux d’abord, puis par M. Jacquemier, et qui consiste en fibres longitudinales, intermédiaires aux deux autres couches, fibres longitudinales , semées sur toute la périphérie de l’organe, et qui, suivant M. Jacquemier, se recourberaient en anses sur les fibres circulaires