Du jour du mois de mil huit cent ... . , à

heures du

Acte de décès d*un enfant qui nous a été déclaré être né viable, mais être

mort immédiatement, ou qui nous a été déclaré être né vivant le ,

à heures du . . . . , de N et de N . . . . , et mort avant qu'il eût

été possible de le présenter pour faire l'acte de naissance qui vient d'être dressé ci-dessus.

Sur la déclaration à nous faite par N. ... et par N ... , qui ont signé après lecture faite.

Constaté par nous , faisant les fonctions d'officier de l'état-civil.

(Signatures du déclarant (L. S.) {Signature de l'agent.)

et deê témains,)

XIII. Modèle de procès-verbal de dépôt d^acte de naissance ou de décès reçu en mer. Le ... du mois de . . . mil huit cent . . . , à . . . heures du . . .

Pardevant nous , consul de Belgique à . . . . , est comparu le sieur ,

capitaine du navire le . . . . , du port de lequel nous a déclaré que ,

pendant la traversée , est né à son bord (décédé), le . . . du mois de ... .

mil huit cent ,N , fils ou fille de N etdeN , qu'il en

a dressé l'acte , aux termes de l'art. 59 du Code civil , et qu'étant abordé dans ce port , le premier dans lequel il soit entré depuis cet événement , il nous dépose, au vœu de l'art. 60 dudit Code, deux expéditions authentiques de cet acte, l'une pour demeurer déposée à notre chancellerie et l'autre pour être par nous adressée au ministre des a£Faires étrangères.

Dont acte requis et délivré audit capitaine, qui a signé avec nous le présent, dressé en double original.

(Signature du capitaine,) (L. S.) {Signature de l'agent.)

l¥. DI«po«IUoii« da CcNle civil qae les otùeierm de l^étaÉ*cl¥ll ont le pla« fréquemnieiit à con- «alter.