HISTOIRE BE L'ABAISSEÎ^ENT

L'opération de la cataracte par abaissement se perd dans la nuit des temps. On en trouve la trace non seulement dans les ouvrages de la plus haute antiquité , mais encore dans les traditions de l'Indostan et de la Chine qui remontent à la période la plus éloignée. Celse a parfaitement décrit le manuel de l'opération; on peut s'en convaincre en lisant ses ouvrages {\)\ Pline, qui avait connu la faculté dilatante de la belladone, rapporte que l'on en lirait un grand parti pour l'opération de la cataracte. Yoici comment il s'exprime : Le m ^me simple (pimprenelle) est bon encore pour dilater les tégumens qui forment la prunelle; aussi est-il (T usage d'en enduire préalablement les j- eux ma^ lades aidant de les piquer at^ec l'aiguille pour abattre la cala* racte (1). ;

Le docteur Scott, qu'un long séjour dans l'Inde avait mis à même de bien connaître les usages et les coutumes des lîidous , rapporte que ces peuples connaissent très-bien

(1) Pline , Histoire naturelle, vol. I, Uv. 25, chap. 1 ; p«ng. 234, trad (le Holland.

Topération de la cataracte et qu'ils l'exécutent de diverses manières. La plus usuelle diffère matériellement de celle qui nous a été transmise par les Grecs ; car ils emploient deux inslrumens , dont Tun est destiné à percer la sclérotique au lieu d'élection, l'autre, que l'on introduit dans l'ouverture, etavec lequel on abaisse la cataracte, ayant soin de laisser l'instrument dans l'œil jusqu'à ce que l'on se fût assuré que la cataracte ne remontait pas. La communication du docteur Scott fut tournée en dérision par des hommes qui font métier de tout blâmer sans rien approfondir: cependant elle n'a rien de ridicule, et Ton peut voir dans les ouvrages de Taylor (1) qu'il employait le même procédé qui lui valut une si haute réputation, ainsi que Tobserve très-bien Arrachard (2) qui fit aussi connaître celte méthode. Enfin, pour dernière preuve, voici venir M. SoiUy, chirurgien de la marine royale française, qui non seulement a vu pratiquer cette opération dans l'Inde, mais encore a rapporté les instrumens dont se servent les opérateurs indiens. Cette méthode, du reste, ne diffère que très-peu de celle employée aujourd'hui en Egypte (3).

Jusqu'au moment où l'extraction de la cataracte fut réintégrée dans le domaine de la chirurgie moderne , l'abaissement fut la seule méthode en vigueur ; alors l'esprit de parti et d'engouement qui signala l'apparition de l'extraction fit rejeter l'abaissement; mais les travaux d'Heister, la découverte des facultés absorbantes de l'humeur aqueuse par Pott , connue de Banister et Barbette (4) , les sages préceptes donnés par Scarpa, et surtout les insuccès de l'extraction rendirent à l'abaissement son ancienne splendeur. C'est aujourd'hui la méthode la plus généralement employée, ainsi qu'on peut s'en convaincre en par- Ci) Taylor, Diun nuovo metodo di ristahilire la vista, Pesaro, 1755,

(2) Examen du Mémoire du professeur Ludwig , p. 144.

(3) Pariset, Lettres écrites du Caire , insérées dans le Moniteur . (4j Carrou du Yillards , Recherches citées.

courant les écrits contemporains. On a fait subir au manuel opératoire différentes modifications : la plus importante est le broiement : au moyen de ce procédé, après avoir broyé et détruit la lentille opaque et ses annexes , on les fait passer dans la chambre antérieure, ou bien on les immerge dans les profondeurs de l'humeur vitrée, où ils ne tardent pas à être absorbés en totalité. Le broiement bien fait produit de même que Textraction une cure radicale sans en offrir les inconvéniens ou les dangers. Reste enfin la réclinaison proposée par Villeburg, qui consiste à renverser le cristallin , sans le déprimer dans Féponge hyloidienne ; par ce procédé le cristallin est difficilement séparé de ses liens , il n'est pas retenu par l'éponge hyloidienne, de telle façon qu'il remonte souvent. Celte méthode, que les Allemands emploient généralement est excessivement défectueuse , et c'est à elle que l'on doit attribuer la plupart des reproches faits alors à l'abaissement proprement dit , puisqu'ils ne doivent s'adresser qu'à la réclinaison.

C'est moins par respect pour les traditions de mon illustre maître que par les avantages réels et constans que j'en ai toujours tirés , que j'ai l'habitude d'instiller dans l'œil de tout individu qui doit être opéré de la cataracte, quatre ou cinq gouttes de belladone : c'est la veille au soir qu'il faut faire cette instillation afin de laisser disparaître la rougeur que produit cette application , rougeur que l'opération pourrait convertir en une véritable conjonctivite locale. J'emploie ordinairement huit grains de belladone et quatre grains de jusquiame dans un gros et demi d'eau : l'association de ces deux médicamens produit une dilatation plus grande que quand on les emploie isolément ; il faut chercher à obtenir le plus grand degré de dilatation possible. Je trouve à cette pratique les avantages suivans :

i<» Plus l'iris est dilaté , plus tôt il est facile de suivre le trajet de l'aiguille au moment où elle pénètre dans la cham-

bre postérieure; l'on court bien moins le risque de passer la cristalloide et le cristallin.

2o La dilatation constante de la pupille laisse à l'opérateur un \aste champ, pour suivre les mouvemens de l'ai- (juille, afin de mieux apprécier son action sur le cristallin, et la direction qu'on lui donne en le précipitant dans le corps vitré.

3* Si Ton a affaire à une cataracte laiteuse, dont la rupture peut troubler l'humeur aqueuse , Ton peut espérer , grâce à la grande dilatation de la pupille, de briser les enveloppes du cristallin sans accrocher l'iris , lors même que celui-ci a disparu au milieu du nuage laiteux.

4<* Lorsqu'en cherchant à déprimer une cataracte dure , celle-ci bascule sous l'aiguille et passe immédiatement dans la chambre antérieure : rien n'est plus facile alors que de l'en déloger , si la pupille a une dilatation suffisante , dans le cas contraire la lentille reste emprisonnée derrière l'iris, il est alors nécessaire de faire une section de la cornée pour éviter les conséquences fâcheuses de la compression qu elle produit .

50 Enfin la dilatation de la pupille produit l'avantage important que voici : Quand on a affaire aune cataracte avec adhérence dans un ou plusieurs points de sa circonférence, celle-ci se trouvant plus tendue au moment de la dilatation, il est plus facile de la couper avec l'aiguille.

Les opinions sont encore bien divergentes dans l'élection du point où l'on doit introduire l'aiguille ; les uns veulent que ce soit à une demi ligne ou au plus à une ligne de l'union de la cornée avec la sclérotique; les autres à deux lignes, à six lignes, et presque tous apportent pour justifier leurs préceptes, des raisons souvent inadmissibles et ridicules. Quant à nous, nous suivons exactement le principe de Scarpa, et nous pratiquons la ponction des membranes de l'œil à une ligne et demie de l'union de la cornée à la scié-

rotique, et à une demi-ligne au dessous du diamètre transversal de l'œil.

Voici les raisons qui font donner la préférence pour pénétrer dans Tœil au lieu que nous avons indiqué.

i° Si l'on fait la ponction plus près de la cornée, on traverse les procès ciliaires, non point que la blessure en soit dangereuse, mais ceux-ci étant abondamment pourvus de vaisseaux sanguins, on a à redouter une petite hémorrhagie qui trouble l'humeur aqueuse.

2° A peine la pointe de l'aiguille a-t-elle traversé les membranes, qu'elle se trouve de suite en rapport avec la périphérie du cristallin qui est près de l'iris; car, le diamètre ordinaire du cristallin étant de quatre lignes, et celui de l'iris de cinq lignes et un peu plus, on courra la c hance de voir la pointe de l'instrument pénétrer dans le cristallin avant que son grand diamètre ait traversé la sclérotique et la choroïde.

3^ En se servant d'un instrument très courbe , tel que ceiui de Scarpa , si l'on perce la sclérotique à une demiligne en avant de la cornée , l'instrument traverse obliquement les limites antérieures de la choroïde et blesse Tiris dans sa périphérie , tandis qu'en suivant les principes que nous venons d'indiquer plus haut, on évitera cet accident.

4° Enfin, si l'on faisait la ponction à deux lignes et demie, trois lignes de la cornée, on ne blesserait point, comme le prétendent quelques uns , l'expansion aponévrolique du muscle droit externe , parce qu'elle se termine à quatre lignes de la cornée ; on n'aurait pas plus de chances à attaquer les filets du sixième nerf encéphahque , parce qu'ils se perdent dansla partie charnue susnommée; mais ou blesserait la rétine qui va jusqu'à deux lignes de la cornée. On attribue à cette blessure les phénomènes nerveux locaux et généraux qui apparaissent pendant l'opération ; il serait plus rationnel , selon moi , de les attribuer à la lésion de quelques nei fs ciliaires^ parce que dans les opéra-

lions d'hyalonyxis, faites par M. Bowen, cet opérateur qui traverse toujours la rétine, n'a pas eu à combaltre plus d'accidens nerveux que, d'autres chirurgiens suivant une méthode opposée.

5° C'est pour éviter les nerfs et artères ciliaires que Ton donne le précepte de percer la sclérotique une demi-ligne plus bas que le diamètre transversal de l'œil ; malheureusement il ne met pas toujours à l'abri de cet accident ; car il est des individus chez lesquels les nerfs ciliaires se bifurquent à l'infini avant d'arriver aux confins de la choroïde.

Procédé opératoire. Lorsque tout est prêt pour l'opération, l'on fait asseoir le malade auprès d'une fenêtre , au nord s'il est possible , afin que l'œil soit bien éclairé sans donner de reflet. L'élévation de la tête sera telle que l'opérateur puisse dominer commodément le champ de la pupille , et voir facilement dans le fond de l'œil , qu'il reste debout ou assis pour opérer. Depuis long-temps , à l'exemple de MM. Panizza (1) et Riberi (2) , j'ai pris pour habitude d'opérer debout; dans cette position, lesmouvemens des bras et de la main sont plus libres , et il devient plus facile de suivre les mouvemens de recul que font les malades inquiets ou irritables. Ceux qui débutent dans celte opération ou qui ont la main mal assurée , doivent se tenir assis, avec la précaution de mettre le malade sur une chaise €xcessivement basse, et qui leur permette de se servir de leurs genoux pour point d'appui de leur coude. Après avoir placé sur l'œil que l'on ne veut pas opérer une compresse maintenue en place par un bandage monocle , on confiera à un aide intelh'gent le soin de tenir la tête du malade appuyée contre sa poitrine, qu'il affermira dans cette position €n passant une de ses mains sous le menton ; de l'autre main il soulèvera la paupière avec une petite compresse

(4) Panizza, oiivr. cité.

(2, Riberi, ouvr. cité.

Ui

fine ou mieux encore avec rélévateur de M. Comperat ; l'opérateur, armé d'une aiguille de Scarpa préalablement plongée dans l'huile, et tenue comme une plume à écrire avec la main droite ou la gauche , suivant l'œil qu'il doit opérer ; portera le manche de l'instrument presque parallèlement à la tempe, afin de présenter la pointe de l'aiguille à la sclérotique, la concavité tournée en bas et la convexité tournée en haut. Avec les doigs annulaire et médius de la même main il prendra un point d'appui à F union de la tempe à son orbite, tandis qu'avec l'index et le médius il abaissera la paupière intérieure , puis avec le doigt médius de la main opposée il abaissera la paupière inférieure. Dans ce moment, il engagera le malade à regarder son nez, alors il enfoncera l'aiguille dans le point d'élection, et il traversera la conjonctive , la sclérotique et la choroïde; aussitôt que le plus grand diamètre du tranchant de l'instrument aura traversé la sclérotique, on s'en apercevra facilement au manque de résistance que Ton éprouve : dans ce moment la pointe de l'aiguille se trouve plongée derrière le bord externe du cristallin. Ce premier temps de l'opération doit être remplacé par le second , qui consiste à ramener la pointe de l'aiguille dans le champ de la pupille. Cette partie de l'opération demande un soin extrême; car si, dans ce moment , on ramenait rapidement le manche de l'instrument vers la tempe on heurterait le cristallin que Ton pourrait entraîner en avant, ce qui gênerait considérablement la manœuvre. Pour obvier à cet inconvénient, il faut retirer Taiguille jusqu'à ce que l'on voie reparaître en dehors une partie du tranchant : c'est ce moment qu'il i^iut saisir pour rapprocher le manche de la tempe et pousser légèrement en avant l'aiguille , dont on ne tarde pas à voir arriver la pointe au centre de la pupille. Ce temps de l'opération est assez difficile, et ne peut être suppléé par aucune autre manœuvre : car si Ton voulait pousser directement la pointe de l'instrument vers le centre de la pupille

immédiatement après avoir dépassé la sclérotique, on éprouverait une très-grande difficulté pour y parvenir sans blesser riris, accident d'auiant plus fréquent que la pupille est moins dilatée et l'aiguille moins courbe.

Lorsque Taiguille est parvenue au centre de la pupille, qu'elle y est dégagée de toute entrave, c'est-à-dire lorsqu'elle n'a point pénétré entre le cristallin et sa capsule , ce dont on s'assure en portant le dos de l'aiguille du côté de la cornée , il faut, après l'avoir ramenée à l'horizon, la pousser dans la même direction jusqu'à ce qu'elle arrive à la partie du cristallin qui correspond à l'angle interne de l'œil , là où s'arrête la plus grande dilatation de la pupille. Au moyen de celte modification apportée par le docteur Panizza au procédé de Scarpa , on agit sur le cristallin dans un plan oblique d'avant en arrière et de haut en bas : de cette manière on lutte plus efficacement contre les puissances qui tiennent le cristallin en place : en chargeant la cataracte par le centre , on aurait à vaincre toutes ses attaches à la fois , et l'on courrait ainsi le risque de produire le décollement de la gaine ciliaire , ou de la grande circonférence de l'iris : pour peu que l'on y réfléchisse , on verra que , par le procédé du professeur Panizza , la rupture des adhérence du cristallin ne se fait que graduellement. Le résultat de cette manœuvre a pour but de faire partir le cristallin avec sa capsule dans l'humeur vitrée qui pénètre dans la chambre postérieure : toujours poussée parla même force, la lentille dilacère les poches des cellules de l'éponge hyaloïdienne , et arrive ainsi jusqu'à ce qu'elle soit parvenue dans l'espace situé inter abducentem et deprimenteni musculum .

Comme on vient de le voir , nous nous abstenons dans ce procédé de déchirer d'abord la capsule, procédé vicieux donné par Ferrein etquiaeubeaucoupd'imitateurs. M. Panizza est tellement pénétré de l'importance de ce procédé, qu'il conseille de se servir de la tige et du dos de l'aiguille

pour opérer Timmersion du cristallin dans Thumeur vitrée; voici les raisons qu'il donne pour appuyer sa manière devoir :

1« Aussitôt que le cristallin a été immergé dans Thumeur vitrée , on ramène Taiguille vers le centre de la pupille ; cette manœuvre se fait avec facilité lorsque le cristallin est dur ; mais pour peu qu'il soit mou , si on le charge avec la pointe de l'aiguille, on court la chance de la fixer dans la lentille opaque , d'où il est souvent difficile de la dégager.

2*» Si l'accident que nous venons de décrire a lieu , l'on ne peut maintenir le cristallin dans le lieu choisi pour son abaissement, et en cherchant à le dégager on risque de froisser la rétine ou d'être obligé de retirer l'instrument, ce qui souvent ramène le cristallin au niveau du diamètre transversal de l'œil , et fait croire qu'il est remonté ; quand le cristallin sera dégagé , l'on ramènera l'aiguille au centre de la pupille , puis on décrira des arcs de cercle et des cônes dont la base correspondra à l'extrémité de l'aiguille qui appuie sur la sclérotique. Ces circonvolutions seront d'autant plus étendues, que Ton portera l'aiguille plus en avant du côté de Tangle interne de l'œil. Celte manœuvre a pour but de broyer la capsule transparente qui aurait pu échapper à l'action du premier temps de l'opération ; puis, pour établir une différence un peu marquée dans la pesanteur spécifique de l'humeur vitrée et du cristallin au profit de celui-ci (1), il faut diviser et rompre avec l'aiguille les cellules de l'humeur vitrée. Ce moyen n'est pas toujours suffisant; car il peut arriver que par la nature d'une altération organique , le cristallin se soit atrophié et par conséquent soit plus léger que l'humeur vitrée. Dans ce cas, il faut recourir aux moyens proposés pour attaquer les cataractes molles , latentes ou tremblantes ; ce sera le sujet du chapitre suivant.

abaissement des cataractes molles en masse ou par broic" ment ( Discisio). Malgré que l'on ait eu la précaution de

ne point attaquer la cristallin avec la pointe de Taiguille, son enveloppe est souvent si mince et si peu résistante , sa substance si friable et pulpeuse, que la tige de l'aiguille pénètre dans le corps opaque avec la plus grande facilité. Lorsque la substance est laiteuse , il se forme souvent un épanchement qui obscurcit complètement les humeurs de l'œil : c'est alors qu'on sent tout l'avantage d'avoir dilaté largement la pupille ; il faut aussi se rapp eler les considérations anatomiques chirurgicales sur les rapports de l'iris avec les parties environnantes.

Si le cristallin se rompt en un ou plusieurs fragmens, il faut alors saisir chaque fragment avec Taiguilie , et l'emmener à son tour dans les profondeurs de l'humeur vitrée. C'est dans ce cas que Ton sent tout le prix du crochet qui termine l'aiguille du professeur Scarpa ; comment avec une aiguille ordinaire pourrait-on saisir le petit fragment flottant qui fuit au devant de l'instrument, tandis que l'on accroche facilement des morceaux de la lentille ou de sa capsule avec l'aiguille très-courbe. S'il devenait difficile de les jeter dans l'humeur vitrée , il faudrait les pousser dans la chambre aniérieure, où ils seront soumis à l'action de l'humeur aqueuse , qui , ainsi que l'a prouvé Scarpa, les dissout très-facilement. Lorsque l'humeur aqueuse a été troublée complètement par l'épanchement de l'humeur cristalline liquéfiée, il n'est plus possible de voir ni l'aiguille ni l'iris ; on doit bien se garder de retirer l'aiguille comme le pratiquent quelques opérateurs ; ^râce à la dilatation de la pupille , l'on pourra décrire les zones coniques dont nous avons parlé précédemment. Par ce moyen l'on aura détruit suffisamment de la capsule pour que, après l'absorption de l'humeur cristalline , le champ de la pupille soit assez grand pour donner passage à des rayons lumineux qui arrivent nettement dans l'intérieur de l'œil.

Ceux qui ont rejQçontré comme moi un grand nombre de

cataractes laiteuses répondront victorieusement aux paradoxes de certaines gens qui blâment la dilatation^ 'de la pupille dans l'opération de la cataracte par abaissement. Si l'expérience du professeur Scarpa , de Moriggi, de Caïroli, de Panizza et de tant d'autres de ses élèves ne détruisait pas de semblables suppositions , le simple raisonnement en ferait justice : en effet , lorsque l'aiguille peut parcourir un champ vaste , il est facile de détruire le cristallin et ses annexes. S'agit-il de faire passer dans la chambre antérieure les fragmens de la lentille opaque ? Rien n'est plus simple lorsque la dilatation de la pupille laisse à peine une petite arête à franchir : en outre, on ne laisse point des fragmens de cristallin à cheval sur l'iris ou engagés dans la pupille : leur présence étant plus que suffisante pour déterminer des inflammations de l'iris ou la production de fausses membranes.

Il ne faut point se le dissimuler, les fragmens du cristallin ne peuvent pas toujours être projetés dans la chambre antérieure ; il faut alors abandonner la masse broyée à Faction de l'humeur aqueuse , ils seront absorbés sur place, ce que l'expérience a prouvé. Ce fut Banister qui le premier observa en 1622 la puissance dissolutrice de l'humeur aqueuse. En 1783, ellefutposée en principe, par Barbet (1), en ces termes : « Licet cataracta non satis intrà pupillte » regionem sit depressa, dummodo in particulas sic divisa, » perfecta visio intra sex aut octo septimanas ssepissimè » redit , licèt tota operatio absque nullo fructu peracta » videatur ; quod aliquotiès experientia edoctus loquar. »>

Si au bout de quelques semaines la pupille ne se débarrasse point des fragmens du cristallin, l'on peut, aussitôt que les phénomènes inflammatoires sont dissipés, reporter l'aiguille dans l'œil et recommencer l'opération. Les chirurgiens anglais connaissent tellement la puissance absorbante et dissolvante de l'humeur aqueuse, qu'un grand nombre (1) Chinirpa Barhetti, Genevoe, 1683, p. 49,

d'entre eux , en première ligne desquels il faut placer M. F. Tyrrell, un des plus habiles opérateurs, de cataracte existans , se bornent à pratiquer , dans un grand nombre de circonstances , la destruction de la capsule du cristallin dans son centre ou dans son tiers externe , sans provoquer aucun déplacement : après quelques semaines ou au plus tard quelques mois, le cristallin est complètement absorbé. Il arrive fort souvent que le malade ou Taide s'évanouissent (1) : pour peu que la cristalloïde antérieure ait été déchirée , le cristallin finit par être absorbé ; voici deux faits entre un grand nombre d'autres que je me bornerai à citer.

Le 20 septembre 4828, le frère Pasquale de Marollo, religieux capucin, oculiste fort habile , fut consulté par la femme Angola Pedemontc , femme de service du marquis de Carîegga. Cette femme , privée de Toeil gauche, portait une cataracte et un petit leucoma de l'œil droit : curieuse de recouvrer la vue , elle réclama l'opération, en cachant avec soin une grossesse de cinq mois : au moment où fra Pasquale introduisait l'aiguille , l'étudiant en médecine qui lui servait d'aide s'évanouit , et en tombant donna une telle secousse à l'opérateur que l'aiguille sortit brusquement de l'œil et vint s'implanter dans la joue de la patiente.

Cependant la capsule du cristallin avait été ouverte , et en moins de trois mois l'absorption fut complète. La malade recouvra la vue et put se livrer à ses occupations de ménage : un an après, l'opérateur la rencontra se promenant sans peine dans les rues de Gènes, où l'afïluence des promeneurs est assez grande.

Le 21 octobre 4823 , le même opérateur eut encore la contrariété de voir son aide tomber en défaillance au moment où il opérait la R. M. Benedicta Pia, religieuse de Sle-Claire : dans un monastère d'Asti , fra Pasquale n'eut

(1) Cet accident est tellement fréquent , que le professeur Fabini de Pesl l'a rencontré cinq fois dans la même année , et que le capucin oculiste de Gènes a été plusieurs fois obligé d'abandonner son opération.

pas le temps de retirer Taiguille ; mais le crochet avait ou vert légèrement la capsule. Trois mois après il apprit que tout le corps opaque avait été résorbé , ce qu'il put constater lui-même en visitant la religieuse trois ans après.

Abaissement des cataractes adhérentes à Viris. Les adhérences de riris avec le cristallin sont d'autant plus fréquentes , que nous avons prouvé par l'expérience de nos maîtres, de nos contemporains , et par des faits qui nous sont propres qu'une grande quantité d'opacités de cette lentille sont consécutives à une inflammation. Dans quelques circonstances ces adhérences sont appréciables au premier aspect ; mais dans d'autres cas, elles ne le deviennent qu'après la dilatation de la pupille au moyen de la belladone : cela seul suffirait pour prouver les avantages de cette dilatation : ces adhérences sont quelquefois fort légères , elles ne modifient nullement les rapports de la chambre antérieure avec la postérieure^. ce dont on s'assure en examinant l'œil de profil. Celte apparence normale ne doit point en imposer, car après la dilatation préalable, on est étonné de voir l'iris bridé de toutes manières et produire des irrégularités très-marquées de la pupille : ces adhérences peuvent exister en un ou plusieurs points de la circonférence ; il est même des cas où elle est complète dans tous les points de Tiris.

Dans tous les cas , l'abaissement de la cataracte adhérente est toujours une opération difficile , si difficile même et si dangei'euse', que Richter se demande si ce n'est pas une opération livrée au hasard et qu'un chirurgien prudent ne doit point tenter. Le professeur Panizza (1), se fondant sur ses propres opérations et sur les observations rapportées par Barratta (2), affirme que dans presque tous les cas l'on peut parvenir à détruire les adhérences du cristallin avec l'iris, et terminer l'opération par abaisseil) Onvragc^cilé , pag. 76.

(2) Ouvrage cité , lom. II , obs. 83 , 84 , 85.

ment proprement dit, soit par broiement. J'avais besoin de celle aulorité pour élayer Topinion que j'ai émise dans mes Recherches sur la cataracte et que j'avais formulée en ces termes : pourvu que dans le côté externe, lieu d'élection où l'on enfonce l'aiguille deScarpa, il se trouve un petit point de l'iris libre , je me fais fort de terminer l'opération en observant les règles suivantes :

1° Chercher à obtenir la plus grande* dilatation possible de la pupille, pour suivre avec exactitude les mouvemens de Faiguille.

2^ Introduire l'instrument commo dans le procédé ordinaire , le conduire jusqu'au centre de la pupille ; de là , si Tadhérence est vers le grand angle de j'œil, pousser l'instrument la pointe en bas, jusqu'au moment où il rencontre Tadhérence.

3o II faut alors abaisser le manche de l'instrument que l'on porte sur la bride : quelques mouvemens de va-et-vient accompagnés d'une légère pression, suffisent pour détruire cette bride^ et libérer ainsi Tiris des liens anormaux qui le fixaient au cristallin ou à sa capsule : cette manoeuvre, plus simple à exécuter qu'à décrire, m'a presque tôujoursréusssi. Lorsqu'il existe un grand nombre de brides , Ton voit l'iris changer de forme à chaque adhérence que l'on détruit, et j'ai vu des pupilles triangulaires ou en forme de trèfles , devenir parfaitement circulaires à la fin de l'opération. Je crois que les succès obtenus par cette méthode eussent fini par modifier les opinions que le professeur Scarpa avait émises dans ses lettres à Maunoir (1) , dahs lesquelles il déclare que l'on doit toujours renoncer à détruire les adhérences, lorsqu'elles sont nombreuses, et qu'il faut se décider à pratiquer une pupille artificielle. Dans quelques circonstances j'ai pratiqué en deux temps l'opération dont j'ai parlé plus haut, et à époques assez éloignées l'une de

(1) Carron du VillaidS; ouvrage cilé , pag. 120, i'^ édit. II. 14

l'autre. Si Ton ne pouvait point détruire ces brides, ou que.i le cristallin fût complètement adhérent , il faudrait alors perforer la cataracte dans son centre, et procurer par-là un passage aux rayons lumineux : ce procédé , inventé par mon illustre compatriote Bertrandi(l), fut plus tard érigé en méthode générale par Heister (2) et par Saunders (3). Cette opération peut se pratiquer, par la sclérotique ou par la cornée. Lorsque l'adhérence est complète, on ne peut pénétrer dans l'œil que par la cornée.

Procédé opératoire. Le malade est placé comme pour l'abaissement ordinaire (voyez page 289) ; l'opérateur saisit une aiguille de Saunders, excessivement fine et tranchante a sa pointe; il l'enfonce dans la cornée à une ligne et demie , deux lignes de son diamètre central, il la porte hardiment dans la substance du cristallin, qu'il traverse dans tout son entier. Lorsque ce temps est exécuté , il tourne l'aiguille entre ses doigts , puis il lui fait décrire de petits arcs de cercles, afin de perforer le cristallin dans un diamètre égal à celui de la pupille. Rarement le malade y voit sur le moment. Ce n'est qu'après quinze ou vingt jours que la pupille se débarrasse ; l'absorption continue , et presque toujours le cristallin s'absorbe en entier. Cette opération n'est pas communément suivie d'accidens ; on peut la répéter plusieurs fois, et, grâce à elle, j'ai guéri des malades dans une position très-fâcheuse. Je me bornerai ici à rapporter l'histoire du colonel Esterippa et de madame Jourdain, que j'ai présentée à l'Académie, dans sa séance du 6 décembre

(1) Bertrandi, Traité des opérations ^ édit. française, pag. 280.

(2) Heister, Institutiones chirurgivœ , tom. l"'*", pag. 557, in-4. [

(3) Saunders , ouvr. cité.

Cataracte adhérente à l'iris dans toute sa circonférence ; perforai ion centrale ; absorption j guérison.

Don Vicento Esterippa , de Madrid, âgé de soixanle-dix ans , d'une hante stature, goutteux , fut forcé d'émigrer à la suite des événemens qui suivirent la proclamation de la constitution. Le climat de Paris lui occasiona des malaises généraux , parmi lesquels les maux de tête jouèrent un grand rôle. Il y a quelques années qu'il commença à perdre la vue dans l'œil droit , et un médecin qu'il consulta ne tarda pas à y reconnaître une cataracte presque complète et une commençante à l'oeil gauche. Il vint alors me prier de débarrasser l'œil droit, en attendant que ce fût le tour du gauche : je reconnus une cataracte molle, et je me proposai le broiement sclérotidien.

L'opération fut faite en présence de MM. Ebres, Comperat, Bergue et autres, le cristallin était pulpeux, et il ne fut pas possible d'en abaisser une seule partie après le broiement.

Il fallut attendre les effets de l'absorption, qui fut trèslente. L'œil gauche se prit pendant le temps que dura î'atsorption, et je me décidai à 1 opérer; mais le cristallin paraissait uni intimement à l'iris; la pupille, après un sixième de sa dilatation , restait insensible à l'action de la belladone. Je préférais broyer le cristallin au centre, par la méthode deSaunders; je recourus à ce moyen, et, après quelques mois d'attente, le colonel a recouvré complètement la vue.

Cataracte adhérente à gauche; interlamellaire j opération; gucrisoi.

Madame Jourdain, demeurant rue de la Tour des Dames, n° 11, vint, il y a^quelques années , pour me consulter sur

sa vue qu'elle perdait de jour en jour, par Topacité de ses cristallins : à peine m'eut- elle déclaré son nom que, je lui demandai immédiatement si elle ne serait point la personne dont le nom figurait dans un livre qui traitait des cataractes guéries sans opération ; elle répondit par Taffirmative. Elle accepta avec empressement Topéraiion , et six jours après^ elle fut opérée en présence de MM. Tancliou,Branzeau, Lamorier et autres. A l'œil droit seulement, la cataracte était pulpeuse, mais assez résistante cependant pour êlre abaissée en partie : cette opération fut heureuse , nouobftant un accident grave auquel la malade fut soumise pendant sa convalescence.

Quelques mois après. Ton pensa à opérer Tœil gauche ; mais comme Tiris était immobile et adhérent, je perforai le cristallin au centre en passant par la cornée ; l'absorption se fit lentement, mais également : Madame Jourdain a obtenu une guérison complète : dans l'œil droit broyé , il reste un fragment de capsule imperceptible ; dans le gauche perforé, la pupille est du plus beau noir.

Règles générales de rabaissement. Les règles générales pour la dépression , qui concernent l'examen de Tinstruïiient , les précautions pour contenir l'opéré et le calmer, le choix de la lumière, sont les mêmes que pour l'extraction ; la position seule varie : il en est de même pour assujétir l'œil qui n'est pas opéré.

I. Pour pratiquer l'abaissement, le malade doit être assis ou droit contre un mur, sa tête dans la première position seraconvenablementfixée contre la poitrine d'un aide, et mieux encore contre un fauteuil préparé à cet effet.

« Quoique le mouvement du recul soit moins à craindre » que dans l'opération par extraction , il est très-convena- » ble de maintenir le malade dans une position fixe, qui 2> mette l'opérateur à couvert des effets de mouvemensim-

5 prudent. >> . j •. ji,

IL Comme dans l'extraction, le chirurgien doit être

placé commodément pour appuyer son coude sur le genou correspondant. Bon nombre de chirurgiens opèrent debout.

« Quoiqu'on ait ici bien moins de danger que dans Tex- » traction, il ne faut jamais négliger les précautions géné- » raies , qui , souvent négligées , compromettent une opé- » ration au moment où l'on y pense le moins »

III. L'opérateur doit lui-même écarter la paupière, mais il est plus convenable de le faire faire par un aide , l'opérateur peut alors contenir le globe de l'œil , et même les mouvemens.

« Dans l'opération par abaissement, ime légère compres- » sion peut être exercée pendant toute la durée de la ma- » nœuvre sans qu'il en résulte aucun accident ; il faut seu- » lement la suspendre pendant que l'on recommande au >» malade de regarder vers son nez , ou en haut; selon que » la manœuvre opératoire nécessite ces divers mouve- » mens. »

IV. Traverser la sclérotique par un coup sec et brusque, sans hésitation^ en présentant la pointe du crochet parallèlement à l'axe transversal de l'œil , point noir eu avant (1).

« Toutes les fois qu'en introduisant l'aiguille, il y a hési- » tation , la sclérotique est labourée ; j'ai dit qu'il fallait » présenter la pointe du crochet parallèlement à l'axe » transversal parce que des opérateurs croient qu'en la » présentant parallèlement à l'axe perpendiculaire , le » plus petit diamètre de Taiguille étant ainsi introduit , » on risquait moins de blesser les nerfs irions. Ce procédé > est défectueux, parce quo, pour ramener l'aiguille à l'ho- 9 rizon , il faut lui faire exécuter une espèce de tour de

(1) C'est le point noir qui existe sur les manches blancs pour indiquer la courbure de raiguiile : si le manche était en ébène , on dirait point blanc.

» maître , et qu'ensuite les nerfs iriens, n'ayant pas une » place connue et invariable , rien ne peut garantir leur » lésion , qui d'ailleurs n'est pas grave , puisque dans la H scléroticotomie et dans le procédé de Giorgi , on coupe » plusieurs de ces nerfs. »

V. Aussitôt que la sclérotique est traversée , faire che miner l'aiguille horizontalement , sans presser ; point noir en avant.

« Il est important, dans ce moment, de ne pas fourvoyer » la pointe de l'instrument entre la capsule et le cristallin. » Aussitôt que l'on commencera à voir la pointe de l'ai- » guille s'avancer vers le cristallin , il faudra la porter a dans l'espace pupillaire, même un peu dans la cham-^ » bre antérieure y pour savoir si l'aiguille est bien lii» bre. »

VI. L'opérateur, ayant reconnu qu'il est en bonne voie, ramène l'instrument à l'horizon, en portant la pointe parais lélement à l'axe perpendiculaire du corps. Point noir eti haut. Dans cette position, faire cheminer jusqu a ce qu'elle soit arrivée au tiers interne du diamètre cristallin; toujours? point noir en haut.

«c La manœuvre que nous venons de décrire, a pour but » de préserver la capsule et l'iris de Faction du crochet , .» et de mettre ce dernier en mesure d'attaquer les brides » anormales, s'il en ex;iste entre l'iris et le cristallin. Il est » reconnu aujourd'hui , grâce aux expériences de Scarpa » et de Panizza , qu'il ne faut point briser la capsule avant » d'abaisser le cristallin , comme le recommande encore » M. Goster dans son Manuel. »

L'aiguille étant parvenue au point que nous avons indi-^ que dans le paragraphe précédent, sans la changer de face, il faut presser sûr la lentille avec le côté du crochet et la lige, et en imprimant à l'instrument un mouvement de bas- (cule, point noir en haut et en avant pour la précipiter dan* l'humeur vitrée , entre le muscle abducteur et Fabaisseur

de l'œili pour rendre cette manœuvre plus facile , recommander au malade de re^jarder en haut.

u En attaquant la lentille avec la pointe du crochet , on court le risque non seulement de briser la capsule, mais » encore de traverser le cristallin, pour peu qu'il soit mou, o) Il est un autre écueil, c'est celui d'accrocher le cristallin » et de ne pouvoir le séparer de l'aiguille, lorsqu'il est ar- ,3> rivé dans le lieu oii il doit rester enfoui. »

VIII. L'opérateur , après avoir abaissé le cristallin , doit le maintenir en place , sans trop presser^ pendant trente à quarante secondes; puis, ramenant avec précaution l'aiguille à l'horizon dans le champ pupillaire, il décrit alors des cônes avec l'instrument non seulement pour détruire toute la capsule, mais encore pour briser en différens sens

Jes cellules de l'humeur vitrée , et obtenir pour le cristallin une pesanteur spécifique , supérieure à celle du corps vitré.

« La plupart des opérateurs sacrifiant sans raison la sû- 5) reté de l'opération au brillant dufaire^ il en résulte qu'en » ramenant trop tôt l'aiguille au centre pupillaire, les cel- 5) Iules hyaloïdiennes n'ont pas été assez rompues. Alors le » cristallin , repoussé par leur élasticité (propelling power ) o> reparaît vers la pupille et s'oppose en partie ou tout-àî) fait à la vision. Si on la maintenait en place pendant que 3) l'on réciterait un pater noster^ ainsi que le disait Ami) broise Paré , l'équilibre se rétablirait d'autant plus tôt î) qu'en ramenant l'aiguille à l'horizon on briserait mieux :» les cellules du corps vitré. »

IX. Si le cristallin est mou, en décrivant des cônes, on le rompt en autant de pièces que possible ; avec le crochet, on immerge les plus gros fragmens dans Thumeur vitrée, on balaie l'espace pupillaire^ on projette les petits fragmens dans la chambre antérieure,

« C'est ici le'cas de se servir des crochets en divers sens, « en présentant la surface tranchante de l'aiguille aux

* lambeaux flottans du cristallin ; rien n'est plus facile que » de les accrocher et de les porter ou Ton veut. L'aiguille » de Scarpa a dans ce cas des avantages immenses sur les autres intrumens. »

X. Quand tout est brisé , il faut retirer Taiguille, ayant soin de tenir le point noir en arrière , et en faisant décrire au manche un mouvement de bascule vers le nez, sans quitter la direction horizontale. u

« On voit que 'pour retirer Taiguille convenablement , » il faut exécuter une manœuvre opposée à celle qui est » employée pour rintroduire. En effet , le point noir se « trouvant en arrière , la concavité du crochet se trouve « en face de l'opérateur , et en portant horizontalement le j) manche vers le nez , l'aiguille est extraite sans danger et « sans rien accrocher , ce qui arrive quelquefois quand on » la retire de la même manière qu'elle a été introduite. >>

XL Si la cataracte est entièrement fluide, lors même que l'humeur aqueuse est troublée , en se rappelant bien la position des parties et en présentant le dos de l'aiguille à l'iris, on peut facilement continuer l'opération qui ne consiste plus qu'à briser la capsule.

« Il faut autant que possible détruire la plus grande por- « tion de la capsule , parce que celle-ci pouvant devenir » opaque , aussitôt que Thumeur aqueuse cesse d'absor- » ber , il faut revenir à une seconde opération pour dé- « truire la capsule. »

Les adhérences du cristallin avec l'iris devront être détruites en présentant le crochet sur la bride , point noir en haut en abaissant légèrement le manche pour porter le tranchant du crochet sur la bride. Alors, par de légers mouvemens de haut en bas , sans dévier à droite ou à gauche , on coupe sans peine le lien anormal , puis on termine l'opération.

« Cette manœuvre , plus facile à exécuter qu'à décrire , » peut être répétée autant de fois qu'il y a de brides , et

H on suit les progrès de l'opération, en voyant les différen- » les formes que prend la pupille à chaque bride coupée. »>

XIII. Ne jamais s'entêter à abaisser un crislaîîin glutineux, se contenter de le briser en tous sens, ainsi que sti capsule et de les livrer à l'absorption.

« Tous les efforis faits pour déprimer cette espèce de » cristallin, ne tendraient qu'à fati{juer l'œil et à y produire >» des accidens; l'expérience de Barbette a été sanctionnée » par les recherches de Scarpa et les miennes. »

XIV. Si on ne peut espérer d'ébranler un cristallin for^ lemenl adhérent , il faut alors l'attaquer au centre avec le crochet , par de petites rotations et des /^^raitemens combinés , y faire un trou que l'on agrandit en décrivant un cône avec l'aiguille.

« Bertrandi et Heister ont employé ce procédé, qui est » long-temps resté en oubli. Saunders, après l'avoir em- » ployé pour le kéralonyxis, le met en usage par la scléroîî- » que, pour des cristallins même non adhérons. L'humeur » aqueuse absorbe peu à peu la lentille , et il se forme rdors » au centre de celle-ci une pupille qui permet au malade » de voir parfaitement. »

Histoire de l'exiractlon. On a cru pendant long-temps que l'extraction avait été inventée parDaviel; mais, en consultant les ouvrages des écrivains arabes , on n'a pas tardé à reconnaître qu'ils connaissaient et pratiquaient l'extraction. On en peut juger par les citations suivantes.

« Jure Da^ieluni caîarrhactge extrahendœ methodi dici- » mus inventorem , sed longe ante eum multos catarrhac- » tam per corneam exlraxisse constat. »

« Jam enim sub fmem primi sseculi , teste Rhaze conlin. >v lib. IL c. 3. f. 41. d. éd. Yenet. 1529. fol., Antyllas cor- « neam apei^iebat , tum acu subtili catarrhactam per pu- » pillam trahebat ; qua etiam methodo utebalur Lathyrion » quidam. Vid. Rhozes 1. c. f. 40. b. »

« Haly^ Abbsefilius, Persa, Practic. \ù}. IX. c. 28. f. 163.

» c. éd. Venet. 1492. fol., de exlraciione eadem diligentia » disseruit , ac de depressione.

» ydt^icenna , can. lib. III. fen. 3. tract. 4. cap. 20. p. » 353. éd. arab. Rom. , et homioes, inquit, vias hubent » diversas in exercendo curam aquae , quae fil cum instru^ » mento, ita ut quidam sint qui disrumpant iaferiorem » partem corncse et extrahant aquam per eam , et hoc est » in quo est timor , quoniam cum aqua, quando est grossa, » egreditur humor albugineus. /équa autem illi est catar^ » rhacta ; grossam dicit eam duriorem.

» Abul Kasem, chirurg. lib. IL |sect. 23. pag. 168, n Irakensem quendam sibi dixisse narrât^ esse ibi quosdam » qui acuum excavatarum ope catarrhactam exsudèrent ^ » quod vero sibi videretur incredibile. Attamen sseculo iam » decimo quarto hanc sibi arrogavit iiiventionem Galeatius » de Sancta Sophia^ Rhazis commentalor.

» A^^enzoar etiam nuUo modo perfici posse crédit extrac- » tionem, et

» Isa ebn All^ ophthalmiater Arabicus (vid. Jésus de B oculis, f. 17. b. éd. Venet. 1506. fol.) exlractionem ac» » curate describit ut fama acceptam eam noverit , sed me- » thodum hancce faciliorem dicit descriptu , quam per- " feclu (^). »

En 1707 un cristallin étant passé par accident dans la chambre antérieure , et y occasionant de vives douleurs , Yves incisa la cornée et en fit l'extraction. En 1708 Jean- Louis Petit répéta cette opération ; ce ne fut qu'en 1752 que Daviel, proposa l'extraction comme méthode générale. Dèslars elle fut mise en pratique et perfectionnée par divers chirurgiens. Ceux qui veulent suivre l'histoire du grand nombre de modifications qu'on a fait subir à cette opération , doivent lire l'ouvrage de Sicone Eus .

r;est surtout à M. le baron Wenzel (aïeul), Ricther ,

(I) Ij^dww^wi^^Vcscriptiohistorica instrument.^ Qic, Bruiiovici.

Éarlh , Béer, que Topération de la cataracte est redevable de la simplicité dont elle jouit de nos jours.

Pour pratiquer une opération de cataracte , Ton a besoin des instrumens suivans, plusieurs couteaux de Béer, ou de Wenzel^ une aiguille à lancette de Béer, ou tout autre cystitome , une cuvette , un crochet , des pinces à lentilles et à crochets de Maunoir, des ciseaux de Daviel, ou tout autre instrument analogue, de l'eau froide, du taffetas anglais pour panser le malade , des compresses fenêtrées et des gâteaux de charpie fine.

Les couteaux méritent dans leur confection un soin tout particulier ; ils doivent être assez forts pour ne pas plier, pas trop trempés pour ne pas se rompre (i) , très-coupant pour ne pas nécessiter d'efforts pour faire l'incision : enfin suffisamment épais pour s'opposer à la sortie de Thumeur aqueuse. Pour pratiquer l'incision selon le procédé de Wenzel, il faut un couteau exactement conforme à celui qui est dans le cliché, représentant le premier temps de cette opération.

Comme on le voit dans le tableau indiquant les diverses manières de pratiquer l'opération de la cataracte par extraction , on peut ouvrir la cornée inférieurement, latéralement, en dehors ou en dedans et supérieurement.

Dans lequel de ces d'users points doit-onde préférence pr atiquer cette incision ? :

Il suffit de remonter aux sources pour se convaincre que Daviel faisait une incision oblique en employant pour cela divers instrumens aujourd'hui rejetés. Afin de lutter contre le retrait de l'œil vers le grand ari^le , le baron de Wenzel institua son procédé d'incision latérale, auquel il attribua les avantages suivans.

1° Fixer l'œil d'une manière invariable ;

(1) Deux fois, dans la même année , des couteaux M. Samson SÔ sont rompus dans mes mains en ponciionnant la cornée.

2<» Traverser la cornée par une ponction franche et décidée sans labourer les tissus ;

S*» Ouvrir à volonté du même temps la capsule et éviter ainsi les contractions secondaires et consécutives de l'iris ;

d'^ Enfin éviter les procidences de Tiris , le refoulement et l'irritation des lèvres de la plaie.

On peut à volonté faire la section interne ou externe.

Dans quelques cas spéciaux, M. le baron de Wenzel prescrivit de faire la section par la partie supérieure de la cornée , dans une direction parallèle au diamètre bi-temporal. Pour rendre homma^ofe à la vérité , il faut avouer que rincision par la partie supérieure fut inventée par Tilkistre Busnau de Tournay, qui l'employa une fois sur un officier des gardes françaises ; mais il eut le soin de recommander à ses successeurs de ne pas l'imiter. Bell , Richter, Svore , remployèrent fort souvent. Santarelli Térigea en méthode générale en employant un couteau spécial : il y a plus de vingt ans que M. Sanson la vit en outre mettre en pratique par Dupuytren. Depuis un temps bien plus éloigné encore , Forlenza en avait fait son procédé de prédilection. Alexandre de Londes , successeur de sir Watlien Wala , n'emploie pas d'autre procédé que celui-ci ; son émule Guthrie en fait de même : le docteur Wanner porta cette opération en Allemagne comme une nouveauté. Toutes les preuves: je lésai déduites dans mes recherches : qui croirait qu'en face de semblables documens M. Sichel (1) ose appeler M. Jaeger Tinventeurde la kératotemie supérieure. 11 fallait bien que M. Sichel reconnût à Paris les coups d'encensoirs que lui adresse à Vienne M. Jaeger , et pour cela rien de mieux que de passer sur les convenances et la vérité : singulière manière d'agir pour un homme qui fait sonner si haut son indépendance et son impartialité !

J'ai rendu justice ailleurs au professeur de Vienne^ en disant qu'il avait généralisé la section par la partie supé-

(1) Sichel , oiivr. cité p. 549.

rieure, parle perfectionnement qu'il avait apporté à Tinslrument de Palucci, qu'il a combiné avec le couteau de Béer,

L'incision une fois faite dans la partie supérieure, a-t-on rempli toutes les conditions assignées par M. Jsegeràcette méthode ? savoir :

1° Une guérison très-prompte et très-rapide de la plaie de la cornée par première intention , lors même qu'il y a réaction inflammatoire ;

2° Impossibilité physique d'une irritation à la plaie par le mouvement de la paupière inférieure , dont l'action nuisible est bien reconnue ;

3° Préservation de l'écoulement des larmes dont l'action brûlante et la super-sécrétion irritent la plaie ;

4** Une suppuration moins fréquente de la plaie ;

b^ Rareté de la procidence de Tiris ;

6» Ecoulement plus difficile des humeurs aqueuse et vitrée dans l'acte opératoire et après.

7° Affaissement plus rare de la cornée , en ce que l'humeur aqueuse se répare plus facilement ; . 8° Enfin cicatrice plus régulière de la cornée , et si elle ne l'est pas, emportant moins d'obstacle à la vision.

Comparée à la section inférieure de la cornée , la supérieure possède réellement un grand nombre des avantages que lui attribue M. Jseger ; mais elle les rachète par des inconvéniens qui n'ont point échappé à Alexandre et à

<Juthrie ,' puisqu'ils ont adopté deux temps et deux întrumens , rien que pour faire l'incision.

Si la paupière inférieure n'attaque point la solution de continuité, c'est la supérieure qui le fait, malgré l'application de la bandelette , ainsi que je l'ai observé moi-même et que le rapporte Fabini (1).

L'extraction est plus laborieuse , et si les larmes qui roulent le long de la paupière inférieure ne rencontrent point une plaie nouvelle , celles qui tombent des conduits excréteurs de la glande , tombent d'aplomb dans la plaie supérieure.

La hernie de l'iris est moins fréquente, sans contredit; mais, une fois passée , il est plus difficile de la réduire , ou de lui opposer le moyen de Maunoir (2).

Ainsi , après avoir pratiqué des incisions par la partie supérieure de la cornée , je suis revenu au procédé de la section latérale par la méthode de Wenzel , comme plus facile, plus sûr et moins suivi d'accidens.

C'était le procédé de prédilection de M. Antoine Petit de Lyon (3). Scarpa lui donnait la préférence, et nous sommes, heureux de voir un des ophthalmologistes allemands pour lequel nous professons la plus haute estime , le professeur Fabini, revenir lui-même à ce procédé : « Je l'ai déjà pra-

(1) Fabini , Journal complément» cité , tom, XH.

(2) Mes recherches citées.

(1) M. A. Petit, ouvr. cité.

jù tiqué viûgt-deux fois avec succès, dit-il, sans observer « aucune procidence de l'iris , ni écartement des bords de » la plaie; cette opération m'a paru toujours très-facile, » lors même que je me servais du couteau de Béer, qui est >y trop large et trop long (1) . »

M. Flarer , professeur d'ophthalmologie à Pavie , remploie maintenant comme son procédé fondamental (2).

Le reproche le plus sérieux que Ton puisse faire au pro- Cédéde Wenzel, c'est d'exposer à faire une section un peu étroite; ce petit malheur est facile à réparer avec mon kératotome à double lame. Onze fois je m'en suis servi avec succès : MM. Hermann, Florent Gunier, Valentini, ont eu l'occasion de s'en servir avec avantage , sans rencontrer aucun des inconvéniens ou des difficultés que M. Sichel (3) a éprouvées sur le cadavre , dans l'application de^cet instrument.

Dans tous les cas, il est préférable aux ciseaux de Da-

(1) Fabini , Journal complément , cité.

(2) Pétréqain, f^oyage en Italie, Bulletin médical belge, 1838,

(3) Sichel, ouvrage cité p. 567.

viel , qui mâchent , et qui produisent des cicatrices 'vicieuses.

Position du malade pendant ['opération par extraction. Il est beaucoup d'opérateurs qui prétendent que Ton peut laisser le malade assis pendant ropéraiion de Textraction ; un grand nombre même aujourd'hui emploient celte méthode de préférence ; cependant elle a des incouvéniens assez graves : le premier de tous est que la léte du malade, &yiéQ sur la poitrine de Taide, n'est point suffisamment maintenue , et que la section de la cornée étant beaucoup plus difficile et surtout plus douloureuse que la ponction de la cornée ou de la sclérotique , le malade fait un mouvement de recul qui peut entraver la section uniforme de la cornée. Poyet , Popé et Pamard l'avaient si bien senti', qu'ils se décidèrent à faire coucher le malade sur un lit étroit : ils trouvèrent dans Marc-Antoine Petit, un heureux imitateur: C'était pour obvier au même accident que Barth faisait tenir son malade tout droit contre le mur, afin que toute retraite lui devînt impossible. Mutine, Ricther, Béer, Benjamin Bell, MM. Alexandre et Maunoir, se servent d'un fauteuil renversé, à siège assez élevé pour mainten'r solidement la tête : il est une autre raison , toute physique, c'est que, lorsque le malade est assis, l'humeur vitrée s'échappe d'autant plus facilement qu'elle suit les lois générales de la pesanteur , augmentée par un manque de résistance. On peut vérifier ce fait sur les yeux d'un cadavre dans lequel les muscles du bulbe et des paupières ne jouent plus aucun rôle. Lorsque le malade est placé sur un lit ou sur un fauteuil convenable , le corps vitré, retenu par son propre poids , s'échappe difficilement : il est une dernière raison^ c'est que, dans la position horizontale, le malade est moins sujet aux évanouissemens. M. Yelpeau, qui a déjà employé un grand nombre de fois la position horizontale , se demande pourquoi on n'y a pas recours plus souvent. Quand on n'a pas l'avantage d'être ambidextre,

on peut de même se placer derrière la tête du malade pour opérer avec la main droite. A la rigueur on peut aussi faire asseoir le malade sur une chaise , et fixer sa tête contre la poitrine d'un aide , en prenant toutes les précautions convenables pour empêcher tout mouvement de recul. La hauteur du malade doit varier selon qu'on opère assis ou debout; Ton peut opérer en appuyant sa main sur ses genoux quand on est assis : lorsqu'on opère debout , ce moyen d'assurance manque à l'opérateur. Quoique Wenzel recommande d'opérer assis, l'application de son procédé n'éprouve aucune entrave lorsqu'on l'emploie dans la position horizontale : c'est ce que faisait Marc-Antoine Petit , c'est ce que je fais aussi dans la plupart des cas , toutes les fois qu'il m'est possible d'employer la méthode de Wenzel pour laquelle je ne déguise point ma préférence. « Procédé de Wenzel. Le malade étant jugédansle cas de » subir l'opération, et ayant été disposé comme je l'ai dit, on » le fait asseoir sur une chaise basse , à un jour qui ne soit » pas trop vif, parce que, pour l'incision de la cornée même, » un jour médiocre est plus favorable, et que d'ailleurs le » malade est plus tranquille , comme nous l'avons déjà ob- » serve. Secondement, lorsqu'il est question d'extraire le » cristallin, il est essentiel que la pupille ne se resserre pas ») trop , et c'est l'effet que produirait une vive lumière sur >> la partie contractile de l'iris \ on couvre l'œil sain d'une » compresse retenue par une bandelette; un aide, placé « derrière, tient la tête du malade et l'appuie sur sa poitrine; » il soulève avec le doigt index de la main qui n'est pas oc- » cupéeàlenirlatête, la paupière supérieure de l'œil à opé- »> rer^et tient le tarse assujéti par l'extrémité du doigt,contre » le bord supérieur de l'orbite. Pour réussir à cette manœu- » vre et pour fixer convenablement la paupière supérieure, >» l'aide doit avoir soin de relever la peau au dessus de » l'orbite , et de fsiire plisser fortement les tégumens qui » soutiennent les sourcils; par ce moyen il découvre Tœil

» en entier, il évite de percer le globe , il ne gêne en rieè » celui qui opère , et il fixe tellement la paupière , qu'elle ■p ne peut faire aucun mouvement.

. » L'opérateur s'établit sur une chaise un peu plus haute y> que celle du malade ; comme les yeux se tournent con- » stamment vers le lieu le plus éclairé, l'opérateur a soin de :») placer la malade obliquement vers une fenêtre, de façon » que l'œil à opérer se trouve du côté du petit angle , et » rende plus facile la sortie de la pointe de l'instrument » du côté opposé à celui par lequel il est entré. Il place 3) près du malade une chaise sur laquelle il appuie le pied î) droit ; le genou , qui dans cette position se trouve plus » élevé /sert à soutenir le coude du bras droit, et à mettre » la main à la hauteur de l'œil à opérer. L'opérateur prend » alors le kératotomede la main droite, si c'est l'œil gauche » qu'il doit opérer , et vice versa , il le tient comme une » plume à écrire , il pose sa main et l'assure au coin ex- » terne de l'œil, en plaçant le petit doigt un peu écarté des î> autres sur le bord de l'orbite; dans cette position, et ayant » pris ce léger point d'appui, il ne se presse point de faire » l'opération , et il attend que l'œil , ordinairement très- » agité par les préparatifs , soit en repos , ce qui arrive » toujours après quelques instans , fet rend inutiles les » instrumens proposés pour tenir l'œil , comme je l'ai dit » fort en détail. Lorsque l'œil est en repos et tourné vers » le petit angle , ce qu'on a soin de recommander au ma- » lade, de façon qu'on puisse voir avec facilité le point de » la cornée par lequel la pointe de l'instrument doit res- » sortir, alors l'opérateur plonge l'instrument dans la partie «^supérieure et un peu externe de la cornée , à un quart » de ligne de la sclérotique, de sorte que la lame soit di- » rigée obliquement de haut en bas et de dehors en de- » dans, dans le plan de l'iris ; l'opérateur abaisse en même .» temps la paupière inférieure , par le moyen des doigts » index et médius qu'il tient légèrement écartés l'un de

» l'autre, et il doit avoir rattention la plus scrupuleuse de » ne faire aucune compression sur le globe et de le laisser >) parfaitement libre , ce qui est le moyen le plus sûr de diî> minuer sa mobilité et de le fixer.

» Quand l'instrument , après avoir pénétré dans la cor- » née, arrive vis-à-vis de la pupille, on plonge sa pointe » dans cette ouverture par un léger mouvement de la main » en avant, on incise la capsule du cristallin avec la pointe » du kératotome; puis, par un léger mouvement apporte » au premier , on le dégage de la pupille ; on traverse la » '^chambre antérieure ; on sort vers Tintérieur de la cornée, » un peu du côté du grand angle de Toeil , à la même dis- » tance de la sclérotique que celle à laquelle on a percé la » cornée par en haut ; et , continuant de pousser l'instru- « ment , on achève ainsi l'incision de la cornée le plus près « possible de la sclérotique. Si l'on dirige le kératotome » convenablement , si l'on se sert à propos des deux doigts » index et médius de la main opposée , la section sera

» grande, semi-circulaire et assez près de la sclérotique , » comme cela doit toujours être.

» Quand on a fait Tincision de la cornée très-près de la « sclérotique , il arrive assez souvent qu'il sort du sang , » cela ne doit pas du tout inquiéter ; ce sont quelques uns » des vaisseaux sanguins de la conjonctive , rampant au >' bord de la cornée , et qui se trouvent incisés en même >» temps que cette tunique. Cette très-légère saignée locale » ne peut être que très-avantageuse , bien loin de faire » craindre aucun accident. Je suis tellement persuadé que » cela peut être utile , que je tâche, autant qu'il estpossi- >• ble y de diriger rincision de la cornée très-près de la » sclérotique , pour réussir à inciser les vaisseaux et à les » dégorger légèrement. Il m'a même paru que très-sou- » vent cela évitait de l'inflammation : au reste, il ne faut » pas intéresser la sclérotique.

" Si le bord supérieur de Torbite est fort saillant , et que » Tœil soit fort petit et fort enfoncé dans la cavité orbi- » taire , il serait très-difficile de faire l'incision presque » perpendiculaire , parce que le coronal gênerait , et obli- » gérait de tenir l'instrument trop obliquement , par rap-

» port au plan de l'iris. Il serait impossible de sortir de la » cornée à la distance convenable. Dans ce cas , il faut di- » riger et tenir l'instrument beaucoup moins perpendicu- » lairement ; mais cependant il ne doit pas être horizontal. » Pour employer le procédé de Barlh et ^de Béer , on se sert du couteau qui porte leur nom , et dont les couteliers français ont dénaturé la forme pour en faire un prétendu couteau de Ricther. Voici la véritable forme du kératotome du célèbre professeur de Gœttingue (1).

Procédé de Barth modifié par Béer, Le malade étant assis sur une chaise plus basse que l'opérateur , un aide fort et intelligent se place derrière le malade ; il passe une main sous le menton et appuie la paume de la main sur le front , en même temps au'il relève la paupière avecle doigt indicateur. L'opérateur abaisse la paupière inférieureet fixe légèrement le bulbe de Toeil par la pression de ces mêmes doigts. De l'autre main, il saisit un kératotome de Béer, qu'il tiendra comme une plume à écrire , ou comme une aiguille à cataracte , il appuie les deux derniers doigts de la même main sur l'angle externe de l'orbite et enfonce rinstrument perpendiculairement dans la cornée à une ligne de la sclérotique , demi-ligne plus haut que son diamètre transversal. Aussitôt que la pointe de l'instrument est parvenue dans la chambre antérieure, ce que l'on reconnaît 1° au manque de résistance ; 2* à la coloration brillante que revêt la pointe du couteau , comparée à celle plus terne qui est propre à la partie engagée dans la cornée ; 3<» à quelques gouttes d'humeur aqueuse qui filent le long du couteau.

Une fois ce temps primitif accomplit , Ton renverse la main du côté de la tempe, en poussant toujours l'instrument pour ramener la pointe au parallélisme horizontal nécessaire, pour que le couteau puisse revenir et sortir à la partie de la cornée qui est opposée au point où Ton a introduit l'instrument. En le poussant dans cette direction sans presser , l'on parvient à faire une incision semi-lunaire qui comprend toute la partie inférieure de la cornée , et forme ainsi un lambeau. Quand le couteau a presque terminé la section, il faut recommander à l'aide de laisser 'tomber la paupière peu à peu et non brusquement ; car elle pourrait venir se rencontrer avec la pointe de l'instrument et être ainsi divisée elle-même.

Lorsque le] malade est revenu de son émotion , l'opérateur relèvera lui-même la paupière supérieure et l'aide abaisse^ Tinférieure , il introduit sous le lambeau la tige d'une aiguille à lance. Lorsque le lambeau est soulevé, l'opérateur retire peu à peu la tige pour faire arriver la lame de l'instrument jusqu'au centre de la pupille : arrivé à ce point, il ramène le manche du côté du nez, et prati*^

que sur le cristallin une incision circulaire afin de détruire la capsule dans sa plus grande circonférence (Béer le faisait verticalement ou crucialement ) ; puis il retire Tinstrument avec la précaution de ne point blesser l'iris. L'opérateur abandonne de nouveau la paupière supérieure, et l'aide, l'inférieure.

Presque toujours le cristallin s'échappe aussitôt que le cristalloïde est incisé. Si le cristallin ne sort pas, il faut exercer sur le globe une légère pression avec le manche du kératotome : d'autres préfèrent presser sur le globe avec la paupière inférieure. Après la sortie du cristallin , on examine Tœil du malade pour voir si la pupille est bien nette : s'il reste des accompagnemens, on les charge avec la curette ou les pinces de Maunoir.

Forlenza injectait un peu d'eau tiède, et M. Antoine Petit faisait des aspersions d'eau froide. Il est très-dangereux de faire faire des essais au malade afin de constater s'il voit; les efforts de vision provoquent presque toujours une hernie de l'iris ou l'évacuation de l'humeur vitrée, par la contraction des six muscles de l'œil et la pression des paupières.

Afin d'empêcher Toeil de fuir au grand angle, on le comprime légèrement en place au moyen du doigt médius de la main qui abaisse la paupière inférieure , tandis que rindicateur maintient celte dernière et presse légèrement sur le bulbe , ainsi que le recommandait Richter, en ces termes. Digilus ille qui palpehram inferîorem deprimit, com^ primit simul paululum oculi bulbum et sic illius moluni cohlbet (1). Afin de lever l'incertitude laissée par le mot paululum» M. Ware, s'exprime ainsi, «une pression modérée et régulière peut être continuée avec la plus parfaite suret ésur le côté interne et intérieur delà sclérotique, non seulement jusqu'à ce que le temps de la ponction ait été accompli en entier , mais encore jusqu'à ce que la pointe de l'instrument soit entièrement ressortie au point opposé de la cornée.» Ce temps de Topération étant accompli, toute pression doit immédiatement cesser de la part de l'opérateur ; car son aide ne doit en aucune manière presser sur le globe, lors même que la pointe de l'instrument est ressortie de la cornée , l'œil peut encore fuir vers le grand angle. Pour obvier à cet accident , Forlenza passait sous la pointe de l'instrument un petit crochet. Sigwart supportait la pointe sur un stylet placé parallèlement à l'axe du corps , pratique que M. Velpeau a fait revivre en remplaçant le stylet par une tige d'écaillé.

Si dans le moment où l'on ponctionne la cornée , l'œil fuit rapidement au grand angle , il ne faut point retirer rinstrument, mais bien continuer à le pousser en avant , en prenant des précautions convenables pour ne pas blesser l'iris. M. Forlenza était fort habile pour continuer l'incision malgré cet inconvénient : une fois que le couteau a un peu pénétré, on est maître de l'œil, et en renversant la main on le ramène dans une direction convenable , sans toutefois exercer aucune violence. L'incision pour être convenablement faite, doit comprendre au moins la moitié de la cornée. Ware recommandait de la faire dans neuf

seizièmes de la circonférence, ce qui faisait la moitié, plus une fraction : M. Maunoir au contraire ne la fait que des cinq douzièmes , ce qui donne la moitié moins une fraction: M. Roux, par contre, incise les sept douzièmes, ce qui donne, comme on le voit, une différence trèsgrande avec M. Maunoir : quoi qu'il en soit , il vaut mieux que l'incision soit trop petite que trop grande ; on remédie au premier accident , le second est au dessus de toute ressource. Il arrive souvent qu'au moment où la pointe du couteau arrive dans la chambre antérieure , il est immédiatement coiffé par l'iris ; il faut alors retirer peu à peu la pointe pour la dégager et lui faire prendre une direction telle qu'on n'ait plus qu'à le pousser en ligne droite pour faire arriver la pointe dans le lieu convenable pour sa sortie. Il n'est pas toujours facile de dégager la pointe du couteau sans le ressortir complètement, on doit le faire alors en ayant la précaution d'agrandir l'incision inférieurement afin de pouvoir introduire un instrument convenable^ pour agrandir l'incision de la cornée, et pouvoir faire sortir le cristallin ; mieux vaut pratiquer l'opération en deux tems que d'y renoncer ou de blesser l'iris. Je me suis convaincu de l'inutilité de faire des frictions sur la cornée , elles ne font point rentrer l'iris en sa place ; car sa déviation est moins due à une contraction clonique, qu'à la sortie de l'humeur aqueuse qu'il s'efforce de suivre.

Malgré l'épaisseur donnée au couteau de Beer^ l'humeuL^ aqueuse s'échappe quelquefois pendant les mouvemens que l'on fait pour faire cheminer l'instrument à travers la chambre antérieure et le faire ressortir dans le point convenu-, en procédant avec précaution, on peut^ malgré cet inconvénient, terminer la section. ;

Lorsque le cristallin sort difficilement il faut aider la sortie de deux manières , la première en pressant légèrement sur l'œil , lorsque ce moyen échoue , on a recours au crochet ou à la curette. M. Maunoir procède dans ce II. 15

cas à un véritable accouchement et lorsque le cristallin a «ne fois franchi l'iris, il peut sans inconvénient le chargée avec ses pinces à crochets et l'amener au dehors. Il faudrait encore se servir du crochet si le cristallin s'échappait pour se porter dans les profondeurs de l'humeur vitrée : s"ils'y perdait entièrement, il serait dangereux de chercher à l'y poursuivre ; il faudrait alors terminer son immersion* dans l'éponge hyaloïdienne en pressant sur lui avec une petite curette, comme le font les Arabes modernes dans la kératomi-réclinaison. Dans d'autres circonstances le cristallin se présente à l'ouverture de la cornée enveloppé dans l'iris qui lui sert de sac herniaire ; sans perdre son temps; dans des tentatives inutiles et désastreuses de réduction , il faut, à l'exemple de Marc-Antoine Petit (1), enlever avec des ciseaux un lambeau de l'iris à travers lequel le cristallin s'échappe spontanément. Dans d'autres circonstances le cristallin est retenu par une adhérence ù l'iris ; il faut alors la détruire avec des ciseaux à pupille artificielle ou mon kiotome à ressort. L'humeur vitrée sort aussi quelquefois pendant l'opération de la cataracte : cet accident a lieu lorsque l'aide ou l'opérateur pressent maladroitement sur l'œil, ou bien lorsque la réaction de l'œil est forte et que les muscles se contractent avec véhémence : cela arrive aussi quand la cataracte est adhérente à l'uvée et que l'on fait d'imprudens efforts pour faire sortir le cristallin. L'issue du corps vitré est un accident d'autant plus à redouter que, lorsqu'il a lieu, on ne peut en borner l'étendue : les cellules une fois rompues , tout peut s'échapper. Béer et Fabini croient que la sortie du quart et même du tiers de cette humeur peut avoir lieu sans que la vue ou l'opération en soient compromises. Toujours est-il que M. Maunoir neveu a constaté à la Charité que , sur dix-neuf opérations pratiquées par M. Roux et suivies de la sortie de l'humeur

(1) Oiivr. cité.

Titrée , six seulement avaient réussi. Toutes les fois que l'humeur vitrée s'échappe, il est bon de fermer aussitôt l'œil afin de rapprocher les lèvres de la plaie et de s'opposer à l'évacuation complète de l'œil. En suivant cette pratique. Ton a, il est vrai, l'inconvénient devoir la cicatrice se former avec plus de difficulté parce que l'éponge hyaloïdienne reste en partie emprisonnée dans les lèvres de la plaie, oii elle apparaît sous la forme d'une petite membranule opaque qui finit par s'absorber. Lorsque Tiris fait hernie, au moment même de l'opération, il faut chercher à le réduire avec la curette, ou lui opposer Tincision pratiquée selon le procédé de Maunoir , ou bien une légère irritation galvanique , moyen que j'ai exposé plus au long dans mes recherches , et auxquelles je dois renvoyer pour ce qui concerne les moyens de rendre Topération de la cataracte plus simple et plus facile. C'est aussi pour arriver à ce résultat que j'ai placé après chaque méthode opératoire les règles générales qui doivent servir de mémento à l'opérateur.

Quant à la kératotomie supérieure, elle se pratique de la même façon que l'inférieure, avec la seule différence que l'on retourne le tranchant de la lame vers la partie supérieure de l'orbite. Pratiquée avec l'instrument de Santarelli indiqué ci-après , elle est très-facile , car l'on n'a à faire qu'une simple ponction : en se servant d'un couteau ordi-

naire, on renconire plus de difîiculté ; c était pour rendre cette section'plus facile que Forlenza laissait venir l'ongle de chaque doigt indicateur démesurément long , afin de presser la cornée entre cet ophtalmostat d'un nouveau genre et ja lame de Tinstrument. C'est aussi pour arriver au même but que M. Jaeger se servait d'un couteau à deux lames : M. Sichelnous apprend qu'il a renoncé à cet instrument (1) pour reprendre le couleau ordinaire. Grâce à Tobligeance de M. Maunoir, j'ai eu dès 1829 un couteau de Jaeger à ma disposition dont j'ai eu l'occasion de me servir plusieurs fois , je n'ai pas tardé à y renoncer pour revenir au couteau ordinaire. Afin d'éviter les difficultés que Ton éprouva pour faire la section de la cornée par la partie supérieure, Santarelli se servait d'un couteau , au moyen duquel une seule ponction suffisait pour ouvrir supérieurement la cornée ; c'est le suivant.

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Procédé d'Alexandre et de Gathrîe. M. Alexandre , dont nous avons toujours saisi l'occasion de reconnaître l'habileté , opère toujours sans aide ; il place le malade sur une chaise à bras qui se renverse , il se place derrière le ma-lade sur un petit tabouret ; de cette manière , il opère Tceil gauche avec la main gauche, et le droit avec la mai» droite. D'une main il écarte les paupières , et de l'autre il fait à la cornée une incision par ponction avec un couteaa ^çalaraçtç très-étroit, qu'il fait immédiatement ressortir dîi côté opposé : mais il ne termine point la section de la cornée il laisse au contraire un pont assez large; il retire alors le couteau et introduit une aiguille coudée pour oiivrir et déchirer largement la capsule. Ceci étant accompli,

(1) Sichel , ouvr. cité , p. 557.

il introduit de nouveau un troisième instrument qui est un keratotome mousse, convexe , très-étroit , avec lequel il termine la section de la cornée : cette section étant faite , ii extrait la cataracte comme les autres opérateurs. Quand on réfléchit aux différens temps de l'opération de M. Alexandre, il est facile de se convaincre qu'il n'incise la cornée en deux fois, que dans l'intention de s'opposer à la sortie brusque et intempestive des humeurs de l'oeil, qui se vide si souvent dans l'opération par extraction , surtout quand on opère des enfans. C'est la première impression de Tinstrament qui est toujours la plus désagréable : quand on passe au second et au troisième temps de l'opération , Tceil est plutôt atteint d'un tremblement nerveux que de Bîouvemens convulsifs.

C'est par ce procédé que M. Alexandre a opéré avec succès S. A. R. le duc de Sussex. Si ce procédé n'est point brillant, il paraît qu'il est sûr du moins dans les mains de l'oculiste anglais : M. Guthrie l'a adopté aussi, et n'a pas à s'en repentir.

Je ne l'ai jamais employé, et m'abstiendrai conséquemment de toute appréciation personnelle ; je me propose cependant de le mettre en usage aussitôt que j'en trouverai Foccasion.

Règles générales de V opération de la cataracte par extraction.

Je suis convaincu, avecM.Ware, que, quelque habitude que l'on ait d'une opération , il faut souvent représenter à la mémoire, les divers temps qui la composent, et les modifications diverses que les parties ou les circonstances peuvent lui faire subir. Afin de graver profondément dans l'esprit des jeunes opérateurs, les règles générales des diverses méthodes d'opérer la cataracte : nous allons les formuler en propositions ; rien ne sera plus facile que de les parcourir chaque fois que l'on aura une opération à faire ,

précaution que n'a jamais négligée Ware , quoiqu'il ait fait un grand nombre d'opérations : le texte , en caractère guillemetlé , indique les explications des propositions.

I. Les instrumens qui doivent servir à l'opération seront examinés avec soin; le kératotome mérite une attention particulière, il faut s'assurer de son tranchant.

" Nous avons parlé, à l'article Défectuosité des instru- » mens , des soins pris par le docteur Wenzel, et qu'il ne » faut jamais transgresser. »

II. Le kératotome doit varier en longueur, en largeur et en épaisseur , selon les diverses conformations de la cornée , il doit toujours être plongé dans l'huile avant d'être porté sur les tissus.

tt C'est au choix convenable de la forme de l'instrument n que Forlenza et un grand nombre d'opérateurs ont dû » la facilité merveilleuse avec laquelle ils incisaient la cor- » née d'un œil qui se cachait profondément dans le grand » angle, sans blesser Tiris. >>

III. Il ne faut jamais perdre de vue la position convenable pour avoir une bonne lumière , et l'opéré doit être placé de telle manière que le chirurgien voie toujours parfaitement le trajet de son instrument.

<* C'est un point de la plus haute importance, ^que » de| prendre bien son jour. Le succès de l'opération » en dépend , et l'opérateur doit , même dans ce cas , sa- » crifier sa propre position pour en donner une convenable M à l'opéré; les faux jours occasionent des accidens gra- M ves à l'homme le plus exercé. »

IV. Que l'on opère le malade couché ou assis, il doit être assez bas pour que le genou de l'opérateur puisse ser-îw de point d'appui à son coude.

« Il est bien peu d'opérateurs qui puissent opérer à main » levée ; quelle que soit la sûreté de celle-ci, il faut se défier » des mouvemens du malade , qui peut alors imprimer à la

» main mal assurée une secousse dont on ne peut ni caîcù- » 1er ni prévoiries effets. »

V. La tête doit être fixée de telle manière qu'il n'y ait pas de recul possible. On sentira combien la position horizontale est favorable pour obtenir celte fixité convenable.

« C'est ce recul instantané qui fait dévier la lame de l'ins- » trument et commettre des accidens graves. Barth, en 3j fixant le malade droit contre le mur, Benjamin Bell avec » son fauteuil , obvient à cet accident ; la position horizon- » taie les remplace avec avantage, »

VI. Il faut toujours s'assurer des bras du malade, même le plus raisonnable.

« Nous ne sommes plus à l'époque oii l'on garrote les o> opérés , mais il est des mouvemens involontaires que le :» malade ne peut retenir, et, ses mains venant à heurter » l'opérateur, l'oeil peut être vidé : il est donc important '^> que quelqu'un assis à chaque côté retienne ses mains » avec précaution. »

VII. Celui qui est chargé de tenir la paupière , doit le faire avec précaution, sûreté, et assez de force pour vaincre le blépharospasme ; il ne touchera point à l'œil : enfin , il se placera un peu de côté pour ne point intercepter la lumière.

« Pour rendre ces divers temps d'une facile exécution , » il faut que l'aide soit d'une grande taille, ou qu'il se place » sur un tabouret solide ; il doit essuyer avec soin la pau- » pière et ses doigts, pour que ceux-ci ne glissent pas sur » elle et la maintiennent immobile. »

VIII. Il ne faut jamais opérer les deux yeux à la fois, et maintenir Tœil que Ton n'opère pas avec un bandage convenablement placé avant de commencer l'opération.

« Nous avons ailleurs donné les raisons pour lesquel-

»les il ne faut opérer qu'un œil. L'œil qui ne doit pas

y> être opéré doit être voilé pour empêcher les mouvemens

'wqui se iransmeltraien à celui qui est soumis à Topera-

» tion : si l'œil jouissait de la faculté de voir, cette précau- » tion serait encore plus indispensable pour empêcher le . » malade de s'effrayer à la vue des instrumens. »

IX. Avant de commencer l'opération , chaque aide doit être prévenu avec soin de ce qu'il a à exécuter ; il faut attendre que Toeil ait pris de l'aplomb.

« Cette recommandation est importante pour assurer la » promptitude de l'exécution , pour que les instrumens né- » cessaires soient présentés au fur et à mesure ; enfin pour » que celui qui soutient la paupière la laisse tomber convew nablement sans pour cela négliger de tenir la tête fixée : >> l'opérateur doit commander par signes plutôt que de la « voix. Au moment où l'on opère le malade , il est ému et » son œil agité ; quelques'paroles consolantes le calment , » et les mouvemens convulsifs de l'organe s'apaisent : » c'est le moment favorable. »

X. Au moment où l'opérateur attaque la cornée, l'instrument doit être introduit presque parallèlement à l'axe du corps par un mouvement vif et sec ; aussitôt que le défaut de densité et la coloration de la lame annoncent que l'on est dans la chambre antérieure ; il faut ramener la pointe horizontalement, et parallèlement à l'iris sans presser avec l'instrument.

« Voilà le temps le plus important de l'opération : tout >> le succès dépend presque de la sûreté de son exécution ; )) car si l'instrument n'est pas enfoncé presque perpendi- » culairement à l'axe du corps , on risque de labourer les « lames de la cornée et d'avoir une incision défectueuse « ou insuffisante, si aussitôt que le kératotome a divisé toute « l'épaisseur de la cornée , on ne ramène pas sa pointe à » l'horizon et parallèlement à l'iris. Cette cloison mobile » sera blessée. »

XL Lorsque la pointe de l'instrument éprouve de la difficulté à ressortir au point opposé où il est entré , il faut favoriser ce temps de l'opération en pressant avec l'ongle

do doigt médius sur le point où il doit perforer la membrane.

« Il est important de surveiller la sortie de la pointe de » Finstrument ; car si elle éprouvait trop de résistance , » non seulement elle pourrait se plier , mais encore labou- » rer les lames de la cornée et aller blesser l'iris à soa » union avec la sclérotique. »

XII. Si l'iris se présente au devant du couteau , il faut peu à peu retirer la lame ; puis, en renversant lé{>,èrement la main , porter la pointe du côté de la concavité de la cornée pour compléter Tincision : si ce moyen échoue, faire avec le doigt de légères friciions sur la cornée.

« Je ne saurais assez recommander de ne point trop met- » tre de précipitation dans ces diverses manœuvres ; car » un rien peut faire commettre des fautes graves. »

XIII. Pendant le temps de la ponction et de la sortie de Finstrument au point correspondant , on peut presser légèrement sur le globe de l'œil pour assurer Faction du kératotome ; mais , aussitôt que la pointe est visible à Fangle interne, toute pression doit cesser immédiatement.

« La chute de Fhumeur vitrée et le refoulement de l'iris » au devant du couteau , ne sont souvent que le résultat >» d'une pression imprudemment continuée. L'opérateur » doit surtout recommander à son aide de ne presser en » aucune manière sur le bulbe. »

XIV. La sortie prématurée de Fhumeur aqueuse empêche souvent de terminer Fincision d'une manière convenable et suffisamment grande ; dans ce cas, il ne faut pas insister , le kératotome simple doit être retiré et Fincision agrandie avec les instrumens appropriés.

« 11 vaut mieux agrandir Fincision par une seconde opé- » ration que de s'entêter à le faire dans la première, parce » que , lorsque Fhumeur aqueuse est sortie prématuré- » ment, la chambre antérieure s'efface et le cristallin re- » cule l'iris au devant du couteau ; le kératotome double,

» de notre invention , peut remédier à ces accidens divers , » lors même que le cristallin a déjà passé dans la chambré » antérieure. »

XV. La largeur de l'incision doit être en raison directe ûa volume apprécié du cristallin ; cependant elle doit être moindre pour les adultes que pour les vieillards.

tt On sait à n'en pas douter que le cristallin chez les hom- » mes adultes , est peu dur et qu'on l'extrait facilement par tt une incision moyenne , le contraire a lieu chez les hom- » mes avancés en âge ; dans tous les cas , les pinces à cro- » chet ou à lentille fenêtrée sont d'un grand secours. »

XVI. Aussitôt que l'incision de la cornée a été faite et terminée convenablement , l'aide doit laisser tomber la paupière : de ce moment il n*y doit plus toucher ; c'est l'opérateur qui reste désormais chargé de ce soin.

« On conçoit que , lorsque la cornée est ouverte , toute «manœuvre imprudente ou précipitée peut vider l'œil. » Pour tous les temps secondaires à la section de la cornée, » Fopérateur doit relever lui-même la paupière et ne la » laisser toucher par personne. Rien n'est plus facile que » cette manœuvre exécutée par la main opposée à celle » qui tient l'instrument. »

XVII. Quand il s'agit d'ouvrir la capsule , il ne faut jamais introduire Taiguille par la pointe ; mais commencer à soulever le lambeau de la cornée avec la tige de Finstrument : peu à peu en retirant la main on amène la pointe de l'aiguille au centre de la pupille sans courir le risque de blesser ou de décoller Tiris .

« On blesse très-souvent l'iris au moment où l'on intro- » duit Taiguille pour inciser la capsule ; il faut toujours » rejeter pour cette partie de l'opération la lame du kéra- >> totome et les cystotomes à lames larges. »

XVIII. Pour extraire le cristallin, il faut avoir la précauioa de ne pas presser trop en arrière sur le globe de Tœil ,

èar on courrait la chance de faire sortir Fhumeur vitrée sans obtenir l'évacuation de la lentille opaque.

« Cet accident est très-fréquent , et Marc-Antoine Petit ») insiste fortement sur Vimporlance du précepte que nous î> venons de donner. »

XIX. Si une pression modérée ne fait pas sortir le cristallin , il faut alors le charger avec le crochet de Béer ou les pinces de Maunoir ; car il est toujours très -avantageux que l'opération ne se prolonge pas.

« Je ne saurais admettre ici le conseil de Ware, qui veut » que l'on presse sur l'œil en haut et en bas. Rien n'est » plus propre à vider l'œil que cette manœuvre ; les tenta- » tives réitérées et modérées avec les pinces de Maunoir , » arrivent plus facilement au but qu'on se propose sans » faire courir le même risque. »>

XX. Aussitôt que l'on s'aperçoit de la hernie de Thumeur vitrée , il faut laisser tomber la paupière , la maintenir fermée par une légère pression , et calmer le malade. Après quelques minutes de repos, on recommence l'opération.

« Il est de toute nécessité de suspendre l'opération , » parce que le spasme de l'organe pourrait augmenter et » le faire vider immédiatement. »

XXI. Lorsque la cataracte est extraite avec ces accompagnemens , il faut avoir un soin extrême de réunir exactement les lèvres de la plaie avant de placer le pansement.

« Les cicatrices vicieuses de l'humeur , les hernies se- » condaires de l'iris sont presque toujours la suite de ce » prétexte important. »

XXII. En plaçant le bandage et ses annexes comme nous l'avons indiqué en temps et lieu , il ne faut jamais perdre de vue les indications suivantes : réunir par première intention la solution de continuité , modérer les mouvemens de l'organe sans comprimer ; enfin intercepter les rayons lumineux.

« Nous avons vu par le parallèle des succès de M. Del-

» mas et de ceux de Delpech , Timportance d'un panse- » ment convenable ; il faut surtout surveiller avec altentioa » la position des cils ; car un seul cil engagé dans les bords j) de la plaie , peut non seulement empêcher la réunion par >> première intention ; mais encore faire échouer compléte- » ment l'opération (l)î >»

Cataracte congéniale. Pendant long-temps la cataracte aété considérée commel'apanage exclusif de la vieillesse, ou tout au moins de Tâge mûr; Maître- Jean, St-Yves , Méry, Petit, ébranlèrent les anciennes convictions en prouvant par des faits nombreux et matériels, que celte maladie n'épargnait pas les enfans, qu'elle les frappait même jusque dans le sein maternel. Mais ces chirurgiens nesurent pas profiter de cette découverte , et ils reculèrent devant l'idée de tenter une opération sur un organe aussi délicat que l'œil des nouveau-nés. Ils attendaient pour cela un âge avancé, et Ton blâma , en 1774 , Pellier de Quengsy d'avoir été plus confiant dans son art en tentant une opération de cataracte sur un enfant âgé de trois ans (2).

Notre siècle, si fécond en découvertes chirurgicales, devait encore avoir Thonneur de prouver qu'il faut opérer la cataracte dans le premier âge. C'est à Scarpa (3) que l'on doit d'avoirouvertcelte voie, qu'ont ensuite parcourue avec succès Ware , Gibson , Saunders , Lusardi et autres : grâce à eux, l'opération de la cataracte congéniale est devenue une des plus belles conquêtes de la chirurgie moderne.

La cataracte congéniale n'est point très-rare; Saunders, célèbre oculiste de Londres , la rencontra soixante fois durant les trois dernières années de sa vie : M. Lusardi en a opéré plus de deux cents , et moi-même j'en ai observé plus de quarante dont dix-sept seulement furent opérées. La

(1) Recherches citées.

(2) Pellier, ouvr. cité, p. 257, obs. Lxviit. id) Scarpa, ouvr. cité; édition de 1801.

fréquence de celte maladie n a cependant jeté que fort peu de jour sur son éliologie ; en peut-il être autrement pour une maladie qui se développe dans le s<3in maternel ? car , nous devons le dire, nous n'entendons par cataracte congélïiale que celle que les enfans apportent en naissant , et qui est diagnostiquée dans les premiers jours de la vie.

Rien de certain sur les causes de sa production , à peine

ose-t-on penser que des vices constitutionnels en soient la

cause, puisque souvent dans la même famille , il naît des

enfans cataractes et d'autres qui ne le sont pas , ainsi que

cela s'est présenté dans la famille du nommé Decamps,

d'Alh en Belgique, père de quatorze enfans, dont six sont

nés cataractes par^, intermittence. Tout porte à croire que

cette maladie est héréditaire : Lucas rapporte que cinq

enfans d'un habitant de Leaven naquirent cataractes; Gib-

son opéra cinq ou six enfans, fils de deux sœurs. Demours

opéra un jeune homme qui avait trois frères plus jeunes que

lui, et atteints de la même infirmité; Saunders fit la même

remarque ; Lusardi opéra le même jour le nommé Va-

teau , cataracte depuis trente ans , et cinq de ses enfans

aveugles - nés ; Dupuytren opéra le père , le fils et la

grand'mère. Guthrie raconte des faits analogues , ainsi

que le frère de Pasqual de Gènes.

Je me suis convaincu par de nombreuses dissections, des faits avancés par Scarpa, et après lui, par Saunders, savoir : que chez les enfans cataractes de naissance, dans la grande majorité des cas , le cristallin se ramollit presque en totalité , l'absorption le dissout graduellement jusqu'à ce que les disques de la capsule cristalline se soient réunis pour former une cloison blanche , opaque , très-élastique , et adhérente aux procès ciliaires. C'est ce qui avait fait croire à Saunders que cette capsule ne pouvait être ni extraite ni abaissée.

Presque toujours avant la huhième année, le cristallin a été ubwké en entier, et il ne reste plus que les deux feuil-

— Ballets de la capsule , ce dont je me suis convaincu dernièrewent encore en opérant à Bourges, la jeune Simon dont je rapporterai plus tard Thistoire.

Dans quelques cas plus rares , il existe des cataractes centrales ; mais ici , je dois l'avouer , ce ne sont point des cataractes congéniales, mais de celles qui se sont développées dans les premiers mois de la vie.

Le travail d'absorption n'est pas toujours complet , on rencontre des cataractes qui présentent un petit noyau isolé ou flottant au milieu d'un liquide lactescent. Voici un tableau dressé par Saunders, où toutes ces variétés ont été notées avec soin sur quarante-quatre cas de cataracte congéniale. Malheureusement l'âge des malades y est négligé; mais en tout ce qui a rapport à ces cas , il ne parle jamais d'adulte mais bien d'enfance.

Cristallin opaque et solide , avec ou sans opacité de

la capsule. Trois simples et deux doubles. 5

Cristallin solide, opaque au centre, transparent à la circonférence, avec sa capsule dans le même état. Cinq cataractes doubles. 5

Cristallin opaque et mou , avec ou sans opacité de

la capsule. Deux simples et deux du blés. 4

Cristallin opaque et mou, avec un noyau solide.

Une simple et deux doubles. 3

Cristallin opaque et mou, avec sa capsule tachetée, tâches blanches, espaces entre elles transparens. Deux doubles. ^

Cataracte liquide avec opacité de la capsule. Deux

simples. 2

Cataracte liquide , avec opacité de la capsule , et

occlusion de la pupille. 2

Capsule opaque et épaissie ; cristallin entièrement absorbé, ou ses débris étant minces et squameux. Six simples, douze doubles. ^^

Capsule opaque et épaissie, contenant seulement un

irès-petit noyau du cristallin , non absorbé dans q

son centre. Deux simples. 2 Capsule opaque, épaissie dans le centre ; débris du

cristallin dans sa circonférence. i

Le cas le plus commun est donc celui où la cataracte est produite par la capsule opaque, le cristallin étant absorbé ; mais ce que Saunders a oublié de noter , c'est que la capsule se crève quelquefois , et que Thumeur laiteuse se répand dans la chambre antérieure et s'y absorbe. Celte rupture facilite excessivement le rapprochement de la capsule. Si j'en juge par ma propre observation , il doit en avoir toujours été ainsi pour les cas d'affaissement de la capsule , sans quoi on ne pourrait trop admettre l'absorption dans les capsules intactes. C'est ce qui fait penser à MM. Lusardi, Lawrence, Middlemore, que le cristallin se fondait, il est vrai, en une humeur Hquide , mais ne se résorbait pas. Ce qui me confirme dans cette opinion, c'est ce qui se passait lorsque Saunders appliquait son procédé de perforation au moyen duquel il produisait artificiellement l'adossement des capsules l'une contre l'autre.

Chez tous les enfans cataractes , Tœil est moins saillant que dans l'état normal ; il est plus petit , et en proie à des jfnouvemens rotatoires , dont voici la raison : Ces enfans portant instinctivement l'œil du côté qui donne accès aux rayons visuels, et comme c'est par la grande circonférence de la pupille que les rayons lumineux pénétrent plus facilement chez eux , ils cherchent à embrasser le plus d'obj^ets possible en présentant en différens sens le point perméable : ce mouvement rotatoire cesse dès l'instant que l'opération est complète. L'iris est très-mobile , bombé en avant lorsque les deux capsule s sont intactes et distendues par le hquide; lorsque celui-ci s'est épanché, Tiris, au cp^itraire , est bombé en carrière ; à travers l'anfractuosiié

pupillaire, on aperçoit une teinte qui varie : tantôt elle est opaline , tantôt nacrée , tantôt enfin légèrement jaunâtre : l'altération de la vue est toujours en rapport avec celte opacité : plus elle est considérable , plus la vue est imparfaite. Lorsque les cataractes de naissance sont assez âgés pour se rendre raison de leurs sensations, ils déclarent reconnaître les corps brillans, les couleurs éclatantes : quelquesuns voient même à se conduire, mais là se borne toute leur faculté visuelle : il est des cas où les cataractes de naissance sont complètement aveugles, et ils distinguent seulement le jour de la nuit.

La cataracte peut quelquefois se compliquer d'occlusion presque complète de la pupille , par l'adhérence du cristallin à l'iris : de même que la cataracte des adultes, elle peut être compliquée de différentes altérations du globe et de ses annexes , mais ces complications sont presque toujours le résultat de maladies acquises et postérieures à la naissance.

Le pronostic de la cataracte congéniale est toujours grave parce que Ton est toujours obligé d'avoir recours à la chirurgie pour tenter une opération qui n'est pas toujours certaine. Celle-ci sera [d'autant plus sûres que les yeux seront en bon état , que la maladie est exempte de complications , que Ton n'aura fait encore aucune tentative chirurgicale et que l'enfant ne sera pas trop étiolé , où sous l'intluence d'une maladie quelconque.

En parlant de l'âge dans lequel il est convenable de pratiquer l'opération de la cataracte chez les enfans , nous avons fait connaître les causes morales qui engagent à la pratiquer de bonne heure, nous n'avons pas dissimulé l'influence que la perte de la vision exerce sur la santé générale.

Nous pensons , avec Saunders , que cette opération doit être pratiquée depuis l'âge de 16 à 20 mois , parce qu'à cette époque l'enfant se trouve dans des conditions trèsfavorables et qu'il ignore encore ce que c'est qu'une opé-

ration; \oici comment s'exprime Saunders à ce sujet : « Les enfans naissent quelquefois frappés de cécité , et les oculistes n'ont point osé les opérer de bonne heure en raison de la délicatesse de leurs yeux et de leur indocilité. En attendant beaucoup plus tard on n'en retire pas les beaux effets que Ton aurait obtenus en s'y décidant plus tôt : en attendant que l'âge et la raison puissent venir à leur aide , la vigueur et la beauté de Toeil se perdent : la vision comme Fintelligence ont besoin d'être exercés, et la rétine, privée de l'excitation de la lumière, se paralyse insensiblement : l'iris, qui est le dispensateur du degré de lumière convenable, tombe dans la torpeur ; le mécanisme optique qui produit le rapprochement ou l'éloignement s'abolit , faute d'exercice ; enfin les mouvemens volontaires et sympathiques s'anéantissent (1). »

Lawrence pense qu'il faut opérer les enfans six semaines aprèsleur naissance, Gibson après six mois. Nous préférons suivre l'exemple de Saunders , parce que vers cet âge les parties de l'œil offrent tous les avantages des premiers mois , sans en avoir les inconvéniens. La cornée transparente a en effet acquis un degré de convexité qu'elle n'avait point au commencement de la naissance : la chambre antérieure de cet organe a pris des limites convenables en repoussant la convexité naturelle de l'iris : cette membrane possède à cet âge une bien plus grande mobilité et le travail de cicatrisation est moins difficile. Alors aussi on évite les obstacles qui résultent d'une grande temporisation ; l'absorption n'a point encore eu le temps de convertir la cataracte congéniale et une espèce de cataracte capsulo* lenticulaire , siliqueuse sèche , en s'emparant en grande partie de la masse cristalline pour ne plus laisser qu'une membrane dure, tenace et intimement unie aux procès ciliaires. Les faits sont complètement en rapport avec Topinion que nous professons : nous trouvons dans Saunders les (!) Saunders, ouvr. ci.é.

preuves évidentes de ce que nous avançons et notre propre expérience nous permet de dire que l'opération sera d'autant plus heureuse qu'elle aura été pratiquée dans un âge moins avancé. L'expérience suffit donc pour faire rejeter le conseil de ceux qui recommandent d'attendre non seulement Tâge de raison, mais encore la demande formelle de l'aveugle, pour recourir à l'opération. Ceux qui donnent ce conseil n'avaient point réfléchi que les aveugles-nés, n'ayant aucune idée du monde extérieur, de l'utilité d'une opération, demanderont rarement d'être opérés. Il est bien peu d'enfans de sept à quinze ans qui sachent assez se maîtriser pour ne pas reculer devant la crainte de la douleur, qu'ils attachent toujours à l'opération surtout quand leur intelligence ne leur permet pas de pressentir tous les bienfaits d'une opération.

Si l'on emploie la force, on les place dans des conditions très-défavorables , et l'opérateur lui-même se trouve souvent très-embarrassé : j'ai eu souvent besoin de sept ou huit aides pour maintenir un enfant de cinq ou six ans': la contrainte et la peur grandies par les efforts qu'on leur oppose , leur font pousser des cris affreux. De seize mois à deux ans au contraire les enfans ignorent ce qu'on va leur faire et en prenant d'avance les précautions que nous indiquerons plus tard , rien n'est plus facile que de mettre tout chirurgien à même de pratiquer cette opération. A l'abri de toute influence morale , le petit malade n'éprouve que la douleur, celle-ci doit être fort peu de chose puisque l'enfant ne crie presque pas : en opérant de bonne heure, la rétine, organe immédiat de la vue, échappe à l'affaiblissement que provoque toujours le défaut d'exercice. » Dans plusieurs cas , dit Saunders, où la cataracte avait été guérie chez des enfans de quatre ans et au dessous , la sensibilité de cette membrane était aussi grande que chez les enfans qui avaient joui de la vue dès leur naissance ; mais à huit ans et même plus tôt, elle ét^it évidemment moins

active ; à douze ans, cette imperfection était encore plus marquée , et à quinze ans et au dessous , la vision se faisait mal , quelquefois même les enfans de cet âge ne jouissaient de la faculté que de percevoir la lumière. Mais ces observations ne s'appliquent point à ces cataractes congéniales dans lesquelles le centre du cristallin et de sa capsule sont seulement opaques et sa circonférence transparente ; car dans ces cas la rétine est exercée par la perception des objets extérieurs, tout imparfaite qu'elle est. »

M. Middlemore vient corroborer Tautorité de Saunders en rapportant Thistoire d'une opération qu'il pratiqua sur Thomas Gardner , âgé de 22 ans , et quoique après l'opération Jes pupilles fussent complètement nettes et régulières, ce malheureux jeune homme ne recouvra point la vue.

Enfin , chez les enfans en bas âge le cristallin qui n'est presque toujours qu'une bourse remplie de sérosité opaque qui s'absorbe facilement dès l'instant que la poche est rompue, l'iris n'a pas eu le temps de contracter d'adhérence avec la capsule cristalline ; enfin les muscles ne resteront pas exposés à conserver les mouvemens convulsifs rotatoires , ce qui peut arriver quand on opère trop tard , ainsi que l'a observé Lawrence.

Des procédés pour opérer la cataracte congéniaîe. Trois procédés seuls peuvent être pratiqués pour la destruction de la cataracte congéniaîe ; ce sont Textraction , l'abaissement et la kératonyxis.

Procédé de Gibson. Il paraît que Gibson ne connaissait pas les propriétés dilatantes do la belladone pour augmenter le champ de la pupille au moment de l'opération. S'il la connaissait , il ne l'employait pas, préférant narcotiser Penfant avec de l'opium pour paralyser ses mouvemens et .engourdir sa sensibilité. Dès que l'enfant avait plus d'un an , il comptait peu sur Taclion de l'opium , et s'assurait ,des mouvemens du petit malade en l'enfermant dans un

sac dont on fermait les cordons autour du cou. On plaçait ensuite un mouchoir sur les jambes au bas des genoux pour les maintenir; puis on mettait le petit malade sur une table garnie d'oreillers ou plusieurs aides le maintenaient. D'une main M. Gibson écartait les paupières, et de l'autre il introduisait une aiguille à cataracte dans la sclérotique à une ligne et demie de la cornée transparente , et un peu au dessous de son diamètre transversal ; arrivé dans la chambre postérieure , il déchirait largement la capsule cristalline et donnait passage au liquide qu elle contenait ; dans ce cas l'humeur aqueuse se troublait immédiatement. Si la cataracte était mo:le, il la broyait pour la faire plus promptement absorber , lorsque la cataracte était dure , il l'abaissait comme chez les adultes.

Procédé de TVare. Après avoir dilaté la pupille autant que possible , ce célèbre chirurgien plaçait son malade sur une table convenablement matelassée; après avoir fait soulever la paupière avec l'élévateur de Pellier , il fixait d'une main le globe oculaire, de l'autre il prenait un petit couteau -aiguille analogue à celui de Cheselden , il l'enfonçait perpendiculairement , le tranchant en Jhaut à un huitième de pouce de l'insertion de la sclérotique avec la cornée , et pénétrait ainsi jusque derrière le cristallin vers sa partie centrale ; alors par un mouvement d'arrière en avant communiqué au manche de l'instrument , la pointe traversait le cristallin et sa capsule pour devenir visible Ters l'ouverture pupillaire ; quand la cataracte était liquide, l'humeur aqueuse perdait immédiatement sa transparence ; M. Ware alors retirait son instrument et recommençait son opération quelques jours après: si, au contraire, la cataracte ne produisait pas d'épanchement , il continuait Topération en portant le tranchant de son petit scalpel en différens sens pour diviser le cristallin en fragmens de même que la capsule, fragmens qu'il cherchait à faire passer dans la chambre antérieure. Toute cataracte dure était abaissée

suivant les règles de cette opération : s'il restait des fragmens de capsule , il cherchait à les diviser , mais non sans quelques difficultés : afin d'accélérer le travail de l'absorption , il insufflait entre, les paupières du sucre candi ; je ne saurais trop m'expliquer la manière d'agir de cette substance: quand l'absorption ne se faisait point, M. Ware pratiquait une seconde , une troisième , une quatrième et une cinquième opérations.

Procédé de fauteur. Je me sert d'un appareil particulier pour contenir les enfans de moins de quatre ans , il consiste en une planche un peu plus longue que l'enfant , une table solide , des bandes forles roulées , et quelques vis à bois. L'enfant tout placé sur la planche matelassée et maintenue par des liens, je fixe l'extrémité de celle-ci sur la table au moyen des vis à bois , tandis que la partie supérieure repose sur un tabouret assez élevé pour donner une inclinaison formant avec l'horizon un anglede quarante-huit degrés : dans cette position Tenfant est tout-à-fait à la portée de l'opérateur , soit qu'il opère à droite ou à gauche. La tête sera d'autant plus facilement maintenue que Ton aura placé sous elle un coussinet matelassé et creux, en tenant une main sur le front et l'autre sous le menton , pour lui donner de l'immobilité. A l'aide de ce simple appareil , j'ai réuni les avantages de la position verticale contre un mur , recommandé par Barth , la sûreté du fauteuil de B. Bell , enfin la commodité que peut fournir dans certaines circonstances l'usage de la position horizontale, sur la table adoptée par Saunders, Gibson et Ware.

Il est toujours convenable d'habituer l'enfant non seulement à se laisser lier sur sa planche , mais encore à se laisser toucher les yeux et relever les paupières , soit avec les doigts ou avec l'instrument contentif de Lusardi. Les reflets métalliques étant perçus par l'enfant , on se sert de cela comme d'un jouet : lorsque l'enfant a plus de quatre ans , je le place et le maintiens comme le fait M. Lusardi. La

pupille étant suffisamment dilatée à l'aide de la belladone ; je relève la paupière avec l'instrument de Lusardi , que je tiens de la main opposée à celle qui opère , ou bien j'emploie l'élévateur de M. Comperat que je confie à un aide : j'enfonce alors dans la cornée une aiguille tranchante de la plus grande finesse (celle de Saunders modifiée), à deux lignes de son union avec la sclérotique, demi-ligne plus haut ou plus bas que son diamètre transversal : aussitôt que je suis parvenu au centre du cristallin , je Fincise crucialement et laisse l'instrument en place , immobile ; car l'humeur aqueuse est aussitôt envahie et troublée par l'épanchement du fluide laiteux contenue dans la bourse cristalline : la chambre antérieure en est tellement remplie , que Ton croirait voir une' opacité complète de la cornée transparente : à peine une minute s'est-elle écoulée que la matière se précipite comme dans un hypopyon séreux; alors, retirant légèrement l'aiguille , je la porte entre l'iris et la grande circonférence du cristallin. La capsule se détache facilement, et alors elle se roule sur elle-même et rien n'est plus facile que de l'immerger profondément dans le corps vitré ; si elle remonte , on la jette dans la chambre antérieure où elle s'absorbe peu à peu. Ici , dit Saunders , l'absorption est lente ; mais elle a lieu cependant.

Je l'ai employé plusieurs fois avec succès, entre autres , dans les cas suivans :

Cataracte congéniale ; enfant très-violent ; opération ; guérison.

Madame Hébert, couturière, demeurant rue Saint-Denis, à côté du passage du Caire, vint me consulter pour un enfant de sa nourrice , qui demeurait dans les environs de Rambouillet , et qui était aveugle de naissance ; je la priai de le faire venir à Paris, et je ne tardai pas à me convain-

€re qu'il était atteint d'une cataracte conjyéniale. Cet enfant; âgé de trois ans , était blond , lymphatique , ne marchait point seul; il parlait à peine, et avait une intelligence trèspeu développée. Ses yeux grands bruns étaient continuellement agités d'un mouvement de rotation, qui augmentait quand on le privait de la lumière éclatante qu'il aimait beaucoup. Son plus grand amusement était de placer ses mains entre le grand jour et ses yeux , et de faire des mouvemens de haut en bas, qui lui interceptaient et lui rendaient alternativement la lumière.

L'iris très-mobile n'adhérait en aucune manière au cristallin et à ses annexes ; plusieurs dilatations graduées avec l'extrait de belladone confirmèrent ce diagnostic. L'opération fui pratiquée dans les premiers jours de juillet 1833 , en présence de M. le docteur Mamelet, chirurgien au 3« régiment de ligne, et de MM.|Branzeau , Pauly , Jules Boumingas , étudians. Le procédé ci-dessus fut exécuté avec facilité, et la capsule fut immergée dans l'humeur aqueuse. J'avais emmailloté l'enfant d'après la manière de Lusardi , etil nous fut très- difficile de maintenir ce petit malade; car il se débattait et rugissait comme un petit lion, avant même qu'il eût été touché. Cependant quatre aides vigoureux, intelligens paraissaient devoir être plus que suffisans pour comprimer ses mouvemens, et ce ne fut pas sans peine que l'opération fut terminée, selon le procédé que j'ai indiqué.

Il ne se manifesta aucun accident, et l'œil était parfaitement net vingt jours après l'opération.

On me permettra d'entrer dans quelques détails"sur les soins généraux qui furent donnés à cet enfant ; car j'avais à lutter contre une organisation cérébrale excessivement vicieuse , et dont je ne pouvais rien obtenir pour me faire connaître s'il voyait, oui ou non. Il était donc indispensable de le traiter par des moyens analogues à ceux que l'on met en usage pour dresser les animaux , la faim et la soif. Six jours étaient à peine écoulés, que l'enfant marchait dans

une chambre obscure en se tenant] aux'chaises : quand il apercevait un rayon de lumière , il se bouchait les yeux en se mettant à crier : il était certain pour moi qu'il la percevait mieux qu'avant l'opération ; peu à peu il la chercha, et plaçant entre la faible lumière qu'on lui permettait et son œil une de ses mains, il faisait des mouvemens de haut en bas , qu'il répétait ensuite devant l'œil non opéré , pour établir sans doute la différence qui existait entre les deux yeux : mais il m'était impossible de fixer sa vue et son attention sur quoi que ce fût. Je résolus donc de placer à l'extrémité des fils suspendus au plafond de la chambre qu'il habitait , des fruits , du sucre ou des gâteaux , après les lui avoir fait toucher et flairer : le succès couronna mon entreprise , et le petit gourmand était continuellement à la recherche des friandises : rien de plus amusant que ses hésitations, ses calculs, pour reconnaître les distances, sa colère quand ses mesures étaient mal prises. Je fus dès-lors convaincu que la vision s'exerçait , qu'il ne fallait que du temps pour la rectifier et la fortifier : en effet , cet enfant voit maintenant parfaitement et distinctement ; chez lui il ne reste plus aucune trace de capsule , elle a été entièrement résorbée.

Cataracte congéniale avec tumeur, opérée par M. Maunoir ; guérison.

Anne Baker de Compton , âgé de treize ans , avait eu , dans sa plus tendre enfance , une ophthalmie violente qui s'était terminée par la fonte absolue de l'œil droit et une cataracte sur le gauche ; elle n'avait pas le souvenir d'avoir jamais vu , on pouvait donc la considérer comme aveugle de naissance. Cet œil gauche était très-beau , l'iris d'une grande activité dans ses mouvemens de dilatation et de construction , le cristallin d'un beau bleu laiteux , mais

ayant à peu près sur son centre un peu à gauche , une petite tumeur du volume d'une grosse lêle d'épingle , faisait saillie dans la chambre antérieure , et paraissait adhérente à la capsule par une très-mince pellicule.

Je l'opérai dans le commencement de février , et je crois devoir donner des détails de mon procédé : après avoir déterminé la plus grande dilatation de la pupille au moyen de quelques grains d'extrait de belladone , dissous dans de minces cuillers à café d'eau distillée , dans laquelle dissolution Tœil fut baigné quelques heures avant Topération : je fis placer cette jeune fille sur une chaise ; un aide derrière elle , tenait sa tête appuyée sur sa poitrine ; de ma main gauche je fixai la paupière et l'oeil avec le spéculum orbiculaire ; puis, pénétrant avec l'aiguille de Saunders , plate et tranchante des deux côtés, dans la cornée transparente à une ligne de la sclérotique , et à l'extrémité interne ou temporale de son diamètre je conduisis la pointe vers la partie supérieure du cristallin , et le portant de haut en bas je fendis la capsule dans cette direction; puis plongeant mon instrument dans le corps même de la lentille opaque , je la coupai comme je pus , et en amenai dans la chambre antérieure trois ou quatre fragmens qui en constituaient peut-être le tiers. La petite tumeur blanche , dont j'ai fait mention , ne parut pas avoir changé de place ; toutes mes tentatives pour la séparer de ses adhérences avec la capsule , furent inutiles ; dès qu'elle était touchée par le tranchant de l'aiguille , elle fuyait dans la chambre postérieure, où elle ne trouvait point d'appui; et dès que je l'abandonnais elle revenait à sa place.

Le résultat de cette opération qui fut facile à cause de l'extrême et rare docilité d'Anne Baker , laissa au milieu du cristallin brisé une petite pupille d'un beau noir, Tœil n'était point fatigué et à peine douloureux : Anne distingua tous les objets qu'on lui présenta ; ne soupçonnant pas du tout ce qu'ils étaient , elle portait les mains en avant pour IL 46

les saisir et se trompait sur les distances , elle exprima de rétonnement et de la joie: je fermai ses yeux, les couvris d'une compresse trempée dans Feau tiède qui fut fixée par une bande roulée , et elle fut soumise à une dièie sévère et un repos parfait. Le bandage fut levé le troisième jour, Toeil était à peine légèrement rose et nullement douloureux , les fragmens amenés dans la chambre antérieure étaient floconneux et un peu gonflés , la pupille était moins grande mais assez pour que la vue existât encore. Appelé à une excursion loin de Farnham , j'y laissai Anne Baker dans cet état satisfaisant, et ce ne fut guère qu'un mois après que je la revis. Pendant ce court intervalle de temps elîe aidait appris à voir et elle reconnaissait les objets usuels à la première vue jusqu'au point de nommer une épingle que je lui montrai entre deux doigts. Cependant la pupille n'était pas très-augmentée et était entourée d'une assez grande quantité de la matière du cristallin, non dissous ; tous les fragmens qui avaient été amenés dans la chambre antérieure avaient disparu. Quelques jours après cette inspection je répétai l'opération comme elle avait été faite la première fois et j'amenai de nouveaux fragmens de cristallin dans la chambre antérieure = les suites de ce second brisement de la lentille opaque furent tout-à-fait semblables à celle de la première opération ; tous les fragmens opaques, de plus, disparurent en moins de vingt jours, il en resta très-peu dans le champ de la pupille , et en quittant Farnham, quelque temps après, je laissai ma jeune aveugle rendue à la lumière et en état de travailler à la campagne et au foyer domestique , mais conservant sa petite tumeur blanche.

Méthode de Giorgi. Ainsi que nous l'avons dit plus haut , rien n'est perdu pour un homme de génie , et un accident sur lequel on a médité donne souvent naissance à une méthode nouvelle ou à un procédé destiné à rendre de grands services.

Le professeur Giorgi,d'Imola, pratiquant une opération :à Frioule, territoire de la légation de Pérouse, sur un individu cataracte depuis long-temps, s'aperçut qu'il avait traversé le cristallin de part en part dans son diamètre transversal^ avec son aiguille, et que tous ses efforts n'étaient pas capables de le débarrasser , en sorte qu'il ne pouvait exécuter la dépression. Enhardi sans doute par l'exemple de Bell et Earle, il tenta d'extraire le cristallin par la sclérotique ; saisissant alors un kératotome deWenzel, il confia l'aiguille à un aide après l'avoir retirée jusqu'au point oiï «lie était accrochée au cristallin, puis faisant à la sclérotique une incision transversale, il tira légèrement sur l'aiguille , et amena le cristallin sans accidens. Il s'échappa par la plaie une grande quantité d'humeur aqueuse , quelque peu d'humeur vitrée , mais rien n'entrava la guérisou , et le malade recouvra parfaitement la vue.

En réfléchissant à ce qu'il venait de faire, le professeur Oiorgi pensa que, pour un grand nombre de cas , ce procédé serait applicable, surtout si l'on trouvait moyen de le simplifier au point de n'avoir besoin que d'un seul instrument. Après avoir mûri cette idée, il fit construire un insstrument dont voici la description : Je fis faire , dit-il, une aiguille droite à deux lames, coupant des deux côtés, unie <ie manière à représenter une seule lame; l'une d'elles immobile et plate, l'autre mobile et convexe à l'extérieur; toutes les deux dentelées à la face interne comme une lime, €t portée sur une tige métallique passablement grosse. La lame immobile porte à sa partie inférieure une ouveriure ou fente dans laquelle se loge le pied de la lame mobile qui est plus courte que la lame immobile , de manière qu'elles restent unies par un contact parfait. Pour séparer cesdeuxlames lorsque l'instrument a pénétrédans la chambre postérieure , un petit ressort courbe sur lequel repose un ressort droit, fixé au manche, que l'index presse, pousse insensiblement le pied de la lame mobile, laquelle fait alore

saillie en sens inverse; un contre-ressort courbe , placé de l'autre côté de l'instrument , maintient le pied de la lame immobile , de manière à ce qu'elle ne puisse pas s'écarter au-delà de ce qu'on désire, et régler ainsi l'ouverture formée par récartement des deux lames. Il suffit de cesser de presser avec Tindex le ressort droit, pour que la lame mobile reprenne sa première position , et s'applique exactement sur la lame immobile , comme l'indique la planche gravée avec le détail nécessaire.

Ainsi construite , dit M. Giorgi , mon aiguille droite me servit d'abord à faire des essais sur des yeux de cadavres et d'animaux, en y produisant une cataracte artificielle, comme le prescrit Troja. Je l'employai ensuite sur le vivant avec un succès que prouvent les observations suivantes^, où sur dix cataractes et deux pupilles artificielles, la vue a été rendue à neuf individus (1). »

Procédé opératoire. Après avoir placé le malade dans un Heu convenablement éclairé, l'œil qui ne doit pas être opéré recouvert avec une compresse retenue par une bande, l'opérateur s'assied devant lui , ayant la tête plus élevée que celle du patient, mais ne faisant pas ombre sur l'œil à opérer , les jambes du malade placées entre les siennes. Un aide placé derrière le patient, maintient la lête ferme avec une main posée sur le front et l'autre sous le menton.

En supposant qu'il s'agisse de l'œil gauche , l'opérateur soulève la paupière supérieure avec l'index gauche , et maintient l'inférieure avec le pouce en appuyant légèrement sur le globe , ou bien il se sert de l'élévateur de Pellier, si l'œil est trop enfoncé ou le malade trop craintif. Il fait ensuite tourner l'œil vers le nez, l'index posé sur le ressort droit , en sorte qu'il le tienne comme une plume à écrire. Il l'introduit par la sclérotique transversalement, à deux lignes au moins de la cornée : lorsque la pointe a pé-

(1) Memoria sopra un miova istrumento per operare la cateratta, lmola,1822.

nétré dans l'œil, il agrandit la plaie de la sclérotique avec le tranchant de la lame fixe jusqu'à ce que Tincision soit suîïisante pour pernoettre les mouvemens de l'instrument et l'extraction du cristallin. Après cela il dirige horizontalement dans la chambre intérieure , et porte la lame à plat sur la cataracte , puis il exécute sur elle quelques mouvemens accompagnés d'expulsion , comme pour opérer l'abaissement. Si le cristallin n'a pas contracté d'adhérence avec l'iris , il s'abaisse facilement ; alors l'opérateur fait exécuter à raiguille un quart de tour , et portant le tranchant de l'aiguille sur la cataracte , il presse le ressort de manière à détacher la lame mobile, et à produire entre elle et la lame fixe une ouverture suffisante pour y comprendre le cristallin, derrière lequel se placera celle-là, tandis que la lame fixe viendra devant la lentille opaque , entre la capsule et l'iris; cessant alors de presser le ressort , il saisit la cataracte avec la capsule cristalline, et l'entraîne an dehors par l'ouverture de la sclérotique.

Si la cataracte adhère à l'iris , l'opérateur l'en sépare avec le tranchant de l'aiguille , puis remonte l'inslrument pour abaisser le cristallin et l'extraire par le procédé qu'on vient de lire.

Comme il se pourrait que, par l'incision faite à la sclérotique avec le tranchant de la lame , il sortît une portion de l'humeur vitrée avec l'humeur aqueuse , la grosseur de la lige qui porte la lame empêchera cet eft'et, en remplissant presque totalement l'ouverture.

L'opération étant terminée, on ferme l'œil et on y applique une compresse de toile souple , trempée dans l'eau commune , tandis qu'on recouvre l'autre œil d'une compresse sèche ; l'un et l'autre sont maintenus par une bande qui ne porte que sur le front : le malade, placé dans son lit et dans une chambre obscure pourra s'y tenir dans la position qui lui plaira , sans être obligé d'avoir la tête soulevée et immobile. Ordinairement il n'est pas nécessaire

d^cmployer d'autre topique, il suffit de renouveler toutes les vingt-quatre heures la compresse humide jusqu'au 5* jour : s'il ne se manifeste pas d'inflammation, le malade quittera son lit au bout de huit ou dix jours , espace de temps suffisant pour la cicatrisation de la sclérotique,

A cette époque on couvrira l'œil d'un taffetas noir et Ton permettra l'introduction d'une faible lumière dans la chambre , dont l'opéré ne sortira qu'au bout d'une vingtaine de jours après l'opération ; alors on substituera un taffetas vert au noir. Le malade le portera quelque temps encore.

Voici quelques observations à l'appui du procédé du professeur Giorgi dlmola.

1" Observation.

Cataracte compliquée, procédé de M. Giorgi.

Au mois de juin 1817, je fus appelé , dit le professeur Giorgi, chez le noble marquis Guadugni, de Monteschi en Toscane, âgé de 60 ans, d'une complexion robuste et aveugle depuis cinq ans : je reconnus que son infirmité tenait à une amaurose de l'œil droit, tandis que le gauche était affecté de la cataracte avec immobilité de l'iris , ce qui me laissait craindre ou une complication amaurotique ou une adhérence morbide considérable de l'iris avec le cristallin. Mes présomptions étaient partagées par MM. les docteurs Virgini et Frésioli : aussi j'étais peu désireux de tenter cette opération; ce ne fut qu'après avoir été vivement ébranlé par les vives supplications du malade que je ne décidai à y recourir. L'opération fut faite avec facilité malgré les nombreuses adhérences de l'iris avec le cristallin ; elle ne fut suivie d'aucun accident ; mais, ainsi que ie l'avais prévu , le malade n'y vit point.

Je fus consulté, dit M. Giorgi, au mois de juillet 1819,

par un capucin âgé de 50 ans , d'une bonne consiitution et affligé d'une cécité complète produite par Topacitédu cristallin qui datait de deux ans ; l'œil était en bon état et le malade distinguait facilement le jour de la nuit : la cataracte de l'œil droit se trouvant plus avancée que l'autre , je commençai par celle-ci, l'opération fut parfaitement heureuse. »

«Un an après, l'œil gauche était parfaitement cataracte. Il fut opéré à son tour ; mais le cristallin se trouvant trèsmou , il se brisait chaque fois que la pince cherchait à le saisir : je me décidai donc à le projeter dans la chambre antérieure de Tœil pour le livrer à l'action de l'humeur aqueuse dans lequel il fut promptement détruit. »

Je pourrais grossir ici le nombre des faits relatifs au procédé du professeur Giorgi ; mais je renvoie au petit opuscule qu'il a publié à ce sujet. Ainsi qu'il l'avait prévu, son procédé peut servir pour l'abaissement et pour l'extraction : il offre les accidens récens de la kératotomie-réclinaison; il doit donc être combattu par le même traitement.

Les avantages de ce procédé ne sont point supérieurs aux autres méthodes ; mais je crois que dans les cataractes capsulaires secondaires , il peut être avantageux pour

extraire la capsule devenue opaque.

jy-E I.A SCI.ÉROTOMIE.

C'est Benjamin Bell qui le premier proposa l'extraction de la cataracte en incisant la sclérotique : quoique ce procédé soit généralement abandonné, nous ne pouvons le passer sous silence. Son auteur pensait sans doute éviter les accidens qui se rencontrent si fréquemment en incisant la cornée transparente ; cependant , malgré de nombreux essais sur le cadavre , qui tous paraissaient devoir enhardir

Benjamin Bell , il ne pratiqua point cette opération sur le vivant. Earle, célèbre chirurgien anglais, voulut mettre en «sage le procédé de Bell , mais il ne tarda pas à reconnaître de graves inconvéniens à la sclérotomie. En effet il s'écoule un temps trop long entre l'incision de la membrane et rintroduction de l'instrument destiné àsaisir lecrislallin. Pendant ce temps , il s'écoule toujours une plus ou moins grande partie de l'humeur vitrée ce qui empêche de saisir le cristallin facilement, vu la rétrocession du globe oculaire. Earle pensa remédier à cet inconvénient en faisant construire un instrument capable de faire l'incision à la sclérotique et de saisir le cristallin immédiatement après. Cette opération se faisait donc en deux temps , mais sans retirer l'instrument , puisqu'il formait couteau dans l'introduction , et qu'en pressant sur un bouton , il se divisait pour former une pince. Malgré d'heureux résultats de ces recherches, Earle n'y donna pas de suite. Celte méthode serait peut-être tombée dans l'oubli , si Quadri ne s'en fut occupé avec le zèle et la chaleur aventureuse que tout le monde lui connaît. Voici son procédé : avec un kératome de Wenzel il ouvre la sclérotique à l'angle extérieur de l'œil à deux lignes de son insertion : cette incision est parallèle au bord de la cornée et de la grandeur du tiers de la circonférence de la sclérotique, il introduit alors par cette ouverture un instrument en forme de très-petite pince (agopinzette), avec lequel ilsaisitet extrait la lentille opaque ainsi que la capsule. Quand Quadri fit insérer la description de son procédé dans la Gazette de Salzbourg , il comptait vingt-un succès sur vingt-cinq opérations qu'il avait pratiquées : dès-lors il a pratiqué un grand nombre d'opérations avec les mêmes succès, confirmés par la probité scientifique du professeur Jiingren. Antérieurement à Quadri , Lebel avait étudié le procédé de B. Bell \ mais, soit qu'il n'en fut pas satisfait , soit qu'il n'y donnât pas assez de suite , il ne pratiqua jamais sur le vivant.

J'ai tenté plusieurs fois cette opération sur des animaux, sur le cadavre , mais je ne l'ai employée qu'une seule fois sur le vivant : d'après le résultat de mes expériences et de ce que j'ai lu dans le mémoire de Quadri, je me suis convaincu que les inconvéniens de la sclérolomie sont les suivans :

1° Après l'incision de la sclérotique l'œil peut se vider instantanément,

2' Le cristallin fuit dans l'intérieur de l'œil et ne peut être extrait, ou passe très-souvent dans la chambre antérieure.

3° Il se manifeste souvent une hémorrhagie qui peut produire une cataracte grumeuse (cataracla grumosa secundaria).

4^ La suppuration de la plaie entraîne la fonte purulente de l'œil.

Ceux qui ont assisté aux opérations de Quadri ont vu l'œil se vider plusieurs fois dans les premiers temps de l'opération , et le docteur Herbeer a été l'un des témoins de ce fait. Cet accident doit encore être plus fréquent que dons la kératolomie ordinaire, parce que dans ce cas la cornée étant divisée en forme de lambeau , elle donne lieu à une espèce d'opercule qui obstrue plus ou moins exactement l'ouverture qui a dû donner passage au cristallin. Nous avons indiqué ailleurs les moyens d'y remédier ; mais ils ne sont presque pas applicables à l'extraction de la cataracte par la sclérolomie, parce que une pression même modérée augmente la sortie de l'humeur vitrée au lieu de la suspendre. Je crois que si la kératotomie scîéroiidienne est deslinée à devenir une méthode usuelle , ce ne sera que lorsque l'on y procédera par une section supérieure , ainsi que dans la méthode de Wenzel et de Santarelli pour l'incision de la cornée.

En examinant la nature des efforts et des moyens employés pour faire sortir le cristallin par l'ouveriure sclérolidienne, on ne larde pas à se convaincre que la puissance

qui cherche à le saisir , n'ayant pas une action uniforme , il s'ébranle avant d'être saisi convenablement ; cela est d'autant plus faci!e à comprendre que Ton doit embrasser avec les deux branches de la pince un corps dont les attaches ne sont pas suffisantes pour résister aux manœuvres faites par l'opérateur pour placer Tinstrument extracteur dans une position convenable et saisir la lentille dans son diamètre antéro-postérieur.

Ou l'opérateur a dilaté la pupille avec l'extrait de belladone , ou il ne Ta pas fait : dans le premier cas , le cristallin passera facilement dans la chambre antérieure et il sera alors difficile de l'en extraire sans vider l'œil , ainsi que cela est arrivé plusieurs fois à Earle . Nous avons signalé les dangers de son séjour dans cette partie de l'œil, et les moyens d'y remédier ; mais ceux-ci sont pour la plupart inapplicables dans la sclérotomie jusqu'à ce que la blessure soit cicatrisée.

Si l'opérateur , pour obvier à cet accident , n'a point dilaté la pupille , la manœuvre pour saisir la lentille devient non seulement plus difficile , parce que les moyens visuels de l'opérateur sont plus bornés, mais encore parce qu'il accroche l'iris avec les branches de la pince et qu'il le déchire quelquefois ; enfin, pour peu que le cristallin bascule et que la pupille se contracte, il est réduit à manœuvrer à tâtons: je laisse aux opérateurs le soin d'app récier les con séquences de pareils faits.

Le plus grave et le plus fréquent de tous les accidens à redouter dans la sclérotomie, c'est Thémorrhagie produite par la section d'un grand nombre de vaisseaux de l'artère cilliaire langue. Si la lésion d'un simple rameau peut dans la scléroticoayxis occasioner un épanchemen t sanguin capable , ou de faire suspendre Topération , ou de donner lieu à une cataracte sanguine secondaire, qu'en ad viendrat-il quand Thémorrhagie sera assez considérable pour remplir les deux chambres et y déposer un caillot que les for-

ces absorbantes de la nature ne pourront point détruire , qui produiront les accidens observés par le professeur Rossi , et qui nécessiteront une nouvelle opération ou la perte de l'organe de la vision. Enfin la suppuration de la plaie , suite inévitable de la réunion par seconde intention, se répand dans l'œil et y détermine des accidens qui amènent très-rapidement la fonte purulente de cet organe. J'ai vu cet accident survenir bien souvent après de légères blessures de la sclérotique.

Dans d'autres circonstances il ne se forme qu'un simple hypopion ; mais il ne s'absorbe que difficilement, et le malade reste bien long-temps à attendre les bénéfices de son opération.

D'après ce que nous venons de dire, l'opération de la cataracte par la sclérotomie , doit encore être étudiée avec soin et j'engage ceux qui sont dans des positions convenables à s'y livrer avec attention, peut-être qu'ils n'auront pas à se repentir du temps passé à cette étude.

DE X.A KÉRATONVXIS, DE LA RECI.INAISON ET DE I.A HYAIiONYXIS.

Tant de personnes depuis les chèvres 'de l'Attique jusqu'à Demours , se disputent l'invention de la ponction de la cornée pour guérir la cataracte , que je ne m'occuperai pas de son origine ; je rappellerai seulement le passage suivant qui ne laisse aucun doute sur l'ancienneté de cette méthode : Mulier angla vidente mylor Ric/ij filio comitis Warwich ,jam aperuit corneam supra pupillam et kumorem aqueum exhausit ^ swe affluer e sini ^ qui^ turbidus et obscurior factus , msionem îmminuerat , ita ut œger quasi per velamentum se omnia cernere crederet (1),

L'opération par kératonyxis consiste à faire une ponction à la cornée dans un point quelconque de sa circonférence,

(1) Mayerne Turquet. JLondon, 1690.

au moyen de laquelle l'aiguille renverse , récline ou broie le cristallin. Cette opération a été excessivement vantée en Allemagne , elle a séduit par sa simplicité , c'est ce qui faisait dire au professeur Scarpa que c'était le procédé des maladroits en des termes moins polis, car pour le faire il empruntait une expression fort significative , quoique un peu rabelaisienne, au vocabulaire du cardinal Mazarin (1).

J'ai eu bien souvent l'occasion de me convaincre de la vérité de l'opinion de mon illustre m.aître , car toutes les fois que j'ai vu pratiquer comme méthode générale la kératonyxis par un chirurgien , je n'ai pas tardé à me convaincre que l'opérateur n'était pas fort habile de ses doigts.

La kératonyxis est très-facile à pratiquer, parce que à la rigueur on peut toujours se servir de la main droite , ce que l'on ne peut pas faire pour les autres procédés. Mais la facilité dans l'exéculion d'un procédé n'est pas un gage assuré de succès ; bien loin de là , celui-ci est en raison inverse. C'est sans doute pour faire concevoir celte facilité de la kératonyxis que M. de Wallher, un des plus grands apologistes de cette méthode , s'exprime en ces termes : « Le chirurgien qui pour faire l'abaissement ou renverse- » ment de la cataracte, n'introduit pas l'aiguille par la cor- » née et la pupille, mais par la sclérotique, est comparable r à celui qui entre par une petite fenêtre dans une maison >' dont la porle est ouverte (2). »

Cet aphorisme ne mérite de réfutation que parce qu'il appartient à un homme très hautement placé dans l'opinion de ses compatriotes, et parce que, toute paradoxale que soit cette formule opératoire , appuyée sur un grand nom , elle peut devenir dangereuse pour l'humanité , et induire le jeune chirurgien dans une erreur préjudiciable à son opéré et à sa propre réputation.

0) Metodo dei coglioni.

(2) AVallhcr, Jphorismes chirurijicauac , Journal des connaissances 'rnédiciilcs et chirurgicales. , 1836.

En quoi ropëration de la cataracte ressembîe-l-elle à un homme qui entre dans une maison plutôt par une petite fenêtre que par la porte ouverte? S'il ne s'agissait que d'entrer, ma foi , rien n'est plus facile. Ponctionner une cornée avec un instrument bien piquant et tranchant est une chose vulgaire ; pénétrer à travers une pupille bien dilatée avec la belladone , cela va tout seul ; car cela est bien peu de chose. Il faut détruire le corps opaque , et s'il est dur, voici ce qui arrive : quelque grande que soit la dilatation de la prunelle, Taiguille a bien moins de champ à parcourir que lorsqu'elle entre par la sclérotique , et si le cristallin résiste, vous l'embrochez (passez-moi l'expression) : cet accident est d'autant plus fréquent que le cristallin est plus solidement fixé en place , et que l'on emploie l'aiguille en forme de lance de M. Wallher. Il n'est pas toujours facile de retirer l'aiguille , et il m'est arrivé plusieurs fois en la retirant de la voir amener le cristallin dans la chambre antérieure , et de ne l'en sortir qu'avec de grandes difficultés que Ton ne pourrait vaincre si l'iris venait malheureusement à se contracter. Il faudrait donc l'y laisser et recourir à l'incision de la cornée ; car, il ne faut pas se le dissimuler, on a vu des cristallins passés dans la chambre antérieure , amener la chute spontanée de la cornée ; et j'ai cité dans mon ouvrage (1) un cas de ce genre recueilli dans le service de M. Lisfranc.

Il n'en est pas de la kératonyxis comme pour rabaissement , ici l'on peut aller chercher le cristallin dans la chambre antérieure et le rapporter dans l'éponge du corps vitré. Dans le procédé dont nous établissons la valeur, toute manœuvre de ce genre est impossible.

Maintenant peut- on détruire le cristallin et ses annexes , de manière à rendre la vue aussi nette que par la dépression?

(1) Rcchercliei citées.

Les résultats de la kératonyxis sont-ils plus rapides? les suites enfin sont-elles moins dangereuses ? Voilà trois questions sommaires que je vais examiner en détail.

Sans aucun doute, c'est la facilité à pratiquer Topération avec la même main sur les deux yeux , qui a principalement séduit les partisans de ce procédé ; car là gît toute sa supériorité , en tant que l'on veut opérer , en se plaçant au devant du malade, puisque le professeur Scarpa avait appris aux chirurgiens assez malheureux pour ne pas savoir se servir des deux mains , que l'on peut opérer la cataracte en se plaçant derrière le malade par l'œil droit. Celte position est si peu désavantageuse, quoi qu'en disent quelques personnes , que M. Alexandre de Londres , dont nous nous plaisons à reconnaître rhabileté» se place toujours derrière son malade pour pratiquer le procédé d'extraction qui lui est propre , n'importe à quel œil que ce soit. Maintenant l'aiguille étant introduite par la cornée qui lui sert d'hypomoclion , les mouvemens qu'elle peut décrire se bornent à un cône dont la base est au cristallin et la pointe à la plaie cornéale : il existe en même temps des mouvemens d'élévation et d'abaissement qui agissent parallèlement à l'axe de l'œil , ou selon son diamètre transversal ; c'est donc sous l'influence de mouvemens aussi bornés que l'opérateur doit chercher à détruire le cristallin et ses annexes. Il y a trois moyens de chercher à y parvenir ; premièrement , si le cristallin est dur , porter Taiguille à l'extrémité de son diamètre supérieur en cherchant de la renverser de haut en bas. Si , dans cette manœuvre, la lentille et ses enveloppes se détachent facilement à la partie supérieure , il restera la difficulté de terminer l'opération par le bas , et alors Ton sera menacé de deux écueils : le premier de voir le cristallin remonter , parce qu'il restera suspendu à la partie inférieure des procès ciliaires que leur position met à l'abri de l'instrument introduit par la cornée, ou bien il restera de grands fragmens de capsule , parce que le cris-

lallin se sera échappé d'entre leurs feuillets , comme un noyau sort d'une cerise lorsqu'on la comprime.

Il sera fort difficile de broyer cette capsule , surtout si Ton se sert de l'aiguille du professeur Walther. L'on a déjà des difficultés énormes à le faire avec l'aiguille Iranchante de Saunders , que j'ai modifiée , et dont on peut trouver d'excellens modèles chez MM. Charrière et Lûer.

Par la kératonyxis , surtout quand on pratique la ponction par le centre de la cornée , comme le recommandent quelques Allemands , l'on perd tous les avantages de faire passer dans la chambre antérieure les lambeaux de capsules , ou les fragm ens du crystallin : ce contact est d'autant plus préjudiciable , que l'on peut difficilement immerger ces fragmens dans l'humeur vitrée quand on procède par la cornée. Aussi , les fragmens amoncelés dans la chambre postérieure , en s'imbibant d'humeur aqueuse , se gonflent, augmentent de volume et exercent sur l'iris une pression qui est toujours dangereuse , en ce qu'elle amène souvent l'inflammation de celte partie si vasculaire de

Foeil. Il ne faut pas se le dissimuler, c'est pluiôt à cette espèce d'étranglement, qu'au tiraillement exercé sur Tiris par Taiguille qu'il faut attribuer les iritis consécutives. Pour n'être point taxé d'exagération , je dirai qu'il faut que celte maladie bien fréquente à la suite de la kératonyxis , puisqu'elle a fourni au docteur Schindler le sujet d'une disserialion spéciale , intitulée de Tiritis chronique , consécuiive à la kératonyxis (1).

Ces résultais se trouvent, du reste, confirmés par ma propre pratique et par les observations du docteur Barovero et celles M. Lusardi (2).

(1) De iritide chronica ex keratonyxide suhorta , Dissert, inaug, Wrais , 1S17.

(2) Monsieur ,

En me demandant mon opinion sur îa kéralonjxis , vous n'avez pas sans doute espéré me voir briser une lance en faveur d'une méthode aussi défectueuse : c'est vous dire assez clairement , je pense , que je n'en suis pas le champion. Jetons ensemble aujourd'hui un coup d'œil rapide sur ma carrière pratique, où l'expérience seule me servit toujours de guide, et nous y trouverons des faits assez probans pour élayer noire opinion.

Quand je quittai récole de mon illustre maître Scarpa , j'opérai le plus grand nondjre de mes cataractes suivant la méthode dite par ex- , traction. Quelques années plus tard , ce grand chirurgien ayant apporté d'heureuses modifications à la méthode dite par abaissement ou dépression , je fus le premier à en reconnaître les avantages, et j'adoptai presque exclusivement la méthode scarpienne. Encouragé par des résultats aussi satisfaisans , j'espérais pouvoir librement continuer celte même voie, quand une nouvelle méthode celle dite par broiement ^ vint me barrer le chemin en Allemagne. C'était en d812. Oh ! alors dans une grande partie de la Prusse , la Weslphalie, et le grand- duché de Berg , la kératonyxis régnait en souveraine sur ses deux rivales , chirurgiens et malades ne voyaient que par la kératonyxis. Bref , on l'avait tant préconisée que personne ne voulait courir les chances d'un autre mode opératoire, on voulait enfin être opéré par kératonyxis ou rester aveugle. Fatigué de lutter contre un engouement aussi ridicule, je me laissai aller à l'élan germanique et j'essayai de la kératonyxis, toul en me promettant bien de Taban-

Rien n'est plus fréquent que de voir des irltis de ce genre se développer à la suite du broiement kératidien.

tïonner à ses prosélytes si mes résultcits ne répondaient pas à mes premiers succès. Je me mis donc à l'œuvre , je pratiquai , suivant cette nouvelle mélhode ,une centaine de fois l'opération de la cataracte. Eh bien ! surplus de la moitié je fus obligé de retoucher aux yeux jusqu'à cinq fois consécutives , et j'eus la douleur, d'après mes résumés , de ne pouvoir établir mes cas de succès que dans la proportion de 1 sur 3. Certes voilà un bien piteux résultat , surtout si nous le comparons à celui que l'on obtient aujourd'hui par la dépression latérale. C'est cependant la méthode que certains médecins modernes cherchent à faire prévaloir ; que dis-je , on va plus loin , ils s'en disputent l'invention. Pauvres gens! la kératonyxis est une vieille fille, sa naissance est inscrite aux archives des anciens , Avicenne, Abul-Kasem , Manguello en parlent dans leurs ouvrages; mais ce fut Pott qui la préconisa le premier dans ses écrits : Je me suis souvent contenté, dit-il , quand la cataracte était mixte, de déchirer simplement la capsule, de faire tourner entre le pouce et l'indicateur l'aiguille enfoncée au travers de la cornée , dans le cristallin , et de laisser ensuite toutes les parties en place : dans tous les cas , la cataracte disparut à la suite de celte manœmie. m Buchorn à son tour en exagéra les avantages en Allemagne, puis vinrent Langenbeck , Grœffe, Spœl , Siébold , etc., etc., qui rappu}èrenl de toute leur autorité, et nos voisins d'outre Rhin en sont encore aujourd'hui les plus enthousiastes. l'iarer , professeur d'ophtalmologie à Pavie , chercha à le faire adopter par cette université , mais la méthode scarpienne prévalut toujours. En France , le docteur Montain essaya de l'introduire; mais elle fut rejelée, surtout quand on vit cette méthode échouer entre les mains de nos plus habiles chirurgiens Dupuytren , Demours , Delpech , etc.

Je vous laisse maintenant , mon cher docteur , le soin de qualifier les prétentions de nos jeunes ophlhalmologistes qui veulent, en réhabilitant cette méthode, jouer sous jambe nos grands maîtres.

Si ce n'est pas trop abuser de votre patience, nous allons passer en revue les principaux argumens que les partisans de la kératonyxis apportent en sa faveur : 1'' D'abord pour commencer , c'est qu'on peut opérer les deux yeux de la main droite ; 2° qu'il se développe moins de phénomènes nerveux et inflammatoires en ne blessant que la cornée et la conjonctive ; 3*^ Que par la kératonyxis il ne peut provenir de procidence de l'iris ni du corps vitré; 4o Que l'on peut suivre plus facilement les mouvemens de l'aiguille ; 5" Que l'on fixe plus facilement le

M. Pasquier, chirurjjien en chef de l'hôpital des Invalides^ m'a mis à même de constater un fait de cette nature sur

globe de l'œil ; 6» Que l'on peut perforer avec plus de facilité la capsule antérieure du cristallin , et faire passer les débris de celle-ci et de la lentille opaque dans la chambre antérieure i 7° Qu'il est plus facile de déprimer les cataractes consistantes par la partie antérieure que par la partie latérale ; 8» Que dans les cataractes congéniales où existe toujours un mouvement continuel du globe oculaire , celte méthode trouve surtout son application ; 9» Que les cataractes molles qu'on ne peut abaisser sont très-facilement broyées; lO» Qu'on peut la répéter plusieurs fois sa7is inconvéniens .

A toutes ces raisons nous répondrons : 1" Que le chirurgien qui veut s'occuper de médecine oculaire doit être avant tout ambidextre f 2" Qu'un praticien qui doit toujours chercher à prévenir les symptômes nerveux et inflammatoires en rencontre moins à combattre en suivant les autres méthodes , sans doute parce que les manœuvres opératoires sont moins souvent répétées; 3° Que dans mes nombreuses opérations par dépression , sans être plus heureux qu'un autre, je n'ai jamais de procidence de l'iris ni de l'humeur vitrée; 4° Que dans la kératonyxis le jeu de l'aiguille est masqué par la main de l'opérateur; 5» Qu'avec mon contentif on fixe bien facilement le globe oculaire. Je ferai observer ici , qu'en attaquant la cataracte par la sclérotique , et en prenant mon point d'appui sur les tempes , je suis maître des mouvemens de mon œil sitôt que mon aiguille l'a accroché; tandis que parla kéranyxis je dois rester la main suspendue, surtout quand je suis forcé de décrire de grands mouvemens pour détacher les adhérences de la capsule ; 6o Que je ne vois pas d'avantages à attaquer une cataracte par sa capsule antérieure, et qu'ensuite, il est bien plus facile de jeter dans la chambre antérieure les lambeaux du cristallin , et de son enveloppe, en imprimant à son aiguille de petits mouvemens de bascule, qu'il est impossible d'exécuter en pénétrant par la cornée; 7» Qu'une cataracte consistante est plus difficilement déprimée en l'attaquant par la cornée à cause des mouvemens bornés que l'ouverture pupillaire permet à l'instrument , tandis qu'en pénétrant par la sclérotique le champ des mouvemens est plus vaste; 8° Que dans les cataractes congéniales , l'aiguille une fois entrée dans la sclérotique sert de secours contentif au chirurgien qui prend son point d'appui sur les tempes; 9° Que l'instrument ne broie que difficilement une cataracte molle , horné et qu'il est arrêté par les contractions pupillaires ; 10° Que je vois un inconvénient de plus aux tentatives répétées que nécessite la kérato-

un officier invalide que Ton avait opéré en ville par la kératonyxis. Je saisis avec d'autant plus d'empressement

nyxis, je veux parler des cicatrices que laisse sur la cornée le passage de rinstriiment. Plus tard ces espèces de laies gênent toujours l'exercice de la vision.

J'ai souvent entendu les partisans delà kératonyxis reprocher comme inconvénient à la dépression latérale la résistance qu'offre à l'inslrument la sclérotique : certes ici leur reproche porte juste ; mais ce léger inconvénient. N'est-il pas facilement surmonté quand on emploie une aiguille courbe , tranchante et triangulaire , comme celle dont je me sers depuis bien long-temps et qu'on attribue à tort au docteur Bretonneau (1).

Mais revenons à cette kératonyxis. Il y a quelques années je fis forcément de nouvelles épreuves sur cette méthode, et mes essais vinrent encore corroborer l'opinion que j'avais d'elle. C'était en 1831 , j'exerçais en Suisse, et comme la kératonyxis n'était pas encore passée de mode , je me vis obligé de la soumettre de nouveau au creuset de l'expérience : mes résultats furent les mêmes que vingt ans auparavant, et cependant après une pratique exercée sur tous les points de l'Europe , je crois pouvoir avancer que cette méthode opératoire avait entre mes mains autant de chances de succès qu'entre celles de Beuchorn et Langenbeck. Ces nouvelles tentatives me prouvèrent jusqu'à l'évidence que dans la kératonyxis, il est infiniment plus facile de déterminer des irilis , des hypopyons et même des atrophies oculaires, par les manœuvres de l'aiguille restreintes pav l'ouverture pupillaire.

Pour être juste envers nos confrères étrangers , je dois avouer que l'enthousiasme pour la kératonyxis avait baissé de quelques degrés et que l'on commençait à cette époque à tenir compte des résultats des opérations faites par la méthode scarpienne. Peut-être n'ai^je point été tout- à-fait étranger à ce changement, car je soumis à ma méthode bien des malades qui déjà avaient été opérés par kératonyxis. Je puià ici invoquer le témoignage du docteur Faure,qui est trop délicat pour ne point avouer que je répétai suivant ma méthode un grand nombre d'opérations où la kératonyxis avait échoué sur des aveugles confiés à ses soins , à Elbelfeld entre autres dans le grand-duché de Berg Je me trouvai aussi dans la même position à l'égard des malades d'un

(*) Etant à Tours en l8i8, j'eus l'avantage de voir M. ^e docteur Bretonneau. Je lui montrai mes aiguilles à cataracte , plus courbrs que celles de Scarpa , et c^est d'après ce modèle que M. Br<;touneau en fit confectionner de pareilles.

l'occasion de rapporter, ce fait que plusieurs personnes m'avaient improprement attribué ce revers.

chirurgien dont le nom m'échappe, mais qui demeurait à quelques heures de Dusscldorf , parce que les lois médicales du pays lui interdisaient l'exercice de sa profession dans la capitale. Ce chirurgien grand partisan de la kéralonyxis me fournit un assez bon nombre d'aveugles sur lesquels l'opération étaitiesiée sans résultat. Se rendant à l'évidence de ces faits , un grand nombre de praticiens étrangers se sont aujourd'hui rangés de notre côté et ont reconnu toute la supériorité de la méthode par dépression latérale sur toutes les autres ; de ce nombre sont les docteurs Naegle et Schmid dont la modestie surpasse encore le mérite. Quant aux aveugles partisans de la kératonyxis , qui comptent pour rien le temps pendant lequel se fait l'absorption d'un cristallin broyé ; nous ne pouvons que les plaindre. Non ; ils trouvent préférable de laisser des mois entiers un malade en proie aux angoisses de l'incertitude, plutôt que de le faire jouir immédiatement du sens le plus précieux; ils n'exécutent môme pas les vieillards aveugles qui ne comptent plus que par jours le peu de tenips qui leur reste à vivre. Ah ! soyons plus avares du temps , arrachons aujourd'hui d'un seul trait le voile qui couvre la vue de ces malheureux , demain la mort en aura peut-être baissé le coin qu'on avait soulevé.

Une remarque que vous avez pu faire comme moi , mon cher docteur , c'est la fréquence des cataractes secondaires à la suite de la kératonyxis. La raison m'en pîiraît simple en pénétrant parla cornée, l'aiguille ne peut que difficilement détruire les adhérences de la capsule cristalline. Richter, qui ne se laissait pas aveugler par un esprit de colère , et bien convaincu de tous ses inconvéniens, ne conseillait la kératonyxis que pour les cataractes laiteuses. Sans partager son opinion sur la méthode à suivre pour les cataractes de cetîe nature, je demanderai aux praticiens si les caractères assignés à cette espèce de cataracte ne les ont jamais trompés ? Avant l'introduction de l'instrument dans la masse cristalline, on n'en connaît jamais positivement la nature.

Vous ne vous étonnez pas sans doute de me voir aussi exclusif pour cette méthode. Depuis long-temps les Delpech , les Dupuytren , les Dubois , les Demours se sont prononcés à son égard. Le docteur Monfalcon, auteur de l'article Kératonyxis du Dictionnaire des sciences médicales, en parle en ces termes: « La kératonyxis tentée plusieurs fois » à Paris a été rarement couronnée de succès , et il est douteux que » beaucoup de praticiens la préfèrent aux deux méthodes ordinaires.

Restent maintenant les désordres occasionés sur la cornée, soit par inflammation ou la suppuration de la plaie,

» Elle a été pratiquée deux fois sous mes yeux par une main habile , » le manuel opératoire fut plus laborieux que celui de Scarpa , et les » accidens inflammatoires amenèrent la perte de l'œil. » On dit qu'un oculiste allemand , fixé depuis quelques années à Paris , fidèle auâ; us et coutumes de son pays , cherche à tirer la kératonyxis de l'oubli où elle est aujourd'hui ensevelie chez nous; je doute fort que notre confrère Sichel parvienne à établir sa réputation sur le résultat des opérations faites d'après cette méthode (").

Tous les chirurgiens étrangers ne se sont pas laissé prendre aux avantages de la kératonyxis. En Italie, le religieux Marola , Riberi , Rarovero, Defîlipi , Quadri C^"^), Gerri , Betti , Berlinghiri , Pacini , Baratta, Barovero et Canelia ont rejeté de tout temps la méthode coriiéenne. Ce dernier chirurgien, pour convaincre ses adversaires, a même expérimenté sur 41 personnes , et le résultat a dû produire la conversion de quelques hérétiques ; car sur ces 41 cas,18 seulement fuient couronnés de succès, 6 furent comptés au nombre des demisuccès, 13 n'eurent aucun résultat et les 4 autres furent perdus sans aucune ressource. En conséquence , ajoute le docteur Canelia , on doit bannir cette méthode d'une saine pratique, pour l'abandonner à Poubli.

Les faits précédens parlent assez haut d'eux-mêmes pour qu'il ne soit besoin d'en ajouter de nouveaux contre la kératonyxis. D'ailleurs la méthode par abaissement perfectionnée par le professeur Scarpa s'offre aujourd'hui aux yeux des chirurgiens dans tout l'éclat de ses avantages , et il me paraît au moins maladroit de la part de nos jeunes praticiens de chercher à l'éclipser par leurs innovations. Oui , la méthode de Scarpa doit être préférée à toutes les autres , et si dans le cours de ma longue carrière je fus assez heureux pour rendre à lumière des milliers d'aveugles, c'est à elle seule que je dus mes succès. J'espère bientôt démontrer dans un ouvrage sur les diverses affections des yeux, tous les avantages de la dépression , et ma plus grande ré-

(*) Au commencement de juin dernier à mon passage à Paris je me rendis à rélablissement ophllialmologique de M. SicUel, je le vis ope'rer , ou plutôt réj)éter àe% opc'ralions de cataracte en suivant la me'lhode de ke'ratonyxis • Je m'abstiendrai de tout commentaire sur sa manière de faire.... dans la crainte qu'on ne me dise : Vous êtes orfèvre, M. Josse.

(**) Ce chirurgien a vu remonter le cristallin onze fois sur treize chez un cataracte' opère' par kératonyxis.

soit eîifin par les accidens qui se manifestent dans la cap : suie de l'humeur aqueuse.

Quelque faible que soit Tobscurcissement laissé sur la cornée par une taie consécutive à la ponction de cette membrane , c'est déjà un sinistre ; mais si Topacité est grande , c'est un malheur d'autant plus grand que l'obscurcissement aura son siège plus près du centre visuel ; circonstance qui, à elle seule , devrait déjà faire proscrire la ponction centrale. Si la plaie suppure, ce sera bien autre chose ; souvent la cornée entière est détruite par la suppuration. Que l'on ne croie point que j'avance ici des griefs illusoires ; ces résultats sont très-fréquens ; ils ont été constatés par un grand nombre de personnes , et entre autres par M. le docteur Deval, qui a assisté à un certain nombre d'opérations pratiquées par ce procédé.

Maintenant , il ne me reste plus qu'à examiner si les

compense serait de la voir universellement adoptée , persuadé que je suis que mes imitateurs rendraient d'immenses services à riiumanité. En France, en Espagne elle est aujourd'hui fort répandue et partout l'on applaudit à l'heureuse inspiration de mon illustre maître Scarpa. C'est au célèbre professeur de Pavie qu'en revient tout l'honneur , mais entre nous pour faire la part de chacun , je vous dirai que la méthode à laquelle Scarpa a donné son nom avait été mis en pratique avant lui. Oh î ne criez pas à l'ingratitude ! dans la carrière des sciences la reconnaissance a toujours cédé le pas à la vérité. Allons , êtesvous un peu plus calme ? Eh bien ! je vais vous donner la preuve du blasphème que j'ai osé prononcer en vous lisant le passage suivant du du frère Marola , religieux de Gènes : DelV abbassamento délia cateratta. Questo in nulV altro consiste che in déprimer e , e seppellire s Otto il corpo vitreo, distaccare, dividere^ ed anche far passare nella caméra anteriore con certe precautione quanto di opaco , si acorgi dietro la pupilla. Et maintenant connaissez-vous la date de cette publication? Ce fut en 4792 , et l'ouvrage de Scarpa ne parut qu'en 1801. Et maintenant pouvons-nous supposer que l'homme le plus éruditde la chirurgie n'ait pas eu connaissance de ce passage du frère Marola? Ce qui vous prouve , mon cher docteur , que chacun a ses petites faiblesses.

Recevez , etc. Lcsardi.

malades recouvrent plus tôt la vue par la kératonyxis que par la scleroticonyxis.

Je n'hésite point à répondre par la négative , plus le plus grand nombre des cas ; car, l'opération se bornant à un simple broiement presque sans déplacement , il faut attendre du temps et de l'absorption des résultats que l'opération ne peut donner, puisque l'instrumentation est bornée et que le corps broyé ou déplacé ne se trouve point dans les conditions favorables à être promptement absorbé. Nous ne considérons la kératonyxis que comme \m procédé d'exception applicable à de certains cas que l'expérience nous apprend tous les jours à restreindre , ce dont nous n'avons qu'à nous applaudir. Cette opinion est aussi celle de M. Lusardi , dont nous n'avons pas consulté en vain la longue expérience , et qui a complètement renoncé à cette méthode , comme on peut le voir par le document ci-joint :

Règles générales pour pratiquer la kératonyxis. Les précautions générales sont les mêmes que pour les autres procédés; il serait oiseux de les répéter ici.

I. Obtenir le plus grand degré de dilatation de la pupille, autant que faire se peut.

« La nécessité de ce principe se révèle d'elle-même plus » le champ à parcourir par l'instrument sera grand , plus » il sera facile d'en suivre l'action et les effets dans les temps » consécutifs. »

II. Attaquer la cornée par un mouvement sec et vif, parallèlement à l'axe antéro-postérieur de l'œil , en bas , en haut , par côté , à l'union du tiers externe avec le tiers interne , jamais au centre.

« C'est une erreur grave de penser qu'il faille traverser » la cornée au centre. Ce précepte, faussement attribué à ») Langenbeck , après avoir été employé quelquefois impu- ») nément , a produit , dans d'autres circonstances , de nom- »> breux accidens : il fait perdre en outre un des principaux

» avantages de l'opération , celui de pouvoir projeter dans » la chambre antérieure une partie des fragmens du cris- » tallin brisé. »

m. Quand on emploie une aiguille droite , il faut la faire glisser sur l'ongle qui lui servira , pendant tout le temps de l'opération , de point d'appui ou d'hypomochlion destiné à empêcher les liraillemens et la pression sur la plaie de la cornée.

« Au moyen de la précaution que nous venons d'indi- » quer , Ton donne à la main une sûreté d'action qu'elle ne » pourrait avoir lorsque l'on opère à main levée , Thypomo- » chlion de l'ongle soutient les efforts de la tige , sans pres- » ser sur la plaie de la cornée. Rien n'est plus facile alors 3) que d'agir dans tous les sens et de déprimer , broyer et » détruire la lentille et ses annexes.

IV. Si on emploie , comme quelques opérateurs allemands , une aiguille courbe ordinaire , il faut alors , pour obtenir une introduction facile , placer la main qui porte l'aiguille , sur le front du malade, présenter le crochet à la cornée , la courbure tournée vers la cornée et le dos faisant face à l'opérateur. Aussitôt que la cornée est traversée , par une espèce de tour de maître , on ramène la main à la direction parallèle au diamètre antéro-postérieur.

o La manœuvre nécessaire à l'emploi de l'aiguille courbe » ressemble assez à celle que l'on pratique pour introduire » une algalie courbe dans la vessie , lorsque l'opérateur est » placé entre les cuisses du malade. J'ai indiqué dans le » cliché de la page 359 , le profil de la position de l'ai- » guille , au moment où on la présente à la cornée : dans » le même dessin , l'on voit l'instrument ramené , sa cour- » bure en bas. »

V. Quand on a attaqué le cristallin, il faut le traverser et broyer en divers points , en décrivant des cônes , pour détruire toute la capsule.

« Ce précepte ne doit jamais être perdu de vue , car de

» lui dépend le succès de l'opération . Si on se bornait à de 5) simples piqûres , au lieu de hacher la capsule en tous » sens , comme on est obh'gé de le faire quelquefois sur ») des enfans difficiles à maintenir , on serait presque forcé » de revenir à une seconde opération ; en attaquant la cap- » suie par sa grande circonférence , on évitera ces acci- » dens. »

VI. Pendant les manœuvres pour abaisser et rompre la lentille et ses annexes , il faut bien se garder d'appuyer sur le rebord pupillaire.

« C'est aux pressions de l'aiguille sur le rebord pupil- » laire , qu'il faut attribuer la fréquence des iritis qui sui- » vent la kératonyxis et les décollemens de cette membrane » mouvante , à sa grande circonférence. »

VIL Quand le cristallin est fluide , comme chez les cataractes de naissance, il ne faut point, comme le prétendent quelques personnes , suspendre l'opération : il n'y a qu'à maintenir l'œil immobile en le fixant avec l'aiguille ; l'humeur aqueuse s'éclaircit , et l'on continue comme si rien n'était.

« J'ai expliqué , dans le cours de l'ouvrage , que le 11- » quide latigineux se précipitait après quelques instans, et » qu'alors l'humeur aqueuse reprenant sa transparence, « rien n'était plus facile que de terminer l'opération. »

Hyalonyxis. Bowen a donné ce nom à un procédé d'abaissement qui consiste à introduire l'aiguille dans la sclérotique , à une très-grande distance de la cornée : ce procédé était suivi depuis long-temps par M. Lusardi, quand Bowen Je publia.