ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ

B. — Accouchement provoqué.

L’accouchement 'provoqué est, au contraire, une bonne opération, car il est reconnu qu’elle ne sauve pas moins de 15 enfants sur 30, en ne laissant mourir qu’une femme sur 15, — quand, toutefois, elle n’est pas entreprise pour un autre motif que pour un rétrécissement du bassin ou une ampleur insuffisante de la cavité abdominale , — la femme jouissant, d’ailleurs, de la santé la plus parfaite. Si elle est pratiquée pour mettre fin à une hémorrhagie, — ou pour remédier à des vomissements incoercibles, — ou pour parer au danger de suffocation dans le cas d’hydropisie quelconque, — ou pour atténuer les accidents d’une affection organique du cœur ou de l’aorte, — ou, enfin, pour interrompre le cours d’accès d’éclampsie allant toujours en augmentant d’intensité, — elle ne donne pas des résultats à beaucoup près aussi favorables ; mais elle n’en reste pas moins encore une opération des plus rationnelles. Mais il n’en est pas de même dans le cas d’ictère épidémique , quoi qu’en ait dit Bardinet, de Limoges, dans son remarquable mémoire (1). Car, comme l’a fait remarquer judicieusement M. Blot, rapporteur de la commission chargée d’examiner ce travail, ce n’est pas l’état de plénitude de

(1) Bardinet, De l’ictère épidémique chez les femmes enceintes, etc., in Bull, de l’Acad. de médecine , nov. 1863.

620 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

l’utérus , mais bien une altération particulière et grave du foie, qui constitue ici le danger : et on ne voit réellement pas comment une déplétion utérine, tant rapide soit-elle, pourrait modifier avantageusement et en quelques heures une altération pathologique qui a mis souvent plusieurs mois à se produire.

L’époque de la grossesse où il convient le mieux de provoquer l’accouchement varie suivant le genre d 'indication. Dans les rétrécissements pelviens, le moment doit être calculé d’après le degré approximatif de l’étroitesse ; tandis que, lorsqu’il y a maladie ou accident, on n’opère qu’après avoir épuisé les ressources de la thérapeutique ordinaire, et quand il n’y a plus à espérer de salut que de l’évacuation de la matrice.

Dans le premier cas, on fixe d’avance l’époque de l’opération ; c’est un temps d'élection. Dans le second cas, on ne peut fixer d’avance aucune époque, on ne peut que se tenir prêt à agir d’un instant à l’autre ; c’est un temps de nécessité.

Mais on assume évidemment une grande responsabilité en entreprenant une pareille opération; il sera donc sage de réunir préalablement en consultation quelques confrères instruits et expérimentés.

Sans parler des frictions sur le fond et le col de l'utérus tout à la fois (Ritgen), qui sont impuissantes à provoquer seules le travail de la parturition ; — sans parler, non plus, du seigle ergoté, qui est non-seulement incertain, mais encore dan-

Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ. 621

gereux, puisque Ramsbotham, qui le vante tant, a fait la triste expérience que la plupart des enfants expulsés par ce moyen sont nés morts, — nous allons voir qu’il reste encore dans la pratique d’assez nombreux moyens de provoquer l’accouchement.

Les plus employés sont :

1° La perforation des membranes ou ponction de l’œuf, — méthode à laquelle les accoucheurs anglais et allemands restent fidèles, mais qu’on applique rarement en France ;

2° La dilatation mécanique du col par un morceau d’éponge préparée, — méthode inventée par Bruninghausen , en 1820, mais généralisée par Kluge, un peu plus tard, en 1826;

3° Le tamponnement du vagin, méthode de Schæller ;

ti* Les douches d’eau chaude dirigées sur le museau de tanche (procédé de Kiwisch) ;

5° Le décollement du segment inférieur de l’œuf, — soit par le procédé du professeur Lehmann, d’Amsterdam ; soit, de préférence, par le procédé de M. S. Tarnier.

a) Ponction de l’œuf. — La ponction de l’œuf se fait habituellement dans le champ même de l’orifice interne de la matrice (procédé ordinaire) ; mais elle peut aussi être pratiquée vers le fond de l’utérus (procédé de Meissner).

Pour ponctionner l’œuf à son point le plus dé- , clive, dans le champ même de l’orifice utérin, on

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. - [Part. IV.

Fig. Î57. — A, trocart; B, mandrin mousse ; C, canule (Meissner) (1).

peut se servir, soit d’une sonde utérine ordinaire' (procédé de Scheel), — soit d’une plume d’oie taillée en pointe et glissée par-dessus un conducteur mousse quelconque ( pro-

Fig. 158. — Trocart à ponction de l’œuf. .

(1) Stollz, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1864, t. I, art. Accouchement, p. 306 et 307.

Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ. 623

cédé de Rokitansky), — soit, enfin, d’un trocart fin et légèrement courbe (voy. fig. 157).

La femme que l’on opère peut être debout ou couchée, à volonté. Si l’on se sert du cathéter utérin ou de la plume taillée, on n’a qu’à donner un petit coup sec, quand on est rendu à toucher l’œuf du bout de l’instrument. Si l’on se sert du trocart, de préférence, on retire tout à fait l’aiguille de la canule, pour être sûr de ne pas blesser le vagin ou le museau de tanche, et la canule est alors introduite le long du doigt indicateur gauche qui lui sert de guide, jusqu’à dépasser un peu l’orifice interne du col, c’est-à-dire jusqu’à toucher l’œuf. Puis, l’aiguille étant repoussée dans la canule jusqu’à la garde, on fait pénétrer d’un petit coup de poignet l’instrument dans l’œuf. On reconnaît qu’il est entré, à un défaut de résistance, si on cherche à le pousser plus avant; on retire l’aiguille ; on laisse couler une ou deux cuillerées d’eau par la canule, après quoi, on retire également celle-ci. Si l’on ne tire pas plus d’eau, c’est qu’on a remarqué que l’écoulement d’une plus grande quantité était très-défavorable, lorsque, par hasard, le col n’était pas disposé à une dilatation facile.

Pour ponctionner l’œuf plus haut, c’est-à-dire par le procédé de Meissner, — qui a l’avantage de laisser se former une poche des eaux, mais qui a aussi l’inconvénient d’aller, parfois , joindre et blesser le placenta, — on se sert d’un trocart, à canule de 35 à 36 centimètres de longueur, de

654 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part.1V.

3 à 5 millimètres d’épaisseur, et courbée en arc de cercle d’un rayon d’environ 25 centimètres (fig. 157). A la partie inférieure de cette canule, du côté de la convexité, existe un anneau qui est tout à la fois un point de mire pour la bien diriger dans le sens où il convient, et un moyen de tenir l’in— trument assez solidement pour le manier avec plus de sécurité. Deux mandrins, dont l’un à extrémité mousse et arrondie, l’autre à extrémité disposée en trocart , sont destinés à y être introduits successivement ; — le premier, pour pouvoir porter l’instrument jusque vers le fond de la matrice sans risque de léser sa paroi ; le second, pour perforer les membranes.

La femme étant encore debout ou couchée, mais de préférence couchée en travers sur le bord de son lit, c’est le long de la paroi postérieure de l’utérus que l’extrémité supérieure de la canule, garnie du mandrin mousse , doit cheminer jusqu’à ce que l’anneau de l’extrémité inférieure touche la vulve. Alors, on incline cette dernière extrémité vers le périnée, pour chercher à reconnaître si l’autre n’est pas en rapport, par hasard, avec une partie saillante du fœtus ; et quand on est sûr qu’il n’en est rien, on n’a plus qu’à remplacer le mandrin mousse par celui terminé en trocart , pour percer l’œuf par un petit mouvement de ponction (1).

(1) Villeneuve, de Marseille, pour qu’on soit plus sûr encore de ne pas blesser le fœtus, a substitue au\ deuxman-

Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ.

Quel que soit le procédé employé, on ne laisse s’écouler qu’une cuillerée de sérosité ou deux au plus; puis on retire l’instrument, pour abandonner à elle^même la femme, qui peut prendre telle position qu’il lui plaira et même vaquer à ses affaires. Le liquide amniotique s’écoule peu à peu, mais lentement, goutte à goutte, et les contractions utérines ne tardent pas à se manifester. Il faut pourtant attendre quelquefois 24 heures pour voir la dilatation du col en bon train de se faire.

Des deux méthodes, nous préférons la première, parce qu’elle est d’une exécution plus simple, plus facile, et qu’elle n’a besoin d’aucun instrument particulier ; il suffit, en effet, d’une plume, d’un stylet ou d’une sonde quelconque, pour crever l’œuf dans le champ de l’orifice utérin.

La perforation des membranes est une bonne méthode, très-employée, nous l’avons déjà dit, en Allemagne et en Angleterre.

b) Procédé de Kluge. — Pour appliquer le procédé de Kluge, qui avait été adopté presque exclu sivement, dans ces dernières années, par P. Dubois, Cbailly, M. Stoltz, etc., il faut avoir un cône

drins de Meissner un mandrin unique terminé par une pince à crochets , simulant l’extrémité mousse d’un stylet quand ils sont rapprochés, et s’ouvrant, à la façon de la pince de Hunter, dès qu’on pousse un peu la tige qui les termine ils vont alors saisir les membranes de l!œuf et les déchirer. — Villeneuve a donné^du reste, à cet instrument ingénieux le nom de perce-membranes.

626 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Paî t. IV.

d’éponge préparée (1), de k centimètres 1/2 de hauteur sur 1 centimètre 1/2 d’épaisseur à sa base, — une longue pince à anneaux un peu courbe, — une éponge fine de la grosseur d'un œuf d’oie ou plusieurs morceaux de vieux linge, — et un bandage de corps muni d’une compresse destinée à être ramenée d’arrière en avant par-dessus la vulve. — Quand on a bien sous la main tout ce qui esl nécessaire, on place la femme sur le bord de son lit, comme pour l’application du forceps. On va, alors, avec le doigt indicateur gauche, chercher l’orifice du col, et lorsqu’on est sûr de le tenir, armant sa main droite de la pince, entre les mors de laquelle on a saisi longitudinalement le cône d’éponge près de sa base (V. fig. 159), ou de la simple tige métallique sur la pointe de laquelle on a implanté légèrement un cône semblable (V. fig. 160), on porte ce corps étranger tout sec jusque dans le col, en se guidant, bien entendu, pour ne pas faire fausse route, sur l’index gauche. Le cône est enfoncé avec force ; puis, pendant qu’on le retient dans le col avec l’extrémité du doigt qui a servi de conducteur, on retire l’instrument et on bourre le vagin de la grosse éponge ou des morceaux de vieux linge qu’on a préparés à cet effet, et qu’on retient

(1) L’éponge, préparée a la ficelle, se laisse tailler facilement, avec un instrument bien acéré toutefois, se laisse même polir à la lime, et a l’avantage sur la tige de la Laminaire digilée, qui a été aussi conseillée, de se dilater plirs vite.

Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ. 627

en place au moyen du bandage en T. La femme

Fig. 159. — Éponge préparée, Fig. 160. — Simple tige métalsaisie avec la pince à po- lique sur la pointe de laquelle on lypes. implante légèrement, sans y mettre

de force, la base du cône d’éponge.

est ensuite maintenue immobile au lit, dans

628 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

le décubitus dorsal. En général, il ne faut pas plus de quelques heures pour que le travail de l'accouchement commence sous Faction complexe du cône d’éponge, qui, en se gonflant, dilate le col et le ramollit, — et du tampon, qui, bien que peu serré, irrite le vagin et, par sympathie, l’utérus lui-même : celui-ci entre en contractions , et, alors, les deux éponges sont enlevées, — la grosse en la pinçant simplement avec deux doigts, — la petite en tirant sur le fil dont on a eu soin de traverser sa base. Enfin, plus tard, quand le col est suffisamment dilaté et les contractions utérines bien établies, on se comporte comme si l’accouchement était tout à fait spontané.

Nous avons fait cette opération dernièrement avec succès (pour arrêter les progrès d’une hydrémie extrême), mais en nous servant du spéculum plein, qui, en embrassant le col et rendant l’orifice parfaitement visible, ainsi que le fait observer également M. Stoltz, facilite beaucoup et l’introduction du cône d’éponge et le tamponnement vaginal. — Lfe corps dilatant était à peine dans le col depuis deux heures , que la matrice entrait franchement en contractions, et, douze heures plus tard, un fœtus mort était expulsé le siège le premier. — Le cône d’éponge et le tampon n’étaient restés* en place que trois heures, et cela avait suffi pour mettre le travail en train. — La méthode de Kluge est encore une bonne méthode.

c) Procédé du tamponnement. — C’est un jeune médecin de Berlin, le Dr Schœller, qui, ayant as-

Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ. 629

sisté, à Paris, en J 839, à l’application du tampon, dans un cas d’hémorrhagie par cause de décollement prématuré d’un placenta prævia, et ayant constaté son effet sur l’accélération du travail de l’enfantement, a le premier songé à se servir du tamponnement vaginal dans le but de provoquer l’accouchement prématuré. De retour dans son pays, il en fit l’essai, et, dès 1842 il avait déjà plusieurs succès à publier. Son tampon se composait d’une série de bourdonnets de charpie trempés dans de l’huile, pour en faciliter l’introduction dans le fond du vagin, jusqu à contact aussi immédiat que possible avec le museau de taîiche , et il en renouvelait l’application tous les jours, et même deux fois par jour s’il le fallait. Mais, en général, peu de temps après l’installation du tampon, le ventre se tendait, dit Schœller, la matrice devenait dure, et les douleurs pour accoucher se déclaraient.

A ce tamponnement fait à l’aide de bourdonnets, on préfère généralement aujourd’hui celui plus simple fait avec une poche en caoutchouc vulcanisé, qu’au moyen d’une seringue on remplit peu à peu d’eau tiède, jusqu’à ce qu’elle paraisse modérément distendue ( fig . 161). La femme reste ensuite couchée tranquillement sur le dos. Au bout de quelques heures, on fait une nouvelle injection pour augmenter la distension du tampon, et on continue ainsi jusqu’à ce qu’il survienne des douleurs.

Si le tampon est peu distendu, il est à peine senti et ne produit presque rien ; mais s’il est très-

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rempli, il donne lieu à de grandes douleurs et ne tarde pas à mettre le travail en train.

Quel que soit le tampon employé, on l’enlève dès qu’on s’aperçoit, à la nature des douleurs et à leur répétition à intervalles réglés, que raccouchement marche, et l’on n’a plus qu’à soutenir son action par des frictions sur le fond de la matrice, l’administration d’un peu de seigle ergoté et la titillation du pourtour de l’orifice utérin, pour voir l’accouchement se terminer.

Il est bien entendu que, comme toujours, la vessie et même le rectum ont dû être préalablement débarrassés de leur contenu, avant l’application du tampon, et que si, lorsqu’il est en place, le besoin d’uriner survenait, il faudrait bien vite recourir au cathétérisme.

La méthode de Schœller (tamponnement du vagin) n’est pas restée dans la pratique, en France du moins.

Fig. ICI. — Colpeurynter de Brau.

Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ. 631

d) Procédé des douches chaudes ou de Kiwisch. — Pour l’application du procédé de Kiwisch, il faut avoir un vase en bois ou en fer-blanc, de la contenance de 8 à 10 litres, et muni d’un long tube élastique à robinet, — ou, mieux encore, un irrigateur Éguisier de grandes dimensions ( fig . 162). Si l’on se sert du vase ordinaire à long tube, il faut le placer sur un point élevé, sur une armoire, par exemple ; mais, avec Pirrigateur Éguisier, cette précaution est inutile ; on met l’instrument sur la première table venue. — La canule que l’on ajuste à l’extrémité du tube, et qui doit être introduite dans le vagin, aura au moins h millimètres de calibre, et l’eau dont on chargera l’instrument, quel qu’il soit, sera chaude à 38° centigrades (1).

L’irrigateur étant préparé, la femme est placée sur le bord d’un lit préalablement garni d’une toile cirée, disposée de façon à conduire l’eau dans un bassin quelconque, au fur et à mesure qu’elle sortira du vagin ; et l’accoucheur, assis entre les genoux de la femme, tient et dirige lui-même la canule, pour que le jet du liquide atteigne bien directement le museau de tanche. Peut-être avec un petit spéculum plein arriverait-il mieux au but... Quoi qu’il en soit, on fait durer chaque douche de 10 à 15 minutes, et on en administre de 3 à k

(1) Stollz, comme Kilian avait déjà fait, a employé une pompe h main dite de jardin, avec laquelle on peut à volonté augmenter ou diminuer la force d’impulsion du liquide.

63 1 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Pari. IV.

par jour. Or, en moyenne, il faut 10 douches

A, robinet que l’on ouvre pour donner passage au liquide; B, couvercle qui s’ouvre pour remplir l’irrigateur; C, clef qu’il faut tourner pour soulever la crémaillère et monter l’irrigateur; D, tube en caoutchouc sur lequel on visse la canule; E, canule pour injection intestinale; F, canule de femme pour injection vaginale, que l’on adapte en E; G, piston à crémaillère, qui se soulève en tournant la clef C, et qui s’abaisse pendant l’injection; H, pomme que l’on visse en G sur la cré maillère pour qu’on puisse appuyer dessus et augmenter la pression.

Pari. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ. 633

pour arriver au résultat désiré, c’est-à-dire à un commencement réel du travail, — ce qui demande, par conséquent, de 3 à h jours : dans certains cas, il n’a fallu que 48 heures ; mais, d’autres fois aussi, il n’a pas fallu moins de 7 jours.

On s’est engoué de cette méthode, il y a quelques années, parce qu’elle ne causait à la femme aucune douleur, qu’elle n’avait même pour elle rien de désagréable ; rien non plus qui pût nuire à son enfant ; qu’elle ramollissait et lubréfiait avantageusement le passage et qu’enfin elle arrivait souvent au but, puisque sur 100 cas, employées seules, ces douches réussissaient 74 fois. Mais, aujourd’hui, on n’a plus en elle la même confiance. On trouve qu’elle demande trop de temps et qu’en outre elle n’est pas assez efficace, qu’elle n’est bonne que pour amener le col à un premier degré de dilatation qui permette de recourir à une autre méthode plus expéditive et plus sûre, à la suivante, par exemple.

e) Décollement des membranes. — Si l’on s’en rapporte aux nombreux faits qui ont été publiés à l’appui, la méthode du décollement des membranes serait la meilleure de toutes.

Dans le double but de décoller une portion de l’œuf et d’exciter l’utérus à se contracter, Lehmann introduisait purement et simplement, à une profondeur de 18 à 25 centimètres au delà du col, entre la paroi interne de la matrice et les membranes de l’œuf, une bougie élastique de moyenne grosseur, qu’il retirait immédiatement après avoir

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pénétré à la profondeur voulue. Or, dès 1852, il publiait 8 observations de succès par cette simple opération. Dans un cas, la bougie dut être introduite deux fois ; dans un autre, trois fois. La durée du travail fat de 1 à 5 jours ; et le résultat définitif, pour les mères et les enfants, des plus satisfaisants.

A. Krause agissait de même, mais avec cette différence qu’il laissait la bougie en place jusqu’à ce que l’effet fût obtenu.

Mais on se demanda si des injections d’eau tiède j poussées entre les membranes de l’œuf et l’utérus, jusqu’à ce que la femme eût la sensation d’un peu de distension, n’agiraient pas encore avec plus de douceur et de promptitude ; et Cohen, de Hambourg, réalisa cette proposition. Il injecta de l’eau de goudron, de préférence à de l’eau pure, et il vit, au bout d’un quart d’heure seulement, dans plusieurs circonstances, le travail débuter, pour marcher très-vite ensuite.

C’est ce procédé de Krause qu’adopte Schroder, comme étant le meilleur. « Il donne, dit le « professeur d’Erlangen, tout ce que l’on peut « raisonnablement désirer. Il est des plus sim- « pies , ne réclame aucun appareil compliqué , « puisqu’il se contente d’une sonde élastique « un peu grosse, armée de son mandrin , et « est d’une pratique facile. Il agit ensuite sûre - « ment , relativement vite , et n'entraîne après lui a aucun dommage ni danger. Et si, par hasard, « les douleurs qu’il doit éveiller étaient longues à

Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ. 635

« se produire, il aurait un nouvel avantage, celui « de permettre, sans désemparer, puisque c’est « une sonde et non une algalie qui est en place, « l’injection d’une petite quantité d’eau tiède sim- « pie ou chargée d’un peu de goudron, à la façon « de Cohen. »

Conduite sur un doigt, sans mandrin si elle est roide ; avec mandrin, mais jusqu’au col seulement, si elle est molle, — la sonde est poussée ensuite entre l’utérus et les membranes qu’elle ne fait que décoller, jusqu’à une profondeur de 6 à 8 centimètres, et laissée à cette place sans y toucher. On la fixe là, d’une façon quelconque, si l’on craint de la voir revenir trop tôt. On a bien veillé, du reste, en l’introduisant, à ne pas déchirer les membranes. Cependant, s’il s’écoulait un peu d’eau, il n’y aurait pas de mal; il faut qu’il sorte beaucoup d’eau, pour que la dilatation du col en soit retardée.

Chez les multipares, dit Schrôder, qui a souvent mis ce moyen en pratique, les douleurs se manifestent souvent immédiatement ; mais chez les primipares, il faut, pour cela, au moins quelques heures.

Enfin, pour décoller l’œuf plus facilement et plus sûrement encore, M. S. Tarnier a eu l’idée d’employer un instrument de son invention, qu’il appelle dilatateur intra-utérin , et avec lequel il provoque rapidement les contractions de l’utérus (1).

(1) Tarnier, Bulletin de l’Académie de médecine. Paris, 1862-1863, t. XXVIII, p. 86.

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L’instrument consiste en un tube de caoutchouc vulcanisé, monté sur une tige métallique creuse ou canule, destinée à en faciliter, d’abord, l’introduction à travers le col jusqu’au-dessus de l’orifice interne, — puis, la dilatation au moyen d’une in« jection d’eau tiède (fig. 163, 1 64 et 165).

Le tube en caoutchouc (fig. 163 A) est dilatable à son extrémité seulement (de a eu. b); un fil trèsfort, attaché à l’extrémité de ce tube (en a), s’engage ensuite dans des trous dont le conducteur B est percé, en suivant le chemin indiqué par les lettres c c c ; en tirant sur le fil, on amène l’extrémité du tube à se coller sur l’extrémité de la canule ; et, pour maintenir ces deux parties solidement réunies, on arrête le fil sur un petit cliquet (fig. 164 a) et quelques circulaires achèvent de fixer le tube sur sa gouttière.

Quand l’instrument est monté (fig. 164), il a le volume d’une sonde pour homme. On l’introduit dans l’utérus, et puis on y pousse une injection d’eau tiède qui donne à son extrémité dilatable la forme d’une boule (fig. 165); après quoi, le robinet étant fermé, pour empêcher le retour du liquide, le fil est détaché du cliquet et le conducteur retiré. La sphère de caoutchouc est laissée dans la matrice, jusqu’à son expulsion par l’effet du travail mis en train.

Plus tard, le professeur Pajot a imaginé, pour arriver au même but, un instrument presque semblable au précédent, mais bien moins compliqué (fig. 166); il est même de la plus extrême sim-

Fig. 163. Fig. 164. Fig. 165.

Dilatateur utérin de S. Tarnier (1).

(1) Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. I, art. Accouchement, p. 303.

Lucien Pénard. — Accouch. 36

plicité, et, rien

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

que pour cette seule raison, nous lui donnerions volontiers la préférence. Et cependant il est susceptible du même reproche que celui de M. Tarnier :

cest de n’avoir pas son extrémité ampullaire d’un tissu assez solide pour résister plus sûrement à une distension même modérée. Si on ne donne à l’ampoule, par l’eau dont on la gonfle, que le volume d’une noix, elle est trop vite expulsée; on est obligé d’y revenir. Et si, au contraire, on la gonfle davantage, de façon seulement à lui donner le volume d’un œuf de

Fig. 166. — Instrument de Pâjot pour la provocation de l’accouchement. Composé d’un tube en caoutchouc dont l’extrémité supérieure AC, à parois moins épaisses que le reste, est dilatable, et d’un mandrin courbe B. Quand on a conduit l’extrémité dilatable du tube jusqu’au delà de l’orifice interne de l’utérus, entre cet organe et l’œuf, on retire tout à fait le mandrin, pour adapter le bec d'une seringue à l’extrémité libre du tube; on y injecte de 1 à 2 cuillerées d’eau tiède, assez pour distendre l’ampoule, et dès qu’on suppose celle-ci suffisamment développée, on pince fortement le tube entre deux doigts au-dessus du bec de la seringue, et on l’étrangle là d’un fil solide.

On le voit, c’est l’instrument de S. Tarnier, seulement plus simple.

Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ.

poule, elle crève souvent et oblige encore à recommencer. Nous avons vu ce petit accident se produire deux fois. Il est vrai que l’injection n’était peut-être pas faite avec assez de lenteur, ni dans une assez juste mesure, en rapport avec la capacité de l’ampoule étudiée d’avance.

Toutefois, cette nouvelle manière de décoller les membranes de l’œuf, dont l’honneur revient tout entier à M. Tarnier, n’en est pas moins bonne. Elle a été appliquée maintes fois déjà, non-seulement par l’inventeur, mais encore par MM. Danyau, Depaul, Pajot, Blot, etc., etc., et, presque toujours, elle a provoqué l’accouchement d’une manière rapide, soutenue, et sans donner lieu au moindre accident.

Appréciation. — Tels sont les divers moyens par lesquels on provoque le plus souvent et avec le moins de danger l’accouchement, entre le T et le 9e mois de la grossesse. Maintenant, auquel d’entre eux donner la préférence ? C’est difficile à dire ; la nature du cas qui se présente et les circonstances dans lesquelles on se trouve pouvant très-bien, à elles seules, faire préférer tel procédé à tel autre. — Quelquefois, sans qu’on ait pu s’en douter, parce qu’il n’y avait dans l’utérus que quelques petites contractions sourdes, le col s’est ramolli et un peu entr’ouvert. Alors, évidemment, il faudra peu de chose pour mettre le travail tout à fait en train, et il suffira souvent pour cela de frictionner le fond de la matrice, de titiller un peu forte-

640 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

ment son col et de faire prendre quelques légères doses de seigle ergoté. Tout au plus, aura-t-on besoin de détacher un peu l’œuf, avec l’extrémité du doigt oudïine sonde, dans le pourtour de l’orifice utérin. — Ailleurs, au contraire, aucune disposition de l’utérus à se débarrasser n’existant, il faudra de toute nécessite recourir à un procédé radical, capable de faire naître des douleurs utérines franches, et par suite d’amener le col à se dilater. Alors, les circonstances où il se trouve décideront l'accoucheur à choisir son moyen parmi les méthodes exposées plus haut, et qui, redisonsle, sont toutes bonnes après tout.

Si rien ne presse, et que l’on puisse se procurer facilement les objets nécessaires, on emploiera les injections chaudes (méthode de Kiwisch), qui sont lentes à produire leur effet (souvent de 3 à A jours, et quelquefois plus), mais qui sont tout à fait inoffensives.

Si l’on a moins de temps à perdre, on fera choix du procédé de Meissner (ponction de l’œuf bien audessus de l’orifice utérin) qui demande générale- 2/j. heures pour mettre l’accouchement en train ; ou du procédé de Kluge (cône d’éponge préparée), qui ne demande guère moins de temps, à moins pourtant qu’on n'v joigne un tamponnement serré.

Mais quand on voudra aller vite, amener l’accouchement à se faire en 12 ow 15 heures au plus , il faudra recourir à la méthode de M. Tarnier, si l’on a sous la main son instrument ou celui de M. Pajot; — et encore mieux, puisque Schrôder,

Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ. 641

qui l’a déjà beaucoup expérimenté, le dit si excellent, au procédé de Krause, c’est-à-dire à l’introduction entre l’utérus et l’œuf d’une tige quelconque flexible et solide tout à la fois (comme le sont, par exemple, une sonde élastique armée de son mandrin, ou une simple baleine de parapluie), avec laquelle on ira décoller les membranes , ainsi que nous l’avons dit, et qu’on laissera ou non en place, selon l’étendue en circonférence qu’on aura donnée au décollement.

Du reste, il ne serait pas raisonnable de vouloir absolument atteindre le but par un seul et unique moyen : très-souvent, quand quelque danger pressant obligera à aller vite, il sera indiqué de faire suivre le moyen employé d’abord, par un autre qui complétera son action.

Mais, quel que soit le procédé mis en usage, du moment que les douleurs sont devenues régulières et bien franches, il n’y a plus qu’à abandonner le travail à la nature, à moins que quelque accident ne vienne nécessiter une intervention par la version ou le forceps. Quant aux suites de couches, elles sont absolument les mêmes que dans le cas d’accouchement spontané ; la femme n’a besoin d’aucun soin particulier.

Pour ce qui est de l’enfant, c’est différent. Comme il n’a pas son complet développement, il demande beaucoup de soins de tout genre, et surtout à être 'parfaitement préservé du froid et à n'être pas forcé de nourriture. ( Voir ce qui a été dit des soins à donner à l'enfant né faible.)

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

Maintenant, comment arrivera-t-on à retirer de l’accouchement prématuré artificiel tous les avantrges qu’il peut donner ? — En mesurant de bonne heure , aussi exactement que possible , par les moyens indiqués ailleurs, le bassin des femmes enceintes contrefaites, et en se représentant, en regard des mesures obtenues, les diamètres de la tête du fœtus à ses divers âges.

On sait que la tête du fœtus a, d’une bosse pariétale à l’autre :

A 7 mois, de 6 cent. 1/2

A 7 mois 1/2 >

A 8 mois . . .

A 8 mois 1/2

A 9 mois, de 9 cent. . . .

à 7 centimètres.

(1) II y a des enfants qui, sans qu’il y ait maladie, ont la tête trop grosse pour franchir facilement un bassin normal, à plus forte raison un bassin un peu rétréci. Mais, comment le savoir au juste? Math. Duncan a rêvé la possibilité d’arriver à la crâniotomie intra-utérine; il s’occupe sérieusement des moyens d’y parvenir (lire le 26e chapitre, trèscurieux, de son livre sur le Mécanisme de V accouchement , traduction du Dr P. Budin); y réussira-t-il? C’est bien douteux ! En attendant, disons qu’à certains signes il est possible de soupçonner un volume exagéré de la tête du fœtus, avant même d’avoir pu la toucher de la main sur le ventre, ou du doigt dans le col, ou d’avoir pu la saisir entre les branches du forceps. Ainsi, il paraîtrait assez bien démontré par l’expérience (Veit, Gassner, Frankenhausen et Schrôder lui-même) :

1° Que, généralement, les femmes lourdes et fortes ont des enfants lourds et forts ; à grosse tête, par suite ;

2° Que les enfants d’une femme sont d’autant plus gros qu’elle a eu déjà antérieurement plus d’enfants;

3° Comme complément de la proposition précédente, que

Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ. 643

Or, il est facile, avec cela, de résoudre le problème suivant : Un rétrécissement du bassin étant donné , à quelle époque convient-il de provoquer l'accouchement prématuré ? — tout en n’oubliant pas, toutefois, que le plus tard sera le mieux dans l’intérêt de l’enfant, qui est d’autant plus viable nécessairement, quoi qu’en puissent dire les bonnes femmes, qu’il est plus près du terme; — que, dans le cas de grossesse gémellaire, les fœtus étant plus petits chacun qu’un fœtus unique, on peut attendre plus longtemps ; — que la tête, au 7e et même au 8e mois, est réellement réductible de plus de 1 centimètre, par les seules contractions de l’utérus , — et, enfin, que si l’on sait l’enfant mort, il n’y a plus à entreprendre l’accouchement prématuré artificiel, mais bien à attendre le développement d’un travail spontané, pour en venir alors à la céphalotripsie sans hésitation ; car

plus la mère est âgée, approchant de la quarantaine, plus son enfant sera de forte taille, gros de partout ;

4° Que, naturellement, la taille et la force des ascendants de la femme doivent être prises sérieusement en considération.

Et il découlerait de là, par conséquent, que quand la femme sera jeune, pas trop forte et primipare, on ne devra pas supposer très-gros l’enfant qu’elle porte; tandis qu’on supposera le contraire quand la femme sera grande et grosse, issue de parents grands et gros eux-mêmes; qu’elle sera âgée et qu’elle aura eu déjà plusieurs enfants.

Il faudra, du reste, ne pas oublier de s’enquérir de ce qui a été remarqué dans les accouchements antérieurs ; sj les enfants avaient une grosse tête et s’ils sont venus au monde facilement ou non.

644 OPERATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

le but de l’accouchement prématuré artificiel n’est pas autre que celui-ci : Faire naître un enfant vivant , et épargîier en même temps à la mère , pour plus tard , une opération dangereuse.

Il est des faits qui prouvent qu’une présentation vicieuse, de l’épaule par exemple, n’est pas une contre-indication à l’accouchement prématuré artificiel, si toutefois le bassin permet l’introduction de la main pour la version, une fois le col amené à un degré de dilatation suffisante. M. Blot, en particulier, a fait deux fois la version, avec succès pour l’enfant et pour la mère, dans des cas de ce genre. 11 y a plus, remarque cet habile accoucheur, la présentation de l’épaule est peut-être ici une condition favorable ; car, si la tète se présente, on doit en principe essayer du forceps une fois, deux fois, trois fois même, avant d’en venir à la version, et alors celle-ci n’a généralement que de fâcheux résultats. Au lieu de cela, si c’est l’épaule qui se présente, on n’a pas à hésiter sur le genre de manœuvre à mettre en pratique ; on sait que c’est à la version qu’il faut recourir dès que la dilatation du col est suffisante ; on la fait, et l’enfant et les parties maternelles n’ayant éprouvé antérieurement aucune violence, il y a de nombreuses chances pour que le succès soit ce qu’il serait dans le cas de conformation normale.

Part. IV.]