LA FISTULE SU SAC LACRYMAL

L'on entend par ce nom l'ouverture fistuleuse du sac

lacrymal à la peau. Cette désignation est plus précise'que celle de tumeur lacrymale ulcérée, de fistule lacrymale, qu'on lui donnait autrefois. Cette maladie peut se présenter sous la forme d'ulcération large et profonde, ou sous celle d'un pertuis varié de grosseur, et qui est parfois imperceptible. Cette maladie est complète quand le trajet fistuleux perce le sac et les tégumens qui le recouvrent ; incomplète quand se sac s'est crevé sous la peau sans que celle-ci soit percée, ce qui ne tarde pas à arriver, et ce qui devrait, à la rigueur, faire disparaître celte division dont nous venons de parler.

En disant que la fistule du sac est simple ou compliquée, l'on entre dans une classification plus vraie, plus réelle que la précédente. Elle est simple quand l'ouverture du sac est parallèle à celle de la peau, lorsque le canal nasal est libre, lorsqu'il n'existe dans le sac ni concrétion, ni végétation , ni polypes ; lorsqu'enfin il n'y a ni carie ni nécrose. La fistule du sac est compliquée lorsque l'ouverture de la peau est plus ou moins éloignée de celle du sac, lorsqu'il existe des callosités dans le sac ou des produits anormaux, enfin quand il y a exostose, périostose, carie ou nécrose des parties constituantes ou environnant le canal lacrymal.

La fistule du sac lacrymal ne peut être méconnue ni confondue avec une autre maladie ; elle se reconnaît à une petite ouverture aboutissant à la peau, dans un des points du sac ou de la circonférence, à travers laquelle s'échappe une mucosité purulente, granulée, et mêlée au fluide lacrymal. Quand l'ouverture est un peu large, la pression ne fait rien refluer par les points lacrymaux ; si l'ouverture est petite et que la pression exercée par le doigt soit un peu forte, la matière reflue alors par les points lacrymaux.

Le premier devoir du chirurgien consiste à s'assurer si la fistule est simple ou compliquée ; pour y parvenir, on introduit dans le sac lacrymal, et de là dans le canal nasal,

en lui donnant une direction verticale, quoiqu'un peu Îih clinée en arrière. Quand on est parvenu dans ce conduit, on pousse l'instrument jusque dans les narines. La difficulté que l'opérateur éprouve à faire suivre à la sonde le trajet que nous venons d'indiquer, fait connaître que la voie n'est point entièrement libre, et l'instrument, après avoir cheminé pendant quelques instans, se trouve arrêté tout à coup. Le chirurgien doit examiner avec soin l'odeur, la couleur et la densité du fluide. Lorsque le pus est verdâlre, fétide; lorsqu'il colore la sonde d'argent, l'on présume qu'il y a carie des os environnans et soutenant le sac. Ces présomptions deviennent des certitudes lorsque le stylet rencontre un os rugueux et dénudé.

Toutes les fois que la fistule lacrymale est simple , c'est une maladie sans conséquence quoique difficile à guérir , lorsqu'elle persiste et constitue une petite infirmité que l'on peut dissimuler en la couvrant avec un petit fragment de taffetas gommé.

Lorsqu'elle est compliquée, elle peut amener des accidens graves du côté des os.

Le traitement quelle que soit la nature de la maladie „ doit toujours tendre à faire cicatriser le point fistuleux. La simplicité de la fistule n'est point une garantie de la promptitude de la guérison; il arrive fort souvent que la perforation du sac, suite d'une inflammation aiguë simple, ou résultat d'une cause traumatique , éprouve les plus grandes difficultés pour se cicatriser , tandis que souvent une fistule tortueuse entourée de callosités se cicatrise trèsvite. Dans d'autres circonstances la cicatrice marche rapidement vers l'occlusion : lorsque tout à coup elle s'arrête et laisse un petit trou imperceptible à travers lequel suinte de temps en temps quelques gouttes d'humeur lacrymale. Toutes les fois qu'il y a inflammation un peu vive avec engorgement de tissu cellulaire , il faut avoir recours aux. cataplasmes pour accélérer la suppuration et le dégorge^

ment des parties. Lorsque la plaie est ail contraire chronique, atonique , entourée de callosités, il faut panser avec des bourdonnels. de charpie enduits d'onguent digestif aiguisé avec quelques grains de potasse caustique ; lorsque ce moyen n'est pas assez actif, il faut attaquer les callosités ou le bord de l'ulcère avec du nitrate d'argent fondue. Quelquefois on est même obligé d'employer la potasse caustique. Il est des cas dans lesquels tous ces moyens ne suffisent pas. M. Dieffenbach a pensé que Ton pourrait oblitérer l'ouverture du sac en enlevant circulairement tous les tissus calleux , puis en transplantant un morceau de la peau du nez : ce procédé autoplaslique, recommandé par Dieffenbach, n'a jamais été , je crois, employé. Lorsqu'il ne reste qu'un petit trou fistuleux, on cautérise l'ouverture et l'on cherche ainsi à oblitérer le trou. Je crois que l'on peut tirer un très-grand parti du procédé suivant , que j'ai déjà employé avec succès.

Il suffit de traverser les deux lèvres de la plaie cutanée avec une petite aiguille courbe armée d'un fil plat, au moyen duquel l'on rapproche les deux lèvres de la plaie , et on obtient ainsi une réunion par première intention.

lre OBSERVATION.

Fistule simple du canal lacrymal produite par une piqûre de sangsue.

Une jeune fille âgée de neuf ans , se présenta au dispensaire ophthalmique pour se faire traiter d'une dacryoblennorrhée sub-aiguë. La tumeur était grosse comme une belle fève. Je conseillai l'application de quelques sangsues dans la narine , ce que la jeune fille ne fit point, car elle les plaça sur le sac nasal. Une d'entre elles traversa celui ci de part en part etproduisitunpelitabcès phlegmoneux qui resta fistuleux. Atravers une ouverture ayant une

demi-ligne , s'échappait de temps en temps un fluide épais i 26

et glutineux; je cautérisai à plusieurs reprises l'ouverture avec un crayon de nitrate d'argent, et ne tardai pas à en obtenir la cicatrisation.

2e OBSERVATION.

Fistule du sac lacrymal à peine visible ; cautérisation avec une aiguille rougie au blanc; guérison.

Madame de Torijos , épouse du malheureux général de ce nom , avait été atteinte en Angleterre d'une dacryocystite aiguë phlegmoneuse , et qui fut ouverte par M.Guthrie, deLondres.L'étatinflammatoire disparut promptement , mais il resta un petit trou lîstuleux qui pouvait à peine recevoir une soie de sanglier. Elle avait inutilement tenté d'obtenir l'oblitération de ce trou ; il finissait par une apparence de cicatrisation , qui durait vingt-quatre heures , temps au bout du quel il avait l'habitude de s'ouvrir de nouveau. Cette dame me fut présentée par un ami, M. Paz Gomez, secrétaire du gouvernement civil de Malaga. Après avoir essayé toutes espèces de cautérisations potentielles , j'eus recours au cautère actuel , et avec une aiguille rougie à blanc , je cautérisai la plaie , qui ne tarda point à se cicatriser.

Des renseignemens postérieurs m'ont appris que la guérison s'était soutenue.

3e OBSERVATION.

Blessure du sac; fistule opiniâtre; point de suture; guérison.

M. M***, âgé de vingt-six ans , en voulant enlever un canif à son frère , s'ouvrit assez largement le sac lacrymal ; cette plaie ne se cicatrisa point , quoi qu'il n'y ait pas eu de tumeur. Fatigué d'employer tant de médications

nutiles , j'essayai un point de suture pratiqué avec une petite aiguille courbe excessivement fine. Avant d'affronter les deux bords de lu solution de continuité , j'eus soin de les toucher à plusieurs reprises avec un petit pinceau imbibé de teinture concentrée de cantharides.

Au quatrième jour, la cicatrisation était complète. J'enlevai avec précaution le point de suture. J'ai rencontré depuis le malade parfaitement guéri.

Beaucoup de chirurgiens, et Dupuytren entre autres, confondant la fistule du sac avec celle du canal nasal , ont employé contre elle la canule , le séton sans aucun avantage. Lorsqu'il existe des symptômes de carie de l'os, il ne faut point se hâter de faire cicatriser trop tôt la plaie du sac ; car si l'os venait à s'exfolier, il se produirait un abcès nouveau qu'il faudrait peut-être évacuer artificiellement. Lorsqu'il y a défaut de parallélisme marqué entre la peau et celle du sac , il faut avec un bistouri agrandir l'incision en pénétrant tous les tissus à la fois. De cette manière, on rend une fistule composée parfaitement simple. Enfin , si la maladie est attribuée à une cause constitutionnelles , telle que la syphilis , les dartres ou les scrofules , il faut la combattre par les mercuriaux et les préparations iodurées. Il arrive parfois que tous les moyens échouent pour obtenir une cicatrisation de la fistule , ses bords se renversent et deviennent calleux. Les cautérisations successives ne produisent aucun résultat, à moins toutefois que l'on n'emploie le cautère actuel. J'ai vu quelques applications successives du fer rouge terminer des abus fistuleux du sac qui avaient résisté à toutes les autres médications.

BSS POLYPES 3DU SAC NASAI..

La présence des polypes dans la narine et obstruant le canal nasal n'est pas une chose rare ; on en rencontre sou-

vent des histoires dans les auteurs. Il n'en est pas de même du polype du sac nasal ; car Schmidt , qui a écrit un volume ex professa sur la maladie des organes lacrymaux , praticien aussi recommandable qu'observateur judicieux , n'en fait aucune mention. Cependant Walther en observa en 1828, dont il consigna l'histoire non seulement dans son Journal (1), mais encore "dans une dissertation d'un de ses élèves , le docteur Kersten (2) ; mais déjà avant lui , Janin (3) avait observé un polype qui prenait son origine dans le canal nasal.

Ce polype, situé dans le canal nasal , existait conjointement avec une blennorhée du sac , et une obstruction du canal nasal. On ne F avait point diagnostiqué d'avance et lorsque ce professeur ouvrit le sac nasal , il rencontra ce corps étranger qui n'était point un bourgeonnement de la muqueuse , comme l'ont cru quelques personnes , mais un véritable polype. Le professeur Walther l'excisa avec des ciseaux, puis il détruisit la sténochorie du canal. Ce polype, lorsqu'il fut extrait, était ovoïde , du volume d'une aveline moyenne , doué d'un pédicule par lequel il adhérait à la paroi intérieure du sac nasal qu'il remplissait presque en entier. Il était fort et résistant comme ceux des polypes nasaux, connus sous le nom de sarcomateux (fïeissch polypen). La surface était lisse et homogène; mais il n'était point entouré d'un sac fibreux comme ceux des fosses nasales et de la matrice.

J'ai été aussi à même d'observer un polype de cette nature , et c'est encore le hasard qui m'a servi.

(1) Grœfe, ùnd Walther journal. Band I, st. i, 5 : 433.

(2) Kersten , Dissertatio de dacryolithe. Berolini , 1828.

(3) Janin, Dissertation sur les maladies des voies lacrymales } p. 299.

OBSERVATION

Tumeur située au grand angle de l'œil, dans la région du snc lacrymal, attribuée à une canule remontée; polype du sac^ extraction de la canule et du polype.

Un jeune homme, âgé de vingt-deux ansY mécanicien," demeurant à Paris chez M. Valogne , horloger, rue J.-J. Rousseau , n° 16 , avait été atteint d'une dacryocyslite blennorhoïque et consulta M. Lisfranc, qui le fit entrer dans son service à l'hôpital de la Pitié , et lui plaça une canule en argent qui entra avec la plus grande facilité. Pendant quelques semaines la tumeur du sac s'affaissa , l'écoulement se suspendit et, comme de coutume en pareille occurence, l'on proclama une guérison radicale. Quelques mois à peine s'étaient écoulés que la tumeur et la pyorrhée avaient reparu. Peu à peu cette tumeur prit une certaine consistance , et le malade s'aperçut qu'en pressant sur elle il faisait bien sortir un peu de matière , mais qu'elle ne s'affaissait plus sous le doigt comme autrefois , c'est dans cet état qu'il se présenta à la consultation gratuite du cloître Saint-Méry. Après l'avoir examiné avec soin, je ne tardai pas à reconnaître qu'en effet cette tumeur ne s'affaissait plus sous la pression , mais encore que l'on y reconnaissait deux points offrant une résistance assez notable, Tune dure et inflexible , l'autre un fpeu plus molle et élastique. Dans la première je n'hésitai pas à diagnostiquer une canule remontée ; quant à l'autre, je la considérai comme une hyper thiophie du sac. Convaincu de la nécessité d'enlever la canule, j'incisai largement le sac. A peine l'incision fut-elle faite que j'aperçus un corps globuleux qui faisait hernie et qu'il me revint clans l'esprit l'obser^vation si intéressante du professeur Walther. Je reconnus alors que c'était un polype analogue à celui décrit par le. professeur de Munich. En promenant une sonde autour d$

sa circonférence , je rencontrai la canule , qui fut extraite immédiatement au moyen du crochet de Dupuytren.

Je chargeai alors le polype avec une pince à dissection à mors renforcés, et après l'avoir plusieurs fois tourné sur lui-même , j'en opérai facilement l'extraction. Puis je cautérisai son point d'insertion avec un crayon de nitrate d'argent fondu, de là je cautérisai le canal nasal, et je reconnus qu'il était complètement libre.

Cette opération fut pratiquée en présence de MM. Cadet de Villedieu , Duperret et Joubert. La canule était fortement oxidée , mais nullement oblitérée. Je la remis au docteur Bereg , de Dresde , comme un souvenir de l'opinion que je professe sur son usage , et dont je m'occuperai en temps et lieu.

La plaie se cicatrisa, et, au moyen de quelques collyres astringens , je ramenai le sac à ses conditions primitives et fis disparaître la pyorrhée.

Je crois avec le docteur Neiss d'Andernach (4) qu'il est fort difficile de différencier à travers les tissus un polype de tout autre engorgement résistant , ayant son siège dans le sac. Voici selon lui les affections que Ton peut prendre pour un polype , si l'on n'y- porte pas une attention extrême.

1° La tumeur inflammatoire du sac lacrymal se formant peu à peu pendant le cours de la dacryocystite.

2° Une tumeur suppurante résultat de cette inflammation et distendant outre mesure le sac devenu ainsi trèsrésistant.

3° Les mêmes circonstances à l'état chronique avec pus épais , concret et sortant difficilement sous la pression , circonstances qui donnent au toucher une résistance assez grande.

(1) Dissertatio inauguralis de fistulâ et polypo sacci lacrymalis , * çtore Huberto Ludovico Neisse Andemaccnsi. îtonnse , 1S22.

4° Une hypertrophie du sac avec procidencc que quelques auteurs considèrent comme une hernie , désignation tout-à-fait rejetée par Smith , mais que le professeur Walther croit devoir conserver eu égard aux faits qu'il a observés plusieurs fois.

Ces quatre catégories, que nous venons d'énumérer, ont toutes pour forme une tumeur résistante, mais en examinant avec soin , on la refoule dans sa niche osseuse. Toutes ces tumeurs sont accompagnées d'un bruissement sous le taxis qui ressemble , selon le professeur Walther, à celui que fait l'épiploon , lorsqu'on le refoule. Lorsqu'on le presse avec soin, en graduant les efforts , on s'aperçoit qu'il s'en échappe un liquide lors même qu'on ne le voit surgir au dehors.

Si c'est un polype renfermé dans la cavité du sac lacrymal , il ne cède point sous la compression , il ne s'affaisse point, mais on le porte de toutes pièces en haut ou de côté, selon la direction qu'on lui imprime. Le doigt éprouve la même sensation que lorsque l'on presse sur une tumeur cystique cachée sous les tégumens. Et comme dans la plupart des cas l'on est obligé d'ouvrir le sac nasal, la présence du polype détruit tous les doutes.

Les polypes du sac nasal doivent être considérés comme des affections sans danger. Leur traitement, comme on le voit dans les deux observations qui précèdent, est excessivement facile il suffit de le couper ou de le tordre et de cautériser son point de départ. S'il est compliqué d'atrésie du canal nasal , on combattra celle-ci par les moyens que l'on jugera les plus convenables; si le canal est libre , il ne restera plus qu'à chercher à obtenir la cicatrisation de l'ouverture que l'on aura faite.

OBSTRUCTION BU CABTA2. SIASAÏ. , riSTUZ.E Ï.A- CR'V'BXAXiE ^KOFREIMENT BITE , STÉNOCHOaiE I>U CA"5ÏAEi BIASAIi (ATRE5IA CAHAHS LACaYfllALïS ) .

Lorsque l'écoulement des larmes ne peut se faire dans la narine à cause d'un obstacle silué dans le canal nasal, Ton nomme cette affection/obstruction du sac nasal, sténochorie : c'est aussi la fistule proprement dite , car lorsque le canal est entièrement oblitéré , le sac est presque toujours ulcéré et fistuleux. L'obstruction du canal nasal peut être produite ,

1° Par l'épaississement et le boursouffiement de la muqueuse ;

2° Par l'adhésion des membranes muqueuses entre elles ;

3° Par la périostose, l'exostose des os composant le canal ;

4° Par la présence de corps étrangers introduits dans le canal et par la destruction de celui-ci ;

5° Enfin par des concrétions pierreuses ou polypeuses existant dans différens points de son trajet.

Dans toutes ces divisions l'oblitération du canal peut être complète ou incomplète , ce qui ne change pas grand' chose à la nature des accidens; car, en général, ils sont les mêmes pour un rétrécissement que pour, la sténochorie complète. En effet , dès l'instant que les larmes ne peuvent plus pénétrer dans la narine , elles s'accumulent dans le sac, elles le distendent, elles refluent sur la joue, elles irritent et enflamment leur réceptacle , de la une dacrjocystilc , une tumeur lacrymale , une hydrcpisie ou hernie , affections dont, comme nous l'avons dit, le point de départ est le même , et qui ne varient que par leurs phases et leurs terminaisons. Toutes les cinq divisions dans lesquelles nous venons de classer les oblitérations du canal nasal, peuvent être

simples ou compliquées, exister isolément ou se grouper à la fois.

Elles reconnaissent les mêmes causes qui produisent les maladies du sac : les fièvres éruplives, les scrofules, la syphilis , jouent un grand rôle, ainsi que les maladies de la membrane pituitaire dans l'obstruction du canal nasal.

Toutes les fois que l'ouverture du sac existe en même temps que l'obstruction du canal nasal , on peut s'assurer en profitant du trajet^fistuleux, comme nous l'avons dit plus haut, pour reconnaître la nature et l'étendue de l'obstruction. Dans le cas contraire, il faut porter les moyens d'investigation par la partie inférieure du sac en se servant des précautions que nous avons indiqué plus haut.

Les oblitérations du sac nasal ne sont pas une maladie dangereuse en elle-même , difficile à guérir. Ce n'est que la présence delà carie de l'exostose, résultat d'une affection constitutionnelle qui peut lui donner une certaine gravité. L'indication que le médecin a à remplir , consiste à rétablir le cours des larmes par le passage nasal. Pour arriver facilement à ce but il doit prendre en considération l'état des parties, la cause de la maladie et la nature de son siège. L'examen attentif des cinq catégories dont nous avons parlé lui en facilitera les moyens-, nous allons les passer en revue.

A. Epaissis sèment et boursouflement des muqueuses.

Lorsque l'obstructiou du canal nasal est due simplement à l'obstruction de la muqueuse , il existe presque toujours une blennorrhée du sac avec ou sans fistule. Lorsque l'on presse sur celui-ci en ayant soin d'oblitérer "avec le doigt les points fistuleux et les points lacrymaux, l'on parvient toujours, ou presque toujours à faire refluer dans le nez une partie de la mucosité existant dans le sac ; par l'ouverture naturelle ou artificielle du sac , on pénètre dans

le canal que Ton parcourt avec plus ou moins de facilité. Le cathétérisme inférieur fournit à peu près des résultats analogues , lorsque comme nous l'avons dit plus haut , l'épaisseur de la membrane pituitaire permet d'y pénétrer.

B. Adhésion des membranes muqueuses entre elles.

Quoique l'adhésion des membranes muqueuses entre elles soit excessivement rare, elle existe cependant, surtout lorsque l'inflammation interpose entre elles des produits qui finissent par s'oblitérer. Ici se présente les mêmes moyens d'exploration et les mêmes symptômes morbides.

C. Oblitération produite par la périostose , l'exostose ou la destruction du canal nasal , par les maladies des os.

L'obstruction du canal nasal due à une maladie du périoste est beaucoup plus commune qu'on ne le croit généralement. Rowley (1) l'avait déjà observée bien souvent, et lorsque cette maladie persiste , elle finit par dégénérer en exostose, et à oblitérer complètement le canal nasal. L'exostose à son tour peut être envahie parla carie; c'est surtout lorsque l'affection est de nature vénérienne qu'elle ne tarde pas à modifier singulièrement l'état du conduit osseux. Ainsi lorsqu'un lupus vénérien a dévoré le vomer, la cloison moyenne, les cornets et quelques parties d'éthmoïde, l'os unguis ne tarde pas à se détruire lui-même , et l'apophyse montante de l'os maxillaire privée de l'appui se déjette en dedans et efface le canal. Voici ce qui arrive quand la maladie passe de l'intérieur à l'extérieur : Quand elle débute par le canal , elle l'oblitère d'abord ; les os se corrodent, et il se manifeste des exfolialions qui le détruisent en entier.

Souvent aussi il [se manifeste dans l'intérieur du sinus

(1) Rowley , ouvrage cité.

maxillaire des affections polypeuses" qui ne tardent point à ramollir et refouler la cloison de l'os maxillaire qui concourt à la formation du canal , et à le détruire , ce que j'ai observé bien souvent.

D. Les corps vulnérans mis en mouvement par la poudre j a canon ou par tout autre moteur produisent quelquefois

l oblitération du canal, soit qu'ils restent en permanence dans la solution de continuité , soit qu'ils aient détruit et fracturé les parties osseuses qui les constituent.

J'ai vu trois cas fort remarquables de ce genre. Le premier était une chevrotine qui était restée dans la plaie , y détermina des accidens graves qui finirent par se calmer, lors même que le corps étranger ne fut point extrait. Le second existait chez un mineur qui avait reçu un fragment de rocher, lui avait brisé le sac, et que Ton put extraire. Le troisième enfin se présenta chez un ancien sapeur des grenadiers de la garde impériale qui eut le sac complètement détruit par un fragment d'obus à la bataille d'Austerlitz, et qui, dès lors, a conservé un écoulement de larmes incurable.

E. Des concrétions pierreuses, polypeuses, se rencontrent fréquemment dans les diffèrens points du canal nasal,

Kersten, sous le nom de rhinolithis, a décrit plusieurs cas de concrétions calcaires qui s'étaient formées à la partie inférieure du canal nasal, et dont une avait pour noyau un cotylédon de cerise qui s'était niché là, on ne sait comment. Les autres cas n'avaient point de noyau central et s'étaient formés peu à peu. Les concrétions qui existent dans le canal sont plus fréquentes que celles rapportées par Kersten. Elles sont d'une structure et d'une composition analogue à celles que l'on rencontre dans les conduits cleStenon ou de

Warton, à la différence près qu'elles sont moins homogènes et moins résistantes. Enfin les polypes des fosses nasales .peuvent oblitérer la partie inférieure du canal nasal, et même provenir de ce canal.

Comme on le voit, il existe un graùd nombre de causes différentes qui peuvent produire l'oblitération du canal nasal, et ce serait une insigne erreur de croire qu'on peut leur opposer une méthode unique. Le traitement qu'on leur opposera sera donc en raison des désordres reconnus ou présumés.

Il serait donc tout aussi irrationnel de tenter un moyen chirurgical pour la guérison de ces affections avant d'avoir cherché à les guérir par les moyens médicaux, lorsque l'on croit être en droit d'attribuer la maladie, soit à une cause indirecte du ressort médical, soit aune complication spécifique qui peut céder à un traitement convenable ; ainsi, toutes les fois que l'on pensera pouvoir ramener les muqueuses hypertrophiées à leur condition première, dans quelque point du canal qu'existe la maladie, il faudra le tenter avec la précaution d'insister fortement et longuement sur les moyens indiqués.

De même que pour les maladies du sac, si l'on pense qu'il existe encore un état inflammatoire assez prononcé , l'on insistera sur les moyens anliphlogistiques énergiques en suivant les indications déjà données par Pault et par Louis, et que M. Lisfranc a employés avec beaucoup d'avantage, ainsi qu'on peut s'en convaincre dans un travail publié par M. Margot (1), son élève, et dont nous avons déjà parlé en traitant de la dacryocystite. Malheureusement ce moyen ne réussit pas toujours ; il convient alors de recourir aux auxilliaires chirurgicaux, surtout s'il existe une ouverture fistuïense au sac.

Divers moyens ont été recommandés comme capables de

(d) Revue mêaicàie . oelobre ÎS2G,

vaincre l'obstruction muqueuse du canal nasal. Les prinëî-ï pales sont :

1° Le cathélérisme avec la sonde introduite par les points lacrymaux , connu sous le nom de méthode d'Anel / le clou lacrymal à demeure de travers , et le mercure coulant employé par Blizar.

2° Le séton passant par les points lacrymaux , connu sous la désignation de méthode de Méjean, perfectionnée plus tard par Petit , Bermond de Bordeaux , et Martin de Vienne.

3° Les canules introduites par" l'ouverture du] sac , proposées par Yesale, Foubert, Wathen , Warton et Dupuytren.

4° Les bougies , les sondes d'argent , de plomb ou de corde à boyau , employées par Petit , Schmidt , Palaces ? Scarpa, Béer, Demourset Jùngken.

5° L'injection par le canal inférieur, proposée par Laforet.

6° La cautérisation, recommandée par Harveng'etGensouî/ 7° Enfin, l'ouverture artificielle des os, proposée par Woolhouse , Scharp , Scarpa , Montain et Laugier.

Méthode d'Anel. Par la méthode d'Anel , nous n'entendons point parler des injections dont nous nous sommes occupés plus haut , mais bien de l'application d'un stylet en or qu'il introduisait par les points lacrymaux , et qu'il faisait pénétrer dans le canal nasal.

Procédé opératoire. Pour pratiquer le caihétérisme' de cette manière, il faut placer le malade dans la même position que pour les injections, avec la précaution de préférer le point lacrymal supérieur, parce qu'il existe un coude moins grand pour ramener l'instrument à la direction verticale , ainsi que l'a très-bien fait observer M. Blandin.' Cette méthode est aujourd'hui complètement abandonnée en raison des difficultés que l'on éprouve à l'employer, du danger qui existe à faire de fausses routes et par dessus

tout à son insuffisance pour détruire les obstructions muqueuses du canal lacrymal.

On peut ranger encore dans la même catégorie la méthode de Travers , qui conseille d'introduire dans les points lacrymaux un petit clou à tête, fin et délié comme le stylet d'Anel , et qu'il laisse à demeure dans le canal nasal. Les inconvéniens de cette méthode, qui peut détruire les canaux lacrymaux, ou tout au moins surdilater leur ouverture , n'offre point des résultats curatifs qui puissent les faire impunément affronter.

Méthode de Blizar. Blizar, se fondant sur ce que les injections proposées par Anel avaient guéri des engorgemens des organes lacrymaux pris sans contredit pour des maladies du canal , pensa que l'on pourrait leur substituer avec avantage le mercure coulant , surtout en donnant à celui-ci une certaine force, par l'élévation de la colonne mercurielle. A cet effet , il inventa un tube long de cinq ou six pouces, et même plus, terminé à sa partie inférieure par un siphon d'Anel et à la supérieure par un ambout en forme d'entonnoir, destiné à recevoir plusieurs onces de mercure, que l'on faisait tomber dans le canal au moyen d'un robinet. Ce procédé , tout ingénieux qu'il était, ne remplit point son but ; car dans des cas même excessivement simples , le mercure ne parvient point dans le nez.

Méthode de Méfean. Lorsque la tumeur n'était pas ulcérée, Méjean proposait de passer au moyen d'un stylet d'Anel , introduit par les points lacrymaux et ressortant par le nez ; un séton composé d'un fil de soie très-uni et très-fin ; lorsque ce fil est une fois arrivé dans la narine , on le fait sortir de quelques pouces , puis on y suspend par un nœud simple mais serré quelques brins de charpie ou mieux encore des fils de coton commun que l'on enduit d*un peu de cérat ; on retire alors le séton par le point supérieur et Ton fait parvenir la mèche dilatatrice dans le conduit na3al j chaque jour on augmente le volume du corps

dilatant , et l'on finit par ce moyen à rendre au canal son ancienne ampleur. Malgré ces avantages, ce procédé a été abandonné, par la raison qu'il est d'abord opposé au cathétérisme par la méthode d'Anel , ensuite parce que le fil passé dans les points lacrymaux ne tardait pas à les enflammer, les ulcérer et même les fendre dans toute leur longueur, les symptômes maladifs se transmettaient bien souvent aux paupières , qui devenaient le siège d'engorgemens ou d'inflammations plus ou moins rebelles.

Procédé de Petit. Afin de faire disparaître la plupart des inconvéniens reprochés au procédé de Méjean, Jean-Louis Petit (1) proposa d'ouvrir toujours le sac lacrymal et de faire passer par cette ouverture artificielle le séton de Méjean. Afin de rendre ce passage plus facile, Ton a proposé divers procédés. Aussitôt que le stylet était arrivé dans les narines, Méjean et Petit le saisissaient avec un crochet mousse. Cabanis proposa une plaque criblée pour l'amener plus facilement au dehors. Jurine proposa un trois-quart canule ; Pellier et Fournier un petit morceau de plomb; enfin Giraud, de l'Hôtel-Dieu, substitua à tous ces moyens sa canule à ressort de montre j dont la spirale, fonctionnant comme la sonde de Bellocq, vient se présenter très-facilement à Fanfractuosité inférieure des narines.

Maintenant que nous sommes arrivés à l'ouverture du sac lacrymal , comme moyen curatif des affections du sac lacrymal et du canal, nous ne devons pas passer outre, sans faire connaître quelques considérations d'anatomie chirurgicale indispensables pour pénétrer convenablement.