NATURE DES DÉPENSES

PAYBMEHTB EFFECTUÉS

Total des dépenses en monnaie étrangère

en montais étrangère.

• • . faisant au cours de fr . • par . . fr.

Total en francs

Frais de banque. . . p. "^/o . . . fr.

Total âÉKÉRAL fr ,

•n frases.

FR

Certifié exact le présent compte, fait en douhlj expédition, s'élevant à...

le

Le . . . . rfe Belgique,