INFLAMMATION CHRONIQUE BIT SAC LACRYMAL , DACKYOCYSTITJS CHRONIQUE

Lorsque l'inflammation aiguë du sac lacrymal ne s'est point terminée par la résolution , ou lorsqu'elle a eu une marche insidieuse qui n'a point accompli toutes ses périodes inflammatoires, il reste un état torpide ou chronique qui se manifeste par les symptômes suivans :

Il se forme dans la région du sac une tumeur plus ou moins grosse, ayant en général la forme d'un haricot, sans douleur ni rougeur , et qui disparaît à des intervalles plus ou moins éloignés pour revenir insensiblement. Lorsque Ton presse sur cette tumeur , elle se vide ordinairement par les points lacrymaux , à travers lesquels s'échappent

une matière "purulente , épaisse , granulée , plus ou moins mêlée à des larmes , et qui s'échappe toute seule par regorgement le matin , lorsque le malade n'a pas eu la précaution de la vider le soir.

C'est cette maladie que l'on a l'habitude en France d'appeler tumeur lacrymale , expression tout-à -fait impropre, parce qu'elle n'exprime rien , et qu'il peut y avoir une tumeur par hypertrophie du sac , par accumulation de matière, par un polype , par des concrétions pierreuses ; maladies toutes bien différentes les unes des autres , et qui cependant constituent toutes une tumeur.

Dans quelques cas plus rare , cette accumulation muqueuse ou purulente se vide quelquefois spontanément par le canal nasal , ce qui fait que la narine du côté correspondant est moins sèche que dans la dacryocystite aiguë.

Il arrive parfois que , sans cause connue , et qui peut tout au plus être attribuée à l'engorgement des muqueuses, la matière purulente ne peut point refluer ni par les points lacrymaux ni par le canal nasal ; cette agglomération de mucosités distend le sac outre mesure et y détermine une inflammation qui ne tarde pas à se transmettre à la peau ; ceïle-ci devient bleuâtre , chaude , sensible ; l'inflammation se transmet aux paupières, la peau s'amincît, l'abcès crève et donne issue comme dans la dacryocystite aiguë à une matière plus ou moins épaisse mêlée aux larmes ; lorsque l'abcès est vidé , la peau et le sac reviennent sur eux-mêmes ; mais ils se cicatrisent bien plus difficilement que dans la dacryocystite franche et aiguë.

Quels que soient les sentimens de vénération et de reconnaissance que je conserve pour le professeur Scarpa , je dois à la vérité d'avouer, que je partage complètement l'opinion des ophthalmologistes allemands qui lui reprochent d'avoir attribué l'agglomération du pus dans le sac lacrymal à une sécrétion morbide des paupières. Dans un grand nombre de cas , j'ai constaté que celles-ci étaient

dans un état d'intégrité parfaite , et qu'elles ne sécrétaient pas un atome de mucosités en plus de ce qui est nécessaire à leur lubréfaclion.

L'inflammation chronique du sac lacrymal est une maladie des plus rebelles ; elle demande un traitement long et varié , dont la persévérance doit être la première condition. S'il reste encore un peu d'inflammation , on peut retirer de bons avantages de l'application des sangsues dans les narines ; de scarifications répétées selon l'occurrence.

Depuis quelques années l'on a de nouveau employé avec succès l'inspiration par le nez de vapeurs émollientes, si vantées autrefois par Chabrol (1). On recommande aussi le reniflement de liquides résolutifs, tels que le lait tiède aiguisé avec l'infusion de safran ; la manne ou le miel rosat. L'on peut aussi tirer de grands avantages de l'instillation de collyres | résolutifs entre les paupières , en employant concourremment les frictions mercurielles sur le sac , des purgatifs salins , et surtout des vésicatoires appliqués derrière les oreilles. C'est ici le cas d'employer les injections faites dans le sac au moyen de la seringue d'Ànel. Ces injections , dont on peut varier la composition, produisent de bien heureux résultats. Depuis quelques années , d'après Richter et Béer , je me sers avec infiniment d'avantage de la solution de nitrate d'argent, pour modifier l'état sécrétoire du sac lacrymal et pour le ramener dans son état normal. Il est à regretter que l'on ait abandonné trop généralement l'usage des injections avec la seringne d'Anel , et cela pour des motifs tout-à-fait spécieux -, on s'est exagéré leur difficulté d'une manière tout-à-fait ridicule ; avec un peu d'habitude et de précaution , rien n'est plus facile que de les pratiquer après quelques jours de tentatives ; les malades

(1) Sur l'usage des bains de vapeurs pour la guérison des organes lacrymaux. Gazette sahdaire, 4790.

le font eux-mêmes. Il faut seulement se rappeler que toutes les fois que l'on emploie le nitrate d'argent ou toute autre substance active , il faut non seulement commencer par des doses très-légères , mais encore se servir d'une seringue en platine, ou bien de celles en verre proposées par le docteur Jùngken (1).

L'on emploie des injections médicamenteuses émollientes dans le principe , puis narcotiques. Dutrouilh (2) avait retiré de très-grands avantages des injections de décoction de morelle et de jusquiame.

M. Gunier et moi nous employons avec succès la belladone , qui a surtout pour but de faire disparaître des coarctations légères qui ont leur siège dans le sac. On passe ensuite aux injections astringentes , surtout à celles de niirate d'argent qni est un des plus grands modificateurs des muqueuses atteintes de surcroît de sécrétion (3).

Procédé opératoire pour injecter convenablement les points lacrymaux. On fait asseoir le malade sur une chaise dans un lieu bien éclairé , le chirurgien se place en face , et avec les doigts indicateur et médius de la main opposée à celle qui tient la seringue , il écarte la paupière pour faire saillir en dehors le point lacrymal. De l'autre main il tient la seringue d'Anel remplie et épurée d'air comme une plume à écrire , et en présente le siphon au point lacrymal, d'abord obliquement en dedans et en bas , puis après une ligne de trajet directement en dedans ; il faut au moins pénétrer de trois à quatre lignes pour empêcher le regorgement. Lorsque la canule a pénétré suffisamment on pousse légèrement l'injection ; lorsqu'elle reflue par le ca-

(1) Jiingken , Doctrine des opérations chirurgicales qui se pratiquent sur les yeux. Berlin , 1829 , flg. 3.

(2) Dutrouilh, thèse inaugurale sur la fistule lacrymale. Paris, germinal an X , p. 35.

(3) Voyez les travaux de M, Ricord sur ce sujet.

nal opposé à celui où l'on injecte, on le comprime avec rextrémité du doigt afin de retenir le liquide.

Quand on procède pour le point lacrymal supérieur, on agit de la même manière avec la précaution d'employer une canule légèrement recourbée. William Adams et quelques autres chirurgiens anglais se placent toujours derrière le malade, parce que, disent-ils, ils fixent sa tête contre leur poitrine , et qu'ils prennent point d'appui sur la tempe pour introduire l'instrument et pratiquer l'injection.

Procédé de l'auteur. Le plus grand reproche que l'on ait pu faire aux injections était la nécessité où se trouvait l'opérateur d'introduire à plusieurs reprises le siphon dans des ouvertures aussi irritables que les points lacrymaux. J'ai fait tomber ces objections en inventant et appliquant un appareil particulier. Il est composé 1° d'une plaque de front avec une tige mouvante mobile , dans le genre de celles qu'emploie M. Itard pour maintenir la sonde destinée à injecter la trompe d'Eustache ; 2° d'un siphon en gomme élastique dont une des extrémités est terminée par une petite canule en or , analogue à celle de la seringue d'Anel ordinaire et l'autre armée d'un pavillon métallique dans laquelle s'ajuste par frottement le bout d'une seringue un peu forte et qui peut contenir plusieurs onces d'injection. Par ce moyen, l'on peut pousser une grande quantité de liquide clans le sac lacrymal , sans retirer le siphon et sans donner aucun ébranlement douloureux aux parties (1).

Lorsque ce moyen échoue , Ton peut aussi recourir aux douches appliquées sur la partie au moyen d'une petite pompe à pression , et d'un bout en cuir destiné à concentrer le liquide sur le point malade. J'ai déjà signalé il y a long-temps, dans le Bulletin thérapeutique , l'excellence de ce moyen.

(1) On trouvera cet appareil chez MM. Henry et Say, fabricans d'instrumens de chirurgie, cloître Saint- Benoît, à Paris»

Il arrive 'parfois que le sac se distend outre mesure , et qu'il se remplit seulement de larmes. C'est cette maladie que l'on nomme vulgairement hydropisie du sac ; Jungken prétend, et avec raison , que c'est une modification de la dacryc cystite blennorrhagique dont elle ne diffère qu'en ce que dans i'hydropisie du sac , que quelques personnes nomment aussi hernie , ce gonflement et l'accumulation des larmes n'ont lieu que pendant le jour et dans la position verticale , tandis qu'elle disparaît dans la nuit et dans la position horizontale , -jle liquide accumulé, soit en refluant par les points lacrymaux , soit en coulant par le canal nasal. Dans la dacryocystite blennorrhagique , au contraire , la tumeur se remplit pendant la nuit et se vide le matin.

En comparant ces deux états , l'on voit avec évidence qu'ils ne sont que des modifications par lesquelles se termine l'inflammation aiguë du sac lacrymal lorsqu'elle n'a point accompli toutes ses périodes. Cette opinion, du reste, est complètement celle de M. Behre d'Altona , qui , comme on le sait, s'est beaucoup occupé des maladies des organes lacrymaux. Le traitement à employer contre Thydropisie est le même que celui dirigé contre la dacryo-blennorrhée chronique. La compression si vantée par Petit est tout-à-fait tombée en désuétude, parce qu'elle ne combattait qu'un système et ne guérissait ni la maladie ni sa cause.

Maintenant, quelle est la cause pour laquelle les larmes et les matières purulentes séjournent dans le sac, sans suivre le canal nasal ?

ïl n'est pas facile de répondre à cette question que Ton croyait autrefois toute simple parce que l'on attribuait la stase des humeurs à une oblitération du canal nasal que des recherches récentes ont prouvé être ^beaucoup plus rare qu'on ne l'admettait généralement.

Il faut le reconnaître, cette agglomération et rétention

de liquide dans le sac est due à plusieurs causes ; tantôt on doit l'attribuer à un boursouflement de la muqueuse du sac qui l'obstrue en produisant une 'véritable valvule où existe son étranglement naturel dont nous avons parlé en le décrivant; tantôt la maladie est due à un boursouflle • ment de la muqueuse du canal nasal , tantôt enfin à un obstacle existant dans la narine et qui peut être ou un polype, comme l'a observé Walther, ou une hypertrophie de la muqueuse , ainsi que l'a rapporté dernièrement un chirurgien distingué de Lyon, M. Bonnet.

Lorsque M. Péiffer de Lyon publia sa thèse sur les maladies des organes lacrymaux , je lui montrai plusieurs cas qui démontraient évidemment qu'il existait une valvule anormale dans la partie inférieure du sac ; car l'injection poussée par les points lacrymaux ne pénétrait point dans le canal nasal, tandis qu'en poussant le liquide par la partie inférieure de celui-ci , en passant par les narines avec la sonde de Gensoul, le liquide revenait facilement par les points lacrymaux.

Toutes les fois donc que l'injection faite par les points lacrymaux ne parviendra pas jusqu'aux narines, il faudra essayer d'employer le cathétérisme inférieur déjà recommandé par Laforest , et rendu plus facile au moyen des sondes inventées pour cette opération par M. Gensoul de Lyon , et modifiées tout récemment par mon ami Serre d'Alais.

Procédé opératoire. La sonde de Laforest est aujourd'hui abandonnée, elle a été remplacée avantageusement par celle que M. Gensoul a fait faire , dont la courbe est moulée exactement sur le canal.

Le malade étant assis la tête droite et fixée contre la poitrine d'un aide , le chirurgien saisit la sonde comme une aîgalie à vessie, et il l'introduit dans la narine la concavité en bas et regardant le plancher du fosser nasal jusqu'au moment où Fou arrive à la hauteur du canal nasal. Lorsque

Ton est arrivé à cette distance , l'opérateur fait décrire à l'instrument un quart de cercle en la faisant pivoter sous son bec et en portant la main en dehors de telle manière que l'instrument se trouve dans la direction d'une ligne qui partirait de la partie interne de la narine pour aller au centre de l'orbite. Ce mouvement de rotation sur ellemême , véritable tour de maître, a pour but de contourner le cornet et de présenter le bec de la sonde au méat inférieur.

En produisant un mouvement de va-et-vient au bec de l'instrument, on ne tarde pas à rencontrer l'orifice inférieur du canal nasal ; [aussitôt qu'on sent que la sonde s'y engage, il faut faire basculer l'instrument pour l'engager profondément dans le canal. Si celui-ci est libre, l'instrument ne tarde point à parvenir jusqu'au sac. Tous les différens mouvemens qui composent cette manœuvre doivent être faits avec une excessive précaution et beaucoup de douceur. Un mouvement exagéré , surtout dans le temps de bascule, pourrait rompre le cornet ou blesser fortement la membrane pituitaire.

C'est pour éviter cet inconvénient que M. Verpiilat (1) a proposé de substituer à la sonde d'argent , une canule en gomme élastique très-souple et montée sur un mandrin.

Dès l'instant que cet instrument à rencontré le canal nasul inférieur , M. Verpiilat s'abstient de toute tentative de bascule, il se borne à assujétir le mandrin de son instrument d'une main, tandis que de l'autre il pousse en pressant ou en tournant sur la sonde de gomme élastique , qui par ce moyen avance et parcourt le canal nasal jusqu'à son extrémité supérieure sans comprimer en rien le cornet.

Le cathétérisme du canal nasal demande de l'exercice et

(1) Verpiilat, Nouvelle manière de cathétériser le canal nasal, dans son Mémoire sur le débrideinent des hernies. Pans , 1834.

une certaine habitude de la part du chirurgien ; il est plus fatigant que douloureux pour le malade , il le sera Lien moins et même pas du tout s'il prend l'habitude de porter pendant quelques heures dans la journée un fragment de bougie en gomme élastique pour accoutumer la muqueuse au contact et à l'irritation du corps étranger.

L'extirpation d'un polype qui oblitère le méat lacrymal interne fuit disparaître spontanément la collusion de larmes ou de pus aggloméré dans le sac. M. Bonnet attribuant avec raison la stase des humeurs dans le sac nasal à un boursoufllement de la muqueuse qui recouvre l'orifice inférieur, pensa qu'on pourrait le guérir au moyen de la cautérisation. Il fut surtout conduit à l'application de ce procédé, non seulement par quelques guérisons, mais encore par les circonstances pathologiques qu'il rencontra dans une autopsie dont il fait connaître les détails en ces termes :

« Un homme âgé [de 41 ans vint à l'Hôtel-Dieu de Lyon , pour être traité d'une affection syphilitique des fosses nasales qui durait depuis quatre ou cinq ans. Son nez était affaissé par la destruction de la cloison , son haleine d'une fétidité repoussante , ses mucosités nasales d'un aspect purulent ; la voix était altérée , les sacs lacrymaux remplis de mucosités , le cours des larmes interrompu.

» Ce malade mourut après avoir langui vingt-cinq mois à l'hôpital , sans que les traitemens mis en usage eussent été d'aucune utilité; je n'employais point alors la cautérisation. A l'autopsie , je trouvai la cloison moyenne presque entièrement détachée ainsi que plusieurs parties des cornets ; la membrane muqueuse ulcérée dans plusieurs points avait une teinte noire tiès-forxée ; mais ce qui frappa surtout mon attention, fut l'infiltration du tissu cellulaire sous-muqueux dan; les parties où la oituitaire n'était point ulcérée et présentait seulement une teinte rouge.

» Cette infiltration était si marquée dans les sinus maxil-

laires, que leuf cavité était presque effacée ;'elle y avait de trois à quatre lignes d'épaisseur, même état dans les cellules éthmoïdales, les sinus frontaux et sphénoïdaux ; dans les deux canaux qui conduisent les larmes dans le nez , tous complètement oblitérés.

» La sérosité qui remplissait le tissu cellulaire sous-muqueux était incolore et pouvait facilement s'exprimer (1).»

Pour porter cette cautérisation sur le point qui est le siège de l'œdème sous-muqueux, M. Bonnet se sert de la sonde creuse de Gensoul , dans laquelle il introduit un petit porte-caustique que l'on met en rapport avec la muqueuse en poussant sur le mandrin avec la précaution de faire un peu d'effort pour vaincre la résistance que présente la valvule en forme de diaphragme qui bouche l'extrémité inférieure du canal lorsqu'il est tuméfié , valvule dont il faut toujours connaître l'état normal qui a été si bien décrite et figurée par M. Fischer (2).

M. Bonnet répète cette cautérisation pendant cinq ou six jours sans chercher à entrer dans le canal nasal ; il ne le tente que lorsque sa partie inférieure est bien désobstruée. Je base cette conduite sur son expérience qui lui a prouvé que, dans un grand nombre de tentatives faites sur le cadavre, le cathéter avait percé la muqueuse et glissé entre elle et l'os. Il a traité par ce procédé six malades ; quatre d'entre eux ont été complètement guéris ; chez les deux autres, il avait persisté un peu de larmoiement.

Lorsque l'œdème de la pituitaire s'étend dans une grande étendue de la narine , M. Bonnet recommande de la cautériser fortement en portant sur tous les points malades un bourdonnet imbibé de solution de nitrate acide de 'mercure. M. Bonnet, du reste, avoue avec candeur, que l'idée de cette cautérisation lui a été suggérée par Astley

(1) Bulletin thérapeutique , t. XIII, p. 244.

(2) Fischer, Klinisclier unterricht Jugenheilkunde. Prague , 1832, pag. 416. flg, 1.

Cooper (1), qui conseille de détruire par des cautérisations successives l'œdème des muqueuses nasales qui obstrue leurs ouvertures.

Si tous les moyens dirigés contre la dacryocystite chronique échouent, faut-il suivre les préceptes do quelques anciens chirurgiens récemment racontés par M. Stœber(2) et qui prescrivent d'ouvrir le sac pour y porter des injections astringentes, caustiques ou détersives. Celte pratique me paraît lout-à-fait une hérésie chirurgicale que Ion peut combattre par ce dilemme : ou la maladie appartient au sac seulement, ou au canal nasal ; dans le premier cas, la tumeur peut être perméable aux injections supérieurement ou inférieurement ; si le canal est obstrué dans n'importe quel point que ce soit de sa circonférence, l'incision et les injections par celte ouverture ne détruiront pas l'obstacle qui existe dans le canal. En agissant comme le prescrit M. Stœber, l'on court le risque d'ajouter une fistule du sac à la dacryocystite blennorrhagique, et de produire ainsi une maladie compliquée.

C'est la difficulté de terminer ces dacryoblennorhée dont l'étiologie ne lui était pas bien connue, qui engagea Angelo Nanoni, de Florence (3), et après lui, Volpi (4), à conseiller l'oblitération et la destruction du sac nasal, en l'ouvrant largement et en le pansant avec des trochisques escharotiques, ou en le cautérisant avec du nitrate d'argent fondu. C'est pour le même motif que Bosche (5) conseilla d'oblitérer, les points lacrymaux par l'action caustique du nitrate d'argent , et que le professeur Serra, de Bologne (6),

(1) Articles Cooper, Lectures ofsurgery,

(2) Stœber, ouvrage cité , p. 34.

(3) Angelo Nanoni , Dissertazioni chirurgiche. Paris", 1748.

(4) Volpi , Opère chirurgiche. Pavie , t. II.

(5) Malgaigne , Manuel de médecine opératoire , p. 369.

(6) Serra , Memorie et giomale délia societ. med.-chir. diBologna, t, XI, p. 169,

recommandait la cautérisation avec un stylet ardent pour produire l'atrésie permanente des mamelons lacrymaux. Mais toutes ces méthodes substituaient à une dacryoblennorhée chronique du sac qui se vidait spontanément, ou que le malade évacuait plusieurs fois dans la journée, un écoulement de larmes sur les joues, désagréable, incommode, et surtout incurable.

C'était presque toujours pour des dacryocystites de cette nature que le professeur Dupuytren employait les canules à une époque où ce célèbre chirurgien se débarrassait du traitement long, ennuyeux, de cette maladie, par cette pratique devenue aussi banale qu'empirique, et dont M. Boyer avait fait justice avec cette bonhomie satirique qui le distinguait, en disant aux malades impatientés de la durée de leur traitement : Ek bien^ va te faire planter une canule dans le nez à l'Hôtel- Dieu. Quant à moi, je ne parle point sur des on dit; j'ai vu M. Dupuytren praiiquer l'introduction de plus de cent canules, et cela pour de simples tumeurs lacrymales, comme il les nommait. Nous reviendrons à ce sujet en parlant du traitement de la sténochoris ou oblitération du canal.

C'était encore contre des dacryoblennorhée sans fistule du sac que Méjan recommandait son séton, puisqu'il recommandait d introduire le fil de soie par le point lacrymal au moyen d'un stylet qui arrivait dans la narine. Je le demande, le procédé était-il applicable lorsque le canalétait oblitéré?

Comment s'étonner ensuite que ces procédés aient été infructueux , puisque le séton et la canule étaient dirigés contre une maladie qui n'existait pas, et étaient insuffisans pour l'affection véritable ?