DÉBILES

cher avec lui les moyens d'enrayer ces persécutions. Enfin on peut mettre en doute la réalité de ce qu'il éprouve, lui dire qu'il est en butte à des hallucinations, qu'il a besoin d'être soigné. Piqué au vif, il se révolte alors et se met à vous débiter tout son délire. h) Débilité mentale. — Certains dégénérés, atteints de débilité mentale, avec des idées vagues de persécution, de grandeur,de mélancolie, d'hypochondrie,etc., sont quelquefois aussi impossibles à interroger. Leur attitude est toute différente de celle des persécutés systématiques. L'attitude de ces derniers est constante et identique à elle-même d'un jour à l'autre. Celle des dégénérés, au contraire, varie continuellement,suivant laprédominance des idées du moment. Ils changent sans cesse de place, prenant des poses sans but apparent, se mettent à rire aux éclats sans motif, prononcent des mots sans suite, et vous répondent — quand ils le font — par quelque coq-àl'âne en ayant l'air de se moquer de vous. C'est en se basant sur les gestes, l'incohérence des actes du malade, son obstination à ne pas répondre, quoiqu'il vous comprenne bien, qu'on arrive au diagnostic. Ce pseudo-mutisme peut persister des mois et même des années et est en général signe de chronicité. C'est à ce titre qu'on le voit survenir chez des maniaques débiles, des mystiques, des mélancoliques chroniques.

2° Le malade ne peut pas répondre et ne parait mêmepas comprendre.

C'est ce qui arrive quand on a affaire à des malades atteints d'états dépressifs, tels que :

a. Mélancolie stupide ;

6. Paralysie générale à forme mélancolique ou hypochondriaque ;

c. Démences.

a) Mélancolie. — Dans la mélancolie, on peut observer un mutisme complet qui correspond à un état de stupidité absolue et à une immobilité totale. L'attitude extérieure a ici une grande importance. En se basant sur l'aspect concentré, triste du malade, sur son regard obstinément fixé sur un même point, sur les troubles vaso-moteurs des extrémités, on arrivera sans peine à porter le diagnostic de stupeur mélancolique (Voy. Stupidité).

Il faut se défier des mélancoliques qui cessent de parler. Ce symptôme indique une aggravation, une tendance àla stupeur, et est souvent suivi durefus des aliments . Le malade commence par parler avec peine, lentement, à voix basse, en disant le moins de mots possible. Peu à peu on a de plus en plus de peine à lui arracher la moindre réponse, jusqu'à ce qu'enfin il soit complètement silencieux et n'ait même plus l'air de vous entendre. Le délire n'en évolue pas moins et ce symptôme masque souvent des idées de suicide, des hallucinations très intenses, que le malade n'ose pas avouer, et qui doivent, par conséquent, faire craindre qu'il n'échappe à ses terreurs imaginaires par le suicide.

Certains mélancoliques hallucinés de l'ouïe ne parlent pas parce que leurs voix le leur interdisent. D'autres, atteints d'hallucinations psycho-motrices verbales, en ont d'une façon tellement continue qu'il

MELANCOLIQUES. ol

leur est impossible de parler à la fois volontairement et automatiquement.

Le mutisme des mélancoliques doit donc toujours faire redouter des hallucinations et de l'anxiété, et par conséquent des idées de suicide, qu'ils mettent à exécution au moment où on s'y attend le moins. Il est donc indispensable de faire comprendre aux familles que sous ces apparences de tranquillité absolue se cache au contraire un délire extrêmement actif, de nature tellement pénible que le malade cherche à s'y soustraire par le suicide, soit par refus d'alimentation ce qui est le cas plus fréquent, soit par tout autre moyen violent, et qu'il est par conséquent urgent de le surveiller avec la plus grande attention et de le faire traiter le plus tôt possible en l'internant dans un établissement spécial.

Mais, à côté des mélancoliques vraiment muets, il en existe d'autres (Séglas) qui ne sont muets qu'en apparence. Par suite du défaut de synthèse psychique, de la lenteur de leurs conceptions et de toutes leurs opérations psychiques, ils ne comprennent que difficilement vos questions, et comme d'autre part, pour y répondre, ils sont obligés d'y mettre beaucoup plus de temps qu'à l'état normal, il en résulte que si vous précipitez vos demandes, ils n'ont ni le temps de les saisir ni celui d'y répondre. Si vous n'attendez pas, si vous n'insistez pas en répétant plusieurs fois et lentement la même question, vous croirez avoir affaire à du mutisme alors qu'il n'en est rien. Il faut donc connaître ces faits pour éviter non seulement de commettre une erreur de diagnostic, mais encore

de porter un pronostic plus sombre qu'il ne convient.

b) Paralysie générale. — Les paralytiques généraux à forme dépressive, les femmes particulièrement, présentent fréquemment du mutisme. Mais on ne saurait les confondre avec les vrais mélancoliques (Voy. États de dépression^ et Diagnostic de la paralysie générale). Là encore l'aspect n'est plus le même et empêche la confusion. Le regard a une expression atone, indifférente, sans éclat. Le masque est flasque, apathique et non contracté comme dans la mélancolie. Les troubles vaso-moteurs n'existent pas ou ne sont pas en rapport avec l'état de dépression dans lequel le malade paraît plongé. En outre on constate de prime abord l'inégalité pupillaire, de petits tremblements fibrillaires des muscles de la face, du tremblement des mains, qu'on ne rencontre pas dans la mélancolie. Enfin, il est rare que le mutisme soit aussi persistant que dans la mélancolie pendant une longue période consécutive. Muet aujourd'hui, le paralytique parlera peut-être demain. Souvent même, en insistant, le malade essaye de répondre et présente alors l'hésitation caractéristique de la parole.

c) Démence. — Les déments enfin peuvent présenter une sorte de mutisme, qui tient surtout à leur affaiblissement intellectuel, à leur défaut d'idées, à la lenteur de leurs opérations psychiques. Ce mutisme est rarement complet.

L'âge dumalade, son aspect spécial, son faciès, sont autant d'indications pour le diagnostic.

HYSTÉRIQUES. r»9

3" Le malade ne peut pas mais voudrait parler et vous fait comprendre quil en est incapable : a) Les hystériques ; 6) Les aphasiques.

a) Hystérie. — Le mutisme hystérique peut se présenter à l'état isolé, ou compliquer l'aliénation mentale. Dans le premier cas, rien dans l'aspect général de la malade ne peut faire songer à l'aliénation. La malade exprime qu'elle ne peut parler et écrit ce quelle voudrait dire. Elle montre, en portant la main à sa gorge, que c'est la voix qui lui manque. Rien dans ses actes ni dans ses écrits ne dénote le moindre déi^angement cérébral. L'anamnèse, du reste, confirme le diagnostic de l'affection hystérique.

Lorsque le mutisme hystérique complique l'aliénation mentale, le diagnostic devient beaucoup plus difficile. Ce n'est guère alors que par les commémoratifs, par l'examen indirect, qu'on peut arriver au diagnostic. Dans ce cas, du reste, le mutisme n'a plus la même valeur que lorsqu'il dépend directement du trouble mental, et ne sert qu'à mettre en évidence le fond hystérique sur lequel les troubles psychiques — qui ne sont pas pour cela hystériques — se sont développés. Il s'agit, comme dans tous les cas où des accidents hystériques viennent compliquer l'aliénation, de savoir quelle est la part qui revient à l'hystérie dans le délire. Ce n'est donc plus l'accident lui-même qu'il est important -de considérer, c'est sa nature, qui, dans certains cas, peut éclairer la pathogénie du délire. Ce qui importe, ce n'est pas plus le mutisme que tout autre

accident, c'est le fait que ce mutisLie est hystérique.

Pour le diagnostic on se basera surtout sur le mode d'apparition brusque du mutisme, sur le jeune âge du sujet, les accidents nerveux d'ordres divers qu'il a pu présenter autrefois, et sur l'absence d'agraphie, laquelle est très caractéristique (d). et doit être recherchée, chaque fois qu'on le peut.

b) Aphasie. — L'aphasie peut se compliquer d'aliénation, être liée à l'aliénation ou compliquer l'aliénation.

1° Certains aphasiques peuvent être pris pour des paralytiques généraux, quand ils présentent en outre de l'aphasie motrice , de la surdité et de la cécité verbales avec amimie. Ces sortes de malades étaient souvent pris autrefois pour des aliénés. 11 n'en est rien, mais cependant, outre qu'en général l'aphasie ne va pas sans une certaine déchéance intellectuelle, elle peut s'accompagner de véritables interprétations et idées délirantes, d'illusions et d'hallucinations. Dans ce cas l'aphasie ne sert qu'à mettre sur la voie de la cause même de ce délire, à savoir le ramollissement cérébral et les troubles congestifs qui l'accompagnent.

2° La catégorie des aphasiques aliénés est moins nombreuse que celle des aliénés devenus aphasiques. L'apparition de l'aphasie au cours d'une psychopathie indique aussitôt qu'on a affaire à une affection organique du cerveau, comme cela se voit dans la

(1) Quoique l'agarphie soit exceptionnelle dans le mutisme hystérique, elle peut cependant s'y rencontrer et j'en ai observé un cas extrêmement net et probant.

APHASIQUES. 61

paralysie générale lorsque les lésions sont prédominantes dans la sphère du langage.

3° Enfin l'aphasie et l'aliénation peuvent être distinctes l'une de l'autre. Il y a alors simple coexistence, et l'aphasie n'a aucune valeur au point de vue du diagnostic de l'aliénation mentale. C'est une simple complication qu'il est facile de diagnostiquer par ses caractères habituels quand on connaît l'aliéné avant qu'elle survienne ou qu'on a des renseignements précis.

Mais lorsqu'on voit pour la première fois un aliéné aphasique, l'embarras peut être très grand, non seulement pour établir les rapports existant entre les deux troubles, mais encore et surtout pour poser le diagnostic de l'affection mentale préexistante.

Pour y arriver, on devra employer tous les procédés usités en pareil cas pour se mettre en communication avec les aphasiques ordinaires, et par conséquent la première chose à faire est d'établir le diagnostic de la variété d'aphasie. Le diagnostic do la psychose devient très difficile quand on a affaire à une aphasie de réception compliquant une aphasie de transmission. Reste seulement alors la mimique, qui est ordinairement insuffisante pour indiquer la nature exacte des idées délirantes, mais seulement leur couleur. Dans ce cas, ce qui a le plus de valeur ce sont les actes du malade.

En résumé, l'aphasie ne saurait plus aujourd'hui être confondue avec l'aliénation mentale. Mais elle peut s'accompagner de troubles intellectuels dépen-

SoLLiER. — Mal. ment. 4

pendant de la même cause qu'elle, ou se montrer au cours d'une aliénation comme conséquence du processus organique qui a déterminé la première : c'est le cas de la paralysie générale. Ou bien enfin elle est tout à fait distincte de l'aliénation et masque alors le délire.

Paraphasie. — Nous ne pouvons quitter la question de l'aphasie sans dire quelques mots de la paraphasie, quoique cela ne soit plus à proprement parler du ressort du chapitre du mutisme. Mais la paraphasie est plus importante au point de vue du diagnostic que l'aphasie proprement dite. Elle simule quelquefois, à s'y méprendre, l'incohérence de la démence.

Le malade répétant sans cesse les mêmes mots au milieu de ses phrases, souvent même des mots incompréhensibles, on peut croire à une manie chronique où les néologismes, les expressions incohérentes, les jurons, etc., ne font que traduire l'affaiblissement intellectuel. Les commémoratifs sont indispensables dans ce cas pour établir le diagnostic. Lincohérence des paraphasiques n'est du reste qu'apparente; ce n'est pas dans les idées qu'elle réside, comme chez les aliénés chroniques, mais dans l'expression de l'idée.

On peut trouver la raison de la répétition des mêmes mots chez les aliénés dans une idée délirante, le malade agissant sous l'influence d'une hallucination qui le lui commande, ou pour conjurer un malheur qui le menace (mélancoliques), ou sous l'influence d'une puissance mystérieuse qui parle par

leur bouche (persécutés). Dans ces différents cas les caractères du délire sur lequel ces troubles se greffent empêcheront de les confondre avec de la vraie paraphasie.

Simulateurs. — Il nous reste un mot à dire à propos du mutisme. C'est un procédé que les simulateurs emploient fréquemment pour se faire passer pour aliénés. Outre qu'une surveillance active et adroite les prend facilement en défaut le plus souvent, leur attitude, leur physionomie, leurs actes suffisent à éveiller le doute sur la réalité de leur mutisme qui doit inspirer la plus grande méfiance lorsqu'il survient chez un individu ayant intérêt à passer pour aliéné, ordinairement pour échapper àla justice, et que ce mutisme n'est rattachable à aucune des affections que nous avons passées en revue.