Acte de naissance d'un enfant reconnu être du sexe , né le

à heures du . . . . , de N , demeurant à . . . . , et , ci-devant en

Belgique, à , profession de , et de N , sa légitime épouse.

Sur la réquisition à nous faite par lequel nous a déclaré que cet enfant est né viable, mais qu'il était mort immédiatement, ou lequel enfant nous

a été déclaré être né vivant, mais être décédé le même jour, à heures,

avant qu'il eût été possible de le présenter pour dresser Tacle de naissance.

Premier témoin Second témoin ,

lesquels ont signé avec nous , remplissant les fonctions d*officier de

rétat-civil, après lecture faite, et, attendu la déclaration de décès faite ci-dessns, nous en avons dressé Pacte sur-le-champ.