OPÉRATION CÉSARIENNE

Part. IY.l

ses excellents conseils et nous mettre à même de régler ainsi qu’il suit la marche de Y opération césarienne.

Si la femme habite un grand centre de population, — deux ou trois jours avant l’époque arrêtée pour l’opération, — on la fera transporter extra-muros , dans une maison bien située, isolée autant que possible et suffisamment confortable (1).

La chambre où on devra l’opérer sera spacieuse, mais facile à chauffer aussi bien qu’à aérer ; et, pour le moment de l’opération, on y élèvera la température à 21 ou 22° centigrades, ce qui est un point essentiel.

Le lit sur lequel on la placera pour l’opérer sera étroit, peu élevé, et garni d’un seul matelas ; une simple table étroite recouverte d’un matelas, serait même préférable.

Les instruments et objets de pansement nécessaires sont nombreux ; ce sont :

Deux bistouris ordinaires, l’un convexe, l’autre droit ; un bistouri boutonné à lame étroite ; une sonde cannelée ; une grosse sonde œsophagienne munie d’une éponge circulaire à sa base (Barnes); plusieurs pinces hémostatiques (modèles Péan ou Spencer Wells) ; un ténaculum, des pinces à

(1) On sait qu’à Paris, quoique bien faite, l’opération ne réussit guère, et qu’au contraire il est des femmes, en province, qui ont pu y être soumises deux et même trois fois sans succomber.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. 1Y.

ligature, des ciseaux droits et d’autres courbes sur le plat; plusieurs éponges neuves, fines et préalablement lavées à l’eau phéniquée ; plusieurs petites éponges montées, neuves, fines, et également lavées à l’eau phéniquée; deux ou trois tubes aspirateurs adaptés à des boules de caoutchouc ; des aiguilles courbes à bords tranchants, un porteaiguille et des fils de catgut , en cas qu’on veuille par hasard suturer l’utérus ; des aiguilles droites à pointe de trocart ; des fils d’argent ; des fragments de sonde élastique de moyenne grosseur ; un torcifü quelconque ; des épingles à suture ; des fils cirés; de longues bandelettes adhésives pouvant faire une fois et demie le tour du corps ; de la charpie, de l’ouate, quelques compresses mollettes, un bandage de corps; du collodion riciné; de l’eau de Pagliari ; de l’eau phéniquée au millième (un litre au moins) ; un petit forceps de Pajot (V. fig. 119), en cas de besoin ; plusieurs serviettes molles, de l’eau froide, de l’eau chaude, plusieurs cuvettes; et, nécessairement, de 45 à 50 grammes de chloroforme, avec le cornet à inhalations, car, rendre la femme insensible et immobile, pour tout le temps que durera l’opération, est encore un point essentiel.

Quant aux aides, il en faut six au moins, tous expérimentés, adroits et de sang-froid, sans compter la sage-femme ou la garde, qui, plus tard, recevra l’enfant, et qui jusque-là rendra bien des services secondaires.

Les aides et l’opérateur se seront lavés les

Part. IV.] OPÉRATION CÉSARIENNE. 601

mains avec soin dans de l’eau tiède phéniquée, précaution très-sage.

Tout étant prêt, la femme — qui a dû préalablement vider ses intestins et sa vessie — est placée sur le lit ou la table d'opération, dans le décubitus dorsal, la tête et la poitrine modérément soulevées par des coussins, les extrémités inférieures étendues ou à peine fléchies.

Un aide, celui sur lequel on peut le plus compter pour l’adresse, la présence d’esprit et le sangfroid, est placé à la gauche de la malade, en face de V accoucheur, et chargé de l’office le plus important, celui de tenir, avec les mains à plat, les parois abdominales exactement appliquées, de chaque côté de la ligne blanche, sur la face correspondante de l’utérus, de façon — tout en maintenant cet organe immobile sur la ligne médiane — à empêcher, d’abord, l’intestin et l’épiploon de surgir dans le champ de l’incision ventrale, — puis, le sang et le liquide amniotique, qui s’échapperont par la plaie utérine, de venir se répandre dans le péritoine.

Un second aide, qui aura un rôle bien important aussi, sera chargé de la chloroformisation ; un troisième, de passer à l’opérateur les instruments; un quatrième, de tenir les jambes; les deux derniers, de veiller à maintenir les bras et le haut du corps.

L’accoucheur, lui, se place au côté droit de la femme, et non pas à sa gauche, comme on l’a voulu longtemps, et, dès qu’il s’est assuré Lucien Pénard. — Accouch. 34

602 OPERATIONS OBSTETRICALES. [Part. IV.

qu’il ne lui manque plus rien et que les aides sont bien à leur poste, il fait commencer la chloroformisation ; mais ce n'est que lorsque la tolérance anesthésique est bien établie, qu’il donne son premier coup de bistouri. Il incise dans une étendue de 15 centimètres environ, sur la ligne médiane, entre l’ombilic et le pubis, successivement la peau, le tissu cellulaire et les aponévroses, mais s'arrête au péritoine qu'il respecte. Et avant d’aller plus loin, il a soin d’aveugler exactement toutes les bouches vasculaires qui donnent, au moyen des pinces hémostatiques, et, au besoin, de quelques fils à ligature, — et de promener, en outre, sur les surfaces cruentées une éponge montée, légèrement imbibée d’eau de Pagliari. Ce n’est que quand cette plaie ne donne plus de sang, que le péritoine est ouvert, mais avec des précautions infinies , comme s’il s’agissait d’un sac herniaire, et divisé ensuite de haut en bas, dans la même étendue que l’incision déjà faite, avec le bistouri boutonné conduit entre deux doigts dont la pulpe est engagée dans le ventre. Il est rare qu’on ait à se servir pour cela de la sonde cannelée. Si, à ce moment-là, on voyait l’épiploon ou l’intestin apparaître, on les repousserait par en haut ou de côté.

La face antérieure de la matrice mise à nu est, à son tour, incisée avec ménagement, couche par couche aussi, pour n’intéresser, ni le placenta s’il se trouve inséré en avant, ni les membranes elles-mêmes. Et c’est ici que l’aide chargé de la

Part. IV.] OPÉRATION CÉSARIENNE. 603

compression du ventre doit redoubler d’attention, dans le triple but déjà indiqué.

Si la poche des eaux ne s’est pas rompue spontanément par le vagin, faudra-t-il ou non, avant d’aller plus loin, la crever artificiellement? Ludwig Winckel, qui a une très-grande expérience de l’opération, selon Barnes, a bien dit que l’écoulement des eaux du côté de l’abdomen ne peut avoir aucun inconvénient, et que laisser les membranes entières jusqu’au moment où, de la main, on va saisir l’enfant, c’est rendre l’extraction de ce dernier bien plus facile. Cependant, il serait peutêtre encore plus sage d’éviter cette sortie à flot du liquide amniotique, qui doit suivre infailliblement le retrait rapide de la matrice une fois ouverte. Et dans le cas où les eaux paraîtraient très-abondantes , mais dans ce cas-là seulement, bien entendu, il nous semblerait assez prudent de faire ponctionner par un aide expérimenté la poche amniotique, dans le champ même du col, un peu avant de porter la main dans la plaie utérine pour rompre les membranes et saisir la partie fœtale qui se présente. L’échappement d’une partie du liquide par le vagin diminuerait évidemment l’abondance de l’effusion par en haut, et ne gênerait nullement la manœuvre de l’extraction. Quoi qu’il en soit, si ce sont les pieds que l’accoucheur rencontre, c’est par eux qu’il tire l’enfant ; si c’est la tête, il la saisit, soit avec les mains, soit avec le petit forceps, et en tirant sur elle entraîne bientôt tout le reste. Quand par hasard la plaie

604 OPERATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IY.

utérine est trop petite pour livrer un passage facile à la tête, il va sans dire qu’on l’élargit bien vite par en haut , avec le bistouri boutonné ; et nous disons par en haut , parce que les fibres circulaires dominent vers le segment inférieur de la matrice et que sur ce point la plaie aurait plus de tendance à bâiller qu’ailleurs (Barnes).

Une fois l’enfant dehors et le cordon lié et coupé, on retourne de suite au placenta qu’on décolle avec précaution et qu’on extrait en le tordant sur lui-même, pour être sûr d’entraîner avec lui les membranes bien entières.

C’est alors que Barnes introduit sa grosse et longue sonde de haut en bas dans l’orifice utérin jusqu’à la faire sortir par la vulve, pour servir de conducteur aux lochies vers le vagin. Mais, si l’utérus se rétracte bien, et si le col avait été reconnu suffisamment ouvert, cette précaution n’est pas utile ; les lochies couleront toujours par en bas.

Dès que la poche des eaux a été rompue, la matrice a commencé à se rétracter, et quand le fœtus est sorti, elle se rétracte bien plus encore, même tellement vite parfois, que si l’aide chargé de comprimer les parois abdominales ne prêtait pas à cela la plus grande attention, il laisserait facilement entre ces parois et l’utérus un vide par lequel du sang ferait effusion dans le péritoine. Car, l’incision utérine donne beaucoup de sang ! Toutefois, qu’on ne s’en effraye pas trop. Si l’organe se rétracte promptement, ce qui est la règle,

Pari. IV.] OPÉRATION CÉSARIENNE. 605

la plaie se ferme et l’hémorrhagie s’arrête. C’est la rétraction rapide et franche de l’utérus qui est,

. ici, le meilleur hémostatique. Ce qui revient à dire que, dans l’extraction du fœtus, puis du placenta et des membranes, il est nécessaire de mettre toute la célérité possible.

Dans le cas où le placenta se trouverait juste au fond de l’incision, il faudrait le détacher d’un côté et glisser bien vite la main dans la matrice, pour saisir l’extrémité fœtale qui se présente.

Reste à faire maintenant, et aussi minutieusement que possible, la toilette du péritoine, en se servant pour cela des petites éponges montées, des tubes aspirateurs, de serviettes chaudes, etc., et à s’occuper des deux plaies.

Tous les auteurs, moins Barnes, sont d’avis qu’on abandonne à elle -même la plaie utérine, sans suture, par conséquent. La fermeture de la plaie utérine doit être abandonnée aux contractions de la matrice (Nægelé et Stoltz). — Si l’utérus se rétracte bien, il n’y a qu’à le laisser aller dans le ventre (Schrôder). — « Je n’ai jamais fait de suture utérine, après l’opération césarienne, et n’ai jamais vu d’hémorrhagie mortelle s’ensuivre » (Ludwig Winckel). — Et Cazeaux, Scanzoni, Chailly-Honoré, etc., ne tiennent pas un autre langage. Barnes est le seul qui veuille qu’on s’occupe de suturer la blessure de l’utérus, dès qu’elle ne donne presque plus de sang, et c’est avec des fils métalliques qu’il propose de faire cette suture, par un procédé de son invention qui ne sera, assuré-

606 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

ment, jamais adopté par d’autres. Si l’on tenait absolument à affronter artificiellement les lèvres de la plaie utérine, il faudrait au moins le faire, comme le proposerait M. le Dr Duplouy, avec des fils de catgut qu’on peut réellement, dit-il, abandonner sans danger dans les tissus, après toutefois en avoir coupé les chefs au ras des nœuds.

Quant à l’incision de la paroi abdominale, elle doit être réunie par deux plans de sutures ; l’une profonde, enchevillée ; l’autre superficielle, entortillée. La première est faite avec de minces fils d’argent dont sont armées des aiguilles droites à pointe de trocart, aiguë et tranchante, qu’on enfonce de dehors en dedans, à 15 millimètres de l’un des bords de la plaie, — qui traversent de part en part, le péritoine compris , ce qui est important, et qu’on ramène à la peau, de l’autre bord, de dedans en dehors, en leur faisant suivre un trajet exactement inverse, h ou 5 fils métalliques doubles sont ainsi passés successivement, à une distance de 2 à 3 centimètres les uns des autres, et on les arrête, comme dans toute suture du même genre, sur des petits bouts de sonde, après avoir tiré sur eux assez fortement pour affronter les surfaces cruentées. — La seconde suture, celle entortillée , qui se fait, comme d’habitude, avec des épingles et des fils de chanvre, réunit la peau et le tissu cellulaire d’un côté avec la peau et le tissu cellulaire du côté opposé. On passe autant d’épingles qu’on le croit nécessaire pour que les bords de l’incision cutanée soient bien réunis partout. Car,

Part. IV.] OPÉRATION CÉSARIENNE. 607

il est essentiel que le ventre soit bien clos, même par en bas. Jusqu’à ces derniers temps, on avait tenu à laisser ouvert l’angle inférieur de la plaie abdominale, et à y placer même une mèche de linge effilée sur ses bords, qui devait conduire au dehors les liquides restés ou versés ultérieurement dans la cavité du péritoine. Mais aujourd’hui cette pratique est généralement abandonnée, parce que, d’abord, elle ne remplit pas le but qu’on se proposait, — puis, parce qu’elle maintient la cavité péritonéale, ce qui est fort dangereux , en communication avec l’air extérieur.

Les sutures enchevillées et entortillées terminées, on badigeonne toute la région abdominale antérieure avec du collodion, on garnit les flancs et l’hypogastre de compresses un peu épaisses, qu’on maintient au moyen des longues bandelettes adhésives dont le plein est appliqué sur les lombes et dont les chefs viennent s’entrecroiser en avant, par-dessus les gâteaux de charpie dont on a recouvert la plaie extérieure ; et le ventre est, enfin, couvert d’ouate, maintenue par un bandage de corps peu serré.

Une nourriture légère, un repos absolu, le cathétérisme vésical, fréquemment répété, de l’opium à doses filées, des lavements de camomille miellée, des potions ammoniacales anisées, etc., formeront la base du traitement consécutif.

Pendant 5 ou 6 jours, on ne devra pas toucher au pansement. S’il y a de l’odeur, on se contentera

608 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

de quelques lavages ou aspersions à l’eau phéniquée. Ce n’est que du 8e au 10e jour qu’on se décidera à enlever les fils métalliques et les épingles qui ont servi aux sutures ; et seulement du 12e au 15e jour qu’on pourra permettre à la pauvre opérée de se donner quelques mouvements.

Opération césarienne post mortem.

L’accoucheur qui se trouverait en présence d’un cas indiquant l’opération césarienne post mortem devrait, pour régler convenablement sa conduite, tenir grand compte des propositions suivantes :

1° L’enfant qui, encore dans l’utérus, survit à sa mère, ne lui servit jamais qu’un temps très-court, dix à douze minutes au plus ; passé ce temps, on ne trouve plus qu’un cadavre dans la cavité uté rine.

La chance d’avoir l’enfant vivant par l’opération post mortem est liée au genre de mort de la mère. Si elle meurt subitement, par accident, le fœtus ne meurt pas vite. Si elle meurt de maladie lente, de consomption quelconque, le fœtus ne vit que quelques minutes. Si elle meurt d’hémorrhagie externe ou interne (décollement rapide du placenta prœvia, ou rupture de l’utérus, par exemple), la mort du fœtus a lieu en même temps que celle de la mère, et bien souvent même a précédé celle de la mère.

2° Le fœtus, dont le cœur a cessé de battre de-

Part. IV.J OPÉRATION CÉSARIENNE. 609

puis cinq ou six minutes, est définitivement mort; on lui prodiguerait en vain, pour le ranimer, tous les soins imaginables.

3° Avant d’opérer une femme qui vient d’expirer, il faut bien s’assurer, au moyen de l’auscultation, que l’enfant vit, et s’assurer aussi, par le toucher vaginal, qu’un accouchement un peu rapide par les voies naturelles, même en ayant recours à un large débridement du col, est absolument impossible.

Car raccouchement forcé vaut alors mieux, dans certains cas, que l’opération césarienne. Ainsi, quand au moment où la femme meurt d’accident, de syncope par exemple, le col est suffisamment dilaté et le bassin normal ou très-peu déformé, la version forcée, faite rapidement, est préférable à l’opération césarienne, parce qu’elle ne choque pas autant les assistants et que, du reste, elle ne demande pas plus de temps. L’école italienne a adopté cette méthode.

4° L’opération césarienne post mortem, si le fœtus est reconnu vivant et viable, ou seulement soupçonné tel, ne peut pas être assimilée à une autopsie ordinaire faite sur un corps où il n’y a plus rien de vivant : le médecin a donc, dans le premier cas, le droit de se soustraire aux ordonnances de police relatives aux délais prescrits pour les ouvertures de cadavres : c’est pour lui, tout à la fois, une affaire de conscience et une question de responsabilité médicale.

Mais, ajouterons-nous, s’il n’a pas besoin d’en

610 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

référer à la police, il a absolument besoin de prendre l’avis des plus proches parents et d’obtenir leur consentement avant d’agir.

Du reste, comme la mort de la femme pourrait fort bien ne pas être encore tout à fait réelle, il aurait soin de faire l’opération comme sur le vivant ; seulement, avec toute la célérité possible.

Nous avons dit, ailleurs, à propos de l’oblitération du col de l’utérus au moment du travail, ce que nous avions à dire de Yhystérotomie vaginale , ou opération césarienne vaginale de quelques auteurs. Nous n’y reviendrons pas ; nous rappellerons seulement qu’à côté de la gastro-hystérotomie, c’est une opération très -facile à pratiquer et presque exempte de tout danger.

Extraction du fœtus dans le cas de grossesse ext ra-utérine .

Ce que nous allons dire, à ce sujet, nous l’emprunterons presque textuellement au remarquable mémoire de M. Tarnier (1).

« En dehors de la cavité utérine, l’œuf ne « trouve pas de conditions assez favorables pour « assurer sa vitalité et protéger son développe- « ment; aussi, arrive-t-il rarement à sa complète

(1) Tarnier, Des cas dans lesquels Vextraction du fœtus est nécessaire , et des procédés opératoires relatifs à celte extraction. Paris, 1860.

Part. IV.] EXTRACTION DU FOETUS EXTA-UTÉRIN. 611

« maturité. Le plus souvent, avant le cinquième « mois, le kyste qui renferme le produit de la « conception se rompt, et l’embryon est entraîné « dans la cavité péritonéale, avec une quantité de « sang plus ou moins considérable.

« Au point de vue de l’accouchement, il est « utile de distinguer les grossesses extra-utérines « en deux classes, savoir :

« Celles qui peuvent se terminer par les voies « naturelles ; et celles qui ne peuvent pas se ter- « miner de cette façon.

« En effet, le mode de traitement sera essentiel- « lement différent : dans les premières, de simples « manœuvres, le forceps, et plus souvent encore, <c les seules forces de la nature, termineront Pacte couchement; tandis que, dans les secondes, si « Part intervient, ce ne pourra être que par une « opération sanglante. »

Tre classe. Grossesses extra-ulérines pouvant se terminer par les voies naturelles.

« L’ovule fécondé s’est alors arrêté, soit dans la « partie du tuber qui traverse la corne de l’utérus; « soit dans l’épaisseur même de la paroi utérine, « après avoir déchiré la trompe ; — et, en se dé- « veloppant, il finit par proéminer du côté de la « cavité utérine, si bien qu’au moment de l’accou- « chement il occupe réellement cette cavité. Dans « ce cas, il n’y a plus, en fait de difficultés, rien « qui soit spécial aux grossesses extra-utérines,

612 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IY.

« et la conduite de l’accoucheur, quand le travail « commence, n’est pas autre que celle qu'il tien- « drait dans un cas tout ordinaire. »

2* Classe. Grossesses extra-utérines ne permettant pas l'accouchement par les voies naturelles.

Ici, l’œuf fécondé s’est développé en dehors et loin de la cavité utérine, et s’il arrive au 7e ou 8e mois, ce qui est rare, il se trouve logé dans la cavité abdominale. Alors, il y a des indications particulières à remplir, variables du reste, suivant que le kyste est intact ou rompu, le fœtus mort ou vivant.

Si le kyste est intact et l'enfant vivant , on attend que le travail commence ou qu’il survienne quelque accident chez la mère, pour en venir à l’extraction du fœtus ; or, cette extraction ne peut alors se faire que par la gastrotomie. Mais, ici, l’incision abdominale ne se pratique pas sur un point déterminé, toujours le même, comme dans la véritable opération césarienne ; sa place varie nécessairement avec la position du kyste. Tout ce qu’on peut dire, c’est qu’on devra inciser la paroi abdominale dans le point où le kyste est le plus facilement accessible.

Si le kyste est intact et l'enfant mort, on s’abstient de toute opération tant que la mère n’éprouve aucun accident grave ; mais s’il apparaît des symptômes de péritonite, il faut de toute nécessité songer à l’extraction du fœtus, et chercher, dès lors,

Part. IV.] EXTRACTION DU FOETUS EXTRA-UTÉRIN. 613

vers quel point le kyste a le plus de tendance à se porter. Quelquefois c’est vers le rectum, d’autres fois vers le vagin, ailleurs vers l’une des régions iliaques. Dans une circonstance semblable, P. Dubois, malgré l’avis contraire de plusieurs consultants, fit une large incision au vagin ; et bien que, contre son espérance, il ne pût extraire le fœtus avec le forceps, il n’en eut pas moins un succès complet; le kyste s’enflamma; après quelques jours, le produit putréfié sortit par lambeaux; et, grâce à la situation déclive de la large ouverture, on put, par des injections à grande eau, déterger le foyer, dont les parois se recollèrent encore avec assez de rapidité, puisque, deux mois après, la femme quittait l’hôpital entièrement rétablie.

Il est évident que, si le kyste tendait à s’ouvrir dans le rectum, rien n’empêcherait de faire là ce que P. Dubois a fait dans le vagin.

Enfin, si l’on ne pouvait atteindre le kyste, ni par le vagin, ni par le rectum, et que des accidents graves fissent un devoir de pratiquer l’extraction, il faudrait la tenter par la paroi abdominale ; seulement, dans cette circonstance, puisque l’enfant est mort, on devrait faire l’opération en deux temps, — n’inciser d’abord que jusqu’au péritoine, i laisser le temps au kyste d’adhérer solidement à la séreuse pariétale, et, après cela, ouvrir le kyste et extraire le fœtus.

Si le kyste est rompu et l’enfant vivant , il n’y a I pas à hésiter un seul instant, il faut en toute hâte I pratiquer la gastrotomie ; tarder un seul instant à Lucien Pénard. — Accouch. 35

614 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

extraire le fœtus, c’est sûrement le sacrifier. Quant à la mère, que peut-on craindre? une péritonite? mais ne l’aura-t-elle pas infailliblement si le fœtus reste dans la cavité abdominale, avec les membranes, le sang qui s’épanche, etc.? Si elle a quelque chance d’y échapper, n’est-ce pas plutôt par l’opération, qui enlèvera la cause principale de l’inflammation du péritoine? Tout bien considéré, en pareil cas, l’intérêt de la mère, aussi bien que l’intérêt de l’enfant, commande la gastrotomie dans le plus bref délai.

Enfin, si le kyste est rompu et V enfant mort, on n’a à considérer que l’intérêt de la mère ; et comme elle est évidemment exposée à une péritonite qui pourra l’enlever en quelques heures, il faut encore pratiquer la gastrotomie, et de bonne heure, sinon à l’instant même. Il est certain que la présence du fœtus mort et du contenu du kyste dans la cavité abdominale amènera infailliblement le développement d’une péritonite très-étendue; par conséquent, il est sage de chercher à la prévenir, et le meilleur moyen est sans contredit d’enlever la cause. Il est bien entendu que toutes les fois qu’on aura à ouvrir le péritoine, on devra s’entourer des précautions que nous avons indiquées en traitant de l’opération césarienne. — Mais, si la péritonite existe déjà, il faut bien se garder de pratiquer une opération qui n’aurait d’autre résultat que d’avancer le terme fatal : on se livrera donc alors à l’expectation; et il n’est pas sans exemple que la nature, après une péritonite limitée, un nouvel

SYMPHYSÉOTOMIE.

Part. IV.]

enkystement du fœtus, puis des abcès consécutifs, soit parvenue à expulser le corps étranger par lambeaux et à sauver la femme d'une mort qui paraissait presque inévitable.

Symphyséotomie.

La symphyséotomie est une mauvaise opération, qu’on ne pratique plus aujourd’hui que dans les amphithéâtres, et qu’il faudrait, dès lors, rayer définitivement du cadre des opérations obstétricales. Nous garderons donc sur elle — dans un petit ouvrage comme celui-ci, qui n’a pour but que de guider le médecin praticien — le silence le plus absolu; — renvoyant à n’importe quel traité d’accouchements ceux qui voudraient connaître l’histoire de l’invention, alternativement si vantée et si sévèrement proscrite, de l’étudiant français Sigault (1768).

Accouchement prématuré spontané (1).

C’est la naissance d’un fœtus non arrivé à sa complète maturité, mais viable cependant; par

(1) C’est à l’excellent article Accouchement, de M. le professeur Stoltz, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. I, que nous avons emprunté, souvent même presque textuellement, ce qui nous a permis de rendre plus complètes, et plus pratiques en même temps, nos considérations sur l’accouchement prématuré, soit spontané, soit artificiel.

616 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES, [Part.IY.

conséquent assez bien organisé pour pouvoir continuer de vivre hors du sein maternel.

Les phénomènes dynamiques et mécaniques, dans ce genre d’accouchement, sont à peu près les mêmes que dans l’accouchement à terme ; seulement, l’expulsion est d’ordinaire plus facile et plus prompte ; — à moins que, comme cela se voit alors assez souvent, la présentation du fœtus ne soit anormale ; et en effet, le fœtus, quand il naît avant terme, se présente fréquemment par le siège.

Dans tous les cas, l’accouchement prématuré est pathologique, contre nature, provoqué par des causes non naturelles (Voy. celles de l’avortement), et, par suite, plus grave pour la femme que l’accouchement à terme, bien pourtant que le corps expulsé soit moins volumineux.

Puis, ce qui ajoute encore à ce pronostic assez peu favorable, c’est que l’expérience a enseigné qu’une femme qui a accouché prématurément, — surtout par l’effet d’une cause interne , générale, obscure, qui a mis en jeu trop tôt la contractilité utérine, — est prédisposée à accoucher ainsi de nouveau, peut-être même toujours, et au même terme de la gestation, si la cause n’a pas pu être écartée par un traitement méthodique, ou ne s’est pas spontanément dissipée.

Quant aux soins que réclame une femme qui accouche seule prématurément, ils sont évidemment les mêmes que ceux donnés à celle qui accouche à terme. Mais il y a un enfant qui n’a pas

Pari. IY.] ACCOUCH. PRÉMATURÉ ARTIFICIEL.

atteint sa maturité complète et dont il faut nécessairement s’occuper d’une façon toute particulière. (Voy. Soins à donner à l’enfant naissant faible ,

Accouchement prématuré artificiel.

Il y a deux manières de terminer artificiellement l’accouchement : l’une rapide, qui consiste à aller chercher le fœtus dans le sein de sa mère par ane véritable version, avant que les organes génitaux soient disposés à le pousser et à le laisser passer; — l’autre plus lente, qui consiste à en provoquer l’expulsion par les seules forces de la nature. première est ce qu’on appelle V accouchement forcé ; la seconde, Y accouchement provoqué.

A. — Accouchement forcé.

Les cas où cette opération violente est nécessaire sont rares : elle a été conseillée et pratiquée, d’abord, pour arrêter des hémorrhagies utérines graves, survenant dans les .derniers mois de la grossesse ; puis, pour enrayer l’éclampsie ; et enfin, pour arrêter quelque autre accident grave et subit, dépendant de la grossesse ou arrivé pendant la gestation, et à la suite duquel la vie du fœtus pourrait être mise en danger en même temps que celle de là mère.

Mais, comme c’est une opération qui expose à la fois beaucoup et la femme et l’enfant, on en fait rarement usage, et avec raison. Car, comme le

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

fait observer Schrôder, les convulsions éclamptiques cèdent presque sûrement aux anesthésiques, tandis qu’elles sont accrues par toute intervention chirurgicale douloureuse.

Dans les hémorrhagies graves, on n’a pas le temps de préparer te col à une dilatation suffisante pour que la main puisse pénétrer dans l’utérus.

Et chez une femme qui vient d’être frappée mortellement, d’une façon quelconque, il n’y a que l’opération césarienne à entreprendre de suite, si l’on veut sauver l’enfant.

L’accouchement forcé, après tout, nous le répétons, consiste en une simple version podalique ; mais une version rendue très-difficile, en général, par la non-préparation à se laisser dilater, et de la vulve, et du vagin, et du col utérin lui-même, qu’on ne trouve un peu ramolli et dilatable que dans le cas d’insertion du placenta sur lui. Sans doute, on a la ressource du bistouri pour vaincre la' résistance decetorifice ; mais est-ce que cesdébridements eux-mêmes sont toujours sans danger?

Ce n’est que lorsqu’il y a déjà eu un commencement de travail, que l’introduction de la main devient praticable sans trop de difficulté.

L’accouchement forcé est donc, en résumé, une mauvaise opération, qui ne doit jamais être entreprise que lorsqu’elle est formellement commandée par un grand péril couru par la femme, et qu’il y a des conditions donnant chances de succès.

Il faudrait prendre, du reste, l’avis de confrères éclairés.