GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE

Dans le cours du 7e mois.

(Suite.)

très-sensiblement à droite et en avant ; le col s’oblique dans le sens contraire, et si l’on parvient à le toucher, ce qui n’est pas toujours facile, on le trouve ramolli dans ses 2/3 inférieurs ; chez la multipare, il est assez ouvert pour recevoir toute la phalangette de l’index ; mais, chez la primipare, c’est à peine s’il permet l’introduction de la pulpe du doigt (fig. 26).

Fig. 26. — Col utérin à la fin du 7e mois.

Chez la primipare. Chez la multipare.

/Mômes signes que dans le 7e mois ; I moins cependant la kyestéine et le | ballottement qui ont alors généralement disparu ; il y a trop peu d’eau dans l’amnios comparativement au volume du fœtus, pour que celui-ci ballotte facilement.

Dans le cours J A la fin du mois , le fond de l’utérus du 8e mois. \ est à 5 travers de doigt au-dessus de l’ombilic ; le col est aux 3/4 mou, et l’orifice externe, chez la multipare, plus perméable encore au doigt qui peut atteindre l’orifice intérne, déjà un peu entr’ouvert lui-même, si la femme a eu beaucouup d’enfants. Chez \ la primipare elle-même, le col est as-

Dans le cours du 8e mois.

(Suite.)

tion de la phalangette, jusqu a toucher presque l’orifice interne qui, lui, par exemple, est ici complètement fermé

Fig. 27. — Col utérin à la fin du 8e mois.

Chez la primipare. Chez la multipare.

(Dans les vingt premiers jours du 9e mois, même état de choses que dans le 8e. Seulement, le fond de l’utérus arrive à remplir tout l’épigastre et le col est tout à fait mou, sans pourtant avoir encore perdu de sa longueur .

Ce col est, en outre, ouvert complètement, aussi bien chez la primipare que chez la multipare. Si l'on touche le col par l’extérieur, on ne le sent pas sous le doigt, tant il est mou ; il se confond avec les parois vaginales.

Mais, si l’on sait engager le bout du \ doigt dedans, ce qui est assez diffi-

Part. 1.] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE. 51

/ cile parfois, à cause du renversement 1 en arrière et en haut du segment inférieur de l’utérus, on sent parfaitement que le col a encore toute sa longueur.

Ce n’est que dans les 8 ou 10 derniers

! jours, alors que le ventre est tombé , que le col commence à s’effacer de bas en haut (et non pas de haut en bas), chez la primipare comme chez la multipare. Chez la première, la base du col conserve encore, cependant, une résistance qui ne disparaîtra qu’aux premières douleurs pour accoucher. Chez la seconde, tout est mou, et l’on touche à nu l’orifice interne très-mince et un peu dilaté [fig. 28).

Quand le ventre est tombé, par suite de l’engagement, dans le détroit supérieur, de la tête du fœtus coiffée du segment inférieur de la matrice, la femme se sent plus libre de la respiration ; mais aussi plus gênée pour la marche, en même temps qu’elle est tourmentée par des envies fréquentes d'uriner, par des coliques et des douleurs de reins.

Ces derniers symptômes, joints à de l’agitation, de l’anxiété, et des glaires insolites, annoncent ordinairement que le moment de la parturition n’est pas \ loin.

Les changements de forme et de volume de l’abdomen ne commencent donc à s’accentuer que vers le début du 4e mois ; et ils se continuent jus-

enez les primipares.

Chez la primipare. Chez la multipare.

[Voy. la figure schématique de Schultze(29), qui nous fait assister parfaitement bien à ce développement graduel.)

Mais, chez les femmes ayant déjà eu plusieurs enfants, le mouvement ascensionnel de la matrice est loin d’être aussi régulier; chez elles, trop souvent l’organe gestateur s’incline en avant, dès que son corps a franchi le détroit supérieur, et son fond dépasse alors à peine la région ombilicale, même à la fin de la grossesse (Stoltz).

Tel est le tableau des signes de la grossesse suivant leur succession ordinaire. Revenons, à présent, sur chacun en particulier, pour dire quelle est sa valeur.

D’abord, pour ce qui est des deux premiers,

Part. I.] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE. 53

* Hauteur du col à l’état de vacuité. — 8, 30, 36, 40, hauteur du col à la 8e, 30e, 36e, 40e semaine de la grossesse. — XVI, XX, XXVI, XXVIII, XXXII, XXXVI, fond de la matrice à la 16e, 20e, 26e, 28e, 32e semaine. (La ligne non numérotée au niveau et en avant de la ligne marquée XXXII, indique la hauteur du fond de l’utérus au moment de l’accouchement.) — o, paroi abdominale antérieure à l’état de vacuité. — 28, 32, 36, 40, la même paroi aux semaines correspondantes. (Schultze, Atlas.)

fidence en est rarement faite au médecin ; et, en serait-il autrement, il n’en tirerait pas grande utilité .

Il n’en est pas de même du gonflement des seins avec picotements douloureux, de l’odontalgie sans carie, de l’état de langueur de la face avec les yeux cernés, des envies de vomir avec crachotements fatigants, et de la tendance insolite aux défaillances ; quand ces signes sont réunis, ils donnent déjà d’assez grandes probabilités.

Mais, c’est bien mieux, quand, outre cela, on constate la suppression des règles, et des vomissements journaliers, sans maladie qui puisse les expliquer; des dégoûts, des appétits bizarres, une perversion du caractère et parfois de l’intelligence ; il n’y a, alors, presque plus de doutes à avoir sur l’existence de la grossesse, surtout si le toucher et le palper font reconnaître une augmentation de volume de l’utérus et un peu de ramollissement de la surface du museau de tanche, avec changement de forme et évasement de l’orifice, et si les modifications des mamelons et des aréoles mammaires, indiquées plus haut, se montrent bien évidentes. M. Montgomery regarde ces modifications du sein comme un signe qui ne trompe pas, chez une primipare, bien entendu; car il est bon de savoir qu’une fois développées par une première grossesse, elles ne disparaissent plus (1).

(1) Vedeler n’ayant pas trouvé ces tubercules papillaires ahez plusieurs femmes réellement enceintes, et les ayant

Part. 1.] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE. 55

La kyestéine, qui est surtout évidente du 3e au 7e mois, n’est reconnue aujourd’hui avoir quelque valeur que si la femme, en dehors de son état de grossesse, jouit d’une bonne santé. On ne considère donc plus la kyestéine comme un produit de nouvelle formation appartenant exclusivement à burine des femmes enceintes, mais bien comme le résultat de l’oxydation d’un élément azoté existant toujours dans l’urine, mais en quantité généralement plus grande, toutefois, chez la femme grosse.

Pour l’obtenir, on s’y prend ainsi : on recueille de l’urine dans un verre à champagne et on la laisse reposer à l’air et à la lumière pendant U ou 5 jours. Au bout de ce temps, la kyestéine, s’il en existe, se présente à la surface du liquide sous l’aspect d’une pellicule crémeuse, blanchâtre et parsemée de petits points brillants et cristallins. Gomme elle peut se montrer également exagérée dans certains cas pathologiques, on ne doit en tenir compte dans le diagnostic de la grossesse, nous le répétons, qu’autant que la femme est exempte de maladie.

Quant à la coloration ardoisée du vagin , au pouls vaginal et au bruit de souffle lui-même, ils n’indiquent qu’une chose, l’augmentation du volume de l’utérus et un certain degré de compression exer-

rencontrés un grand nombre de fois sur des femmes non enceintes et n’ayant même jamais été mariées, en conclut que ce signe de l’existence de la grossesse n’a pas la valeur que veut bien lui attribuer Montgomery.

gastriques, sans indication de la cause de cette augmentation de volume. Ils corroborent les autres signes rationnels; mais ils n’ont par euxmêmes aucune signification, en ce qui touche la grossesse (1).

Il n’en serait pas de même du bruit de frottement de Nauche, et surtout du choc fœtal du professeur Pajot, s’ils étaient perçus nettement; car ces bruits ne seraient plus de simples signes de probabilité; ils mériteraient d’être rangés au nombre des signes de certitude, et seraient d’autant plus précieux qu’ils se manifesteraient alors que les signes ordinaires de ce genre manquent encore.

Toutefois, on n’a jamais, avec les signes précédents (sauf pourtant le frottement et le choc), qu’une masse de probabilités, et nullement une certitude complète. Cette certitude, on ne l’a que lorsque les signes appelés sensibles , le ballottement, les mouvements spontanés et les bruits du cœur du fœtus, sont bien nettement perçus; et ils ne le sont habituellement que quand la gros-

(1) Huguier n’est pas de cet avis, en ce qui regarde la Coloration bleuâtre de l’orifice vulvo-vaginal; elle aurait pour lui une grande valeur et serait un excellent moyen de distinguer une grossesse douteuse, extra-utérine, par exemple, d’avec une tumeur ovarique ou même utérine, — la teinte du vagin, dans ce dernier cas, ne devenant jamais aussi sombre.

Part. I.] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE. 57

sesse est arrivée à la moitié de son cours, à h mois et demi (1).

Le ballottement , ou mouvement de va-et-vient communiqué au fœtus (nous dirons bientôt de quelle façon), ne saurait être simulé que par un sarcome pédiculé et flottant en partie dans un kyste ovarique, ou par une môle charnue nageant dans l’eau de l’amnios. Mais ces cas sont si rares, en comparaison de la grossesse, qu’on peut trèsbien avancer que le ballottement est un signe certain de la présence d’un fœtus dans l’utérus. Malheureusement, il n’est pas toujours facilement perceptible, attendu qu’à l’époque précisément où on commence à pouvoir le produire, le doigt a souvent beaucoup de peine à atteindre le segment inférieur de l’utérus ; et qu’ensuite le choc en retour est insignifiant ou même nul, si par hasard le fœtus se présente par le siège ou le tronc, au lieu

, (1) Vers la fin du 4e mois, dit le professeur Pajot, le foetus vivant se meut déjà de lui-même, sous l’influence de causes encore mal connues, et cette mobilité instinctive se traduit par un phénomène important d’une perception assez difficile. C’est là le choc fœtal. Il faut le chercher, non avec la main, mais avec le stéthoscope. Sous la pression moyenne de l’instrument, on éprouve en même temps, à l’instant où le mouvement se produit, une double sensation de choc et de bruit brusque, mais d'une extrême légèreté l’un et l’autre. Si l’oreille réussit à les bien percevoir, elle met l’accoucheur en possession d’un nouveau signe de certitude, délicat, il est vrai, mais dont l’avantage est de se manifester souvent avant tous les autres. ( Annales de Gynécologie , t. I, p. 207.)

n est pas perçu avant u mois et demi, c est que le fœtus est encore trop petit, trop peu lourd, pour que sa chute sur le doigt soit sentie ; et s’il cesse d’être perçu pendant le 7e mois, c’est qu’il a perdu alors presque toute sa mobilité.

Les mouvements spontanés du fœtus, qui se font sentir également vers 4 mois et demi, sont un signe de plus grande valeur encore que le ballottement. Sitôt qu’elle les a perçus, la femme n’émet plus de doute sur son état. Mais, pour partager cette conviction, le médecin ne doit pas s’en rapporter uniquement au dire de la femme, qui peut se tromper, si elle ne sait pas encore ce que c’est, ou si, le sachant, elle a un immense désir d’avoir un nouvel enfant; il faut qu’il perçoive lui-même ces mouvements actifs. Pour cela, il n’a qu’à tenir ses mains appliquées sur le ventre de la femme, durant quelques instants, à agacer l’organe gestateur avec le bout des doigts, et si cela ne suffit pas, une main étant appliquée sur un des côtés de l’abdomen, à donner un petit coup sec, avec l’autre main, sur le point opposé ; il est rare que le fœtus ne réagisse pas contre cette provocation et ne fasse pas quelques mouvements. Toujours est-il que, nettement perçus, ces mouvements donnent au médecin la certitude qu’il y a grossesse. Mais cependant, de ce qu’ils ne seraient pas perçus par la manœuvre indiquée, il ne faudrait pas conclure qu’il n’y a pas de grossesse; car l’enfant pourrait être mort, sans qu’on le sache

Part. I.] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE.

encore, ou même, quoique vivant, être dans un état de torpeur absolu, comme on l’observe assez souvent.

Il n’y a alors que les bruits du cœur fœtal qui puissent jeter sur la question toute la lumière désirable. Quand ces pulsations redoublées battant de 130 à 160 par minute, se font nettement entendre au niveau de l’utérus (et une oreille exercée les trouve toujours), nul doute, en effet, qu’il n’y ait dans cet organe un enfant et, qui plus est, un enfant vivant. Tandis que, si elles font défaut, tous les autres signes existeraient-ils, on ne pourrait consciencieusement établir, sur l’existence de la grossesse, qu’une masse plus ou moins forte de probabilités.

Celui qui cherche, pour la première fois, à entendre les bruits du cœur d’un fœtus encore dans le sein de sa mère, doit savoir, pour la facilité de ses recherches, qu’ils ressemblent aux battements d’une montre qu’on aurait enveloppée dans un morceau de linge replié plusieurs fois sur luimême ; et savoir encore, pour que ce signe conserve à ses yeux toute sa valeur, que rien, dans le ventre d’un adulte bien portant, ne peut donner une sensation auditive semblable, — ni l’aorte qui ne bat jamais aussi vite, à moins de fièvre extraordinaire, — ni les intestins, dont les bruits gazeux n’ont jamais la même régularité soutenue.

Jusqu’à 7 mois révolus, le fœtus n’ayant pas dans la matrice de position fixe, les pulsations de son cœur peuvent changer de place et s’en-

Ce n est qu’a dater du 8e mois, que, le fœtus prenant une position déterminée, ses pulsations cordiales présentent leur summum d’intensité dans un point également déterminé. A partir de ce point, elles vont graduellement en s’affaiblissant dans toutes les directions et cessent, en général, au delà d’un rayon de 7 à 8 cent. 11 est, toutefois, certains cas où on les suit très-bien dans toute une moitié du ventre et même jusqu’au côté opposé, quoiqu’il n’y ait réellement qu’un seul fœtus.

L 'intensité de ces battements varie avec l’âge du fœtus, mais non leur fréquence ; que le fœtus ait h mois et demi ou qu’il ait 9 mois révolus, il y a toujours le même nombre de bruits par minute. Ils ne sont pas influencés non plus, dans leur fréquence, par les variations qui peuvent survenir dans le pouls de la mère ; que celui-ci, par une cause quelconque, vienne à se ralentir ou, au contraire, à prendre une vitesse extraordinaire, peu importe, le cœur du fœtus n’en bat ni plus lentement ni plus vite. On peut donc être sûr, dès qu’il se ralentit ou s’accélère notablement, si surtout, avec cela, il devient irrégulier ou intermittent, que j l’enfant n’est pas à l’état normal, qu’il est ou trèsagité ou malade.

Dans les positions dorso-lombaires du fœtus, \ les battements en question sont quelquefois trèsobscurs. Cependant, quoi qu’en ait dit M. le professeur Stoltz, en les cherchant bien, on finit tou-

Part. I.] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE.

jours, même dans ces cas-là, par les trouver, si, bien entendu, l’enfant est vivant et a dépassé k mois et demi. ( Dict . de méd. et de chirurgie prat.)

En résumé, comme ces bruits ne peuvent être produits que par un cœur de fœtus qui bat ; qu’ils sont toujours plus ou moins nettement perçus, quelle que soit la position de ce fœtus; et qu’enfin ils ne peuvent être confondus avec aucun autre bruit, on a eu raison de dire qu’ils constituent le signe de certitude par excellence de la grossesse.

Nous avons donc dans le ballottement , les mouvements spontanés et les bruits du cœur du fœtus, trois signes qui effacent évidemment tous les signes rationnels. Néanmoins, comme il peut se faire qu’on ne les perçoive pas clairement, quand cependant il y a réellement grossesse assez avancée, il ne faut pas négliger de tenir grand compte des signes rationnels, qui, du reste, lorsqu’ils sont réunis en assez grand nombre, équivalent à une presque certitude. Il en est même deux qui, à eux seuls, suffisent à éclairer l’accoucheur expérimenté, non-seulement sur l’existence de la grossesse, mais encore sur son âge. Ce sont le développement progressif du corps de l’utérus et les changements que subit peu à peu son col dans sa forme, sa consistance et sa position. Il est certain qu’un médecin qui a le palper et le toucher suffisamment exercés saura reconnaître dans bien des cas, rien qu’au degré d’élévation du fond de la matrice et aux modifications qui se sont opé- Lucien Pénard. — Accouch. 4

est enceinte d abord, puis, a peu de jours près, a quelle époque de sa grossesse elle est arrivée. Sans doute,, il est des cas pathologiques (hydatides, hydromètre, polypes, corps fibreux, etc.), où le corps et le col de la matrice subissent des changements analogues; mais, outre que ces cas sont très-rares, comparativement à la grossesse normale, ils sont généralement faciles à distinguer, et, par conséquent, ils ne diminuent guère l’importance des deux signes précités.

Disons, maintenant, comment se pratiquent le toucher vaginal , le palper abdominal et Y auscultation obstétricale , qui rendent au médecin accoucheur de si grands services.

Manière de pratiquer le toucher vaginal et de rechercher le ballottement.

Pour pratiquer le toucher vaginal, on se sert habituellement du doigt indicateur seul, les trois derniers doigts étant fléchis comme quand on a le poing fermé, et le pouce étant porté dans une forte abduction. La femme peut être touchée, du reste, ou debout ou couchée.

Si on la touche debout, on la fait s’appuyer le dos contre une cloison ou une armoire, et se tenir les jambes un peu fléchies et écartées. Alors, après s’être graissé l’index d’axonge, d’huile, ou, mieux encore, de cérat, on vient se placer devant elle; on met en terre le genou correspondant à la main dont on va se servir, et l’on porte cette main,

Part. I.] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE.

par-dessous les vêtements (aussi peu soulevés que possible), entre les cuisses de la femme. L’index étant étendu horizontalement et tourné la pulpe en haut, on l’élève ainsi disposé jusqu’au sillon interfessier; puis, quand il est couché sur ce sillon, on l’amène d 'arrière en avant jusqu’à ce que son extrémité rencontre la commissure postérieure de la vulve, qui est plus q ou moins entr’ouverte dans la position qu’on a fait prendre à la femme.

Pour peu qu’on presse sur le périnée, en le parcourant d’arrière en avant, le doigt entre tout naturellement dans la vulve; et, quand il y est, on n’a plus qu’à le relever pour le faire pénétrer dans le vagin, ce qu’il faut faire avec douceur et en s'attachant à suivre exactement la courbure de ce canal (fig. 30). Mais, avant qu’il soit arrivé au col,

On a bien soin de porter pjg. 30 — Toucher vaginal. Po-

l’autre main à plat sur £■£,££ S»

le fond de l’utérus, pour tassiD* bien soutenir cet organe, l’empêcher de s’élever en masse, le redresser s’il est très-oblique et

l’index est tout entier dans le vagin, le pouce doit se trouver étendu sur le pénil et l’avant-bras presque vertical.

Si l’on touche, au contraire, la femme couchée, on la fait se placer sur le bord de son lit, le siège un peu élevé et les cuisses fléchies et écartées l’une de l’autre. Cela fait, on porte la main entre les cuisses, le doigt indicateur étant tenu verticalement cette fois, et, quand il est arrivé sur le périnée, on le ramène de bas en haut, en appuyant un peu, jusqu’à ce que sa pulpe rencontre la commissure postérieure de la vulve. Le doigt entre, pour ainsi dire, tout seul dans cette commissure, si Ton parcourt le périnée en exerçant une pression

Fig. 31. — Toucher vaginal. Position de la main pour l’exploration de la partie postérieure du bassin.

suffisante ; et, quand il y est introduit, on lui fait j suivre, avec douceur toujours, la courbufe du vagin. I Or, pour favoriser cette introduction, on abaisse I nécessairement le coude jusqu’à toucher le mate- I

Part. I.] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE. 65

las ( jig . 31). Enfin, dès que le bout du doigt approche du col, on porte bien vite, si ce n’est déjà fait, l’autre main sur le fond de l’utérus, pour le soutenir, le redresser et l’abaisser même un peu, si rien ne s’y oppose.

Est-il indifférent de toucher la femme debout ou couchée ? Non. On peut la toucher aussi bien et même mieux debout, si la matrice est peu développée, et, à plus forte raison, vide; mais, quand cet organe est arrivé à des dimensions un peu considérables, et a pris en même temps une obliquité en avant très-marquée, il est préférable et même nécessaire de toucher la femme couchée sur le dos et le siège un peu élevé. Car, par cette position, on ramène aussi en bas et en avant que possible le col, qui, lorsque la femme est debout, se trouve porté, au contraire, par un effet de bascule, très en arrière et en haut, vers le promontoire.

Il serait bon de s’exercer à toucher avec les deux mains; car, il peut arriver qu’on trouve la femme dans l’impossibilité absolue de se lever, et couchée, de plus, sur un lit disposé contrairement à ce qu’il faudrait pour qu’on pût se servir de sa main la plus exercée.

Du reste, dans ce cas, on devrait avoir grand soin de jeter un coup d’œil sur la disposition du lit et sur le sens dans lequel la femme y est couchée, avant de relever sa manche et de se graisser le doigt. Sans cela, on arriverait peut-être près de la femme avec un doigt graissé dont on ne

lors, à être taxé de maladresse ou au moins d’étourderie, ce qui est toujours fâcheux.

Quand on touche avec l’intention de rechercher les mouvements passifs du fœtus, de produire le ballottement , en d’autres termes, il faut, la femme étant debout ou couchée, suivant le degré d’obliquité de la matrice, porter l’extrémité de l’index sur le point le plus déclive de l’organe, en avant de la base du col , et, après avoir pris la précaution, indispensable ici, de soutenir de l’autre main le fond de l’utérus, donner un petit coup sec au segment inférieur; puis, cela fait, garder la pulpe du doigt en rapport avec le point percuté, pour pouvoir percevoir, s’il y a lieu, le choc en retour du corps déplacé. Or, nous l’avons vu, il n’y a guère qu’un fœtus qui puisse ballotter ainsi dans la matrice.

Manière de pratiquer le palper abdominal.

Pour pratiquer le palper abdominal, la femme étant couchée sur le dos, la tète et la poitrine ellemême soutenues par un oreiller, le bassin relevé par un coussin et les cuisses fléchies, — afin que les muscles du ventre soient dans le relâchement le plus complet, — on promène les mains sur l’abdomen avec douceur et en appuyant un peu néanmoins.

Quand on tient à bien apprécier tout à la fois la largeur, la hauteur et la forme de l’utérus gra-

Part. I.] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE. 67

vide, on place les deux mains à plat sur le ventre et de manière que les extrémités des doigts contournent l’organe gestateur par-dessus son fond, pendant que chaque main, de son bord cubital, déprime les parois abdominales au niveau des flancs.

Si l’on ne veut apprécier, au contraire, que le développement de la matrice en hauteur, on se contente d’une main que l’on place, alors, en travers sur la face antérieure de l’organe, en ayant soin que le bord cubital glisse par-dessus le fond et marque bien sa limite.

Il est quelquefois possible, du 5e au 7e mois de la grossesse, de percevoir le ballottement du fœtus par l’extérieur, au moyen d’une simple modification du palper. Pour cela, on fait coucher la femme sur le côté, on place les mains sur son ventre, l’une en dessus, l’autre en dessous, et de cette dernière on imprime à l’utérus un mouvement de soulèvement un peu brusque. Si le fœtus nage dans beaucoup d’eau, la main inférieure, qui, bien entendu, est restée à sa place après avoir percuté, peut très-bien sentir le choc en retour et avoir, dès lors, la conscience d’un ballottement produit.

Nous verrons plus loin de quelle utilité peut être le palper abdominal, dans certains cas, pour le diagnostic des présentations et même des positions du fœtus.

Manière de pratiquer l’auscultation obstétricale.

Pour pratiquer l’auscultation obstétricale, on se sert généralement du stéthoscope, qui vaut mieux que l’oreille nue, parce qu’il ménage davantage la pudeur de la femme, — qu’il prévient plus sûrement, chez l’opérateur, un état congestionnel de la tête, — qu’il permet à ce même opérateur d’ausculter un plus grand nombre de points sur le ventre, sans l’obliger à des positions gênantes, — qu’il rend plus facile la dépression des anses intestinales qui peuvent s’être interposées entre la matrice et la paroi abdominale antérieure, — et qu’enfin il rend plus facile aussi la détermination du summum d’intensité des bruits du cœur et des limites auxquelles ces bruits s’arrêtent.

La femme sur laquelle on va pratiquer ce genre d’auscultation doit être couchée sur un lit étroit, disposé de manière qu’on puisse circuler facilement tout autour, et assez élevé, d’ailleurs, pour qu’on ne soit pas obligé de baisser trop la tète, ce qui enlèverait quelque chose à la netteté de l’audition.

La tête et les épaules sont ensuite élevées par un oreiller et les cuisses fléchies sur le ventre pour que la paroi antérieure de cette cavité soit complètement relâchée. Cette partie, du reste, est mise à nu, si la femme ne s’y oppose pas; sinon, on la laisse revêtue seulement de la chemise ou d’une serviette fine.

Cela fait, on place le pavillon du stéthoscope

Part. I.] GROSSESSE NORMALE ET COMPOSÉE. 69

sur le globe utérin bien perpendiculairement à sa surface, tout en appuyant un peu fortement, 'sans causer néanmoins aucune douleur à la femme ; et, l’oreille placée convenablement sur le bout auriculaire de l’instrument, on écoute avec attention. Dans la crainte que les pulsations artérielles des doigts qui tenaient le stéthoscope ne viennent se mêler aux bruits que l’on cherche et les obscurcir, on fera même bien de suivre le conseil des auteurs qui veulent qu’on retire la main de dessus l’instrument, dès qu’il est en place.

Grossesse normale et composée.

La femme ne met ordinairement au monde qu’un enfant à la fois. Mais les cas de grossesse double ou gémellaire ne sont pas rares (1 sur 80). Il n’en est pas de même de la grossesse avec plus de deux fœtus ; ce sont de vraies exceptions (1).

Le diagnostic de la grossesse gémellaire est, en général, facile à établir, au moyen de la vue, du palper, du toucher et surtout de l’auscultation.

(1) Il y a 1 grossesse de trois foetus sur 5,000 ; — 1 grossesse de quatre foetus sur 150,000 : Hubert, entre autres, en a observé un cas; quant aux grossesses de cinq, elles sont on ne peut plus rares : car on n’en cite jusqu’à présent qu’une quinzaine de cas bien authentiques. Peu reçut cinq enfants d’une même couche, à l’Hôtel-Dieu de Paris, et Chambon aussi; mais on n’en connaît pas de plus de cinq. (Stoltz, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Paris, 1864, t. 1.)

70 DE LA GROSSESSE. [Part. I.

Quand il y a deux enfants à la fois dans la matrice, le ventre est généralement plus gros que dans le cas de grossesse simple, — puis, plus large et

Fig. 32. — Grossesse gémellaire. Les deux fœtus se présentent par le crâne.

comme divisé en deux par une rainure longitudinale, au lieu d’offrir une saillie unique et régulière . Toutefois, il n’est pas rare de rencontrer des

Part. I.] GROSSESSE NORMALE ET COMPOSÉE. 71

femmes portant deux jumeaux dans leur sein, sans que leur ventre offre rien de particulier qui puisse

Fig. 33. — Grossesse gémellaire. L’un des foetus se présente par le crâne et l’autre par le siège.

faire soupçonner, à la vue, ce qui existe. Et ce doit être quand les foetus se présentent tous deux par la tête ( fig . 32).

72 DE LA GROSSESSE. [Part. I.

Au palper, c’est différent : car, pour peu que la grossesse soit avancée, et la paroi abdominale souple et peu chargée de graisse, on arrive souvent, en palpant bien, à distinguer les deux fœtus par leurs têtes dont on sent l’une en bas et l’autre tout à fait en haut ( fig . 33), ou l’une en bas et l’autre un peu plus haut du côté opposé (fig. 32).

Au toucher , dans les derniers temps de la grossesse, si, bien que la matrice soit largement développée, on reconnaît une immobilité insolite du fœtus dont la tête est en bas, on est en droit, comme le dit fort bien Beaudelocque, de soupçonner la présence d’un second enfant. Il est certain que si, dans ce gros ventre, il n’y avait qu’un seul fœtus, ce fœtus, nageant dans beaucoup d’eau, serait facile à soulever avec l’index, au lieu d’être presque immobile.

M. Depaul (1) dit avoir observé deux fois une double poche des eaux , indice de la présence de deux œufs et, par conséquent, de deux enfants. Or, cette particularité, quoique très-rare (car les deux œufs ne peuvent guère être poussés ensemble vers rorifice utérin), ne doit pas être perdue de vue.

Mais il est un signe qui l’emporte de beaucoup sur les précédents, c’est celui fourni par l’auscultation. Dans la grossesse gémellaire, en effet, si les enfants sont bien situés, de façon que leur dos soit explorable, on doit entendre deux summum d'in-

(1) Depaul, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, t. I, 1864.

Part. I.] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE.

tensité , séparés par un intervalle de plusieurs centimètres où l’on n’entend plus rien ou presque rien ; et si, ce qui a lieu généralement, les battements des deux summum ne sont pas isochrones entre eux, on peut être certain qu’il existe deux jumeaux. S’il y avait isochronisme entre les deux summum, on n’aurait plus qu’une simple probabilité, parce qu’il arrive quelquefois que les bruits du cœur d’un seul fœtus soient parfaitement distincts dans deux points opposés de l’utérus, en demeurant très-obscurs ou même devenant imperceptibles dans l’intervalle. Pour que le signe ait toute sa valeur, il faut donc qu’il y ait nonseulement deux summum d’intensité de pulsations cordiales, distants l’un de l’autre, l’un en bas et à gauche, par exemple, l’autre en haut et à droite ( fig . 32 et 33) ; mais encore absence d’isochonisme entre ces summum, l’un donnant, par exemple, 150 pulsations à la minute, l’autre 140 seulement.

La mort de l’un des fœtus empêchera-t-elle de diagnostiquer une grossesse gémellaire ? Oui, si le fœtus mort est celui qui a la tête en haut ; non, dans le cas contraire. Ici, en effet, comme le dit très -bien M. de Séré, on reconnaîtra l’enfant mort par le toucher vaginal et l’enfant vivant par l’auscultation ; la tête du premier étant sentie sous le doigt au détroit supérieur, avec ses os mobiles, signe de mort, et le cœur du second battan't audessus du niveau de l’ombilic, dans la grande majorité des cas, du moins.

Lucien Pénard. — Accouch. 5

DE LA GROSSESSE

[Part. L

Diagnostiquer la présence de trois fœtus, seraient-ils tous trois bien vivants, n’est pas facile. Toutefois, un cas qui, récemment, s’est présenté à la clinique d’accouchements de Paris (décembre 1876) prouve que ce diagnostic n’est pas impossible. Par le seul palper abdominal, l’habile chef de clinique, M. Pinard, reconnut la présence de trois têtes : une engagée dans l’excavation ; une deuxième, dans la fosse iliaque droite ; et une troisième, en haut, très- mobile. Et cette constatation fut assez nette pour que M. Pinard n’hésitât pas à annoncer trois enfants. Cependant, l’auscultation ne put pas arriver à donner, comme toujours, plus de deux summum d’intensité des pulsations cordiales: l’un à gauche et en avant, au-dessous de l’ombilic ; l’autre à droite et en haut.

Le 1er décembre l’accouchement eut lieu. C’était trois garçons, tous trois venant en présentation du sommet, et tous trois disposés à vivre, quoique petits ; le premier, le plus fort, ne pesait pas plus de 1 ,970 grammes (1).

Grossesse anormale ou estrà-iitériue.

Il existe plusieurs variétés de cette espèce de grossesse, suivant le point où l’œuf s’est développé. Si c’est dans l’ovaire, la grossesse est dite ou civique ; si c’est dans la trompe, tubaire ; si c’est dans la partie de la trompe qui traverse la paroi

(!) Voy. Pinard, Annales de gynécologie , t. VII, p. 76.

Part. I.] GROSSESSE ANORMALE. 75

de l’utérus, tubo-interstitielle ; enfin, si c’est dans la cavité du péritoine, abdominale. La tubaire est la plus commune; la péritonéale, la plus grave.

La grossesse extra-utérine est plus fréquente chez les multipares que chez les primipares.

Dans le cas de grossesse tubaire , la plus commune, nous l’avons dit, le kyste fœtal finit promptement par écarter les fibres de la tunique musculaire du tuber et n’être plus composé que de la muqueuse, devenue une caduque sérotine accidentelle, ou du péritoine.

Mais, pendant ce temps, l’utérus ne reste pas sans se modifier, presque comme au début d’une grossesse normale. Il s’hypertrophie en totalité, sa muqueuse se transforme en une caduque complète, et, dans le col, il sécrète ce qu’on appelle le bouchon muqueux.

Il est très-difficile, dans les premiers mois, de diagnostiquer une grossesse extra-utérine, surtout si, ce qui a lieu communément, les règles sont supprimées : car les modifications survenues dans le volume du ventre, dans la consistance du col et dans l’aspect des aréoles mammaires, sont presque les mêmes que dans la grossesse normale.

Mais plus tard, si la grossesse, ce qui est rare, dépasse le 5e mois, il y a des signes propres à éclairer le diagnostic. Ainsi, le ventre a une forme irrégulière ; au palper, on sent que l’œuf développé n’est pas à sa place ordinaire ; au palper et au toucher réunis, en renvoyant la matrice d’une main à l’autre, on s’aperçoit qu’elle est vide, quoi-

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qu’un peu grossie, et déjetée par côté; et, enfin, si la partie inférieure du kyste occupe le détroit supérieur, on peut y déterminer le ballottement qu’on reconnaît parfaitement ne pas se produire dans l’utérus lui-même. Puis, si le foetus a des mouvements spontanés et des bruits du cœur, la main perçoit les premiers et l’oreille les seconds plus superficiels que d’habitude. Les mouvements spontanés sont, du reste, dans ce cas, toujours plus ou moins douloureux pour la mère.

Plus tard encore, si le kyste ne crève pas, si, comme Spiegelberg en a publié récemment un cas, la grossesse arrive jusqu’à dépasser le terme habituel, il survient d’autres symptômes fort curieux. D’abord, à 9 mois révolus, que le fœtus soit mort ou encore vivant, il y a des douleurs comme pour accoucher, qui durent, en moyenne, 3 ou h jours, puis se dissipent, sans que le col se soit dilaté et ait livré passage à quoi que ce soit. Le calme rétabli, il y a continuation de la grossesse pendant des années, de 2 ans à 30 ans et plus; et, chose singulière! durant ce temps-là les règles, en général, ne reparaissent pas, la sécrétion du lait, au contraire, reste permanente, — et, tous les 9 mois, la femme est prise de douleurs qui durent 3 ou h jours, qui simulent réellement, à part l’état du col, un vrai travail, et qui n’aboutissent pourtant

rien.

Quelques auteurs citent des exemples de femmes ayant été fécondées de nouveau, dans le cours d’une grossesse extrà-utérine et ayant même mis