C. Pleurésies purulentes putrides (voyez plus bas
Les pleurésies purulentes à streptocoques sont de
beaucoup les plus fréquentes, au moins chez l'adulte (56 fois sur 92 cas); 32 seulement étaient dues au pneumocoque et 6 à des microbes divers.
Chez l’enfant , au contraire, la pleurésie purulente à pneumocoque est la plus fréquente (72,4 p. 100).
Le staphylocoque est rare dans la pleurésie purulente (21 fois sur 156 cas), et presque toujours (15 fois) associé à d’autres microbes.
Les autres microbes sont encore plus rares.
C'est aux pleurésies purulentes tuberculeuses qu’il faut rattacher les pleurésies purulentes chroniques des anciens auteurs à liquide blanchâtre, parfois chyliforme.
180. Pleurésies putrides. — L’odeur fétide de l’épanchement est due aux gaz que développent des bactéries saprogônes très variées dont les principales sont :
TECHNIQUE SPÉCIALE
Le vibrion septique,
Le tétragène,
Les proteus de l’intestin,
Le spirille de la salive,
Des sarcines, divers bacilles, etc., qui sont généralement associés aux espèces pyogènes déjà nommées : Colibacille, streptocoque, staphylocoque, etc., etc.
181. Pneumothorax. — Le liquide épanché contient le plus souvent le Bacille tuberculeux, plus rarement le pneumocoque ou le colibacille.
182. Diagnostic bactériologique clés pleurésies purulentes. — Il importe surtout de distinguer le pneumocoque du streptocoque, puisque ces deux formes sont les plus fréquentes. Le pus des pleurésies à pneumocoque est crémeux, bien lié, c'est le véritable pus louable des anciens. Il est visqueux et ne se sépare pas en deux couches (plasma et sérum) comme le pus à streptocoque.
Le pus à streptocoque, au contraire, se sépare nettement en deux couches, l’une superficielle formée d’une sérosité claire, l’autre profonde formée par les globules de pus qui entraînent tous les éléments figurés.
Le streptocoque et d’autres microbes n'apparaissent que tardivement (ou à la suite d'un empyème) dans l’épanchement à pneumocoque : celui-ci se montre pur de toute association microbienne dans les trois quarts des cas (Netter).
On colorera la préparation à l’aide du liquide de
LIQUIDE PLEURÉTIQUE.
Zielil (38), et l’on constatera que les pneumocoques ne se décolorent pas par l’acide acétique très dilué ou le violet de gentiane.
Il importe de savoir que le pneumocoque forme sou-
Fig. 30. — Schéma bactériologique des épanchements pleurétiques (pleurésies
purulentes) :
, streptocoque : b, pneumocoque; — c, staphylocoque; — */, bacille typhique et bacillus
coli : — e, bacille de la tuberculose; f, gonocoque, tétragène, pneumobacille, spirilles et proteus;— g , bacille de l'œdcme malin ou vibrion septique (forme ordinaire et forme avec cils vibratiies) (X 1000).
vent dans ce cas des chaînes aussi longues que celles du streptocoque. On reconnaîtra le pneumocoque à l’aspect allongé, anguleux (losange), des cellules ainsi réunies en chapelet. En outre les chaînes sont droites et non llexueuses; enfin le pneumocoque est entouré d’une au-
réolc caractéristique (capsule), qui est ordinairement très nette ou même exagérée dans ce cas.
Au point de vue du traitement, il importe beaucoup de constater s’il n’existe pas d’autres microbes que le pneumocoque. On s’en assurera par des ensemencements dans un ou deux tubes de gélose. Si l’examen des préparations laisse des doutes, on fera un ensemencement sur plaque pour séparer les différents microbes. Pour cela, on sème une trace de pus dans l’eau de condensation de cinq ou six tubes de gélose sans recharger le fil de platine et on répand l’eau ainsi ensemencée à la surface d'autres tubes de gélose que l’on place à l’étuve à 37°. Dès le lendemain on pourra examiner les colonies ainsi obtenues et apprécier le plus ou moins de pureté de l’épanchement pleurétique,
RÉSUMÉ
183. Les microbes les plus fréquents dans les pleurésies purulentes sont le pneumocoque ou le streptocoque ; quand on ne constate pas de bactéries à l’examen direct ou après ensemencement, il faut songer à une pleurésie tuberculeuse. La présence de staphylocoques est aussi une présomption dans le même sens. L’inoculation dans le péritoine du cobaye démontrera la nature tuberculeuse de l’épanchement.
184. Indications thérapeutiques et pronostic. — Les pleurésies purulentes il pneumocoque sont celles qui présentent le pronostic le plus bénin. Elles peuvent se résorber spontanément , quelquefois se terminer par
LIQUIDE MÉNINGITIQUE.
vomique. C'est aussi ce qui explique la bénignité de la pleurésie des enfants.
Les pleurésies à streptocoques sont toujours plus graves : elles ne guérissent pas spontanément.
Enfin les pleurésies tuberculeuses ou à staphylocoques ont une marche lente; elles doivent être considérées comme incurables et se terminent par la mort, à la suite d’accidents hectiques ou d'une nouvelle poussée tuberculeuse.
Ces notions doivent servir de règle dans le traitement opératoire, qui sera le suivant :
1° Si la pleurésie est purement h pneumocoques , on fera la thoracenlèse simple ;
2° Si les pneumocoques sont associés à d'autres microbes, on fera Y opération de V émpyème ;
3° Si la pleurésie est à streptocoques , on fera la pleurotomie hâtive et complète ;
4° Si la pleurésie est tuberculeuse , le traitement palliatif est préférable. On ne fera de ponction qu’en cas d’urgence ou si l’épanchement se complique d’empyème à slreptocoques.
