EXAMEN DES FAUSSES MEMBRANES
toire, de fausses membranes provenant de malades soupçonnés de diphtérie, 364 (soit 42,32 pour 100) renfermaient le bacille de Lœffier.
Sur ces 364 angines démontrées diphtéritiques, il y avait 269 diphtéries pures, c’est-à-dire que le bacille de Lœffier était l’agent unique de l'affection ; — 23 présentaient ce bacille associé au streptocoque ; 70 montraient ce même bacille associé à d’autres microbes pathogènes, staphylocoques, microcoques divers, etc.
Dans les 496 autres cas d’angines où le bacille de Lœffier faisait défaut, 79 étaient uniquement dus au streptocoque; 83 au streptocoque associé à d’autres microbes; 293 présentaient en outre le staphylocoque, des microcoques, et sont catalogués sous le titre d’ « associations microbiennes variées » ; enfin 41 fois, l’examen n’a pas montré de microbes en quantité appréciable.
Cette statistique prouve la grande fréquence de la diphtérie (près de la moitié des cas).
Le bacille diphtéritique se trouve dans la partie la plus superficielle de la fausse membrane.
71. Examen bactériologique immédiat : recherche du bacille diphtéritique. — Une fois installé dans son laboratoire on procédera à l’examen de la fausse membrane. Il n’est pas inutile de reproduire ici les instructions données à ce sujet par M. L. Martin au nom du Dr Roux, dans la Conférence faite à l'Institut Pasteur en 1894 :
On prend une parcelle de la fausse membrane avec une pince (131, on l’essuie soigneusement sur du papier buvard
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en tamponnant de façon à lui ôter toute son humidité. On la promène , ensuite à la surface d’une lamelle bien propre en la tenant toujours par la pince. Pour fixer ce « frottis <> qui doit être très peu épais (donnant simplement à la lamelle l’aspect verre dépoli), on le laisse sécher pendant quelques minutes, puis on le passe trois fois dans la flamme d'une lampe à alcool (en tenant toujours la partie frottée en dessus).
On colore en laissant tomber, à l'aide d’un comptegouttes, deux ou trois gouttes de la solution dite Bleu de Baux (37), que l’on laisse en contact avec le frottis étalé sur la lamelle pendant une minute. Laver ensuite la lamelle en la plongeant dans un verre rempli d’eau pour enlever l’excès du liquide colorant.
On place alors la lamelle sur une lame de verre porteobjet, on enlève l’excès d’eau avec du papier buvard ou un linge fin et on procède à l’examen microscopique (L. Martin).
Si la préparation ne doit pas être conservée on la renversera (le côté qui porte le frottis en dessous) sur une goutte de glycérine déposée sur la lame de verre (58).
Si la préparation doit être conservée, on séchera complètement la lamelle avant delà renverser sur une goutte de baume du Canada ou de gelée de glycérine (63).
Pour l’examen microscopique de la préparation, on se conformera aux préceptes que nous avons indiqués dans la première partie (27).
« Les bacilles diphtéritiques (fig. 18) doivent se présenter sous forme de bâtonnets deux fois plus longs que larges (au moins), légèrement renflés à leur extrémité et dispo-
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ses par groupes de trois ou quatre. Ils sont ordinairement rangés parallèlement les uns à côté des autres, quelquefois bout à bout, mais jamais dans le prolongement absolu l’un de l’autre. » (L. Martin.)
La forme en bâtonnets (bacilles) est ici caractéristique
Fig. 18. — Bacille de la diphtérie (dans les fausses membranes) — (x 1000).
du microbe de la diphtérie : aucun autre microbe des fausses membranes n’affecle la même forme. Ce premier examen donne donc déjà une certitude. Cependant, il convient de le contrôler par l’examen d’une culture. On peut faire l’ensemencement avant l’examen immédiat, ou aussitôt après.
72. Ensemencement du bacille de la diphtérie; culture sur sérum. — On prend deux ou plusieurs tubes de sérum
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coagulé el stérilisé, puis après avoir rougi à la flamme l’extrémité aplatie du fil de platine et l'avoir laissé refroidir, on frotte la fausse membrane avec les bords de la spatule. Celle-ci étant ainsi chargée, on débouche un des tubes de sérum et l’on promène à la surface de ce sérum la spatule, de manière à couvrir cette surface de traînées parallèles faites toujours dans le même sens, et en serrant les lignes le plus possible.
On procède de même pour le second tube (et même s’il est possible pour un troisième et un quatrième), sans recharger la spatule.
On met les tubes dans l’étuve maintenue à 37°, et le plus souvent après dix-huit à vingt heures (le lendemain matin si l’on opère dans l’après-midi), on aura sur le deuxième, le troisième et le quatrième tubes des colonies de diphtérie bien séparées les unes des autres. Le premier tube est en général inutilisable pour le diagnostic à l’œil nu, la strie d’ensemencement formant un enduit continu de colonies qui se louchent et se confondent. Au contraire, sur les tubes ensemencés les derniers, ces colonies revêtent un aspect caractéristique à la vue simple ou armée d’une loupe (fig. 2, 19). Ce sont-de petites taches arrondies, blanc grisâtre, de la grosseur d’une tête d’épingle, plus épaisses au centre qu’à la périphérie. Par transparence elles sont d’un jaune sale. Elles poussent énergiquement jusqu’à atteindre un diamètre de 2 à 3 millimètres. (H. Wurtz.)
Il ne faut jamais laisser les tubes plus de vingt-quatre heures à l’étuve, car le bacille diphlérilique est toujours celui qui se développe le plus rapidement souvent au
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bout de quatorze à quinze heures). Après vingt-quatre heures, d’autres microbes commencent à pulluler et rendent le diagnostic bactériologique plus compliqué.
Avec le produit des cultures, on fera une seconde préparation. Pour cela, on se servira d’un fil de platine flambé, à l'aide duquel on enlève une très petite parcelle de la surface d’une culture (en choisissant de préférence les tubes nos 2, 3 ou 4, si l’on veut avoir une culture pure). On délaie cette parcelle dans un très petite gouttelette d'eau distillée déposée au centre d’une lamelle bien propre, que l’on manie à l’aide de la pince Cornet. On sèche à l’air pendant quelques secondes, puis l’on fixe et l’on colore comme pourla première préparation. On doit avoir une culture parfaitement pure du bacille de Lœffler.
S'il n’y a pas de fausse membrane visible sur la gorge du malade, et que cependant on ait lieu de soupçonner la diphtérie, on procédera de la même manière en modifiant un peu le manuel opératoire. On promènera le fil spatule sur la muqueuse du pilier postérieur du voile du palais, le plus près possible du larynx , et l’on fera immédiatement un ensemencement qui donnera souvent un résultat précis au bout de dix-huit à vingt-quatre heures. On conçoit, en effet, que dans ce cas l’examen immédiat ne donne qu'un résultat négatif ou indécis, en raison du petit nombre de microbes récoltés par la spatule. S'il n’y a pas de trouble dans les tubes au bout de vingt-quatre heures, on peut en conclure que la diphtérie n’existe pas.
73. Diagnostic et renseignements cliniques. — Dans la première et quelquefois dans la seconde préparation Diaonostic bactériologique. 5
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ainsi obtenues, les microbes autres que le bacille caractéristique de la diphtérie se montreront également colorés >ar le bleu de Roux et bien reconnaissables à leur forme
qui ne permet pas de les confondre avec ce bacille. Voici quels sont ces microbes (fig. 2 , 19, c-e ).
74. Les microcoques, notamment le « coccus Brisou » (Martin), donnent après vingt-quatre heures de séjour à l'étuve des colonies qui ressemblent un peu à celles de la diphtérie ; mais la surface de ces colonies est plus humide que celle de la diphtérie, et par transparence elles se montrent translucides, leur centre n'étant pas plus épais que la' périphérie. Elles liquéfient le sérum (fig. 2, 19, d, e). — Au microscope, ce microbe se présente sous forme de petits points isolés ou groupés deux par deux (diplocoques). Son association avec le bacille diphtérilique indique un cas relativement bénin.
Fig. ) 9.
Cultures sur plaques ( fausses membranes ) :
Colonies vues à la loupe: a, bacille diphtéri tique ;
— le même vu par transparence ; — e, staphylocoque (grandes plaques ovales) et streptocoques (petits points) avec quelques colonies rondes de diphtérie; — d , microcoque Brisou;
— e, le même par transparence (faible grossissement).
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75. Le streptocoque, après vingt-quatre heures, donne naissance à un tin pointillé de petites colonies, interposées entre les grosses colonies diphtéri tiques. — Au microscoque on sail qu’il apparaît sous forme de points réunis deux à deux, trois à trois, ou en courtes chaînettes (chapelets) de cinq à six microcoques.
76. Le staphylocoque donne des colonies plus grandes, aplaties, diflluentes et irrégulières (fig. 19, c). — Au microscope il présente des microcoques groupés sur plusieurs lignes, ce qui constitue la forme dite « en grappes ».
La présence de ces deux derniers microbes, et surtout du streptocoque, qui est de beaucoup le plus fréquent, est l’indice d’un cas grave, puisque l’infection parle virus diphtéritique est compliquée d’une infection purulente et que les deux microbes évoluent, sans se nuire mutuellement aux dépens de l’organisme. (Pour le diagnostic du pneumocoque, voyez 99.)
77. D’après des recherches récentes (Veillon, Bourges(l), le streptocoque pyogène joue un rôle primordial et capital dans la palhogénie des angines , qu’elles soient pseudomembraneuses ou non.
C’est ce streptocoque, agent des amygdalites simples , et qui est très fréquent dans la bouche, même à l’état de santé, qui provoque tout d'abord une angine vulgaire et prépare le terrain pour l’ensemericemenl du bacille diphtéritique. De là l’indication d’imposer aux enfants l’habitude d’une antisepsie buccale journalière , aussi utile pour la
(1) Semaine médicale du 10 juillet 1895.
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préservation des dents que pour la prophylaxie de la diphtérie. D’après la statistique de Veillon portant sur 22 cas d’angines non diphtéritiques (pseudo-membraneuses ou non), on trouve :
Le streptocoque pyogène , 22 fois sur 22 cas ;
Le pneumocoque , 16 fois sur 22 (jamais seul) ;
Le staphylocoque doré , 2 fois sur 22.
Ces deux derniers ont donc beaucoup moins d’importance que le streptocoque.
Dans 33 cas d’angines pseudo-membraneuses non diphtéritiques, étudiées par L. Martin au moyen de la méthode des ensemencements sursérum, le microcoque (ou coccus ) Brisou, s’est montré seul 20 fois. La fausse membrane produite par ce microbe est d’un blanc plus mat et moins élastique que celle de la diphtérie. Cette angine est bénigne et guérit rapidement sans signes d’intoxication. — Dans 8 cas on a trouvé le streptocoque ; enfin dans 5 autres cas on a isolé tantôt les staphylocoques blancs ou dorés, tantôt un gros microcoque liquéfiant le sérum. (Bourges.)
Au point de vue clinique plutôt qu'au point de vue morphologique, on distingue le bacille de Lœftler en long , moyen et court, la première forme étant la plus dangereuse comme indiquant une culture plus vivace.
Résumé (lig. 20).
78. En résumé, le diagnostic essentiel consiste à distinguer le bacille diphtéritique, reconnaissable à sa forme en bâtonnet, des autres microbes qui se présentent sous forme de points arrondis isolés ou réunis en groupes et en
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chapelets plus ou moins longs. Cette distinction est toujours facile même avec des grossissements moyens. Dans des cas très rares, le muguet ( Saccharomyces albi-
Fig. 20. — Schéma bactériologique des fausses membranes :
a, bacille diphtéri tique ; — b, streptocoque; — c, staphylocoque ; — d, pneumocoque; — e, microcoque Bi isou (non coloré) ; — f, muguet ( Saccharomyces albicans). — (X 1000).
cans), qui n’est pas une véritable bactérie mais une levure, peut produire une angine blanche. A l’examen microscopique, on reconnaîtra immédiatement les cellules du muguet à leur taille beaucoup plus grande (fig. 20, f).
79. Indications thérapeutiques. — Toutes les fois que l'on constate la présence du bacille diphléritique seul ou associék d’ autres microbes , il yalieude faire une injection de sérum antidiphtéritique (antitoxine de Roux). On injec-
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tera de 10 à 20 centimètres cubes, suivant l’âge du malade. — Si l'on constate la présence d'autres microbes pathogènes: streptocoque, pneumocoque, staphylocoque (à l’exclusion du bacille), l’injection est inutile et l’on se contentera défaire de l’antisepsie locale.
B. Angines secondaires a fausses membranes,
