MODELE DE PROCURATION SIMPLE

Le soussigné (l) , autorise par les présentes monsieur (2) « à (3) * à toucher en son nom toutes les

sommes que le Gouvernement belge pourrait mandater à son profit et à en donner bonne et valable quittance.

(1) Xoni) prénoms et qualité.

(2) Nom) prénoms et qualité.

(3) Domicile.

(4) Signature.

N. B. Pour éviter des frais, la procuration doit être écrite sur un feuillet, dont les dimensions ne dépassent pas 23 centimètres de hauteur sur 18 de largeur.