OPÉRATION CÉSARIENNE

Opération césarienne ou gastro-hystérotomie.

La gastro-hystérotomie consiste, ainsi que l’indique son nom, dans l’extraction du fœtus par une grande incision pratiquée à la paroi abdominale antérieure et à la paroi correspondante de la matrice.

Appliquée à la femme qui vient d’expirer, pour tâcher de sauver son enfant, elle a très-probablement été pratiquée de tout temps. Mais, appliquée à la femme vivante, elle ne remonte guère au delà du commencement du xvie siècle (1).

Trop exaltée par les uns, trop dépréciée par les autres, elle n’est réellement jugée ce qu’elle vaut que depuis 1827, date de l’invention du céphalotribe par A. Baudelocque, neveu du célèbre accoucheur du xvme siècle. De nos jours on s’accorde à reconnaître que, dans le cas de présentation, soit du sommet, soit de la face, soit du siège, tant que le rétrécissement du bassin reste dans des limites qui permettent d’espérer l’extraction du fœtus par les voies naturelles, en réduisant le volume de sa tète par le céphalotribe, c’est à la céphalotripsie qu’il faut donner la préférence ; et que

(t) On dit même que ce n’est qu’au commencement du xvne siècle, en 1610, qu’un chirurgien du nom de Trauttmann, de Wiltemberg, pratiqua pour la première fois, sur une femme vivante, l’opération césarienne, dans un cas d’utérus gravide hernié (Schrôder).

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l’opération césarienne doit être alors exclusivement réservée pour les cas où le rétrécissement est tel qu’il est impossible d’avoir l’enfant par les voies naturelles, même en lui broyant la tète. Sans doute, on recourrait bien plus volontiers à l’opération césarienne, si elle était moins dangereuse pour la mère ; car la vie d’un enfant vaut bien quelque chose ! mais, lorsque les relevés statistiques viennent démontrer que cette opération tue 5 femmes sur 6 dans les petites villes et les campagnes salubres, et 29 femmes sur 30 dans les grandes villes, à Paris par exemple, comment ne pas préférer la céphalotripsie, qui sacrifie nécessairement, il est vrai, un enfant parfois plein de vie, mais qui, au moins, ne fait pas courir d’aussi grands dangers à la mère ? Serait-il donc raisonnable de prendre plus les intérêts d’un pauvre petit être dont les chances d’existence prolongée et la valeur morale dans l’avenir sont tout à fait problématiques, que ceux d’une jeune femme que mille liens attachent à la famille et même à la société? Non; la vie d’une femme adulte est évidemment plus précieuse que celle d’un enfant qui n’est pas encore né. Comme le dit fort bien M. Tarnier, la question a été sérieusement débattue, et la conclusion est que l’accoucheur peut et doit même disposer de la vie de l’enfant, pour éviter à la mère les immenses dangers de l’opération césarienne. Mais une pareille décision est évidemment trop grave pour qu’on la prenne seul ; il faudra donc demander l’avis de confrères instruits, et ne

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s’arrêter à un parti définitif, qu’après avoir pesé avec eux très-attentivement toutes les indications, et, par suite, toutes les chances de succès ou d’insuccès.

Dans tous les cas, avant de sacrifier l’enfant, il ne faudrait pas oublier de lui donner le baptême intra-utérin.

On a raison, quand c’est la tète ou le siège qui se présente au détroit supérieur, de réserver la gastro-hystérotomie pour les seuls cas exceptionnels où la céphalotripsie cesse d’être applicable, et où, par conséquent, il n’est pas possible de délivrer la femme autrement; — ce qui revient à dire qu’il faut se trouver en présence d’un rétrécissement du bassin porté à moins de 5 centimètres pour songer à l’opération césarienne.

Mais, quand il y a présentation de l’épaule audessus d’un détroit supérieur rétréci à un tel degré (moins de 7 cent.) qu’il soit absolument impossible d’introduire la main dans l’utérus, pour changer la position de l’enfant, la question restet-elle la même, et doit-on, alors, préférer l’embryotomie à l’opération césarienne? Non, sans doute ; ainsi que le fait remarquer M. Pajot, dans le Rapport déjà cité, lorsque le bassin a moins de 7 centimètres et que, par conséquent, il n’y a pas possibilité d’aller avec la main changer la position du fœtus, c’est à l’opération césarienne qu’il faut donner la préférence , attendu qu’elle n’expose pas beaucoup plus la mère que l’embryotomie faite dans de pareilles conditions de rétrécisse-

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ment, et qu’elle permet au moins, comme compensation, d’avoir l’enfant vivant. Mais ce choix, nécessairement, ne serait plus motivé, si l’enfant n’était pas à terme, ou si, bien qu’à terme, il était jugé mort ou seulement très-faible. Car, s’il était loin d’être à terme, peu volumineux par conséquent, ce serait à l’embryotomie qu’on devrait recourir comme exposant alors beaucoup moins la mère que l’opération césarienne ; — et s’il avait cessé de vivre ou seulement paraissait trèssouffrant, bien qu’à terme, ce serait encore l’embryotomie qu’il faudrait préférer, à moins, toutefois, que le fœtus ne fût reconnu trop volumineux pour pouvoir passer par les voies naturelles, quelques mutilations qu’on lui fît subir.

En résumé, c’est du salut de la mère, et non de celui de l’enfant, qu’on doit se préoccuper avant tout, en se décidant à entreprendre l’opération césarienne. Tant mieux si l’on sauve l’enfant par la même occasion ; ce sera une heureuse compensation aux risques si grands que l’on fait courir à la mère. Mais, enfin, il n’en est pas moins vrai que ce n’est pas l’intérêt de l’enfant qu’on fait passer en première ligne; puisque, si l’on pouvait, en le sacrifiant, délivrer la femme d’une autre façon moins dangereuse pour elle, on n’hésiterait pas à prendre un tel parti.

Voici donc, tout bien considéré, comment nous serions tenté de formuler les indications de la céphalotripsie, de l’embryotomie et de l’opération

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césarienne, en ce qui regarde les vices de conformation du bassin :

1° Le rétrécissement du bassin est entre 9 1/2 et 8 centimètres. Si présentation de la tête, — expectation; puis forceps, à diverses reprises s’il le faut; céphalotripsie, dernière ressource.

Si présentation dupelvis, — expectation, tractions intelligentes, et forceps , au besoin, sur la tête restée dernière.

Si présentation de l’épaule, — version podalique; puis forceps, au besoin, comme dans le cas précédent.

2° Le rétrécissement est entres et 7 centimètres.

Si présentation de la tête, — tentatives avec le forceps, et, dans le cas d’insuccès, céphalotripsie.

Si présentation du pelvis, la tête, une fois le tronc dehors, enrayant la fin de l’accouchement, — céphalotripsie seule, ou avec embryotomie préalable.

Si présentation irréductible de l’épaule, — embryotomie., alors facile et peu dangereuse ; — à moins que la femme ne réclame elle-même Y opération césarienne , dans l’intérêt de son enfant reconnu être plein de vie et de santé.

3° Le rétrécissement est entre 7 et 5 centimètres.

Si présentation de la tête, — céphalotripsie, soit simple, soit répétée (Pajot); — à moins que, l’enfant étant plein de vie, la femme ne veuille absolument courir les risques de Y opération césarienne.

Si présentation du pelvis, la tête, le tronc une fois dehors, s’arrêtant au détroit supérieur , —

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embryotomie suivie de céphalotripsie. L’enfant est mort, évidemment; rien ne peut donc inviter de préférence à l'opération césarienne , qui ne devra être proposée que si le fœtus est trop volumineux pour être extrait par les voies naturelles.

Si présentation de l’épaule irréductible, — choix difficile à faire entre Y embryotomie et l'opération césarienne; la première étant très-difficile, mais un peu moins dangereuse que l’opération césarienne ; celle-ci exposant un peu plus la mère, mais permettant de sauver l’enfant.

Si l’enfant, donc, était à terme et bien vivant, nous nous prononcerions pour l 'opération césarienne.

Si, au contraire, il était reconnu mort, ce serait pour Y embryotomie; à moins que le produit ne fût trop volumineux pour passer, même broyé, parles voies naturelles.

À plus forte raison, donnerions-nous la préférence encore à Y embryotomie, si le fœtus, bien que vivant, n’était pas à terme et paraissait être de petites dimensions.

h° Enfin, le rétrécissement est au-dessous de 5 centimètres.

Quelle que soit la présentation, si le fœtus n’est pas très-petit, — opération césarienne , qui est alors de nécessité.

Mais il n’y a pas que les vices de conformation exagérés du bassin qui rendent nécessaire l’opération césarienne : il a fallu la faire souvent pour des indurations de mauvaise nature du segment

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inférieur de l’utérus, ou même seulement du col ou du vagin ; et assez souvent encore pour des tumeurs développéés primitivement ou qui étaient venues se fixer sur les parois de l’excavation pelvienne, et qui ne pouvaient être ni réduites ni enlevées, immédiatement du moins.

Quand on est appelé à P improviste pour un cas nécessitant Y opération césarienne , on opère le plus souvent à l’instant même, le travail n’ayant déjà que trop duré, et, de plus, comme on peut, avec l’omission forcée de la plupart des précautions importantes dont nous allons parler.

Mais, quand on connaît la conformation vicieuse de la femme et qu’on a le temps de se reconnaître, il est bien naturel de se poser cette question : A quel moment convient il le mieux iï entreprendre V opération ? — Règle générale : il ne faut pas attendre que la femme soit épuisée par un travail prolongé; et, d’un autre côté, il est bon que le travail soit commencé, qu’il y ait un certain degré de dilatation du col. Par conséquent, comme le travail, de lui- même, pourrait très-bien débuter le soir, ce qui obligerait à opérer la nuit, dans de mauvaises conditions, au point de vue des aides et de l’éclairage, nous serions bien d’avis d’attendre que la grossesse approchât de son terme, pour prendre un parti, et, dans les quinze derniers jours, par exemple, de provoquer l’accouchement, soit par la méthode de A. Krause ; soit, pour ne pas s’exposer à déchirer prématurément les membranes, par le tamponnement le plus simple, à l’aide

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du colpeurynter de Braun ou de tout autre ballon du même genre, et de s’arranger de façon à ce que le travail ainsi mis en train ne le fût sérieusement qu’au jour.

Le moment le plus propice pour opérer est, en un mot, — que le travail ait commencé de luimême ou ait été provoqué tout exprès, — celui où, les membranes étant encore intactes, le col est assez dilaté et l’utérus le siège de douleurs assez fortes. Si l’on opère plus tôt, la contraction utérine qui est si importante, fera défaut après l’opération ; et si l’on opère plus tard, l’écoulement des eaux rendra le manuel opératoire plus difficile et le pronostic moins favorable, surtout pour l’enfant (Schrôder).

Gomme il y a une grande analogie entre l’ovariotomie et l’opération césarienne, — toutes les deux ne pouvant réussir qu’au prix des soins les plus minutieux, — nous n’avons cru pouvoir mieux faire, pour exposer de quelle façon la gastro-hystérotomie doit être faite pour avoir le plus possible chance de succès, que de nous inspirer des sages préceptes que nous ont tracés les chirurgiens les plus autorisés en matière d’ovariotomie. Or, M. le Dr Duplouy, de Rochefort, qui, depuis deux ans seulement, sur 6 ovariotomies, pratiquées pourtant dans les circonstances les plus difficiles, n’a pas obtenu moins de h succès complets, et qu’on peut compter dès lors au nombre des autorités chirurgicales dont nous invoquons ici les lumières, a bien voulu nous aider de