SYPHILIS

cas n'est-il pas nécessaire d'interner le malade dont le délire est d'ailleurs assez tranquille, tandis que dans le second, où les modifications dans Fétat du rein n'en entraînent pas dans l'état mental, on doit recourir aux mesures ordinaires indiquées par le délire spécial que présente le malade.

6° Syphilis. — La syphilis ne détermine guère d'état maniaque en dehors de celui qu'on peut observer tant dans la fièvre secondaire qu'à la période tertiaire. Il est alors presque impossible à distinguer, en dehors des commémoratifs, de l'excitation maniaque de la paralysie générale.

Le pï'onostic est assez mauvais, quoique l'accès guérisse habituellement, à cause de l'obtusion intellectuelle, et de l'affaiblissement des facultés, et en particulier de la mémoire, qui persistent souvent à la suite.

Le traitement spécifique est la première indication à remplir, tant au point de vue diagnostique qu'au point de vue thérapeutique. L'internement est presque toujours inutile.

Ç. Il n'y a ni fièvre, ni infection, ni intoxication.

Le malade n'a pas de fièvre ; on ne trouve chez lui aucune cause d'infection ni d'intoxication, mais on apprend qu'il relève d'une maladie grave, ou qu'il a présenté autrefois des accidents nerveux, ou immédiatement avant que les troubles mentaux se soient déclarés, ou enfin qu'il a subi récemment un traumatisme ou une opération. On peut se trouver en présence de folie névropathique, opé-

ratoire ou traumatique, ou d'une folie de la convalescence.

Examinons ces différents cas, dans lesquels les renseignements anamnestiques sont de la plus grande utilité et sont même quelquefois indispensables pour établir le diagnostic.

1° Hystérie. — Dans certains cas, on voit la crise d'hystérie se terminer par du délire qui peut revêtir une forme véritablement maniaque. Lorsqu'on sait être en présence d'une femme hystérique ou d'un jeune enfant hystérique, — chez lequel se développe tout particulièrement cette forme, — il faut attendre. Ce qui caractérise cette attaque délirante ce sont surtout les hallucinations de la vue, le délire de mémoire dans lequel le malade assiste aux scènes qui l'ont jadis impressionné ; la répétition des mêmes phrases, des mêmes gestes, des mêmes attitudes, se reproduisant par phases calquées sur les autres et fréquemment entrecoupées par des ébauches de convulsions. Tout semble entaché d'exagération ' on dirait que le malade simule la folie. En réalité, plus il y a de monde pour l'assister, plus les accidents redoublent et menacent de durer.

La première chose à faire en pareil cas est d'éloigner la famille et de laisser le malade tranquille, de ne pas lui parler, et si la pièce où il se trouve ne renferme rien où il puisse se blesser, le laisser seul, au besoin en faisant la demi-obscurité ; en tous cas, l'assister impassible et en apparence indifférent. Les accidents délirants disparaissent souvent rapidement et la crise prend fin.

La seconde période de l'attaque avec les phénomènes de clownisme qui la constituent, la fureur, les cris, la rage, les mouvements désordonnés, les hallucinations terrifiantes, les contorsions bizarres, peut faire croire à un accès de manie à première vue. Il en est de même, moins toutefois, de la troisième période avec les attitudes passionnelles sous l'influence des hallucinations qui accompagnent cette période.

Dans certains cas le délire se manifeste sous forme d'attaque isolée. Il faut dans ce cas, comme dans les précédents, se baser sur les antécédents hystériques du sujet, sur la brusquerie du début, sur la cause ordinairement émotionnelle du délire, sur les accidents spasmodiques ou convulsifs qui l'accompagnent ou le précèdent généralement, pour faire le diagnostic.

Il faut savoir que ces accidents qui impressionnent vivement les familles, qui les considèrent comme de l'aliénation mentale véritable, doivent cesser rapidement, et qu'il n'y a pas lieu, par conséquent, de prendre les mesures qu'un état maniaque analogue nécessiterait.

Mais si ces crises délirantes sont fréquentes, se répètent à la moindre occasion, il est urgent d'intervenir c'est-à-dire de placer le malade dans un établissement d'hytrothérapie où il sera rigoureusement isolé et soumis au traitement rationnel de l'hystérie.

Mais il arrive que les accidents, au lieu de cesser aussi rapidement, prennent une grande intensité, et ont surtout beaucoup de persistance. L'hystérie

230 ÉTATS d'excitation ET d'AGITATION.

revêt alors la forme de manie. Mais c'est une manie tout à fait spéciale, et presque toujours entrecoupée d'accidents franchement hystériques. Qu'on la regarde comme de la manie développée chez une hystérique ou comme une crise hystérique à forme maniaque prolongée, peu importe. Ce qu'il faut savoir c'est qu'il y a une manie hystérique qui peut durer plusieurs mois, qui guérit le plus souvent, mais qui cependant peut quelquefois se terminer par de la démence précoce.

La manie hystérique se manifeste par un besoin incessant de mouvement, non pas par une agitation incoordonnée, comme celle de la manie vraie, mais par des accès d'automatisme ambulatoire et des déplacements continuels. Les malades sentent souvent que leur accès va les prendre, et en préviennent l'entourage. Les malades se livrent à des actes extravagants, ayant un caractère de malice, comme s'ils u le faisaient exprès », et répètent aussitôt ce qu'on leur défend de faire ou de dire. Ils sont la contradiction perpétuelle. Souvent violents, quand ils ont des caprices qu'on ne veut pas leur satisfaire, ils frappent, déchirent, menacent. Ils sont exigeants, ont des accès de colère, et paraissent toujours conserver la conscience de leurs actes. Cette persistance apparente de la conscience est un caractère très important. Mais en réalité ils n'ont qu'une conscience très vague de ce qu'ils font, car ils n'en conservent guère le souvenir une fois guéris. Ils aiment à se rouler par terre, à se cacher sous les meubles, à faire toutes les niches possibles à leur entourage.

Leur délire est surtout un délire d'actes. Quant aux discours ils ne sont que rarement incohérents, et traduisent seulement une grande mobilité dans les idées et les volitions. Quelquefois ils ont des saillies assez drôles, qui pourraient faire se demander si on a affaire à quelqu'un de vraiment malade ou à un simulateur qui se moque de vous. C'est en sommeune exagération de ce qu'on observe chez nombre d'hystériques non délirantes, qui aiment à attirer l'attention sur elles au prix de n'importe quelles sottises et extravagances d'actes et de langage .

Au milieu de cet état qui présente dans la journée, et souvent toujours à la même heure, des excerbations, on voit apparaître des accidents convulsifs, des ébauches de crises, quelques manifestations franchement hystériques : sensations de boule à la gorge, légères pertes de connaissance, ébauches d'arcs de cercle, contorsions des membres, automatisme ambulatoire, hallucinations du souvenir, points hyperesthésiques, céphaliques surtout, en même temps qu'on constate des stigmates plus ou moins marqués du côté de la sensibilité. Les hallucinations et illusions sont surtout visuelles : les malades voient des animaux, du sang, des figures rouges ; ils voient les gens de couleur rouge, noire, verte, jaune. Elles sont importantes, car en dehors des folies toxiques il n'y a guère que l'hystérie qui donne lieu à des hallucinations visuelles, qui ont en outre ce caractère spécial d'être colorées plus spécialement en rouge, vert ou noir.

Le sommeil est nul ou troublé par des cauchemars qui reproduisent le délire diurne.

Le pronostic n'est pas grave, mais la durée est absolument indéterminée. J'en ai vu persister six à huit mois. Lorsque le traitement est institué d'une façon précoce, il y a toutes chances pour que la durée soit singulièrement diminuée.

Quelquefois, chez des hystériques déjà âgées au moment de l'apparition de l'affection nerveuse, et dont la dégénérescence est assez accusée, on voit le délire se rétrécir, se systématiser en quelque sorte en ayantpour base les hallucinations, soit visuelles, soit auditives, et amener à la longue un état de véritable démence incurable.

Le traitement, lorsque les accidents délirants persistent plus de huit jours sans paraître avoir tendance à la régression, consiste dans l'isolement absolu, l'hydrothérapie et le traitement psychique, conditions qui ne peuventêtre réalisées qu'enplaçant le malade dans un établissement spécial, soit simple établissement d'hydrothérapie, soit maison de santé si l'agitation est trop considérable pour permettre de le faire traiter ailleurs.

2° Épilepsie. — On peut observer deux formes de délire dans l'épilepsie : a) un délire transitoire, petit mal intellectuel, qui peut précéder, accompagner ou suivre l'attaque, et h) une véritable folie épileptique.

a) Délire transitoire. — Les épileptiques sont des impulsifs par excellence. Dans les moments qui précèdent l'accès, au lieu d'une aura physique —

sensitive ou motrice — ils peuvent avoir une aura psychique et des troubles intellectuels : insomnie, irascibilité, changement d'humeur, etc., tantôt de la dépression, tantôt de l'excitation, des accès de fureur, de violence sans motifs ou pour la plus légère cause. Cette excitation arrive quelquefois à être un véritable délire impulsif des plus dangereux, avec, souvent, une hallucination visuelle comme point de départ.

Le plus souvent le vrai délire se montre après l'accès et se présente alors sous les deux formes suivantes : a) petit mal intellectuel, à forme expansive, avec excitation cérébrale, loquacité, idées de satisfaction, cris, répétition continuelle des mêmes phrases, des mêmes mots, des mêmes consonances, avec prédominance d'automatisme ; ou 6) grand mal intellectuel, à forme maniaque, constituant la fureur épileptique, et caractérisé par un délire furieux, des violences extrêmes, des impulsions violentes au meurtre, à l'incendie, à la destruction; avec plaintes, blasphèmes, gestes violents, incohérence dans les discours.

Le phénomène le plus caractéristique pendant l'accès c'est l'automatisme ; le plus caractéristique après c'est la perte de souvenir.

11 est à remarquer aussi que tous les accès sont en quelque sorte calqués les uns sur les autres, ce qui constitue, lorsqu'on a des renseignements sur les accès précédents, un bon signe diagnostique.

Le pronostic est grave en raison du danger que court le malade, et de celui qu'il fait courir à son

entourage, d'autant plus que rien ne peut faire prévoir d'une façon sûre l'éclosion de semblables accès et qu'on ne prend par conséquent aucune mesure de précautions.

En outre, il n'y a aucun critérium permettant de juger qu'ils vont disparaître ou être remplacés par d'autres accidents ;et la maladie qui les produit étant incurable, il y a, au contraire, des chances pour qu'ils se reproduisent.

Quant au traitement, c'est celui del'épilepsie. Mais le danger de tels accès impose souvent la nécessité de l'internement, et, en tous cas, d'une surveillance si rigoureuse qu'elle est presque impossible à bien exercer dans le milieu habituel.

b) Folie épileptique. — Comme pour la folie hystérique, ce qui différencie la folie épileptique du délire transitoire c'est la longue durée de l'accès, et l'adjonction de conceptions délirantes proprement dites.

Après une période marquée par de l'irritabilité, de la céphalée, de la mauvaise humeur, de la tristesse, des mouvements convulsifs de la face et des membres, l'accès se déclare. La face est vultueuse, le regard brillant et vague, hagard. Le malade se livre à des gesticulations, des menaces, des cris. Il a des hallucinations, terrifiantes le plus souvent, de la vue, et obéit à des impulsions. La fureur survient, sans qu'il y ait d'incohérence comme chez le maniaque vulgaire. On peut fixer l'attention du malade dans une certaine mesure, et obtenir des réponses à peu près sensées à ses questions.

Parfois le délire se circonscrit, et prend la forme

d'un délire partiel, erotique, mystique, ambitieux ou de persécution.

Dans ce cas, il ne faut pas oublier la coexistence possible de l'épilepsie avec la paralysie générale, ou l'alcoolisme. Dans le premier cas, l'accès épileptique n'est qu'un accès épileptiforme ; l'épilepsie est tardive, est apparue récemment et ne remonte pas à l'adolescence, comme dans l'épilepsie vraie; d'autre part, on a ordinairement d'autres signes physiques de la paralysie générale.

h' alcoolisme, ou pour mieux dire l'absinthisme, amenant un délire furieux et des accès épileptif ormes, pourrait également être confondu avec le délire épileptique. Mais les mêmes éléments de diagnostic existent que précédemment en ce qui concerne la nature des accidents épileptiformes. Le délire alcoolique n'est pas aussi impulsif que le délire épileptique. Les impulsions sont plutôt des réactions violentes provoquées par les hallucinations, visuelles ou auditives, extrêmement intenses qui forment le fond de ce délire.

Le pronostic est mauvais. La durée est difficile à préciser quoique, en général, relativement courte. Mais les formes psychiques de l'épilepsie sont beaucoup plus fâcheuses au point de vue de l'intelligence que les formes convulsives, et mènent, en général rapidement à la démence.

Le traitement consiste dans le traitement médicamenteux ordinaire de l'épilepsie, l'isolement, le repos absolu. Il est nécessaire d'interner le malade, et de même le maintenir une fois l'accès passé. Son niveau

intellectuel ne permet du reste guère le plus souvent de le rendre à la société, pour laquelle il constitue un véritable danger.

Il est de toute importance, au point de vue du traitement et du pronostic, de ne pas confondre la paralysie générale ou Fabsinthisme avec attaques épileptif ormes, avec le délire épileptique.

3° Chorée. — La chorée, qui entraîne dans les deux tiers des cas des troubles intellectuels, — inattention, perte de mémoire, obtusion intellectuelle, hallucinations, changements d'humeur, — peut s'accompagner d'une véritable folie de forme maniaque. Les mouvements convulsifs s'aggravent, le pouls est plus fréquent, les idées deviennent confuses et incohérentes, l'excitabilité est très grande, les hallucinations ont un caractère terrifiant (surtout chez les femmes, rarement chez les enfants) et apparaissent dès que le malade ferme les yeux. Enfin survient une agitation impossible à modérer. Tantôt elle existe pour ainsi dire seule, avec cris rauques, inarticulés, et incohérence ; tantôt le délire est commandé par les hallucinations.

Le diagnostic est difficile si la folie se montre presque en même temps que les mouvements et que ceux-ci encore légers ont pu passer inaperçus. Autrement, le jeune âge du sujet, les mouvements choréiques caractéristiques, suffisent pour établir le diagnostic.

Le pronostic est toujours sérieux et souvent grave, car il peut y avoir terminaison par délire aigu, ou mort dans le coma après une agitation extrême et

TRAUMATISMES. 237

des phénomènes ataxiques très intenses. La guérison est cependant possible, et survient au bout d'un temps variable, toujours long. Elle est contrariée par des alternatives de mieux et de pire, de l'hébétude, et quelquefois des idées délirantes, surtout de persécution.

4° Convalescence des fièvres graves. — Le plus souvent, dans la convalescence des fièvres graves, c'est la mélancolie, l'obtusion intellectuelle qu'on voit survenir. Toutefois on doit signaler la possibilité de la manie aiguë ou subaiguë à la suite de la fièvre typhoïde ou du rhumatisme.

La seule difficulté de diagnostic provient du cachet démentiel de ces manies, particulièrement après la fièvre typhoïde, lequel pourrait faire songer à une démence précoce ou même à la paralysie générale.

5*^ Traumatismes et opérations. — A la suite d'opérations, principalement sur les organes génitaux, un état maniaque peut se déclarer qui offre beaucoup d'analogie avec la folie puerpérale, et dont l'issue est la même.

La manie peut aussi se développer à l'occasion de traumatismes, crâniens ou autres. Le délire qui se développe n'est bien souvent que du délire alcoolique dont' le traumatisme provoque l'éclosion précoce. Mais dans d'autres cas il s'agit bien de manie traumatique.

Les tares dégénératives du sujet sont la principale cause de l'apparition de la folie, le traumatisme ou l'opération n'étant que des agents provocateurs.

238 ÉTATS d'excitation ÉT D'AGITATION.

Le XJrincipal danger de ces accès maniaques est, lorsqu'il s'agit surtout d'opérations importantes ou de traumatismes graves, d'en rendre le traitement difficile, par suite de l'agitation du malade, et d'en compromettre ainsi la guérison. Quant à l'affection mentale elle-même, son pronostic, tout en étant très variable, est le plus souvent assez bénin.

D. Il n'y a ni fièvre, ni intoxication, ni infection, ni cause névropathique, débilitante ou traumatique.

On doit, dans ce cas, rechercher les signes d'une lésion organique du cerveau : inégalité pupillaire, parésies ou paralysies oculaires ou autres, tremblement, troubles de la parole, etc. Les deux affections qui peuvent être mises en cause sont particulièrement : 1° la paralysie générale et 2° la démence.

1° Paralysie générale. — L'excitation maniaque est des plus fréquentes au début de la paralysie générale, surtout chez les hommes. Après une légère dépression morale, comme on l'observe au début de toutes les formes d'aliénation mentale, l'excitation se manifeste.

Il y a d'abord une grande suractivité mentale sans cause apparente, et qui contraste avec les habitudes des malades. La gaieté, l'aplomb, la facilité d'élocution, la vivacité de l'imagination, sans cesse en mouvement pour de nouveaux projets, les font passer pour ne s'être jamais mieux portés, alors qu'en réalité ce sont déjà des malades. Leur ambition, qui ne connaît pas d'obstacles, les mène souvent à des entreprises et à des spéculations qui les ruinent

et qui nécessitent leur internement rapide. Ils ont des prétentions exagérées sur leurs talents. Leur surexcitation morale les empêche d'admettre la contradiction, et ils entrent pour le plus futile motif dans de violentes colères. En même temps, du fait de leur excitation physique, ils se livrent à des excès de table et de boisson, et à des prouesses génésiques. Faisant contraste avec cette activité extraordinaire, ils ofîrent une amnésie spéciale pour les faits les plus récents ou les plus ordinaires de leur existence ; ils oublient les convenances les plus élémentaires, et montrent un affaiblissement considérable du sens moral et des sentiments affectifs. D'autre part leur force physique, au lieu d'être augmentée, comme leur activité pourrait le faire supposer, est au contraire diminuée.

Puis la deuxième période survient avec laquelle apparaissent le délire des grandeurs (Voy. Idées de grandeur), une plus grande irritabilité, de l'incohérence dans les actes, et quelquefois de véritables accès de fureur. Les idées délirantes sont multiples, mobiles, absurdes, contradictoires (Voy. Diagnostic de la paralysie générale).

Quelquefois ils présentent seulement de l'agitation silencieuse (Falret). Ils vont, viennent, changent les objets de place, font et défont leurs effets, gâtent et mettent les mains dans leurs excréments; déchirent, brisent, démolissent tout ce qu'ils ont sous la main.

Les signes physiques de la paralysie générale, la nature des idées délirantes, leur caractère démentiel

font assez facilement faire le diagnostic dès la première période.

Le pronostic de cette excitation est le même que celui de la paralysie générale, c'est-à-dire fatal. Mais il est rare qu'elle dure pendant toute la paralysie générale. Il arrive souvent qu'elle cède la place à un état mélancolique ou stupide, qui paraît alors survenir par épuisement.

Les indications pratiques sont tout d'abord l'internement du malade dès la période d'excitation, sitôt que l'on constate la paralysie générale certaine. Sinon on s'expose à ce que le malade compromette sa fortune et son honneur, et ceux de sa famille.

2° Démence. — La démence sénile peut revêtir la forme maniaque. L'âge du sujet est le principal élément de diagnostic différentiel.

Quand l'excitation maniaque se produit dans la démence, c'est généralement au début, alors qu'il existe de la congestion cérébrale. Sous cette influence on voit de l'excitation génésique apparaître, de l'irascibilité, des accès de colère, une certaine suractivité intellectuelle se montrer sous forme d'entreprises, de projets, alors que depuis longtemps les malades ne se livrent plus à aucune occupation. Ils font parfois des excès de table et de boisson. Enfin quelquefois apparaissent des idées de grandeur. Puis tout à coup l'excitation tombe pour faire place à la démence vraie. Ce délire est, sous une forme très atténuée, analogue à l'excitation de la paralysie générale au début.

Quelquefois, cependant, il prend les proportions de

la manie aiguë, et peut encore guérir. Mais c'est le cas le plus rare et le pronostic doit être absolument réservé au sujet de la démence qui lui est le plus souvent consécutive. Le pronostic est donc ordinairement sérieux.

Au point de vue des indications pratiques il peut devenir nécessaire d'interner le malade, ou tout au moins, s'il n'est pas trop agité, de l'envoyer à la campagne. Les révulsifs sur le tube digestif, les bromures, tout ce qui, en un mot, peut décongestionner les centres nerveux, est indiqué dans ce cas.

Enfin il existe une autre forme qui consiste dans un délire d'actes presque exclusivement. Ils vont, viennent, crient, se déshabillent, sont dans un état d'agitation continuelle. Cet état s'accompagne d'hallucinations de l'ouïe, d'illusions et d'hallucinations de la vue, avec, souvent, des tentatives de suicide assez mal combinées.

Si ce délire se manifeste sous une forme aussi aiguë dans le cours de la démence, c'est ordinairement d'un très mauvais augure, car il se termine souvent par la mort à brève échéance.

E . Toutes les causes précédentes sont à éliminer. — États vésaniques.

Enfin si on n'a constaté aucune cause d'infection, d'intoxication, aucune maladie générale, ni de lésion cérébrale, on a affaire à un état vésanique, à de la folie proprement dite. Mais, ici encore, plusieurs formes d'aliénation mentale peuvent être confondues. Il est donc nécessaire d'insister sur les carac-

SoLUER. — Mal. ment. 14

tères de la manie franehe aiguë, type des états d'excitation et d'agitation.

Ce terme de manie prête à de nombreuses confusions par suite de l'interprétation qu'on lui donne dans le langage vulgaire. C'est ainsi que certains parlent de manie de la persécution, manie des grandeurs, manie du vol, du suicide, etc., etc., confondant ainsi sous une même dénomination, des délires, des impulsions, des obsessions, ou même de simples bizarreries. Il arrive même quelquefois que des mélancoliques se trouvent ainsi qualifiés de maniaques, parce qu'ils répètent sans cesse la même phrase — dont ils ont la manie. Cette impropriété de terme n'est pas seulement regrettable au point de vue théorique, elle peut l'être encore au point de vue pratique. Si on qualifie de maniaque un mélancolique et qu'on lui applique le pronostic de la manie ou de la monomanie, parce qu'il est anxieux et agité, on risque fort de le voir se suicider, son agitation n'étant que le résultat de ses hallucinations terrifiantes, de sa panophobie. Si, au contraire, cette agitation est vraiment maniaque, on n'a pas lieu de redouter ce suicide, et on n'a pas à prendre les précautions qui sont urgentes avec un mélancolique agité et anxieux.

On doit donc réserver cette appellation de manie, d'excitation maniaque, aux seuls états où l'agitation physique et l'excitation intellectuelle constituent par elles-mêmes toute la maladie, et ne sont pas la conséquence d'un délire ou d'une affection antérieurs. Nous avons vu, du reste, au commen-

cernent de ce chapitre, en quoi consistaient l'exaltation mentale, l'excitation et l'agitation.

Certains auteurs considèrent l'excitation maniaque et la manie comme deux maladies différentes, d'autres comme deux degrés d'une même maladie: la manie légère constituant l'excitation maniaque ; la manie proprement dite étant la manie vraie, aiguë; le délire aigu constituerait enfin le degré le plus élevé de la manie, la manie suraiguë.

Qu'on adopte l'une ou l'autre de ces théories, peu importe. Ce qu'ilfaut savoir seulement, c'est que l'excitation maniaque est fréquemment symptomatique de quelque aff'ection cérébrale, mais qu'elle peut exister d'une façon indépendante, ou se transformer en vraie manie. Il en va de l'excitation maniaqiie comme de la pleurésie sèche qui est symptomatique souvent, qu'on nomme essentielle quand on n'en connaît pas la pathogénie, et qui peut en rester là ou se transformer en pleurésie avec épanchement. De môme que cette pleurésie avec épanchement peut se déclarer d'emblée, la manie apparaît aussi fréquemment d'emblée; et enfin, de môme que la pleurésie purulente peut résulter de la transformation d'une pleurésie séreuse ou se montrer purulente dès le début, le délire aigu peut être l'aboutissant de la manie aiguë, ou survenir d'emblée. Et cette comparaison que nous établissons ici, entre la pleurésie et la manie, nous pourrions l'établir avec bien d'autres affections qui se montrent ainsi tantôt essentielles, tantôt symptomatiques, et tantôt constituant de simples degrés d'un même état.

214 ÉTATS d'excitation ET D'AGITATION.

Le caractère du délire aigu étant de s'accompagner de fièvre, suivant l'ordre que nous avons adopté, nous l'avons examiné plus haut (p. 219) et nous n'avons pas à y revenir. Nous allons donc nous occuper seulement ici: l°de Vexcitatmi maniaque, et 2° de la manie aiguë, en nous plaçant exclusivement sur le terrain pratique.

l» Excitation maniaque. — Toutes les causes d'excitation symptomatique étant éliminées, si on se trouve en présence d'un malade exalté, plutôt qu'agité, chez lequel l'intelligence est surtout le siège d'une grande suractivité, on a affaire à de l'excitation maniaque ou à de la manie à la première période. Il n'y a, à proprement parler, pas de délire. C'est surtout dans la sphère intellectuelle que prédominent les phénomènes. Ceux de la sphère physique et morale n'en sont en quelque sorte que la conséquence.

Sphère intellectuelle. — L'imagination est surexcitée ; la mémoire esthypertrophiée mais correcte (différence avec l'excitation de la paralysie générale où elle est affaiblie pour les souvenirs récents). La parole est facile et les discours sont brillants, semés d'àpropos et de saillies, à côté d'exagérations et de contradictions. Les écrits sont nombreux et faciles. Le malade a des conceptions multiples et des prétentions de tout ordre. C'est une exagération des tendances de l'individu, ou bien quelquefois un changement complet dans sa tournure d'esprit. Il fait mille projets et imagine mille inventions qu'il ne poursuit jamais jusqu'au bout.

Sphère morale. — Les mauvais penchants et instincts se révèlent. Il devient prodigue, joueur, agressif, violent, processif, erotique. Il ne redoute aucun obstacle et déploie quelquefois une ingéniosité remarquable pour en arriver à ses fins. Il devient impudent, audacieux et méchant, contrairement à ce qui existe ordinairement dans la jDaralysie générale.

Sphère physique. — Il résulte de cette exagération de l'intelligence et des tendances morales une grande activité physique pour satisfaire aux impulsions de l'esprit.'

Le diagnostic est à faire avec l'excitation : a) de la paralysie générale; — 6) de la folie à double forme.

a) Paralysie générale. — L'excitation paralytique s'accompagne le plus souvent de symptômes physiques qui, pour être légers, n'en sont pas moins pathognomoniques. Les forces physiques sont diminuées ; la mémoire est très affaiblie malgré la suractivité intellectuelle. Les paralytiques sont plutôt bons que malicieux. Le langage présente souvent des accrocs et les conceptions sont entachées d'une certaine faiblesse, qui révèle déjà la démence. (Voy. plus haut p. 238 et Diagnostic de la paralysie générale). De plus le délire de grandeur est assez spécial pour que, combiné aux autres signes, il lève tous les doutes {^oj. Idées de grandeur).

b) Folie à double forme. — On entend par là une forme d'aliénation constituée par des accès alternatifs de manie et de mélancolie dont la succession est

variable suivant les auteurs. Il est rare que la phase expansive de la folie à double forme revête l'aspect de la manie vraie. C'est ordinairement celle de l'excitation maniaque, avec tous ses symptômes.

Il est presque impossible, à un premier accès, de prédire la périodicité spéciale de cette excitation. H faut attendre que l'alternance des accès soit établie. Cependant il est certains signes qui se rencontrent plus particulièrement dans l'excitation de la folie circulaire.

Elle est plus fréquente chez la femme que chez l'homme et apparaît ordinairement de bonne heure^ entre vingt et trente ans. L'âge constitue donc un premier signe, mais non absolu, puisque la manie simple se montre aussi à cette époque. Ce sont les mômes symptômes intellectuels et moraux. Toutefois il y a plus de malice chez les périodiques, qui sont de vrais ferments de discorde partout où ilsse trouvent. Si vous cherchez dans leurs poches. dans leurs tiroirs, vous les trouverez pleins de menus objets sans valeur, de bouts de papier, de bois, de métal, etc., qu'ils entassent sans motif ou en leur donnant une grande valeur. Ils présentent aussi un aspect particulier dans leur tenue : ils. s'habillent d'une façon excentrique, ridicule, s'affublent d'ornements et d'oripeaux sans valeur, auxquels ils attribuent la signification de décorations, d'insignes. Ce qui frappe aussi c'est qu'ils ont l'air de ne pas croire eux-mêmes à leurs assertions ou de n'y croire qu'à moitié. Ils passent, à tout instant^ de la colère à la gaieté.

Ils ont une grande mobilité des traits. Les yeux sont brillants, la face est colorée. Ils présentent une extrême loquacité. Leur apjDétit est augmenté, et leur poids s'élève. L'insommie est rebelle.

Le pronostic de l'excitation maniaque doit être toujours très réservé. Lorsque les antécédents héréditaires sont assez chargés on doit craindre le passage à la manie, qui peut alors devenir chronique. L'excitation maniaque est, en tous cas, alors même qu'elle est simple, de mauvais augure pour l'avenir, à cause de la récidive et de la chronicité. La mort se produit ordinairement par des accidents cérébraux, attaques apoplectiques surtout, à un âge ordinairement avancé toutefois.

Mais, en général, en présence de l'excitation maniaque on doit songer à la paralysie générale et à la folie à double forme. Or ces deux affections sont aussi incurables l'une que l'autre, avec cette différence qae la première évolue rapidement, tandis que la seconde permet une survie considérable.

Quant au traitement l'internement est presque toujours nécessaire à cause soit de l'agitation du malade, soit des inconvénients moraux (attentats à la pudeur), ou sociaux (dilapidation de sa fortune) auxquels il se trouve exposé.

2° Manie. — Nous placerons ici la description de la manie franche aiguë — entité morbide spéciale ou du moins admise comme telle dans l'état actuel de la science — vésanie en un mot, non symptomatique comme les états d'excitation que nous avons passés en revue jusqu'ici.

On peut être appelé auprès d'un maniaque à deux moments différents : 1° Alors que le malade n'en est encore qu'à la première période, mais que cependant l'excentricité de ses actes et de ses paroles, son changement de caractère, contrastent tellement avec son passé que son entourage s'en émeut; 2° ou bien lorsque la maladie est confirmée.

Première période. — H y a quelquefois des prodromes consistant en insomnie, céphalalgie, et troubles digestifs, en même temps qu'une certaine surexcitation physique se montre, ou, au contraire, une phase de dépression morale. Cette dépression est traversée par des emportements sans motifs. Le sujet a souvent conscience de son changement et dit : « Je sens que je vais devenir fou ». Il devient malicieux, fait des racontars, des calomnies, etc. Son attitude, ses habitudes changent. Il est irritable, se contredit dans ses actes et dans ses paroles, et parle beaucoup plus qu'auparavant sur tous les sujets possibles.

Période d'état. — Le trouble capital est celui de la motilité. C'est un perpétuel besoin de mouvement. Ce besoin de mouvement se manifeste dans la sphère physique et dans la sphère intellectuelle.

Dans la sphère physique, la mimique, les gestes sont augmentés et vont quelquefois jusqu'aux grimaces et aux contorsions. Les malades vont et viennent sans cesse, sont continuellement debout. Dans la sphère intellectuelle, ils font des projets, des achats, passent sans cesse d'une idée à une autre. Cette mobilité des idées se traduit dans le

langage par une loquacité extrême, une grande facilité d'élocution, des ellipses fréquentes, des associations d'idées par assonances, des calembours, etc.

Il résulte de cette surexcitation une exagération de la personnalité, et un sentiment de satisfaction et de force. Aussi sont-ils audacieux, erotiques et môme obscènes. Ils ont parfois le besoin de crier, de vociférer, de dire des grossièretés. Égoïstes, ils se mettent en colère à la moindre contrariété, sont indifférents pour leur famille et, dans d'autres moments, manifestent des sentiments affectifs exagérés. En réalité ils ne sont pas méchants.

A cette période, les mouvements ont encore un but déterminé et sont coordonnés. Mais les choses n'en restent pas là, le plus souvent, et l'automatisme complet survient. Les mouvements se font sans but apparent, involontairement, quoique intentionnels en apparence. Les malades deviennent violents, brisent et déchirent. Il est impossible de suivre l'association de leurs idées qui se fait trop rapidement (fuite des idées). II en résulte une incohérence apparente de langage. Leurs écrits témoignent de la surabondance des idées : l'écriture est rapide, irrégulière, des mots sont sautés, le papier est entièrement couvert dans tous les sens, sur les moindres places libres.

L'état d'agitation est encore augmenté par l'hyperesthésie des sens qui se traduit par des illusions extrêmement nombreuses, qui ne vont pas généralement jusqu'à l'hallucination véritable.

2o0 ÉTATS D EXCITATION ET D AGITATION.

Les illusions du goût et de Fodorat sont très fréquenk's. Mais celles qu'on rencontre le plus souvent sont les illusions de la vue, et les erreurs de personnes et de lieux qui en résultent. Les illusions de l'ouïe sont moins fréquentes.

La lumière, le bruit, augmentent l'agitation en impressionnant trop vivement les sens, d'où la nécessité du calme complet, de l'isolement, de la demiobscurité au besoin.

Lliyperesthésie se manifeste encore par de l'érotisme, de l'excitation génésique, et la masturbation. Celle-ci a un grand inconvénient, c'est d'épuiser davantage encore le malade, d'aggraver son état et quelquefois même de le rendre chronique .

Les hallucinations vraies sont rares. Quand elles existent c'est en général dans des cas longs, graves et quelquefois chroniques ou périodiques.

11 est important de remarquer que les troubles sensoriels ne sont dans la manie qu'un élément surajouté et ne dirigent pas le délire, ce qui la distingue du délire systématisé aigu.

Les troubles organiques sont moins imjjortants au point de vue diagnostique que pronostique.

Le faciès est vultueux, et pâle par moments.

Le pouls est lent. L'appétit est diminué ou au contraire vorace. La langue est saburrale. Il se produit un amaigrissement souvent considérable. Les règles se suppriment. Les sécrétions, telles que la sueur, la salive, sont augmentées. 11 y a de l'insensibilité au chaud et au froid.

Quand on voit survenir de la pâleur persistante.

des contractions du visage, de la paresse de l'iris, et que la température s'élève, on doit craindre quelque complication cérébrale ou autre, en tous cas un état grave et qui peut se terminer assez rapidement par un dénouement mortel.

Parmi les causes à rechercher comme ayant pu déterminer la manie il y a les lésions utérines, les troubles de la menstruation, les excès vénériens, le surmenage, etc.

Les excès vénériens provoquent une forme spéciale de manie, dite manie sexuelle qui n'est pas une manie franche, mais comprend des éléments de délire systématisé, et qui est en général peu curable, avec tendance à la démence, ou qui laisse derrière elle un affaiblissement intellectuel et des bizarreries de caractère.

Durée. — La durée de la manie varie de quinze jours à trois mois souvent, et, plus souvent encore, six et neuf mois. Passé deux ans il est bien rare qu'on puisse encore espérer une guérison complète. Il se produit souvent, dans les périodes de calme, un léger état de dépression. Il ne faut pas s'y fier et croire tout de suite à une guérison rapide. Souvent, au contraire, l'excitation reparaît très vite et plus violente. Il y a aussi des exacerbations au moment des règles. La santé se fait par lueurs d'abord, puis par accalmies de plus en plus prolongées. De môme que dans la convalescence de la mélancolie il y a tendance à l'exaltation, dans celle de la manie il y a tendance à la dépression.

Des intervalles lucides, qui n'annoncent pas la guérison, surviennent assez souvent. Le malade est bien le jour, mais l'état d'agitation reparaît la nuit, et cette situation persiste aussi quelquefois très longtemps, et empêche de le remettre en liberté.

La manie peut affecter la forme circulaire. Le passage de l'accès maniaque à l'accès mélancolique peut se faire de trois façons différentes : brusquement, progressivement ou enfin par oscillations. Suivant l'ordre de succession des phases expansive et dépressive, on a la folie circulaire ou la folie à double forme. La folie circulaire ou alternante est ainsi constituée : manie, mélancolie, intervalle court, manie, mélancolie, etc. La folie à double forme est la suivante : manie, intervalle long, mélancolie, intervalle long, manie, etc.

Pronostic de la durée. — Il y a longue durée probable lorsque le malade a surtout de la manie intellectuelle, qu'il cause beaucoup, délire même, sans se livrer à aucun mouvement désordonné; qu'il n'est pas agité.

Plus le sujet est jeune, plus la durée est courte ; il en est de même s'il n'a qu'une légère hérédité ; plus aussi la forme est franche, l'agitation violente^ et moins il y a de délire à proprement parler.

Pronostic de la terminaison. — La manie peut se terminer, dans les cas où elle ne guérit pas, par la chronicité, la démence ou la mort.

La périodicité se montre surtout, en dehors de la folie circulaire, dans la manie raisonnante, où il y a

absence de conceptions délirantes, où l'intelligence n'est pas troublée. Les malades ont pleine conscience de leurs actes et de leurs paroles ; ils ne sont pas incohérents en apparence comme dans la manie vulgaire ; ils se livrent à des moqueries, des méchancetés, des ruses de toutes sortes, font sans cesse des plaintes et des réclamations, ont la plus haute idée de leur valeur personnelle à tous points de vue. C'est de la manie sans délire, présentant certains symptômes de la première période de la manie vulgaire.

Cette forme expose à toutes sortes d'actes délictueux, et prête le plus facilement auxprocès, aux contestations, aux interventions médico-légales (Voy. Folie morale). Elle présente des périodes d'accalmie et d'exacerbations . Ces dernières vont souvent jusqu'à un état d'excitation maniaque qui nécessite l'internement.

La chronicité survient dans les manies graves d'emilée, ou s'il y a une lourde tare héréditaire, ou enfin .après des récidives répétées.

La manie furieuse peut durer des années, avec des périodes de calme par épuisement.

Dans la manie simple, les névralgies, l'anémie profonde, les abus génésiques, peuvent amener la chronicité.

Les vociférations, les impulsions homicides, destructives, les automutilations, sont de très mauvais augure au point de vue de la guérison.

La suppression permanente des règles, l'augmentation du poids du corps et le retour du sommeil -sans amélioration concomitante de l'état mental in-

SoLLiER. — Mal. ment. 15

2o4 ÉTATS D'EXCITATION. ET D'AGITATION.

diquent presque sûrement le passage à la chronicité. Elle se reconnaît encore aux symptômes suivants : le langage devient peu à peu confus, les traits se décomposent, le regard perd de son éclat; le malade a l'air de ne pas comprendre les questions qu'on lui pose, il devient indifférent, et tombe dans legâtisme.

Si l'agitation, au lieu de se montrer dès le début, ne survient qu'après une assez longue période d'exaltation, et si surtout elle s'installe progressivement, il y a de grandes chances d'incurabilité. La présence des hallucinations au lieu d'illusions simples est encore un indice de la gravité de la manie . Il en est demême de la longue durée de l'affection : au bout, de deux ans la guérison est exceptionnelle.

La guérison survient dans les 7/10 des cas.

Elle survient surtout dans les formes franches^ lorsqu'on a affaire à une manie avec agitation et turbulence, ayant débuté d'une façon aiguë, avec illusions sensorielles multiples, désordre complet des actes, sans état congestif du cerveau. Dans ces cas on voit, au bout d'un temps plus ou moins long,. le sommeil reparaître, le poids du corps augmenter sans adipose, le malade redevenir capable d'attention, se remettre à travailler, et présenter des intervalles lucides de plus en plus fréquents et prolongés.

Lorsque la guérison se produit au bout de long-, temps dans les formes graves,il subsiste ordinairement des lacunes dans l'inteligence, une grande excitabilité du caractère qui rend quelquefois la vie impossible pour l'entourage du malade. A la suite des.

manies sexuelles, il n'y a que rarement guérison complète. Il subsiste presque toujours de l'affaiblissement intellectuel et des troubles du caractère.

Les récidives sont fréquentes dans la manie. Mais en général les chances de guérison diminuent de plus en plus à chaque nouvel accès.

La mo7't peut enfin terminer la manie. Elle peut se produire par le fait d'une complication pulmonaire, le plus souvent, ou par épuisement, cachexie progressive. Des troubles trophiques, furoncles, eschares, pétéchies, sueurs, amaigrissement général, gâtisme, se montrent et finissent f)ar faire succomber le malade dans le marasme.

Pronostic général :

Guérison possible dans la manie simple ;

— rare dans la manie sexuelle.

Chronicité probable : manie raisonnante, manies graves.

Incurabilité : manie périodique, folie circulaire.

Intervention pratique. — Manie franche : internement dès la première période en raison des actes délictueux et des inconséquences graves pour leur fortune et leur honneur, que peuvent commettre les malades. Isolement complet, calme absolu.

Manie circulaire, périodique : internement, et, dans les intervalles lucides, surveillance très active. , Empêcher le malade de reprendre ses affaires.

Manie raisonnante (Voy. Folie morale).

Telle est la manie vraie. Elle se présente souvent dans la débilité mentale et n'y offre pas de ca-

256 ÉTATS d'excitation ET d'aGITATION.

ractères bien particuliers, — sinon qu'elle n'est pas très franche et s'accompagne souvent d'idées de persécution ou mélancoliques, ou hypochondriaques. La durée en est moins longue ; elle se montre par bouffées ; mais les récidives sont fréquentes, et tôt ou tard la chronicité apparaît ; ou bien il persiste un état de demi-agitation qui rend la vie impossible dans la société.

Mais à côté de la manie il est certaines affections qui peuvent y ressembler au premier abord. Ce sont : le délire systématisé aigu, la mélancolie anxieuse ou agitans,et quelquefois des accès d'agitation chez des persécutés.

3° Délire systématisé aigu. — Le début est brusque; le délire survient à la suite d'une forte émotion, ou de préoccupations continues, chez les femmes surtout, et ordinairement chez des sujets à hérédité fortement chargée.

Les hallucinations de tous les sens apparaissent dès le début, avec obnubilation de la conscience, et amènent des impulsions brusques. Le langage est incohérent, les idées confuses. 11 y a un mélange d'idées de persécution, mélancoliques, hypochondriaques, de grandeur, de suicide. Aucune systématisation absolue, mais seulement une prédominance du délire dans tel sens plutôt que tel autre. Les interprétations délirantes sont très nombreuses et ne précèdent guère les hallucinations.

Le malade, en proie à des hallucinations de caractère pénible, pris de panophobie, se livre à une agi-

MELANCOLIE ANXIEUSE, AGITANS. 257

tation quelquefois assez violente dans laquelle il se sauve de côté et d'autre, crie, se débat si on l'approche.

La nature des idées et des interprétations déli rantes, basées sur l'état hallucinatoire, ne permet guère de pouvoir confondre cette affection avec de la manie vraie.

Ce délire se montre d'ailleurs d'une façon tout à fait aiguë et passagère, sous forme de bouffée qui guérit rapidement, pour peu qu'on isole immédiatement le malade.

Souvent il persiste à la suite quelque idée isolée de nature hypochondriaque ou de persécution, qui est souvent le point de départ de nouveaux accès. Car les récidives sont fréquentes et finissent par amener un délire systématisé persistant.

4° Mélancolie anxieuse, agitans. — Sous l'empire de leur angoisse, les malades vont, viennent^ répètent sans cesse les mêmes mots, les mêmes phrases, se jettent à terre, se frappent la tête avec les poings ou contre les murs, pleurent, gémissent, résistent violemment à ce qu'on veut leur faire faire, poussent des cris de terreur, ou se prosternent, se jettent à terre.

Il serait difficile de confondre cette agitation avec de l'agitation maniaque : l'attitude générale, la physionomie, les plaintes du malade, suffisent à montrer qu'on a affaire à un accès de désespoir et non pas à de l'excitation.

Pour le pronostic et le traitement, voyez États de dépression.

5° Délire de persécution. — Le délire de persécution est quelquefois traversé par des épisodes aigus. Après une période d'irritabilité, de concentration, le malade s'emporte tout à coup en récriminations et en violences. 11 parle seul, chante nuit et jour, se déshabille, déchire ses vêtements, casse tout ce qui tombe à sa portée, vocifère, injurie, dit des obscénités, frappe au besoin ceux qui l'approchent; il s'agite continuellement, est glouton, vorace, erotique.

Mais il est facile de constater son état hallucinatoire (Voy. Hallucinations) : sa loquacité n'a aucune incohérence apparente ; les idées s'associent bien entre elles et sont basées sur les hallucinations. Il s'adresse, en effet, à des êtres imaginaires, ce dont il est facile de se rendre compte pour peu qu'on l'écoute à son insu. Du reste le délire est systématisé et ce caractère suffît à lui seul pour écarter toute idée de manie.

Ces accès d'agitation peuvent quelquefois durer très longtemps, plusieurs semaines et même plusieurs mois. Ils ne modifient en rien le pronostic et les indications du délire de persécution ordinaire Ils indiquent toutefois, dans le cas où le malade est encore en liberté, qu'il est nécessaire de l'interner, et lorsqu'il est interné de se défier des périodes d'accalmie, dont la durée est impossible à prévoir, et de ne pas le remettre en liberté sous prétexte de rémission. Les malades de ce genre sont en effet très dangereux pour leur entourage et doivent être toujours séquestrés.

Le suicide est une cause fréquente de moit dans certaines formes d'aliénation, dont il constitue parfois un véritable symptôme. Les malades qui présentent des idées de suicide les dissimulant le plus souvent, il est d'une importance capitale de savoir dans quels cas on doit les rechercher pour prendre des précautions nécessaires, et, si le malade n'en veut pas faire l'aveu, à quels signes on peut les reconnaître.

L'utilité qu'il y a à les découvrir n'est pas aussi grande pour le diagnostic que pour les mesures à 23rendre. Il serait oiseux d'insister sur l'importance qu'il y a à les rechercher, quand on sait surtout que les affections où on les rencontre sont souvent des maladies essentiellement curables, et où une mort accidentelle est par conséquent d'autant plus regrettable qu'elle prive la société d'un membre qui aurait pu redevenir actif et continuer à y remi»lir un rôle utile.

Les maladies où les idées de suicide se rencontrent le plus souvent et avec le plus d'intensité, où elles sont le plus souvent aussi mises à exécution, sont

260 IDPES DE SUICIDE.

les suivantes, par ordre de fréquence approximatif :

1° Mélancolie;

2" Alcoolisme et dipsoinanie;

3° Impulsions constantes;

4"^ Êpilepsie ;

5° Hypochondrie ;

6° Délire mystique ;

1° Folie puerpérale ;

8° Délire aigu et syx)hilitique ;

9^ Démence sénile; 10° Persécutés séniles; 11** Paralysie générale; 12° Délire de persécution; 13° Morphinomanie ; 14° Hystérie.

1° Mélancolie. — Nous avons vu, à propos deshallucinations, combien il était souvent difficile et même impossible de savoir l'étendue du délire des mélancoliques et la nature de leurs préoccupations. Parmi ces dernières il n'en est pas de plus grave que l'idée de suicide. Il est de première importance de la rechercher toujours lorsqu'on se trouve en présence d'un mélancolique, car il faut se rappeler deux choses : 1° que l'idée de suicide est un phénomène qui peut toujours apparaître dans la mélancolie au moment où on s'y attend le moins ; 2° que plus l'idée est prédominante, plus le sujet est prêt à passer à l'acte, et moins il l'avoue. On doit donc toujours se méfier des mélancoliques et surtout des mélancoliques hallucinés.

Le mode de suicide auquel ils recourent fréquemment est le refus d'aliments. Ce sont surtout les stupides qui l'emploient. Les anxieux choisissent en général la pendaison ou la submersion, si elle leur est facile, ou plus rarement la défenestration. Très souvent aussi les mélancoliques simples cherchent à s'empoisonner. Les facilités qu'ils ont du reste pour tel ou tel mode le leur font souvent préférer.

L'idée de suicide est un véritable symptôme de la mélancolie. Quatre cas principaux peuvent se présenter :

Premier cas. — 11 s'agit d'un mélancolique avec conscience qui vous raconte tout ce qu'il éprouve, l'incapacité où il se trouve de faire ce qu'il doit faire. Il vous avoue assez facilement d'ordinaire que par moment l'idée lui vient « qu'il ferait mieux de se tuer pour débarrasser les siens auxquels il ne cause que de la gêne et du souci », ou bien « qu'il vaudrait mieux qu'il fût mort, mais qu'il est trop lâche pour se tuer», etc., etc. Dans sa conversation cette perspective d'en finir pour ne plus gêner les autres perce fréquemmeut. Tant que les malades l'avouent, il est rare qu'ils mettent ces idées, vagues en somme, à exécution. Mais il faut toujours se rappeler qu'à un moment quelconque l'idée peutprendre brusquement une grande intensité et se transformer en acte.

Deuxième cas. — Le malade est dans la dépression mélancolique avec délire, et hallucinations psychomotrices verbales. Il fait encore l'aveu de ses penchants au suicide, quand on le presse de questions, et il vous dit même quelquefois à quel moyen il a

songé, -quelle tentative même il a pu faire, mais que tel ou tel obstacle matériel ou moral est venu l'empêcher d'aller jusqu'au bout. Ce n'est pas sans réticences qu'il fait un pareil aveu, et pour l'obtenir il ne suffît pas de lui demander s'il a songé à se faire du mal, il faut lui en parler comme d'une chose qu'on regarde comme presque certaine, et au besoin, quand on le voit hésitant, lui indiquer à quel moyen il a songé à recourir autour de lui, d'après les conditions de milieu qu'on lui connaît. Si on tombe juste il a peur, avec les scrupules de conscience de tout mélancolique, qu'un mensonge ne lui attire des châtiments et il avouej si on se trompe il tient à honneur de ne pas se laisser accuser d'avoir employé ce moyen et il rétablit la vérité. D'autres fois encore en l'interrogeant sur ce que lui disent ses hallucinations, et surtout sa voix intérieure, on apprend qu'elles lui disent : « Tu es indigne de vivre, tue-toi I »

Troisième cas. — Mais le malade est anxieux. Tout interrogatoire est pour lui une terreur, et a pour but d'obtenir l'aveu de ses fautes, de ses crimes, et de le condamner aux plus épouvantables supplices. Dès lors il cache ses idées de suicide de façon à tromper la surveillance et à échapper par la mort aux tortures qu'on lui réserve.

Dans ce cas comme dans le précédent, lorsqu'on n'a pu arracher un aveu formel au malade, il est cependant encore possible de soupçonner et même d'affirmer des idées de suicide chez lui. Nous devons insister sur ces signes objectifs d'une idée, comme nous avons déjà insisté sur ceux des hallucinations.

Certains •mélancoliques délirants, hallucinés, anxieux par moments, presque stupides dans d'autres, ont sur le visage un air de résignation fataliste. Ils sourient, quand vous les regardez, d'un sourire énigmatique, indéfinissable, sur lequel ils ne veulent vous donner aucune explication. Ils semblent rêver à l'au-delà. Ils sourient même parfois d'un air sceptique lorsque vous les encouragez, comme s'ils pensaient : « A quoi bon ; vous pouvez me dire tout ce que vous voudrez, me faire tous les raisonnements possibles; je vous en remercie, mais je sais quel sort fatal m'attend, et je sais aussi ce qui me délivrera de tous mes maux. )> Leur sourire est celui du martyr entrevoyant sa délivrance dans le ciel.

Il faut toujours se méfier des manifestations contraires aux tendances générales du délire : la gaieté chez les mélancoliques, la tristesse chez les maniaques.

Si on doit craindre le sourire et la gaieté dans la période aiguë de la mélancolie, on doit également les trouver de mauvais augure dans certains cas plus -anciens, où ils prennent un caractère forcé. Mais ■cette question importe surtout au point de vue du pronostic et des indications thérapeutiques, plutôt qu'au point de vue des idées de suicide elles-mêmes. Nous y reviendrons plus loin à propos du pronostic •de la mélancolie.

Un autre signe objectif des idées de suicide, c'est le brusque changement qui s'opère quelquefois chez un mélancolique. Hier triste, abattu, incapable de se livrer à aucun travail, anxieux et gémissant, on

-le voit tout à coup se métamorphoser, se mettre à parler, demander à travailler. Il prie qu'on le laisse seul, qu'on ne se dérange pas pour lui, qu'on peut être tranquille, qu'il ne se fera pas de mal, qu'il a simplement besoin de repos, et que la société le fatigue. Il faut se garder de croire à une heureuse et très rapide amélioration et d'accéder à ses désirs. Bien au contraire, il faut redoubler de surveillance, car il ne cherche à éloigner l'entourage que pour échapper à la surveillance et attenter à ses jours. Les guérisons brusques doivent toujours rendre circonspect, aussi bien pour les autres maladies mentales que pour la mélancolie.

Tout ce qui contraste avec l'attitude ordinaire du malade doit éveiUer l'attention. Il en estpar ex.emple ainsi de certaines phrases à double entente, ambiguës, que les mélancoliques à idées de suicide ont coutume de prononcer : «Oh! ce sera bientôt fini In vous répondent-ils, quand vous leur annoncez qu'ils guériront très bien. Ou encore ils vous diront le soir: «Demain, cela ira tout àfaitbien », etc., etc. Il faut être à l'affût de leurs moindres paroles et se demander toujours quel sens caché ils y attachent. Ces précautions s'imposent surtout lorsque l'idée de suicide domine tellement la scène qu'elle donne à la maladie cette forme qu'on a appelée mélancolie suicide.

Quatrième cas. — Il s'agit ici de mélancoliques avec stupeur, de ces malades qui restent immobiles dans la même situation pendant des jours et des semaines, ne paraissant penser à rien. Or il faut bien

savoir que si certains d'entre eux nepensent en effet à rien, le plus grand nombre ont un délire extrêmement actif, des idées terrifiantes qui les clouent sur place, des hallucinations très intenses. Les malades sont sujets à des raptus, à des impulsions subites, imprévues, qui les portent aussi bien à se précipiter par une fenêtre ou à se frapper avec un instrument quelconque mis à leur portée, qu'à frapper leur entourage.

Nous manquons ici des signes objectifs que nous signalions dans le cas précédent. Mais nous avons vu, dans le chapitre des hallucinations, à quoi l'on pouvait reconnaître la présence de ces dernières chez ces malades, et la fréquence des raptus étant connue chez eux, il faut toujours prendre plutôt plus que moins de précautions.

A ce propos nous devons dire à quel moment se produisent plus particulièrement les suicides chez les mélancoliques. Lorsque l'idée de suicide est l'idée fixe, prédominante, du malade, il est évident qu'il ne choisit aucun moment et que celui où la surveillance se relâche, quel qu'il soit, est celui dont il profite. Mais chez la plupart des mélancoliques, où les hallucinations jouent le plus grand rôle dans l'impulsion au suicide, c'est ordinairement dans la seconde partie de la nuit qu'ils cèdent à leur penchant. 11 est vraisemblable que c'est alors sous l'influence de leurs rêves et de leurs hallucinations plus intenses à ce moment que se fait le passage de l'idée de l'acte. On sait en effet que c'est le matin que les mélancoliques sont toujours plus mal, pour

les mêmes raisons. Les infirmiers doivent donc redoubler de surveillance à l'aurore.

Nous verrons plus loin en terminant, quelles indications d'urgence la constatation des idées de suicide entraine et quels moyens on peut et on doit employer pour les empêcher de se réaliser.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un mélancolique sur lequel on n'a aucun renseignement et qui ne répond pas à l'interrogatoire, on peut reconnaître les tentatives de suicide qu'il a pu faire en examinant le cou qui porte un sillon s'il y a eu pendaison, ou les membres qui sont le siège de traumatismes, de coupures au niveau des veines, ou la région du cœur qui porte également des traces de blessure par instrument piquant.

Dans les états mélancoliques consécutifs aux fièvres graves, fièvre typhoïde, variole, influenza, les idées de suicide sont particulièrement fréquentes et inattendues en raison du faible degré de dépression relative qu'on y observe.

2° Alcoolisme. — Le suicide dans l'alcoolisme peut se présenter de différentes façons : ou bien il se produit d'une façon inopinée, ou bien il est la résultante des conceptions délirantes et surtout des hallucinations terrifiantes auxquelles le malade est en proie, ou enfin il est la conséquence de l'état de dépression mélancolique ou hypochondriaque dans lequel est plongé le malade.

a) Il se produit d'une façon inopinée, du fait d'une impulsion subite, irraisonnée, sous lïnfluence le plus souvent d'un excès de boisson qui ne va pas

jusqu'à l'ivresse, mais qui détermine cependant quelques illusions. Tel est le cas d'un cocher alcoolique qui, passant sur un pont, descendit tout à coup de son siège et se jeta dans la Seine.

Dans ce cas on n'est évidemment appelé à se prononcer qu'après coup. Mais si, par hasard, le malade vous a consulté quelque temps avant pour des troubles physiques rattachables à l'alcoolisme, il ne faut jamais oublier de faire des recherches dans le sens des idées délirantes, des illusions et des hallucinations et surtout des idées de suicide qui peuvent en être la conséquence et avoir déjà traversé son esprit. Il faut le mettre en garde, ainsi que les siens, contre cette tendance d'une façon capable de le frapper et de le retenir — si possible — sur la pente où il glisse.

D'autres fois, c'est à la suite d'une tentative d'homicide (Voj. Homicide) qu'il se frappe.

C'est ce qu'on observe fréquemment chez les hommes mariés qui, jaloux de leur femme, — comme la plupart des alcooliques, d'une manière irraisonnée et excessive, — et sous l'influence d'un commencement de délire, la tuent et se tuent après. Si ces cas ne relèvent pas de la médecine mentale à proprement parler, ils sont du ressort de la médecine légale. Dans le cas, en effet, assez fréquent où l'individu ne se tue pas et ne fait que se blesser, la question se pose de savoir s'il a agi consciemment ou non, s'il est, par conséquent, coupable ou non. Or la façon seule dont les choses se sont passées suffit presque à en indiquer l'origine : homicide sans mo-

tif ou pour une querelle de jalousie, commis le soir ordinairement, c'est-à-dire exactement à l'heure où le délire alcoolique se développe le plus facilement, et suicide immédiatement après, telle est la façon, on peut dire classique, dont se succèdent les événements.

b) Dans le second cas le malade délire et c'est à l'occasion de ce délire qu'on est af)pelé à le voir. Le fond du délire alcoolique est basé surtout sur des hallucinations terrifiantes, soit de l'ouïe — menaces de mort, de supplices, etc., — soit de la vue — figures menaçante s, animaux terrifiants, répugnants. En proie à ces hallucinations, le malade cherche à y échapper. Tantôt il frappe ses ennemis imaginaires, tantôt il recourt au suicide. Mais, le plus souvent, c'est par erreur qu'il se tue. 11 se jettera dans l'eau ou passera par une fenêtre, par le fait d'une illusion qui les lui fait prendre pour un chemin ou pour une porte.

En présence d'un délirant alcoolique avec hallucinations terrifiantes et crises d'anxiété, il faut toujours craindre le suicide impulsif et prendre des mesures en conséquence.

c) Enfin chez des alcooliques chroniques, un peu déments, présentant quelquefois cet état désigné sous le nom de pseudo-paralysie générale alcoolique, et qui sont plongés dans un état de dépression mélancolique ou hypochondriaque, des idées de suicide surviennent au même titre que dans la mélancolie, chronique ou non. Les malades, dans ce cas s'y préparent de longue main et de la même façon.

On doit donc y penser quand on constate chez eux du tœdium vitse. Il est vrai que, par suite delà faiblesse de leur volonté et de leurs conceptions, leurs tentatives échouent fréquemment, étant mal combinées.

On voit souvent ces tendances au suicide se manifester chez les alcooliques héréditaires, et surtout lorsque leurs ascendants en ont eux-mêmes présenté ou y ont succombé. On doit donc rechercher, dans les cas d'alcoolisme délirant, ce point d'anamnèse.

3° Impulsions conscientes. — (Voj.Impulsioiis.)

4° Épilepsie. — On peut observer le suicide dans deux cas chez les épileptiques. Ou bien des idées de suicide surviennent au même titre que dans la dégénérescence mentale non compliquée d'épilepsie, ou bien c'est dans un accès inconscient, dans le délire consécutif à une attaque, dans le mal intellectuel, que le malade se tue en se jetant par une fenêtre ou en se plongeant une arme dans la poitrine. Après la tentative, le sujet, quand elle n'a pas abouti, n'en conserve aucun souvenir, et ne peut donner aucune explication des motifs qui l'y ont poussé.

5° Hypochondrie. — Le suicide est fréquent chez les hypochondriaques, non seulement en raison de la dégénérescence mentale qu'ils présentent, mais encore en conséquence des douleurs qu'ils ressentent et du désespoir qu'ils ont de ne pouvoir guérir (hypochondrie physique ou morale). L'idée de suicide peut devenir véritablement obsédante, mais, en

général, au bout d'un assez long temps et après que le malade a épuisé tous les secours de la thérapeutiques et a fait tous les essais possibles pour se guérir.

6° Folie mystique. — Quoique le suicide soit moins fréquent peut-être que l'homicide dans la folie religieuse, il peut cependant s'y rencontrer. Mais plus souvent que le suicide c'est aux mutilations que les malades ont recours; castration, ablation des seins, crucifixion, etc. Ils doivent donc être étroitement surveillés, car, alors même qu'ils n'ont pas fintention de se suicider, ils peuvent mourir d'une mutilation dont ils n'ont pas prévu les conséquences. (Voy. Folie mystique.)

7° Folie puerpérale. — Elle mène souvent au suicide dans la forme dépressive mélancolique, surtout quand elle survient au moment de la lactation, (Voy. États mélancoliques.)

8° Délire aigu, syphilitique, etc. — Dans le cours du délire aigu, du délire syphilitique, et des délires fébriles (méningite, rhumatisme cérébral, lièvre typhoïde), on voit quelquefois des tentatives de suicide se produire d'une façon tout à fait inopinée. En général il n'y a pas, par conséquent, grande préméditation, car il se produit sous l'influence d'une hallucination et plus souvent d'une illusion. C'est ce que le public appelle <f se tuer dans un accès de fièvre chaude ». Quelquefois la tentative se fait en se serrant le cou avec les mains, ce qui n'est pas suffisant ordinairement, ou le plus souvent en se jetant par une fenêtre. Il est donc assez facile de

prendre des précautions suffisantes en pareil cas pour éviter tout malheur.

9°-10° Démence sénile, délire de persécution sénile. — Dans la démence sénile, surtout quand elle s'accompagne d'idées de persécution, les tentatives de suicide sont assez fréquentes, contrairement à ce qui se passe dans le vrai délire de persécution, qui a, un caractère actif plutôt que passif comme chez les vieillards. Mais il est juste d'ajouter qu'ordinairement les tentatives sont assez puériles et que sitôt qu'elles menacent d'entraîner la mort, l'instinct de la conservation reprend le dessus, et que le malade appelle à son secours. La falDle la Mort et le Bûcheron s'applique absolument à eux.

11° Paralysie générale. — Elle peut entraîner aussi le suicide quand elle revêt la forme hyjDochondriaque. Mais presque toujours il a, comme tous les actes des paralytiques généraux, un caractère absurde et puérile. Ils essayeront, par exemple, de se tuer devant plusieurs personnes, ou détruiront par un acte contradictoire l'effet de leur tentative, comme celui qui après avoir allumé un réchaud pour s'asphyxier ouvrit sa fenêtre pour que la fumée ne noircît pas les rideaux. Aussi leurs tentatives aboutissent-elles rarement, par suite du manque de réflexion qui y préside.

12° Délire de persécution chronique. — Le suicide y est exceptionnel et contraire, du reste, au génie de ce délire, dans lequel les malades ont toujours tendance à défendre leurs droits envers et contre tous, et au besoin par la violence.

OÙ on peut le rencontrer, c'est dans ces formes de délire hallucinatoire subit et généralisé avec idées mélancoliques, craintes, terreurs imaginaires, idées hypochondriaques qui se systématisent rarement.

Il se montre aussi dans le délire de persécution des alcooliques, où il se produit alors sous l'influence des hallucinations terrifiantes. Or il est à remarquer que dans le vrai délire de persécution^ en raison de l'hypertrophie de la personnalité, le malade, quelles que soient les persécutions dirigées contre lui, se croit toujours le plus fort et capable d'y résister. Et la preuve, c'est que, bien loin d'en être abattu, son orgueil se développe et qu'il aboutit au délire des grandeurs. Dans les autres formes, au contraire, les idées de persécution, les hallucinations surtout, terrifient les malades. Gela tient sans doute à ce qu'elles sont visuelles, et menacent ainsi plus directement le malade que de simples paroles toujours prononcées à une certaine distance, de sorte que le malade n'est en butte à ses ennemis qu'indirectement en quelque sorte.

Signalons enfin chez les vrais persécutés le refus d'alimentation, qu'on pourrait regarder comme une tentative de suicide, mais qui, en réalité, est tout l'opposé, puisque c'est au contraire dans la crainte d'être empoisonnés qu'ils opposent ce refus, toujours passager d'ailleurs.

13'' Morphinomanie. — On voit quelquefois le suicide se produire chez des morphinomanes, et celer dans deux cas: a) pendant l'état de besoin; b) pendant l'état de bien-être morphinique.

a) Sous l'influence de l'abstinence le morphinomane devient un véritable aliéné, capable d'obéir à toutes les impulsions pour se procurer de la morphine. Mais quand il est incapable de le faire, sa souffrance, son angoisse, peuvent être telles que, son manque d'énergie morale j aidant, il se tue de désespoir.

Quelquefois cette tentative ne survient qu'assez longtemps après la suppression, quand le malade est incapable de revenir à son état de forces antérieur et tombe dans la dépression. C'est rare.

b) Dans le second cas, il s'agit d'hommes qui ayant conscience qu'ils vont à leur perte et à leur ruine, sont pris de désespoir en voyant qu'ils sont incapables de s'arrêter sur cette terrible pente, et préfèrent la mort à leur déchéance, en reculant, en vertu de l'abaissement de leur volonté et de leur moral, devant la suppression quelle qu'elle soit, lente ou brusque.

11° Hystérie. — Les hystériques font fréquemment des menaces de suicide. Il ne faut pas trop s'en effrayer. Il est rare que de simples hystériques, ne' présentant aucun autre trouble mental, en viennent là. Leurs menaces n'ont pour but, le plus souvent, que d'obtenir de leur entourage la satisfaction d'un caprice, et si elles font une tentative, elles s'arrangent en général de façon à être arrêtées à temps. Il est bon toutefois de ne pas leur laisser entre les mains des drogues dangereuses, car elles pourraient se tuer par imprudence, ne comprenant pas la portée de leur acte.

Chez les hystéro-traumatisés, les hystéro-neurasthéniques déprimés, découragés, les tendances au suicide sont, au contraire, sincères et se réalisent plus fréquemment.

Valeur pronostique et indications.

Maintenant que nous savons dans quels cas on doit rechercher les idées de suicide, en redouter l'apparition, à quels signes les reconnaître quand le malade ne les avoue pas, nous devons nous demander quelle en est la valeur au point de vue du pronostic, c'est-à-dire: 1° quelle influence elles ont sur l'évolution de la maladie mentale où elles se montrent ; — 2° quelle gravité elles ont en ellesmêmes ; — et, 3° comme conclusion pratique, quelles précautions elles obligent de prendre.

1° Quelle influence les idées de suicide ont-elles sur l'évolution de la maladie mentale?

Dans la mélancolie, l'idée de suicide constitue un véritable symptôme. Elle n'aggrave en aucune façon le pronostic. Elle commande seulement de grandes précautions et constitue un danger toujours imminent. Elle indique seulement que l'affection est assez intense et que par conséquent sa durée sera longue.

Où l'idée de suicide revêt un caractère particulièrement sérieux, c'est quand la mélancolie prend la forme suicide, et que le malade cherche par tous les moyens, refus d'aliments et autres procédés.

VALEUR PRONOSTIQUE ET INDICATIONS. 2Vi

à se donner la mort. Dans ce cas l'idée de suicide est souvent la première en date, et c'est môme quelquefois une tentative qui détermine l'entourage à faire intervenir le médecin. La mélancolie suicide (si tant est qu'on puisse faire une forme spéciale des cas où c'est l'idée fixe des malades) est grave en ce sens qu'elle est de longue durée, et que le malade est toujours sujet à se tuer dès qu'il en trouve l'occasion. Il faut encore se méfier au moment de la. convalescence, alors que son état paraît cejDendant très bon.

Dans Vhypochondrie, dans la folie mystique, dansla démence sénile, l'idée de suicide est de très mauvais augure. Outre qu'elle peut toujours se réaliser^ elle indique un état grave et qui n'a que peu de tendance à la guérison, ou qui, s'il s'atténue, a toutes chances pour réapparaître et persister.

Dans l'alcoolisme elle n'aggrave pas le pronostic du délire. Mais elle est néanmoins de mauvais augure pour l'avenir, en faisant craindre que — comme c'est le cas ordinaire — le malade ne fasse une rechute, et que le suicide se produise avant qu'on ait eu le temps de le prévenir, et dès les premières manifestations délirantes. Où la tendance au suicide prend un caractère de gravité spéciale, c'est lorsqu'elle se montre, non plus sous forme d'idée (aboutissant ou non à l'acte), mais sous forme d'impulsion consciente ou non.

Pour l'obsession et Vimpidsion au suicide des dégénérés, voyez ImpuUiom.

Le suicide qui se produit d'une manière absolu-

ment soudaine et impulsive dans Vépilepsie, la folie puerpérale, les délires aigu, syphilitique et fébrile, sans être précédé d'aucune idée permettant de le soupçonner, est grave par cela seul qu'on risque de ne pas pouvoir se mettre en garde contre lui. Mais, au point de vue de l'allure de la maladie au cours de laquelle il se montre, il n'en résulte aucune aggravation.

Dans la morphinomanie, le délire de persécution, Vhystérie, le suicide est rare, et l'idée n'a pas, en général, une grande persistance. Il en est de même dans la paralysie générale, où la façon enfantine dont il est tenté ordinairement, mais non toujours cependant, lui enlève beaucoup de sa gravité. Il n'assombrit pas, en tous cas, le pronostic de la maladie elle-même.

2° Quelle gravité les idées de suicide ont-elles en elles-mêmes ?

Toute idée de suicide est toujours grave, car il suffît d'un manque de surveillance pour qu'elle se Téalise. Or, si dans certains cas où l'affection est chronique, incurable, le suicide accompli ne peut inspirer en somme que des regrets atténués, comme dans l'épilepsie grave, l'hypochondrie, le délire mystique, la démence sénile, la paralysie générale, le délire de persécution, il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'afTections curables, comme la mélancolie, le délire alcoolique, la folie puerpérale, les délires aigus, la morphinomanie, l'hvstérie.