BULLETIN DE RENSEIGNEMENTS

Nom, prénoms et profession

Date de naissance

Lieu de naissance. — Province

Lieu du dernier domicile en Belgique.

Célibataire, marié ou veuf

S'il est marié ou veuf:

a. Date et lieu de son mariage

b. Nom et prénoms de sa femme. . . .

c. Date et lieu du décès de sa femme. Époque à laquelle il a quitté la Belgique

Motifs pour lesquels il s'est expatrié.

Documents authentiques au moyen desquels il a établi la preuve de sa nationalité.

(1) Titre de l'agent.

(2) Hésideoce do l'agent.

(3) Déterminer la nature de la dépense.

(4) Sommes en toutes lettres.

(5) Si la dépense est faite à titre de sccoursj faire inscrire par le signataire 1 engagement d'opérer le remboursement.

(6) Signature de la partie prenante.

(7) Si un reçu se rapporte à un secours^ il doit ôtre suivi du bulletin de renseignements.