III. — Examen bactériologique de l'urine
162. Pour recueillir les sédiments urinaires qui contiennent des bactéries, on emploie les moyens et appareils que nous avons indiqués (21, 22) et qui sont applicables à tous les liquides de l’organisme sauf le sang. Nous indiquerons seulement ici les points de technique qui s’appliquent plus spécialement aux urines.
Il faut remarquer d’abord que les moyens ordinaires (récolte de l’urine dans un urinoir ou le vase de nuit) ne donnent aucun renseignement sur l’organe dont proviennent les bactéries que l’on y trouve. Cette urine est le plus souvent remplie de bactéries saprophytes, non patho-
TECHNIQUE SPÉCIALE
gènes, provenant du vase ou de la portion antérieure du canal de l'urètre. Cependant les renseignements cliniques que l’on possède déjà permettent de décider approximativement si les bactéries pathogènes qu'il s'agit de rechercher proviennent du rein, de la vessie, de la prostate ou de l’urètre.
Ce n’est que dans les hôpitaux qu’il est possible d'aller chercher l’urine directement dans la vessie au moyen d’une sonde aseptique.
163. Récolte de l'urine. — Dans la clientèle civile, on emploiera le procédé suivant : on stérilise le méat et l’extrémité antérieure du canal, puis on fait uriner le malade ; lorsque la vessie est aux trois quarts vidée, on reçoit les dernières portions du jet dans un tube stérilisé.
Pour se débarrasser des urates, quand ils sont abondants, on ajoute à l’urine partie égale d’une solution saturée de borax et d’acide borique, avant de la faire déposer, de préférence à l’aide de l’appareil centrifugeur (22), ou simplement dans un verre à pied ou sur un filtre ordinaire.
Quand il s’agit de rechercher le bacille tuberculeux, von Frisch conseille d’ajouter à l’urine 10 centimètres cubes d’albumine d'œuf mélangée à trois fois son volume d’eau distillée. On agite et on chaude pour coaguler l’albumine : la recherche se fait dans le sédiment tloconneux qui se dépose, mais la coloration du bacille est plus difficile. Si le sédiment est peu abondant on ajoute quantité égale d’alcool, puis on centrifuge.
URINE
164. Examen immédiat, préparation et coloration. — Après avoir décanté l’urine claire, on recueillera avec une petite pipette ou le fil de platine une parcelle du sédiment qui s'est déposé dans la partie la plus étroite du verre à pied ou dans l’ampoule terminale du tube de l’appareil centrifugeur. On étalera et l’on colorera comme s’il s’agissait d’un crachat (87).
165. Ensemencements . — Ils se feront de la même manière et comme il a été dit (6 à 9, 88).
166. Diagnostic général et renseignements cliniques. — Tous les microbes que l’on rencontre dans le pus et tous les microbes spécifiques peuvent se présenter dans l’urine. Il convient donc de passer en revue les différentes maladies des voies urinaires et d’indiquer ici les microbes qui les caractérisent et peuvent être entraînés par l’urine (Nous traiterons plus loin des maladies des organes génitaux).
167. Néphrites infectieuses . — Dans 53 autopsies à la suite d’infections généralisées, Faulhaber a trouvé 35 fois le pneumocoque (29 pneumonies, 2 scarlatines, 1 péritonite avec pleurésie, 1 pleuro-pneumonie, 1 endométrite avec pleurésie et une endocardite ulcéreuse); — 2 fois le pneumobacille de Friedlaender ; 4 fois le bacille typhique; 12 fois le streptocoque (3 érysipèles, 3 infections puerpérales, 2 phlegmons et 4 autres affections diverses).
La néphrite de la scarlatine paraît due au streptocoque ;
TECHNIQUE SPECIALE
on l'a trouvé 26 fois sur 30. Il est quelquefois associé à un diplocoque mal connu.
Le pneumocoque, qui semble jouer ici un rôle prépondérant, a pu être isolé dans l’urine par Netter et Enriquez; mais sa recherche est difficile. D’après Enriquez il faut prélever l’urine avant la crise hyperthermique. L’urine perdrait sa virulence après la chute de la température.
Le bacille typhique est également difficile à trouver dans l’urine, même au cours de la fièvre typhoïde. On peut le confondre avec le Bacillus coli qui s’y trouve très souvent et produit également des néphrites infectieuses.
Le streptocoque se trouve dans l’urine albumineuse mais en petite quantité. 11 en est de même des staphylocoques. Il faut procéder à des ensemencements pour isoler ces bactéries.
On a trouvé encore d’autres bactéries indéterminées, des protozoaires, etc.
Le bacille de la tuberculose se rencontre dans l'urine des malades atteints de tuberculose rénale ; néanmoins l’examen microscopique est resté négatif dans plus des trois quarts des cas (Wurtz). C’est cependant en vue surtout de celte recherche que l’on a perfectionné les méthodes destinées à obtenir la sédimentation des particules figurées en suspension dans l’urine (21. 22).
Les bacilles tuberculeux de l’urine peuvent provenir également de la vessie, de la prostate et de l’urètre.
Dans les complications des maladies qui relèvent de ce qu’on a désigné sous le nom d infection urinaire accidents infectieux chez les urinaires), le microbe qui joue le rôle pathogène essentiel, est le colibacille ( Bacillus ou
UHINE.
Baclerium coli) qui se trouve communément clans le rein et la vessie de ces malades. Ce microbe est la Bactérie septique de l'urine de Clado, la bactérie pyogène d’Albarran et Ilallé. Il en résulte que ce microbe considéré d’abord comme propre au gros intestin et simplement saprophyte, joue un rôle pathogène très important dans les affections urinaires. Albarran et Ilallé ont constalé sa présence 47 fois sur 50 cas observés. Sa porte d’entrée est encore douteuse : il est probable qu’il pénètre par infection ascendante le long du canal de l’urètre où on le trouve à l’état normal chez l’homme et chez la femme. D’ailleurs l’infection ascendante peut se continuer par l’urètre et arriver jusqu’au rein. Le colibacille se trouve avec le streptocoque dans les néphrites purulentes.
Les microbes qui viennent compliquer le plus souvent l’infection due au Bacillus coli , sont ceux du pus : le streptocoque, les divers slaphylocoques, puis le Broleus vulgaris, etc.
168. Dans les cystites , on trouve les mêmes bactéries, liarlow a résumé la pathogénie de la vessie dans le tableau suivant :
Cystites.
i Bacillogènes par
Coccogènes
par
Bacille tuberculeux.
Bacillus coli (colibacille).
Proteus vulgaris (Urobacillus liquefaciens de Krogius).
Coccobacillc de ltovsing.
Gonocoque.
Pyocoques (Streptocoques et Staphylocoques).
Les causes les plus importantes de cystite sont l’infec-
TECHNIQUE SPÉCIALE
lion urinaire ( Bacillus coli), la blennorragie (gonocoque^ et la tuberculose.
Dans les cystites puerpérales ce sont les microbes pyogènes qui se montrent à peu près exclusivement.
(Voyez le chapitre vu.)
169. Diagnostic bactériologique et causes d'erreur. — Le bacille de la tuberculose peut être confondu, dans l’urine, avec un autre bacille qui lui est morphologiquement identique, le bacille du smegma préputial , microbe qui se développe dans la matière blanchâtre amassée au fond du repli qui réunit le gland au prépuce et qui existe aussi, chez la femme, entre les petites lèvres et le clitoris. On évitera cette cause d’erreur en recueillant l’urine directement dans le canal de l’urètre aseptisé suivant le procédé que nous avons indiqué (163). Ce bacille qui n’a pas d’action pathogène, possède les mêmes propriétés colorantes que le bacille de Koch, et ne se décolore pas non plus par les acides, ce qui tient à la présence d'une matière grasse qui revêt le bacille.
Pour distinguer ces deux espèces, on soumet les bacilles à l’action d’une lessive de soude additionnée de 5. p. 100 d’alcool, pendant dix minutes à chaud, ce qui saponifie la graisse. On lave à l'eau et à l'alcool. Les bacilles de lvoch seuls restent alors colorés sous l'action des acides. On indiquera plus loin (201) les caractères distinctifs du Bacillus coli et du bacille typhique.
Une cause d’erreur beaucoup plus grossière consisterait à prendre le microbe de la fermentation ammoniacale de l’urine pour le streptocoque pyogène. Celte erreur se
URINE
reconnaît au premier coup d’œil, les cellules disposées en chapelet du Streplococcus ureæ ayant un diamètre double au moins de celles des streptocoques et staphylocoques pyogènes (fig. 29, h). Enfin on se rappellera que certaines
Fig. Ï9. — Schéma bactériologique de l’urine (néphrites) :
O, bocillus coli ; — b, streptocoque et staphylocoque ; — r, pneumocoque et pneumobacille ; — a, bacille typhique; — c, tuberculose; — f, protcus vulgaris; — g, gonocoque; — b. microbe (gros) de la fermentation ammoniacale de l’urine et bneterium ureæ (petit diplocoque) de heubc (X 1000 ; le gonocoque X loOO) .
néphrites sont causées simplement par l’action des toxines circulant dans le sang ; dans ce cas, même à l’autopsie, on ne trouve pas trace de microbes dans le rein.
RÉSUMÉ
170. En résumé, les microbes pathogènes les plus fré quents dans l’urine sont d’abord le bacillus coli ou co/i* Diagnostic bactériologique. 9
TECHNIQUE SPECIALE
bacille, puis le pneumocoque , les streptocoques ci staphylocoques pyogènes, enfin les bacilles spécifiques (tuberculose, etc.). Le plus souvent, il faut avoir recours aux ensemencements pour déceler ces microbes.
171. Indications thérapeutiques. — Ces indications ressortent surtout de la nature du microbe primitivement pathogène, des associations secondaires qui viennent le compliquer et de la présence d’un bacille spécifique. On aura présentes à l’esprit les complications qui peuvent se produire par suite d’une infection urinaire généralisée , et l’on se souviendra que les néphrites infectieuses sont souvent d’origine ascendante, c’est-à-dire, résultant d'une infection microbienne qui remonte de l’urèthre vers la vessie et de la vessie vers le rein.
IV, — Examen bactériologique «les liquides «le la pleurésie, «le la méningite, «le la péritonite, etc.
172. Cet examen se fait soit sur le liquide obtenu à la suite à' une ponction èvacuatrice , soit de préférence, avant l’opération, s’il est possible, sur le liquide d'une ponction exploratrice , faite à l’aide de la seringue de Straus (11 .
On conçoit facilement combien il importe d'établir le diagnostic précoce de ces épanchements.
Toutefois, jusqu’à présent, la ponction exploratrice ne* se fait pas dans les péricardites, en raison du danger qu'il y aurait à piquer le cœur.
A. — Examen du liquide pleurétique.
173. Bécolte du liquide. — Étant au lit du malade et ’lépanchement ayant été constaté, on s'assurera par la
LIQUIDE PLEURÉTIQUE.
matité qu'il ne s’est pas déplacé. On aseptisera la peau, et l’on plongera clans l’espace intercostal correspondant une aiguille un peu longue, stérilisée et flambée, adaptée à la seringue de Straus.
Cette ponction exploratrice, quand elle est faite suivant les règles de l’asepsie, est inolîensive et la quantité de liquide recueillie (un centimètre cube), est largement suffisante pour faire l’examen immédiat, des ensemencements sur milieu de culture et même, si l’on veut, des inoculations aux animaux.
On examinera ultérieurement le liquide évacué au moyen de l'appareil aspirateur de Dieulafoy, afin de contrôler les résultats de la ponction exploratrice.
174. Renseignements prélim inaires. — La plèvre normale ne renferme aucun microbe, mais les épanchements séro-fibrineux, hémorragiques ou purulents, en contiennent presque toujours. Cependant l’examen immédiat, même après sédimentation des corpuscules en suspension, ne montre pas toujours des microbes. Dans ces cas où l’examen microscopique est négatif, on a presque toujours affaire à une pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse. Les ensemencements eux-mêmes sont négatifs, l’inllammation pleurétique étant due surtout à la diffusion de la toxine tuberculeuse (tuberculine). Les rares bacilles que l’on peut déceler elles granulations tuberculeuses qui les renferment sont emprisonnés dans les fausses membranes et, par suite, ne se révèlent qu’à l’autopsie. Dans ce cas l’inoculation à des animaux donne souvent des résultats.
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175. Examen immédiat et ensemencements. — Leur technique est soumise aux règles communes à l’examen de tous les liquides de l’organisme (164;.
176. Diagnostic général et renseignements cliniques. — II convient d’étudier séparément les quatre variétés d épanchements .' 1° séro-fibrineux) 2° hémorragiques; 3° purulents; 4° putrides.
177. Pleurésies séro-fibrineuses. — On y trouve les microbes suivants :
Le streptocoque,
Le pneumocoque,
Les staphylocoques blancs et dorés,
Le bacille typhique,
Le bacille tuberculeux (très rare dans le liquide).
D’après Jakowski, toute pleurésie séro-fibrineuse qui n’est pas tuberculeuse relève du pneumocoque. Sur 52 observations il a trouvé-ce dernier microbe dans 70 p. 100 des cas. La pleurésie à pneumocoques semble plus bénigne que celle à streptocoques.
178. Pleurésies hémorragiques. — Elles peuvent être tuberculeuses, cancéreuses ou résulter d'un hématome pleural. Il n’y a de bactéries que dans le premier cas, mais, d’ordinaire, l’inoculation seule d’une quantité assez grande de liquide permet de déceler le bacille spécifique. On trouve plus rarement d’autres microbes.
179. Pleurésies purulentes. — L’examen bactériologique donne ici des résultats plus précis et d’une impor-
LIQUIDE PLEURÉTIQUE.
tance très grande au point de vue du diagnostic et du pronostic.
Netter a divisé les pleurésies purulentes en plusieurs catégories :
A. Pleurésies purulentes vraies (par microbes pyogènes) :
1° à streptocoques,
2° à pneumocoques,
3° à microbes plus rares, savoir : staphylocoque, pneumobacille, bacille typhique, colibacille, gonocoque, bacille de Pfeiffer (grippe).
B. Pleurésies purulentes tuberculeuses ;
