CAUX

Les points lacrymaux peuvent être atteints de différentes affections parmi lesquelles il faut placer en première ligne , leur absence cong^éniale , leur occlusion ou alrésie accidentelle, leur atonie, leur paralysie et leurs blessures. L'absence congéniale des points lacrymaux est loin d'être rare; non seulement je l'ai déjà rencontrée plusieurs fois, mais encore on en trouve de nombreux exemples dans les auteurs Seiler et Schoen (1).

J'en ai observé des cas fort remarquables, tantôt les mamelons lacrymaux manquent en entier, tantôt leur hiatus est simplement obstrué par une pellicule qui les recouvre. Lorsque la maladie est accidentelle , elle est presque toujours le résultat d'une oplithalmie chronique, d'une brûlure

(4) Schoen , ouvrage cité, p. 63 et Guiv.

ou d'une affection variolique. Quelle que soit la cause de l'atrésie des points lacrymaux , lorsqu'elle est complète , elle entraîne presque toujours l'écoulement des larmes sur la joue (stillicidium).

Cette maladie n'est que désagréable , mais elle l'est suffisamment pour faire désirer à ceux qui en sont atteints de s'en débarrasser. Lorsqu'il n'existe aucune trace de mamelon, la maladie est au dessus de toute ressource chirurgicale. Si les mamelons existent , on peut au moyen de quelques cautérisations successives avec le nitrate d'argent amincir la conjonctive qui les recouvre , au point de pouvoir apercevoir l'hiatus recouvert par un épithélium mince et transparent, que l'on perfore avec un stylet de Méjean pointu, que l'on remplace ensuite par un stylet mousse laissé à demeure pendant vingt-quatre heures. Il faut suivre la même conduite pour les atrésies accidentelles.

L'oblitération des conduits lacrymaux peut être produite par l'introduction de corps étrangers, par Tadhésion de leurs parois ou par des cicatrices vicieuses. La présence de corps étrangers est moins rare qu'on ne le croit. Anel et Méjean en citent des cas fort remarquables ; tantôt c'est une mucosité épaissie , tantôt une particule métallique , d'autres fois un fragment d'épi de blé , ainsi que je l'ai vu, ou bien c'est un cheveu, ainsi que le rapporte Demours dans une communication faite à la Société de médecine de Paris : la personne était atteinte d'écoulemens continuels de larmes, M. Demours (1) examina avec une loupe le point lacrymal, il vit un cheveu qui surgissait de son ouverture , il le saisit avec une pince et le tira au dehors ; il avait plusieurs pouces de long. Lorsque l'on a le soupçon de la présence d'un corps étranger, il faut procéder à sa recherche au moyen du cathétérisme. On pratique celui-ci en introduisant un stylet dans le point lacrymal. Pour pra-

(1) Demours , Journal général de la société de médecine de Paris,

tiquer convenablement cette opération , il faut agir avec précision et promptitude : les hésitations , les tatonnemens irritent le point lacrymal, lise contracte, et il devient alors assez difficile d'y parvenir. Une fois qu'on est arrivé, il suffit de pousser l'instrument horizontalement si c'est à la paupière inférieure , et obliquement de dedans en dehors si c'est à la supérieure (i). Lorsque Ton rencontre un rétrécissement , il faut laisser la sonde quelques heures en place ; sa présence suffit pour vaincre peu à peu un obstacle qu'il eût été imprudent de vouloir franchir par un cathétérisme forcé. Et afin de pouvoir obtenir une guérison radicale, Ton place quelques jours, pendant une heure ou deux, dans le trajet, un petit clou métallique ou une soie de sangher. Je suis parvenu à guérir ainsi des oblitérations que, de prime abord j'avais jugées incurables.

L'atonie et la paralysie des points lacrymaux se rencontrent ordinairement chez les vieillards ou bien chez les jeunes gens qui ont eu fréquemment des affections inflammatoires des paupières qui ont amené des altérations dans le tissu conjonciivien environnant. Cet état maladif empêche les points lacrymaux de fonctionner et de pomper les larmes. Dans quelques circonstances cette atonie est due à ce que l'on a surdilaté ces conduits, soit par le clou métallique, "soit par un selon employé selon le procédé de Méjean. M. Stœber (2) reconnaît aussi pour cause la paralysie des muscles de la face ; ce que je n'ai jamais rencontré en même temp ^

Dans les cas dont nous venons de parler, les mamelons lacrymaux perdent leur forme conique ; ils s'affaissent et leur ouverture devient béante. On combat cette maladie par des moyens slimulans , locaux et généraux ; ce sont

(1) C'est rilluslre Vanheliiiont qui le premier a employé les sondes flexibles pour cathclériser les points lacrym^nx. Broeckx , Histoire de la 7/iédeci/ie helye ^ depuis f^csale jusqxCen 1799. P. 175,

(2) Slœber , ouvrage cité , p. 27.

des friclions éthérées , des fumigations aromatiques , des lotions avec Teau vulnéraire ou celle de la reine de Hongrie.

Les médecins anglais vantent les collyres de sulfate de cadmium. M. Behre d'Altona a obtenu de très-bons résultats de frictions faites sur la conjonctive avec le laudanum de Sydenham. Dans les cas rebelles, il faut avoir recours aux friclions avec la teinture de cantharides , pratiquées tout autour de l'œil. Le professeur Béer de Vienne conseillait même de placer un cautère à l'angle de la mâchoire inférieure (1). Souvent tous ces moyens échouent, et il reste un écoulement incurable.

BIiESSURES BES CANAUX LACR-rdlAUX.

Les canaux lacrymaux sont souvent divisés par des corps vulnérans. Plus souvent encore le chirurgien ne peut les éviter en pratiquant des opérations sur les paupières et au grand angle de l'œil. Toutes les fois que la blessure du conduit lacrymal est franche et nette , l'on peut espérer d'en obtenir la réunion par première intention , en ayant la précaution d'introduire dans les deux points de la solution de continuité une petite sonde métallique, qu'on laisse en place pendant vingt-quatre à trente -six heures , et l'on rapproche les ouvertures béantes par deux points de suture faits avec des fils très-fins , exactement comme dans les plaies du canal de l'urètre.

Souvent la destruction des canaux lacrymaux produit un emphysème palpébral , que l'on évacue par de petites moucheture , et dont on empêche la nouvelle formation par une compression méthodique.

(1) Journal d'Ammon , tom. III.

MAIsAT>lES SU SAC LACRITMAX. ET DU CABJAI. ZUASAX..

Les maladies du sac lacrymal et du canal du même nom sont , sans contredit , les plus importantes de toutes celles qui attaquent ces parties. Elles sont excessivement complexes et méritent un soin tout particulier. Ce sont l'inflammation du sac lacrymal, son abcès et sa fistule, son hydropisie, son atonie et sa destruction; enfin l'obstruelion du canal nasal dans les différens points de son trajet.

I2ffFI.AliSMATIOM DU SAC XiACRlTMAI. ( inflammatio

âACai LACHYMALXS ) , DACK.YOCYSTITIS (SBIITH, B£HER, SSA&TXNI).

L'inflammation du sac lacrymal est une maladie excessivement fréquente et que Ton doit étudier avec un soin extrême, non à cause de sa gravité, mais parce qu'elle doit être considérée comme la cause originelle et fondamentale de toutes les différentes maladies de l'organe lacrymal dont nous avons parlé plus haut et qui ne sont à dire vrai que des modifications symptomatiques de cette inflammation.

La dacryocystite est rarement primitive ; elle est presque toujours le symptôme d'une autre affection. Elle est trèscommune chez les individus atteints de scrofules , de rhumatismes, de coryza simple ou consécutif; aux fièvres exanihémaiiques.

Elle est très-commune à la suite des épidémies de grippe ou d'angine. Enfin elle peut être le résultat de violences extérieures. La maladie tantôt se développe d'une manière franche et rapide , tantôt suit une marche lente et insidieuse. L'inflammation du sac lacrymal n'est jamais restreinte à ce sac seulement ; la membrane muqueuse du nez et de la conjonctive sont aussi toujours affectées.

Quand la maladie est franche et aiguë, elle présente les symptômes suivans : le malade éprouve une douleur, d'abord légère , puis forte et lancinante vers l'angle interne dejrœil, puis il se manifeste une tumeur circonscrite, grosse comme un grain de café ou comme un haricot. La conjonctive devient rouge, les paupières s'enflamment surtout l'inférieure; la membrane pituitaire est desséchée comme dans le rhume ; les points lacrymaux sont contractés et ne font point leurs fonctions. Dès que la maladie augmente , tout le grand angle de l'œil prend une forme érysipélateuse. La tumeur circonstrite du sac disparaît dans l'œdème général. Tous ces symptômes s'accompagnent de frissons , de fièvre, d'un malaise général très-prononcé. Malgré toute l'accuité de ces symptômes, la suppuration n'est point encore formée et il n'est pas rare de voir une dacryocyslite arrivée à ce point se résoudre complètement.

Mais le plus souvent il n'y a qu'une diminution dans les symptômes, et la maladie passe à l'état chronique. La persistance de rinflammation amène inévitablement la suppuration, celle-ci s'annonce par une diminution dans la douleur, par la teinte rouge vineux que prend la peau , enfin par des douleurs lancinantes ou pulsaiives qui se manifestent dans la région du sac. Dans ce cas^ les glandes de Méibomius les plus rapprochées de la caroncule sécrètent une plus grande quantité de mucus. L'inflammation érysipélateuse des paupières s'apaise, on voit apparaître au centre de la tumeur un point jaunâtre, puis la peau s'amincit peu à peu, l'abcès finit par crever, et il s'échappe par son ouverture un pus épais mêlé à des larmes. Cette perforation du sac lacrymal constitue la maladie connue sous le nom de fistule du sac lacrymal dont nous nous occuperons plus tard.

Lorsque la maladie revêt une marche lente et insidieuse , ce que Ton rencontre chez les individus scrofuîeux cacochymes, sujets au coryza et aux otorrhées ; la maladie com-

mence par une sécheresse insolite de la narine , les yeux sont collés le matin , les paupières douloureuses , roujjes et impressionnables à l'air du matin ; les larmes , pour peu qu'elles soient en abondance, se répandent sur la joue. Le sac devient le siège d'une douleur obscure ; peu à peu elle augmente , les larmes ne passent plus par les conduits lacrymaux , le sac s'enflamme , la peau rougit , et il se manifeste un abcès comme dans le cas précédent. Celte marche est si commune dans l'inflammation du sac lacrymal chez les scrofuleux , que l'on pourrait même la nommer dacryocistite scrofuleuse.

Que sa marche soit^ aiguë et rapide, lente ou obscure, elle peut facilement passer à l'état chronique, alors il ne se forme pas d'abcès , le sac reste un peu volumineux , distendu; quand on presse sur lui ont fait refluer, par les points lacrymaux , et souvent par le canal nazal une mucosité blanche , épaisse , mêlée aux larmes. Cette maladie prend alors le nom de dacryocystite chronique , dont nous allons parler.

L'inflammation aiguë du sac lacrymal est une maladie peu grave ^ quand on obtient sa résolution complète, ou lorsque après avoir évacué le pus, l'ouverture ne reste point fistuleuse ; malheureusement comme nous l'avons dit plus haut, cette inflammation est la cause efficiente et génératrice de toutes les affections des organes lacrymaux sous-palpebraux. Ainsi la plaie peut rester fistuleuse (fistule du sac lacrymal) ; le sac conserver une inflammation chronique et hypertrophique (hydropisie et tumeur lacrymale), enfin le canal nasal s'obstruer (sténochorie du sac).

On ne saurait donc trop insister sur un traitement convenable , beaucoup plus énergique que Ton ne le fait ordinairement. Une expérience de dix-huit années m'a prouvé que c'étaient les demi - moyens , la médecine expectanle qui causaient les suppurations , ou les affections chroniques du sac. Ainsi quand le malade est fort et vigoureux ,

il faut pratiquer une saignée au bras , placer dans les narines quelques sangsues , ou scarifier profondément pour obtenir une évacuation sanguine abondante. On fait sur la tumeur commençante des applications réfrigérantes , légèrement résolutives ; mais il faut les suspendre dès Tinstant où l'on voit la maladie marcher. Depuis quelques années , dès l'instant que la peau commence à devenir rouge et sensible , je pratique sur tout le grand angle de l'œil des onctions avec un demi-gros d'onguent napolitain, rendu un peu épais par l'addition de beurre de cacao fondu. Je renouvelle les onctions deux , trois , quatre fois dans la journée. Mon père employait avec succès des compresses trempées dans une solution aqueuse concentrée de tartre stibié. A ces moyens il faut associer une diète sévère, des boissons délayantes et des purgatifs salins. Lorsque la suppuration ne peut pas être arrêtée, il faut la provoquer par des applications émoUientes. Quand elle est sensible au toucher, il faut l'évacuer. Contrairement aux idées reçues, je ne conseille point d'inciser profondément; car souvent le pus est déjà répandu entre le sac et les tissus cutanés, ce qneVonnomme fis ude interne ou incomplète^ da sac ; la simple incision de la peau dans le point le plus déclive suffit , et dans un grand nombre de circonstances l'on évite une fistule du sac que son incision rend presque toujours complète ; en ouvrant la peau , la suppuration se vide , le sac s'affaisse sur lui-même , l'inflammation ayant diminué, il se cicatrise et le malade guérit. Parmi un grand nombre de faits que je possède , je me borne à rapporter le suivant ;

Dacryocystite aiguë ; suppuration ; ouverture de l'abcès externe ;

guérison.

A. M., femme de confiance , chez madame la baronne du Rocheret , rue Montholon , 7, âgée de cinquante ans environ , fut prise à la suite de la première épidémie de grippe , d'une inflammation du sac lacrymal droit , qui produisit très-rapidement un abcès volumineux au grand angle ; telle était sa position quand je la vis la première fois. Je lui fis sentir la nécessité d'évacuer promptement le pus qui était répandu sous la peau. J'incisai celle-ci dans le point le plus déclive , et donnai issue à une grande quantité de pus très-épais ; les dernières gouttes furent seulement mélangées de quelques larmes. Je m'attendais malgré cela à avoir une fistule complète; pas du tout. Le sac s'affaissa et revint sur lui-même ; à dater du troisième jour il ne passa plus de larmes par l'ouverture de la peau ; et la malade est guérie.

INFIiAMMATIOlff CHILONIQUE DU SAC i:.ACB.7MAI. , BACKlfOCYSTITi: chrostiquï:.

Lorsque l'inflammation aiguë du sac lacrymal ne s'est point terminée par la résolution , ou lorsqu'elle a eu une marche insidieuse qui n'a point accompli toutes ses périodes inflammatoires, il reste un état torpide ou chronique qui se manifeste par les syni|)tômes suivans :

Il se forme dans la région du sac une tumeur plus ou moins grosse, ayant en général la forme d'un haricot, sans douleur ni rougeur , et qui disparaît à des intervalles plus ou moins éloignés pour revenir insensiblement. Lorsque l'on presse sur cette tumeur , elle se vide ordinairement par les points lacrymaux , à travers lesquels s'échappent

une matière purulente, épaisse, granulée, plus ou moins mêlée à des larmes , et qui s'échappe toute seule par regorgement le matin , lorsque le malade n'a pas eu la précaution de la vider le soir.

C'est celte maladie que l'on a l'habitude en France d'appeler tumeur lacrymale, expression tout-à -fait impropre, parce qu'elle n'exprime rien , et qu'il peut y avoir une tumeur par hyperlrophie du sac , par accumulation de matière, par un polype , par des concrétions pierreuses ; maladies toutes bien différentes les unes des autres, et qui cependant constituent toutes une tumeur.

Dans quelques cas plus rare, cette accumulation muqueuse ou purulente se vide quelquefois spontanément par le canal nasal , ce qui fait que la narine du côté correspondant est moins sèche que dans la dacryocystite aiguë.

Il arrive parfois que, sans cause connue, et qui peut tout au plus être attribuée à Tengorgement des muqueuses, la matière purulente ne peut point refluer ni par les points lacrymaux ni par le canal nasal ; cette agglomération de mucosités distend le sac outre mesure et y détermine une inflammation qui ne tarde pas à se transmettre à la peau ; celle-ci devient bleuâtre , chaude , sensible ; l'inflammation se transmet aux paupières , la peau s'amincit , l'abcès crève et donne issue comme dans la dacryocystite aiguë à une matière plus ou moins épaisse mêlée aux larmes ; lorsque l'abcès est vidé , la peau et le sac reviennent sur eux-mêmes; mais ils se cicatrisent bien plus difficilement que dans la dacryocystite franche et aiguë.

Quels que soient les sentimens de vénération et de reconnaissance que je conserve pour le professeur Scarpa , je dois à la vérité d'avouer, que je partage complètement Topinion des ophthalmologistes allemands qui lui reprochent d'avoir attribué l'agglomération du pus dans le sac lacrymal à une sécrétion morbide des paupières. Dans un grand nombre de cas, j'ai constaté que celles-ci étaient

dans un état d'intéo^rité parfaite , et qu'elles ne sécrétaient pas un atome de mucosités en plus de ce qui est nécessaire à leur lubréfaction.

L'inflammation chronique du sac lacrymal est une maladie des plus rebelles ; elle demande un traitement long et varié , dont la persévérance doit être la première condition. S'il reste encore un peu d'inflammation , on peut retirer de bons avantages de Tapplicaticn des sangsues dans les narines; de scarifications répétées selon Toccurrence.

Depuis quelques années l'on a de nouveau employé avec^ succès l'inspiration par le nez de vapeurs émollientes , si van»ées autrefois par Chabrol (1). On recommande aussi le reniflement de liquides résolutifs, tels que le lait tiède aiguisé avec l'infusion de safran ; la manne ou le miel rosat. L'on peut aussi tirer de grandsavantages de l'instillation de collyres \ résolutifs entre les paupières , en employant concourremment les frictions mercurielles sur le sac , des purgatifs salins , et si^rtouî des vésicatoires appliqués derrière les oreilles. C'est ici le cas d'employer les injections faites dans le sac au moyeu de la seringue d'Anel. Ces injections , dont on peut varier la composition, produisent de bien heureux résultats. Depuis quelques années , d'après Richter et Becr ^ je me sers avec infiniment d'avantage de la solution de nitrate d'argent, pour modifier l'état sécrétoire du sac lacrymal et pour le ramener dans son état normal. Il est à regretter que l'on ait abandonné trop généralement l'usage des injections avec la seringne d'Anel , et cela pour des motifs tout-à-fait spécieux ; on s'est exagéré leur difficulté d'une manière tout-à-fait ridicule ; avec un peu d'habitude et de précaution , rien n'est plus facile que de les pratiquer après quelques jours de tentatives ; les malades

(1) Sur l'usage des bains de vapeurs pour la guériio î dci organes acrymaux. Gazette salutaire , 1790,

le font eux-mêmes. Il faut seulement se rappeler que toutes les fois que Ton emploie le nitrate d'argent ou toute autre substance active , il faut non seulement commencer par des doses très-légères ^ mais encore se servir d'une seringue en platine, ou bien de celles en verre proposées par le docteur Jiingken (1).

L'on emploie des injections médicamenteuses émollientes dans le principe , puis narcotiques. Datrouilh(2) avait retiré de très-grands avantages des injections de décoction de morelle et de jusquiame.!

iM. Cunïer et moi nous employons avec succès la belladone , qui a surtout pour but de faire disparaître des coarctations légères qui ont leur siège dans le sac. On passe ensuite aux injections astringentes , surtout à celles de nitrate d'argent qni est un des plus grands modificateurs des muqueuses atteintes de surcroît de sécrétion (3).

Procédé opératoire pour injecter cont^enablement les points lacrjmaux. On fait asseoir le malade sur une chaise dans un lieu bien éclairé , le chirurgien se place en face , et avec les doigts indicateur et médius de la main opposée à celle qui tient la seringue , il écarte la paupière pour faire saillir en dehors le point lacrymal. De l'autre main il tient la seringue d'Anel remplie et épurée d'air comme une plume à écrire , et en présente le siphon au point lacrymal, d'abord obliquement en dedans et en bas , puis après une ligne de trajet directement en dedans ; il faut au moins pénétrer de trois à quatre lignes pour empêcher le regorgement. Lorsque la canule a pénétré suffisamment on pousse légèrement Tinjection ; lorsqu'elle reflue par le ca-

(1) Jiingken , Doctrine des opérations chirurgicales qui se pratiquent sur les yeuœ. Berlin , 1829 , fig. 3.

(2) Dutrouilh, thèse inaugiuale sur la fistule lacrymale. Paris, germinal an X , p. 35.

(3) Voyez les travaux de M, Ricoid sur ce sujet.

nal opposé à celui où Ton injecte , on le comprime aTCC l'extrémité du doigt afin de retenir le liquide.

Quand on procède pour le point lacrymal supérieur, on agit de la même manière avec la précaution d'employer une canule légèrement recourbée. William Adams et quelques autres chirurgiens anglais se placent toujours derrière le malade, parce que, disent-ils, ils fixent sa tête contre leur poitrine , et qu'ils prennent point d'appui sur la tempe pour introduire l'instrument et pratiquer l'injection.

Procédé de l'auteur. Le plus grand reproche que l'on ait pu faire aux injections était la nécessité où se trouvait l'opérateur d'introduire à plusieurs reprises le siphon dans des ouvertures aussi irritables que les points lacrymaux. J'ai fait tomber ces objections en inventant et appliquant un appareil particulier. Il est composé i<^ d'une plaque de front avec une tige mouvante mobile , dans le genre de celles qu'emploie M. Itard pour maintenir la sonde destinée à injecter la trompe d'Eustache ; 2<* d'un siphon en gomme élastique dont une des extrémités est terminée par une petite canule en or , analogue à celle de la seringue d'Auel ordinaire et l'autre armée d'un pavillon métallique dans laquelle s'ajuste par frottement le bout d'une seringue un peu forte et qui peut contenir plusieurs onces d'injection. Par ce moyen, Ton peut pousser une grande quantité de liquide dans le sac lacrymal , sans retirer îe siphon et sans donner aucun ébranlement douloureux aux parties (1).

Lorsque ce moyen échoue , Ton peut aussi recourir aux douches appliquées sur la partie au moyen d'une petite pompe à pression , et d'un bout en cuir destiné à concentrer le liquide sur le point malade. J'ai déjà signalé il y a long-temps, dans le Bulletin thérapeutique, l'excellence de ce moyen.

(1) On trouvera cet appareil chez MM. Femy et 5aj, fabiicans d'ôi^ slrunieiis de chirurgie , cloître Saint-Benoît , à Paris.

Il arrive parfois que le sac se distend outre mesure , et qu'il se remplit seulement de larmes. C'est cette maladie que Ton nomme vulgairement hydropisie du sac ; Jungken prétend, et avec raison , que c'est une modification de la dacryocyslite blennorrhagique dont elle ne diffère qu'en ce que dans Thydropisie du sac , que quelques personnes nomment aussi hernie , ce gonflement et Taccumulation des larmes n'ont lieu que pendant le jour et dans la position verticale , tandis qu'elle disparaît dans la nuit et dans la position horizontale , le liquide accumulé, soit en refluant par les points lacrymaux , soit en coulant par le canal nasal. Dans la dacryocystite blennorrhagique , au contraire , la tumeur se remplit pendant la nuit et se vide le matin.

En comparant ces deux états , Ton voit avec évidence qu'ils ne sont que des modifications par lesquelles se termine l'inflammation aiguë du sac lacrymal lorsqu'elle n'a point accompli toutes ses périodes. Cette opinion, du reste, est complètement celle de M. Behre d'Altona , qui , comme on le sait, s'est beaucoup occupé des maladies des organes lacrymaux. Le traitement à employer contre f hydropisie est le même que celui dirigé contre la dacryo-blennorrhée chronique. La compression si vantée par Petit est tout-à-fait tombée en désuétude^ parce qu'elle ne comattait qu'un système et ne guérissait ni la maladie ni sa cause.

Maintenant, quelle est la cause pour laquelle les larmes elles matières purulentes séjournent dans le sac, sans suivre le canal nasal ?

Il n'est pas facile de répondre à cette question que l'on croyait autrefois toute simple parce que Ion attribuait la stase des humeurs à une oblitération du canal nasal que des recherches récentes ont prouvé être beaucoup plus rare qu'on ne l'admettait généralement.

Il faut le reconnaître , celte agglomération et rétenim

de liquide dans le sac est due à plusieurs causes ; tantôt on doit Tattribuer à un boursoufïlement d^ la muqueuse du sac qui l'obstrue en produisant une véritable valvule où existe son étranglement naturel dont nous avons parlé en le décrivant ; tantôt la maladiejest due à un boursoujffle i ment de la muqueuse du canal nasal , tantôt enfin à un obstacle existant dans la narine et qui peut être ou un polype, comme Ta observé Walther, ou une hypertrophie de la muqueuse , ainsi que Ta rapporté dernièrement un chirur^yien dislinjjué de Lyon, M. Bonnet.

Lorsque M. Péiffer de Lyon publia sa thèse sur les maladies des organes lacrymaux , je lui montrai plusieurs cas qui démontraient évidemment qu il existait une valvule anormale dans la partie inférieure du sac ; car l'injection poussée par les points lacrymaux ne pénétrait point dans le canal nasal , tandis qu'en poussant le liquide par la partie inférieure de celui-ci , en passant par les narines avec la sonde de Gensoul, le liquide revenait facilement parles points lacrymaux.

Toutes les fois donc que Tinjection faite par les points lacrymaux ne parviendra pas jusqu'aux narines , il faudra essayer d'employer le cathétérisme inférieur déjà recommandé par Laforest, et rendu plus facile au moyen des sondes inventées pour cette opération par M. Gensoul de Lyon , et modifiées tout récemment par mon ami Serre d'Alais.

Procédé opératoire. La sonde de Laforest est aujourd'hui abandonnée , elle a été remplacée avantageusement par celle que M. Gensoul a fait faire , dont la courbe est moulée exactement sur le canal.

Le malade étant assis la tête droite et fixée contre la poitrine d'un aide , le chirurgien saisit la sonde comme une algalie à vessie^ et il l'introduit dans la narine la concavité en bas et regardant le plancher du fosser nasal jusqu'au moment où l'on arrive à la hauteur du canal nasal. Lorsque

1\ki est arrivé à cette distance , ropéraleur fait décrire à Finstrument i n quart de cercle en la faisant pivoter sous son bec et en ponant la main en dehors de telle manière que rinsdument se trouve dans la direction d'une ligne qui partirait de la partie interne de la narine pour aller au centre de l'orbite. Ce mouvement de rotation sur ellemême, véritable tour de maître^ a pour but de contourner le cornet et de présenter le bec de la sonde au méat inférieur.

En produisant un mouvement de va-et-vient au bec de linstrument, on ne^tarde pas à rencontrer l'orifice inférieur du canal nasal ; aussitôt qu'on sent que la sonde s'y eii- {jaj^e, il faut faire basculer l'instrument pour l'engager profondément dans le canal/ Si'celui-ci est libre, Tinstrument ne tarde point à parvenir jusqu'au sac. Tous les difFérens mouvemens qui composent cette manœuvre doivent être faits avec une excessive précaution et beaucoup de dou- " ceur. Un mouvement exagéré , surtout dans le temps de bascule , pourrait rompre le cornet ou blesser fortement la membrane pituitaire.

C'est pour éviter cet inconvénient que M. Verpillat (1) a proposé de substituer à la sonde d'argent , une canule en gomme élastique très-souple et montée sur un mandrin.

Dès l'instant que cet instrument à rencontré le canal nasal inférieur, M. Verpillat s'abstient de toute tentative de bascule, il se borne à assujétir le mandrin de son instrument d'une main^, tandis que de l'autre il pousse en pressant ou en tournant sur la sonde de gomme élastique , qui par ce moyen avance et parcourt le canal nasal jusqu'à son extrémité supérieure sans comprimer^en rien le cornet.

Le cathétérisme du canal nasal demande de l'exercice et

(f) Vcirpillat , Nouvelle manière de cathétériser le canal nasal ^ dans soa Mémoire sur le débridement des liernies. Paris, 1834.

une certaine habitude de la part du chirurgien ; il est plus fatigant que doubureux pour le malade , il le sera bien moins et même pas du tout s'il prend Thabitude de porter pendant quelques heures dans la journée un fragment de bougie en gomme élastique pour accoutumer la muqueuse au contact et à Firritation du corps étranger.

L'extirpation d'un polype qui oblitère le méat îacrymal interne fait disparaître spontanément la collusion de larmes ou de pus aggloméré dans le sac. M. Bonnet attribuant avec raison la stase des humeurs dans le sac nasal à un boursoulflement de la muqueuse qui recouvre Torifice inférieur, pensa qu'on pourrait le guérir au moyen de la cautérisation. Il fut surtout conduit à rapplication de ce procédé, non seulement par quelques guérisons, mais encore par les circonstances pathologiques qu'il rencontra dans une autopsie dont il fait connaître les détails en ces termes :

« Un homme âgé de 41 ans vint à FHôtel-Dieu de Lyon, pour être traité d'une affection syphilitique des fosses nasales qui durait depuis quatre ou cinq ans. Son nez était affaissé par la destruction de la cloison , son haleine d'une fétidité repoussante , ses mucosités nasales d'un aspect purulent ; la voix était altérée , les sacs lacrymuux remplis de mucosités , le cours des larmes interrompu.

» Ce malade mourut après avoir langui vingt-ci-iq mois à l'hôpital , sans que les traitemens mis en usage eussent été d'aucune utilité; je n'employais point alors la cautérisation. A l'autopsie , je trouvai la cloison moyenne presque entièrement détachée ainsi que plusieurs parties des cornets ; la membrane muqueuse ulcérée dans plusieurs points avait une teinte noire très-foncée ; mais ce qui frappa surtout mon attention, fut l'infiltration du tissu cellulaire sous-muqueux dans les parties où la pituitaire n'était point ulcérée et présentait seulement une teinte rouge.

» Celte infiltration était si marquée dans les sinus maxil-

laires, que leur cavité était presque effacée; e]le y avait de trois à quatre lignes d'épaisseur, même état dans les cellules Pthmoïdales, les sinus frontaux et sphénoïdaux ; dans les deux canaux qui conduisent les larmes dans le nez, tous complètement oblitérés.

» La sérosité qui remplissait le tissu cellulaire sous-muqueux était incolore et pouvait facilement s'exprimer (Ij.» Pour porter cette cautérisation sur le point qui est le siège de Toedème sous-muqueux , M. Bonnet se sert de la sonde creuse de Gensoul , dans laquelle il introduit un petit porte-caustique que l'on met en rapport avec la muqueuse en poussant sur le mandrin avec la précaution de faire un peu d'effort pour vaincre la résistance que présente la valvule en forme de diaphragme qui bouche Textrémité inférieure du canal lorsqu'il est tuméfié, valvule dont il faut toujours connaître l'état normal qui a été si bien décrite et figurée par M. Fischer (2).

M. Bonnet répète cette cautérisation pendant cinq ou six jours sans chercher à^entrer dans le canal nasal ; il ne le tente que lorsque sa partie inférieure est bien désobstruée. Je base cette conduite sur son expérience qui lui a prouvé que, dans un grand nombre de tentatives faites sur le cadavre , le cathéter avait percé la muqueuse et glissé entre elle et l'os. Il a traité par ce procédé six malades ; quatre d'entre eux ont été complérement guéris ; chez les deux autres, il avait persisté un peu de larmoiement.

Lorsque Tœdème de la pituitaire s'étend dans une grande étendue de la narine , M. Bonnet recommande de la cautériser fortement en portant sur tous les points malades un bourdonnet imbibé de solution de nitrate acide de 'mercure. M. Bonnet, du reste, avoue avec candeur, que l'idée de cette cautérisation lui a été suggérée par Astley

(1) Bulletin thérapeutique , t. XITI , p. 2\\ ,

(2) Fischer, Klinischcr vnterricht Augenheilliunde. Prague , 1832, png. /ilô. fig. 1.

Cooper (1), qui conseille de détruire par des cautérisations successives l'oedème des muqueuses nasales qui obstrue leurs ouvertures.'

Si tous les moyens dirigés contre la dacryocystite chronique échouent, faut-il suivre les préceptes de quelques anciens chirurgiens récemment racontés par M. Stœber (2) et qui prescrivent d'ouvrir le sac pour y porter des injections astringentes, caustiques ou détersives. Cette pratique me paraît tout-à-fait une hérésie chirurgicale que l'on peui combattre par ce dilemme : ou la maladie appartient au sac seulement, ou au canal nasal ; dans le premier cas, la tumeur peut être perméable aux injections supérieurement ou inférieurement ; si le canal est obstrué dans n'importe quel point que ce soit de sa circonférence, l'incision et les injections par cette ouverture ne détruiront pas l'obstacle qui existe dans le canal. En agissant comme le prescrit M. Stœber, l'on court le risque d'ajouter une fistule du sac à la dacryocystite blennorrhagique, et de produire ainsi une maladie compliquée.

C'est la difficulté de terminer ces dacryoblennorhée dont rétiologie ne lui était pas bien connue, qui engagea Angelo Nanoni, de Florence (3), et après lui, Voipi (4), à conseiller l'oblitération et la destruction du sac nasal, en l'ouvrant largement et en le pansant avec des trochisques escharotiques, ou en le cautérisant avec du nitrate d'argent fondu. C'est pour le même motif que Bosche (5) conseilla d'oblitérer, les points lacrymaux par l'action caustique du nitrate d'argent, et que le professeur Serra, de Bologne (6),

(1) Articles Cooper, Lectures ofsurgery,

(2) Stœber, ouvrage cité , p. 34.

(3) Angelo Nanoni , Dissertazioni chirurgiche, Paris' 474$.

(4) Volpi , Opère chirurgiche. Pavie , t. II.

(5) Malgaigne , Manuel de médecine opératoire , p. 369.

(6) Serra , Memorie et giornale délia societ. med.-cUr. diBolonna, t. XI, p. 169. "^

IS

recommandait la cautérisation avec un stylet ardent pour produire l'atrésie permanente des mamelons lacrymaux. Mais toutes ces méthodes substituaient à une dacryoblen^ norhée chronique du sac qui se vidait spontanément, ou que le malade évacuait plusieurs fois dans la journée, un écoulement de larmes sur les joues, désagréable, incommode, et surtout incurable.

C'était presque toujours pour des dacryocystites de cette nature que le professeur Dupuytren employait les canules à une époque où ce célèbre chirurgien se débarrassait du traitement long, ennuyeux, de cette maladie, par celle pratique devenue aussi banale qu'empirique, et dont M. Boyer avait fait justice avec cette bonhomie satirique qui le distinguait, en disant aux malades impatientés de la durée de leur traitement : Eh bien, va te faire planter une canule dans le nez à VHôtel-Bieu. Quant à moi, je ne parle point sur des on dit; j'ai vu M. Dupuytren pratiquer l'introduction de plus de cent canules^ et cela pour de simples tumeurs lacrymales, comme il les nommait. Nous reviendrons à ce sujet en parlant du traitement de la sténochoris ou oblitération du canal.

C'était encore contre des dacryoblennorhée sans fistule du sac que Méjan recommandait son séton, puisqu'il recommandait d'introduire le fil de soie par le point lacrymal au moyen d'un stylet qui arrivait dans la narine. Je le demande, le procédé était-il applicable lorsque le cariai était oblitéré?

Comment s'étonner ensuite que ces procédés aient été infructueux , puisque le séton et la canule étaient dirigés contre une maladie qui n'existait pas, et étaient insulfisans pour l'affection véritable ?

BE IiA FISTUIiE DU SAC IiACRYMAÏ..

L'on entend par ce nom Touverture fistuleiise du sac

lacrynfial à la peau. Celte dési{^natioii est plus précise"que celle de tumeur lacrymale ulcérée, de fistule lacrymale, qu'on lui donnait autrefois. Cette maladie peut se présenter sous la forme d'ulcération laq^e et profonde, ou sous celle d'un pertuis varié de grosseur, et qui est parfois imperceptible. Cette maladie est complète quand le trajet fistuleux perce le sac et les tégumens qui le recouvrent ; incomplète quand se sac s'est crevé sous la peau sans que celle-ci soit percée, ce qui ne tarde pas à arriver, et ce qui devrait, à la rigueur, faire disparaître cette division dont nous venons de parier.

En disant que la fistule du sac est simple ou compliquée, Ton entre dans une classification plus vraie, plus réelle que la précédente. Elle est simple quand l'ouverture d\^ sac est parallèle à celle de la peau, lorsque le canal nnsal est libre, lorsqu'il n'existe dans le sac ni concrétion, ni végétation, ni polypes; iorsqu'enfin il n'y a ni carie ni nécrose. La fistule du sac est compliquée lorsque l'ouverture de la peau est plus ou moins éloignée de celle du sac, lorsqu'il existe des callosités dans le sac ou des produits anormaux, enfin quand il y a exostose, périostose, carie ou nécrose des parties constituantes ou environnant le canal lacrymal.

La fistule du sac lacrymal ne peut être méconnue ni confondue avec une autre maladie ; elle se reconnaît à une petite ouverture aboutissant à la peau, dans un des points du sac ou de la circonférence, à travers laquelle s'échappe une mucosité purulente, granulée, et mêlée au fluide lacrymal. Quand l'ouverture est un peu large, la pression ne fait rien refluer par les points lacrymaux ; si l'ouverture est petite et que la pression exercée par le doigt soit un peu forte, la matière reflue alors par les points lacrymaux.

Le premier devoir du chirurgien consiste à s'assurer si la fistule est simple ou compliquée ; pour y parvenir, on introduit dans le sac lacrymal;, et de là dans le canal nasal,

en lui donnant une direction" verticale, quoiqu'un peu inclinée en arrière. Quand ^on est parvenu dans ce conduit, on pousse l'instrument jusque dans les narines. La diflicullé que Topéraleur éprouve à faire suivre à la sonde le trajet que nous venons d'indiquer, fait connaître que la voie n'est point entièrement libre, et l'instrument^ après avoir cheminé pendant quelques instans, se trouve arrêté tout à coup. Le chirurgien doit examiner avec soin Fodenr, la couleur et la densité du fluide. Lorsque le pus est verdâîre, fétide; lorsqu'il colore la sonde d'argent, l'on présume qu'il y a carie des os environnans et soutenant le sac. Ces présomptions deviennent des certitudes lorsque le stylet rencontre un os rugueux et dénudé.

Toutes les fois que la fistule lacrymale est simple , c'est une maladie sans conséquence quoique difficile à guérir , lorsqu'elle persiste et constitue une petite infirmité que Ton peut dissimuler en la couvrant avec un petit fragment de taffetas gommé.

Lorsqu'elle est compliquée , elle peut amener des accidens graves du côté des os.

Le tr*^ 'fement quelle que soit la nature de la maladie , doit toujours tendre à faire cicatriser le point fîstuleux. La simplicité de la fistule n'est point une garantie de la promptitude de la guérison ; il arrive fort souvent que la perforation du sac, suite d'une inflammation aiguë simple^ ou résultat d'une cause traumatique , éprouve les plus grandes difficultés pour se cicatriser, tandis que souvent une fistule tortueuse entourée de callosités se cicatrise trèsvite. Dans d'autres circonstances la cicatrice marche rapidement vers l'occlusion : lorsque tout à coup elle s'arrête et laisse : " i petit trou imperceptible à travers lequel suinte de temps en temps quelques gouttes d'humeur lacrymale. Toutéi les fois qu'il y a inflammation un peu vive avec engorgement de tissu cellulaire , il faut avoir recours aux cataplasmes pour accélérer la suppuration et le dégorge-

ment des parties. Lorsque la plaie est au contraire chronique, atonique , entourée de callosités, il faut panser avec des bourdonnels de charpie enduits d'onguent digestif aiguisé avec quelques grains de potasse caustique ; lorsque ce moyen n'est pas assez actif, il faut attaquer les callosités ou le bord de l'ulcère avec du nitrate d'argent fondue. Quelquefois on est même obligé d'employer la potasse caustique. Il est des cas dans lesquels tous ces moyens ne suffisent pas. M. Dieffenbach a pensé que l'on pourrait oblitérer l'ouverture du sac en enlevant circulairement tous les tissus calleux , puis en transplantant un morceau de la peau du nez : ce procédé autoplasiique , recommandé par Dieffenbach , n'a jamais été , je crois , employé. Lorsqu'il ne reste qu'un petit trou fistuleux, on cautérise l'ouverture et l'on cherche ainsi à oblitérer le trou. Je crois que l'on peut tirer un très-grand parti du procédé suivant , que j'ai déjà employé avec succès.

Il suffit de traverser les deux lèvres de la plaie cutanée avec une petite aiguille courbe armée d'un fil plat , au moyen duquel l'on rapproche les deux lèvres de la plaie , et on obtient ainsi une réunion par première intention.

Fistule simple du canal lacrymal produite par une piqûre de sangsue.

Une jeune fille âgée de neuf ans , se présenta au dispensaire ophthalmique pour se faire traiter d'une dacryoblennorrhée sub-aiguë. La tumeur était grosse comme une belle fève. Je conseillai l'application de quelques sangsues dans la narine , ce que la jeune fille ne fit point, car elle les plaça sur le sac nasal. Une d'entre elles traversa celui-ci de part en part etproduisitunpelitabcès phlegmoneux qui resta fistuleux. A travers une ouverture ayant une demi-ligne , s'échappait de temps en temps un fluide épais

et glutineux; je cautérisai à plusieurs reprises Touverlure avec un crayon de nitrate d'argent , et ne tardai pis à en obtenir la cicatrisation.

Fistule du sac lacrymal à peine visible ; cautérisation avec une aiguille rougie au blanc ; guérison.

Madame de Torijos , épouse du malheureux général de ce nom , avait été atteinte en Angleterre d'une dacryocystite aiguë phlegmoneuse , et qui fut ouverte par M.Guthrie, de Londres. L'état inflammatoire disparut promptement , mais il resta un petit trou fistuleux ^qui pouvait à peine recevoir une soie de sanglier. Elle avait inutilement tenté d'obtenir l'oblitération ^de ce trou ; il finissait par une apparence de cicatrisation , qui durait vingt-quatre heures , temps au bout du quel il avait l'habitude de s'ouvrir de nouveau. Cette dame me fut présentée par un ami, M. Paz Gomez, secrétaire du gouvernement civil de Malaga. Après avoir essayé toutes espèces de cautérisations potentielles , j'eus recours au cautère actuel , et avec une aiguille rougie à blanc , je cautérisai la plaie , qui ne tarda point à se cicatriser.

Des renseignemens postérieurs m'ont appris que la guérison s'était soutenue.

Blessure du sac ; fistule opiniâtre ; point de suture ; guérison,!

M. M***, âgé de vingt-six ans, en voulant enlever un canif à son frère , s'ouvrit assez largement le sac lacrymal ; celte plaie ne se cicatrisa point , quoi qu'il n'y ait pas eu de tumeur. Fatigué d'employer tant de médications

inutiles , j'essayai un point de suture pratiqué avec une petite aiguille courbe excessivement fine. Avant d'affronter les deux bords de la solution de continuité , j'eus soin de les toucher à plusieurs reprises avec un petit pinceau imbibé de teinture concentrée de cantharides.

Au quatrième jour, la cicatrisation était complète. J'enlevai avec précaution le point de suture. J'ai rencontré depuis le malade parfaitement guéri.

Beaucoup de chirurgiens, etDupuytren entre autres, confondant la fistule du sac avec celle du canal nasal , ont employé contre elle la canule , le séton sans aucun avantage. Lorsqu'il" existe des symptômes de carie de l'os, il ne faut point se hâter de faire cicatriser trop tôt la plaie du sac ; car si l'os venait à s'exfolier, il se produirait un abcès nouveau qu'il faudrait peut-être évacuer artificiellement. Lorsqu'il y a défaut de parallélisme marqué entre la peau et celle du sac , il faut avec un bistouri agrandir l'incision en pénétrant tous les tissus à la fois. De cette manière, on rend une fistule composée parfaitement simple. Enfin , si la maladie est attribuée à une cause constitutionnelles , telle que la syphilis , les dartres ou les scrofules , il faut la combattre par les mercuriaux et les préparations îodurées. Il arrive parfois que tous les moyens échouent pour obtenir une cicatrisation de la fistule , ses bords se renversent et deviennent calleux. Les cautérisations successives ne produisent aucun résultat, à moins toutefois que Ton n'emploie le cautère actuel. J'ai vu quelques applications successives du fer rouge terminer des abus fistuleux du sac qui avaient résisté à toutes les autres médications.

BES lPOIsYV:S,B DU SAC NASAIi.

La présence des polypes dans la narine et obstruant le canal nasal n'est pas une chose rare -, on en rencontre sou-

vent des liistoires dans les auteurs. Il n'en est pas de même du polype du sac nasal ; car Schmidt , qui a écrit un volume ex professa sur la maladie des organes lacrymaux , praticien aussi recommandable qu'observateur judicieux , n'en fait aucune mention. Cependant Walthei en observa en 4828, dont il consigna l'histoire non seulement dans son Journal (1), mais encore dans une dissertation d'un de ses élèves , le docteur Kersten (2) ; mais déjà avant lui , Jamin (3) avait observé un polype qui prenait son origine dans le canal nasal.

Ce polype, situé dans le canal nasal, existait conjointement avec une blennorliée du sac , et une obstruction du canal nasal. On ne l'avait point diagnostiqué d'avance et lorsque ce professeur ouvrit le sac nasal , il rencontra ce corps étranger qui n'était point un bourgeonnement de la ïnuqueuse , comme l'ont cru quelques personnes , mais un véritable polype. Le professeur Walther l'excisa avec des ciseaux, puis il détruisit la sténochorie du canal. Ce polype, lorsqu'il fut extrait, était ovoïde , du volujpe d'une aveline moyenne , doué d'un pédicule par lequel il adhérait à la paroi intérieure du sac nasal qu'il remplissait presque en entier. Il était fort et résistant comme ceux des polypes nasaux, connus sous le nom de sarcomateux (fleissch polypen). La surface était lisse et homogène; mais il n'était point entouré d'un sac fibreux comme ceux des fosses nasales et de la matrice.

J'ai été aussi à même d'observer un polype de cette nature , et c'est encore le hasard qui m'a servi.

(d) Grœfe, ùnd JValther journal. Band I, st. d, 5 : 433.

(2) Kersten , Dissertatio de dacryolithe. Berolini , 1828.

(3) Jamin , Dissertation sur les maladies des voies lacrymales ,

Tumeur située au grand angle de l'œil , dans la région du sac lacrymal , attribuée à une canule remontée ; polype du sac ; extraction de la canule et du polype.

Un jeune homme, âgé de vingt deux ans\ mécanicien, demeurant à Paris chez M. Valogne , horloger, rue J.-J. Rousseau, n^ 16, avait été atteint d'une dacryocyslite blennorhoique et consulta M. Lisfranc, qui le fit entrer dans son service à l'hôpital de la Pitié , et lui plaça une canule en argent qui entra avec la plus grande facilité. Pendant quelques semaines la tumeur du sac s'affaissa , Técoulement se suspendit et, comme de coutume en pareille occurence, l'on proclama une guérison radicale. Quelques mois à peine s'étaient écoulés que la tumeur et la pyorrhée avaient reparu. Peu à peu cette tumeur prit une certaine consistance , et le malade s'aperçut qu'en pressant sur elle il faisait bien sortir un peu de matière , mais qu'elle ne s'affaissait plus sous le doigt comme autrefois , c'est dans cet état qu'il se présenta à la consultation gratuite du cloître Saint-Méry. Après l'avoir examiné avec soin , je ne tardai pas à reconnaître qu'en effet cette tumeur ne s'affaissait plus sous la pression , mais encore que l'on y reconnaissait deux points offrant une résistance assez notable, l'une dure et inflexible , l'autre un ""peu plus molle et élastique. Dans la première je n'hésitai pas à diagnostiquer une canule remontée ; quant à l'autre , je la considérai comme une hyperthrophie du sac. Convaincu de la nécessité d'enlever la canule, j'incisai largement le sac. A peine l'incision fut-elle faite que j'aperçus un corps globuleux qui faisait hernie et qu'il me revint dans l'esprit Tobservation si intéressante du professeur Waîiher. Je reconnus alors que c'était un polype analogue à celui décrit par le professeur de Munich. En promenant une sonde autour de

sa circonférence , je rencontrai la canule , qui fut extraite immédiatement au moyen du crochet de Dupuytren.

Je charg^eai alors le polype avec une pince à dissection à mors renforcés, et après Tavoir plusieurs fois tourné sur lui-même , j'en opérai facilement l'extraction. Puis je cautérisai son point d'insertion avec un crayon de nitrate d'argent fondu, de là je cautérisai le canal nasal, et je reconnus qu'il était complètement libre.

Cette opération fut pratiquée en présence de MM. Cadet de Villedieu , Duperret et Joubert. La canule était fortement oxidée , mais nullement oblitérée. Je la remis au docteur Bereg , de Dresde , comme un souvenir de l'opinion que je professe sur son usage ^ et dont je m'occuperai en temps et lieu.

La plaie se cicatrisa, et, au moyen de quelques collyres astringens , je ramenai le sac à ses conditions primitives et fis disparaître la pyorrhée.

Je crois avec le docteur Neiss d'àndernach (4) qu'il est fort difficile de différencier à travers les tissus un polype de tout autre enp;orgement résistant , ayant son siège dans le sac. Voici selon lui les affections que l'on peut prendre pour un polype , si l'on n'y' porte pas une attention extrême.

1^ La tumeur inflammatoire du sac lacrymal se formant peu à peu pendant le cours de la dacryocystite.

2" Une tumeur suppurante résultat de cette inflammation et distendant outre mesure le sac devenu ainsi trèsrésistant.

3* Les mêmes circonstances à l'état chronique avec pus épais , concret et sortant difficilement sous la pression , circonstances qui donnent au toucher une résistance assez grande.

(1) Dissertatio inaucjuralis de fistulâ et pohjpo sacci lacrymalis ) auctore Huberto Liulovlco Neisse Andernacensi. Bonnœ, d822.

4° Une hypertrophie du sac avec procidence que quelques auteurs considèrent comme une hernie , désignation tout-à-fait rejetée par Smith , mais que le professeur Walther croit devoir conserver eu égard aux faits qu'il a observés plusieurs fois.

Ces quatre catégories, que nous venons d'énumérer, ont toutes pour forme une tumeur résistante , mais en examinant avec soin , on la refoule dans sa niche osseuse. Toutes ces tumeurs sont accompagnées d'un bruissement sous le taxis qui ressemble , selon le professeur Walther, à celui que fait Tépiploon , lorsqu'on le refoule. Lorsqu'on Je presse avec soin , en graduant les efforts , on s'aperçoit qu'il s'en échappe un liquide lors même qu'on ne le voit surgir au dehors.

Si c'est un polype renfermé dans la cavité du sac lacrymal , il ne cède point sous la compression , il ne s'affaisse point, mais on le porte de toutes pièces en haut ou de côté, selon la direction qu'on lui imprime. Le doigt éprouve la même sensation que lorsque l'on presse sur une tumeur cystique cachée sous les tégumens. Et comme dans la plupart des cas l'on est obligé d'ouvrir le sac nasal, la présence du polype détruit tous les doutes.

Les polypes du sac nasal doivent être considérés comme des affections sans danger. Leur traitement ;, comme on le voit dans les deux observations qui précèdent, est excessivement facile il suffit de le couper ou de le tordre et de cautériser son point de départ. S'il est comphqué d'atrésie du canal nasal , on combattra celle-ci par les moyens que Ton jugera les plus convenables; si le canal est libre > il ne restera plus qu'à chercher à obtenir la cicatrisation de Touverlure que l'on aura faite.

OBSTRUCTION BU CAMAI. KASAI. , FISTUI.E Z.A"

CRYMAIiS: FROFIVSMEISJT I>ÎTE , STÉI^OCHORIE DU CAKAL M'AS Ail (ATRESXA CAMALIS LACRTSIAUS).

Lorsque récoulement des larmes ne peut se faire dans la narine à cause d'un obstacle situé dans le canal nasal, Ton nomme cette affection, obstruction du sac nasal, siénochorie : c'est aussi la fistule proprement dite , car lorsque le canal est entièrement oblitéré , le sac est presque toujours ulcéré et fîstuleux. L'obstruction du canal nasal peut être produite ,

1° Par répaississement et le boursoufflement de la muqueuse ;

2° Par l'adhésion des membranes muqueuses entre elles ;

3° Par la périostose , Texostose des os composant le canal ;

4*» Par la présence de corps étrangers introduits dans le canal et par la destruction de celui-ci ;

6<* Enfin par des concrétions pierreuses ou polypeuses existant dans différons points de son trajet.

Dans toutes ces divisions l'oblitération du canal peut être complète ou incomplète , ce qui ne change pas grand'chose à la nature des accidens ; car , en général , ils sont les mêmes pour un rétrécissement que pour la sténochorie complète. En effet, dès l'instant que les larmes ne peuvent plus pénétrer dans la narine , elles s'accumulent dans le sac, elles le distendent^ elles refluent sur la joue, elles irritent et enflamment leur réceptacle , de la une dacrjocjstite , une tumeur lacrymale , une hydropisie ou hernie , affections dont, comme nous l'avons dit, le point de départ est le même , et qui ne varient que par leurs phases et leurs terminaisons. Toutes les cinq divisions dans lesquelles nous venons de classer les oblitérations du canal nasal, peuvent être

simples ou compliquées, exister isolément ou se grouper à la fois.

Elles reconnaissent les mêmes causes qui produisent les maladies du sac : les fièvres éruptives, les scrofules, la syphilis , jouent un grand rôîe^ ainsi que les maladies de la membrane pituitaire dans l'obstruction du canal nasal.

Toutes les fois que l'ouverture du sac existe en même temps que l'obstruction du canal nasal , on peut s'assurer en profitant du trajet|fistuleux , comme nous l'avons dit plus haut, pour reconnaître la nature et l'étendue de l'obstruction. Dans le cas contraire , il faut porter les moyens d'investigation par la partie inférieure d u sac en se servant des précautions que nous avons indiqué plus haut.

Les oblitérations du sac nasal ne sont pas une maladie dangereuse en elle-même , difficile à guérir. Ce n'est que la présence de la carie de l'exostose , résultat d'une affection constitutionnelle qui peut lui donner une certaine gravité. L'indication que le médecin a à remplir , consiste à rétablir le cours des larmes par le passage nasal. Pour arriver facilement à ce but il doit prendre en considération l'état des parties, la cause delà maladie et la nature de son siège. L'examen attentif des cinq catégories dont nous avons parlé lui en facilitera les moyens ; nous allons les passer en revue.

A. Epaissis sèment et boursouj/îement des muqueuses.

Lorsque l'obstructiou du canal nasal est due simplement à l'obstruction de la muqueuse, il existe presque toujours une blennorrhée du sac avec ou sans fistule. Lorsque l'on presse sur celui-ci en ayant soin d'oblitérer avec le doigt les points fistuleux et les points lacrymaux, l'on parvient toujours , ou presque toujours à faire refluer dans le nez une partie de la mucosité existant dans le sac ; par Fouverture naturelle ou artificielle du sac, m pénètre dans

le canal que Ton parcourt avec plus ou moins de facilité. Le calhétérisme inférieur fournit à peu près des résultats analogues , lorsque comme nous l'avons dit plus haut , l'épaisseur de la membrane pituitaire permet d'y pénétrer.

B. Adhésion des membranes muqueuses entre elles.

Quoique l'adhésion des membranes muqueuses entre elles soit excessivement rare, elle existe cependant, surtout lorsque l'inflammation interpose entre elles des produits qui finissent par s'oblitérer. Ici se présente les mêmes moyens d'exploration et les mêmes symptômes morbides.

C. Oblitération produite par la périosfose , Vexostose ou la destruction du canal nasal , par les maladies des os.

L'obstruction du canal nasal due à une maladie du périoste est beaucoup plus commune qu'on ne le croit généralement. Rowley (1) l'avait déjà observée bien souvent, et lorsque cette maladie persiste , elle finit par dégénérer en exostose, et à oblitérer complètement le canal nasal. L'exostose à son tour peut être envahie parla carie ; c'est surtout lorsque Taftection est de nature vénérienne qu'elle ne tarde pas à modifier singulièrement l'état du conduit osseux. Ainsi lorsqu'un lupus vénérien a dévoré le vomer, la cloison moyenne , les cornets et quelques parties d'éthmoïde , l'os unguis ne tarde pas à se détruire lui-même , et l'apophyse montante de l'os maxillaire privée de l'appui se déjette en dedans et efface le canal. Voici ce qui arrive quand la maladie passe de l'intérieur à l'extérieur : Quand elle débute par le canal , elle l'oblitère d'abord ; les os se corrodent, et il se manifeste des exfoliaiions qui le détruisent en entier. Souvent aussi il [se manifeste dans l'intérieur du sinus

(1) Rowley , ouvrage cité.

maxillaire des affections polypeuses' qui ne tardent point à ramollir et refouler la cloison de Fos maxillaire qui concourt à la formation du canal , et à le détruire , ce que j'ai observé bien souvent.

D. Les corps mdnérans mis en monvement par la poudre

-^ à canon ou par tout autre moteur produisent quelquefois

l'oblitération du canal, soit qit'ils restent en permanence

dans la solution de continuité , soit qu'ils aient détruit et

fracturé les parties osseuses qui les constituent.

J'ai vu trois cas fort remarquables de ce genre. Le premier était une chevrotine qui était restée dans la plaie , y détermina des accidens graves qui finirent par se calmer, lors même que le corps étranger ne fut point extrait. Le second existait chez un mineur qui avait reçu un fragment de rocher, lui avait brisé le sac^ et que Ton put extraire. Le troisième enfin se présenta chez un ancien sapeur des grenadiers de la garde impériale qui eut le sac complètement détruit par un fragment d'obus à la bataille d'Austerlitz, et qui, dès lors, a conservé un écoulement de larmes incurable.^

E. Des concrétions pierreuses^ polypeuses, se rencontrent fréquemment dans les différens points du canal nasal.

Kersten, sous le nom de rhinolithis, a décrit plusieurs cas de concrétions calcaires qui s'étaient formées à la partie inférieure du canal nasal, et dont une avait pour noyau un cotylédon de cerise qui s'était niché là, on ne sait comment. Les autres cas n'avaient point de noyau central et s'étaient formés peu à peu. Les concrétions qui existent dans le canal sont plus fréquentes que celles rapportées par Kersten. Elles sont d'une structure et d'une composition analogue à celles que l'on rencontre dans les conduits de Stenon au de

Warton, à la différence près qu'elles sont moins homogènes et moins résistantes. Enfin les polypes des fosses nasales peuvent oblitérer la partie inférieure du canal nasal, et même provenir de ce canal.

Comme on le voit, il existe un grand nombre de causes différentes qui peuvent produire l'oblitération du canal nasal, et ce serait une insigne erreur de croire qu'on peut leur opposer une méthode unique. Le traitement qu'on leur opposera sera donc en raison des désordres reconnus ou présumés.

Il serait donc tout aussi irrationnel de tenter un moyen chirurgical pour la guérison de ces affections avant d'avoir cherché à les guérir par les moyens médicaux, lorsque Ton croit être en droit d'attribuer la maladie, soit à une cause indirecte du ressort médical, soit aune complication spécifique qui peut céder à un traitement convenable ; ainsi, toutes les fois que l'on pensera pouvoir ramener les muqueuses hypertrophiées à leur condition première, dans quelque point du canal qu'existe la maladie, il faudra le tenter avec la précaution d'insister fortement et longuement sur les moyens indiqués.

De même que pour les maladies du sac, si Ton pense qu'il existe encore un état inflammatoire assez prononcé, l'on insistera sur les moyens antiphlogisliques énergiques en suivant les indications déjà données par Pault et par Louis, et que M. Lisfranc a employés avec beaucoup d'avantage, ainsi qu'on peut s'en convaincre dans un travail publié par M. Margot (1), son élève, et dont nous avons déjà parlé en traitant de la dacryocystite. Malheureusement ce moyen ne réussit pas toujours ; il convient alors de recourir aux auxilliaires chirurgicaux, surtout s'il existe une ouverture fistuleuse au sac.

Divers moyens ont été recommandés comme capables de

(J) Revue médicale]^ oclobre 1826.

vaincre robstruction muqueuse du canal nasal. Les princF-

pales sont :

1° Le cathétérisme avec la sonde introduite parles points lacrymaux, connu sous le nom de méthode d'Anel, le clou lacrymal à demeure de travers , et le mercure coulant employé par Blizar.

2° Le séton passant par les points lacrymaux , connu «ous la désignation de méthode de Méjean, perfectionnée plus tard par Petit , Bermond de Bordeaux , et Martin de Vienne.

3° Les canules introduites par l'ouverture du' sac ^ proposées par Yesale, Foubert, Wathen , Warton et Dupuytren.

tk"" Les bougies , les sondes d'argent , de plomb ou de corde à boyau , employées par Petit , Schmidt , Palucci , Scarpa , Béer, Demours et Jiingken.

6" L'injection par le canal inférieur, proposée par Laforet.

6<> La cautérisation, recommandée parHarveng'etGensoul. 7° Enfin , l'ouverture artificielle des os , proposée par Woolhouse , Scharp j Scarpa , Montain et Laugier.

Méthode d'Anel. Par la méthode d'Anel , nous n'entendons point parler des injections dont nous nous sommes occupés plus haut , mais bien de l'application d'un stylet en or qu'il introduisait par les points lacrymaux , et qu'il faisait pénétrer dans le canal nasal.

Procédé opératoire. Pour pratiquer le cathétérisme' de cette manière, il faut placer le malade dans la même position que pour les injections, avec la précaution de préférer le point lacrymal supérieur, parce qu'il existe un coude moins grand pour ramener l'instrument à la direction verticale , ainsi que l'a très-bien fait observer M. Blandin. Cette méthode est aujourd'hui complètement abandonnée en raison des difficultés que Ton éprouve à l'employer, du .danger qui existe à faire de fausses routes et par dessus I. 49

tout à son insuffisance pour détruire les obstructions muqueuses du canal lacrymal.

On peut rangef encore dans la même caté(>orie la méibode de Travers, qui conseille d'introduire dans les points lacrymaux un petit clou à léte, fin et délié comme le stylet d'Anel , et qu'il laisse à demeure dans le canal nasal. Les inconvémens de celte méthode, qui peut détruire les canaux lacrymaux, ou tout au moins surdilater leur ouverture, n'offre point des résultats curatifs qui puissent les faire impunément affronter.

Méthode de Blizar. Blizar, se fondant sur ce que les injections proposées par Anel avaient guéri des engorgemens des organes lacrymaux pris sans contredit pour des maladies du canal , pensa que l'on pourrait leur substituer avec avantage le mercure coulant , surtout en donnant à celui-ci une certaine force, par l'élévation de la colonne mercurielle. A cet effet, il inventa un tube long de cinq ou six pouces, et même plus, terminé à sa partie inférieure par un siphon d'Anel et à la supérieure par un ambout en forme d'entonnoir, destiné à recevoir plusieurs onces de mercure, que l'on faisait tomber dans le canal au jnoyen d'un robinet. Ce procédé , tout ingénieux qu'il était, ne remplit point son but ; car dans des cas même excessivement simples , le mercure ne parvient point dans le nez.

Méthode de Méjean. Lorsque la tumeur n'était pas ulcérée , Méjean proposait de passer au moyen d'un stylet d'Anel, introduit par les points lacrymaux et ressortant par le nez ; un séton composé d'un fil de soie très-uni et très-fin ; lorsque ce fil est une fois arrivé dans la narine , on le fait sortir de quelques pouces , puis on y suspend par un nœud simple mais serré quelques brins de charpie ou mieux encore des fils de coton commun que l'on enduit d'un peu de cérat; on retire alors le séton par le point supérieur et Ton fait par venir Ja mèche dilatatrice dans le conduit nasal ; chaque jour on augmente le volume du corps

dilatant , et Ton finit par ce moyen à rendre au canal son ancienne ampleur. Malgré ces avantages, ce procédé a été abandonné, parla raison qu'il est d'abord opposé au caihélérisme par la méthode d'Anel , ensuite parce que le fil passé dans les points lacrymaux ne tardait pas à les enflammer, les ulcérer et même les fendre dans toute leur longueur, les symptômes maladifs se transmettaient bien souvent aux paupières, qui devenaient le siège d'engorgemens ou d'inflammations plus ou moins rebelles.

Procédé de Petit. Afin de faire disparaître la plupart des inconvéniens reprochés au procédé de Méjean, Jean-Louis flfttit (1) proposa d'ouvrir toujours le sac lacrymal et de faire passer par cette ouverture artificielle le séton de Méjean. Afin de rendre ce passage plus facile, Ton a proposé divers procédés. Aussitôt que le stylet était arrivé dans les narines, Méjean et Petit le saisissaient avec un crochet mousse. Cabanis proposa une plaque criblée pour Tamener pîus facilement au dehors. Jurine proposa un trois-quart -^çanule ; Pellier et Fournier un petit morceau de plomb; enfin Giraud^ de l'Hôtel-Dieu, substitua à tous ces moyens sa canule à ressort de montre j dont la spirale , fonctionnant comme la sonde de Bellocq, vient se présenter très-facilement à l'anfractuosité inférieure des narines.

Maintenant que nous sommes arrivés à l'ouverture du sac lacrymal , comme moyen curatif des affections du sac lacrymal et du canal, nous ne devons pas passer outre, sans faire connaître quelques considérations d'anatomie chirur- ;gicale indispensables pour pénétrer convenablement.