IL

Il n'offre d'avantages qu'en ce qu'il permet d'introduire plus facilement Taiguille, et qu'il prouve Finnocuité de la lésion de la rétine , car il n'est pas plus suivi d'accidens que rabaissement proprement dit.

La réclinaùon. Celte méthode due à Willburg n'est qu'une modification malheureuse de l'abaissement, elle consiste à renverser le cristallin de haut en bas et à le placer dans le fond de la chambre postérieure au devant des premières cellules de l'humeur vitrée.

Si quelque modification pouvait faire du tort à l'abaissement , c'était sans contredit celle de la réclinaison ; car ce n'est qu'un abaissement incomplet, et qui est presque toujours suivi de réascension , ou de capsule consécutive. Le cristallin se trouvant placé trop près de l'iris , celui-ci s'enflamme et Ton a alors des accidens consécutifs.

Nous pensons que la réclinaison doit être rejetée comme une des méthodes les plus vicieuses et les plus incertaines.

Choio! du procédé opératoire. NoUS devons ici exposer brièvement quelques réflexions sur l'un ou l'autre procédé, OU du moins rappeler les discussions animées , passionnées

même des partisans dé l'extraction et de rabaissement Selon les principes que j'ai puisés aux leçons des grands maîtres et d'après l'expérience que j'ai acquise dans une pratique de vingt ans , je suis en droit de conclure à priori^ que l'abaissement doit élre préféré à l'extraction, sans pour cela exclure du domaine scientifique ce dernier procédé. Ainsi donc je blâme avec raison les diatribes publiées par des hommes exclusifs , qui certes eussent employé leur temps d'une manière plus honorable pour la science ,' s'ils avaient avec sang- froid étudié ces deux méthodes pour les mettre en usage dans les circonstances indiquées par l'observation. MM. les professeurs Dupuytren et Rossi, a?ec tous les esprits sages, avaient dit qu'il n'existait point de méthode curative unique pour guérir les phlegmasies des poumons : pourquoi donc en serait -il autrement pour la cataracte ? j'avoue que d'un autre côté, et pour le jeune médecin qui débute dans la carrière , il est diflScilede se prononcer sur la valeur des deux méthodes, et avec d'autant plus de raison , que l'on rencontre dans les deux partis des hommes éminemment recommandables : ainsi que pensera ce jeune praticien , après la lecture des pamphlets de Samuel Cooper sur la dépression , et de Ware sur l'extraction? Il faut donc étudier les faits, et non les préceptes donnés dans les livres ; mais malheureusement l'on rencontre ici un autre embarras ; car en médecine, l'on rapporte toujours avec empressement les succès pour cacher ensuite les insuccès d'une méthode. Il est donc selon moi , des cas qui exigent impérieusement l'extraction ; mais on ne peut disconvenir aujourd'hui que l'abaissement doit être employé dans le plus grand nombre -, car, comme l avait judicieusement observé l'illustre Scarpa, celle Biéthode est toujours sans danger.

Voici selon moi , les cas qui exigent l'une ou l'autre méîbode, et je les formule en propositions, afin de les préjBcuîcraTec pîus d'ordre et de clarté.

1® L'abaissement doit être pratiqué de préférence à TeXtraction , chez les individus faibles , atteints d'affections rhumatismales, arthritiques, herpétiques, scrofuleuses, syphilitiques, scorbutiques, enfin chez ceux qui ont reçu en parta{][e un mauvais tempérament.

2° Il en sera de même chez ceux qui sont fréquemment atteints de vomissemens , de catarrhe suffoquant , d'accès hystériques ou épileptiques , et d'autres phénomènes nerveux qui provoquent promptement des évanouissemens.

3" On préférera rabaissement chez les sujets qui , en raison d'une difformité vertébrale, ou d'une affection asthmatique ou précordiale, ne peuvent pas rester couchés sur le dos.

4» Toutes les fois qu'on aura affable à des sujets méticuleux , douillets , peu raisonnables , et qu'il est difficile de soumettre au repos absolu.

5<» Il faudra choisir ce procédé lorsque les yeux sont très-saillans, gonflés, comme hydrophthalmiques, et qu'ils sont de nature vulnérables.

Lorsque le malade est sujet au blépharospasme et aux mouvemens convulsifs de la tête. Il en sera de même pour les cataractes caséeuses, gélatineuses, qui, par leur volume, chassent le cristallin en avant , et détruisent ainsi presque totalement la chambre antérieure , accident que l'on rencontre même avec des cataractes dures chez les vieillards excessivement presbytes.

G'» L'expérience a prouvé que les cataractes capsuîaires parfaites et capsulo-lenticulaires doivent être abaissées , parce que si Tobscurcissement est dans la face antérieure de la capsule, celle-ci doit être ouverte largement, et détruite en son entier. Si l'opacité est à la face postérieure , il faut pratiquer la même opération, qui ne serait pas sans danger si l'on avait affaire l'extraction. 70 L'abaissement mérite aussi la préférence toutes les

fois que la conjonctive oculaire et palpébrale est atteinte d'inflammation chronique ou de phlébectasie.

Lorsqu'il s'agit de cataractes congéniales branlantes ; hydaliformes , et toutes les fois qu'il existe plus ou moins d'adhérences de l'iris avec la capsule, oude celui-là avec la cornée.

8° Il faut choisir la dépression quand on rencontre des yeux petits, mobiles, profondément enfoncés dans Torbite, ou lorsque les paupières sont fort étroites, et que Ton peut craindre une dissolution de l'humeur vitrée. 11 en est de même si la cornée transparente est le siège de taches, de cicatrices, ou de toute autre maladie intéressant sa forme et sa consistance.

Cas dans lesquels V extraction est indiquée,

I. Toutes les fois que l'on aura affaire à des hommes forts, vigoureux, excessivement courageux, dociles, et dont toutes les fonctions s'exécutent parfaitement.

II. On en usera de même lorsqu'on soupçonnera l'existence d'une cataracte noire , qui aurait pu simuler une amaurose, parce qu'alors c'est un diagnostic établi, les pièces à la main.

III. Quand le cristallin est très-dur et pierreux, qu'il ne pourrait pas être facilement absorbé, et que par son poids il occasionerait quelque accident sur la rétine où il serait abaissé.

IV. Chez les malades avancés en âge, par la crainte que, le cristallin ne s'absorbant pas, il ne se forme des pseudomembranes, capables de compromettre la vision.

V. Quand on a diagnostiqué une cataracte de l'humeur de Morgagni, par la raison que, le cristallin se trouvant sain et transparent , on ne peut s'assurer du mouvement de l'aiguille pour le déprimer.

VI. Dîïns la cataracte pyramidale, à cause de la résistance qu'elle présente à l'aiguille.

VIL Si le point où l'on doit faire la ponction avecFaîguille est aileintdestaphylome ou de ptérygion très-adhérent.

VIII. Enfin, si Tim des yeux avait été opéré sans succès par l'abaissement ; car, quand Textraction réussit, la cure est prompie et radicale.

ACCZBEBIS CONSÉCUTIFS A TOUTES I.ES ESPECES D'OPERATIOSrS DE I.A CATARACTE.

Toutes les opérations de cataracte peuvent être suivies de vomissement, de défaillance, de réaction inflammatoire et de ses suites, de névralgie sus et infra-orbitaires, et d'àmaurose.

Vomissemens. Les vomissemens sont très-fréquens à la suite des opérations de cataracte, n'importe le procédé : on les attribue à des lésions des nerfs ciliaires ou à leur épanouissement découvert par Schlemn sur la cornée. Les vomissemens sont sans danger quant à Texistence du malade, mais ils peuvent faire échouer complètement l'opération de cataracte par extraction, en faisant vider l'œil ou en produisant une hernie souvent irréductible ; dans l'abaissement ^ ils n'ont d'autre inconvénient que de fatiguer les malades, surtout les femmes nerveuses et hystériques. Le frère Pascal ne donnait jamais à boire à ses malades lorsqu'ils vomissaient; siles efforts de vomissement persistent, il faut donner la potion effervescente de Rivière, ou quelques cuillerées d'eau distillée de menthe par once à laquelle on ajoute des gouttes d'opium acétique {hlack drops) , moyen fort vanté par les Anglais qui font un grand usage d'opium; mais il est des femmes qui n'en peuvent pas soutenir un atome. Quand le vomissement persiste, on le suspend souvent en donnant un lavement fortement opiacé. Le professeur Scarpa a surtout insisté sur cette médication , qu'une expérience de cinquante années l'autorisait à considérer

comme la meilleure. Pour combattre le vomissement'J M. Bérard jeune fait marcher ses malades : ce moyen, qui n'offre aucun danger dans l'opération par broiement ou par abaissement, me paraît très-dangereux lorsque l'on a pratiqué l'extraction : dans les cas rebelles, un vésicatoire soupoudrée de camphre et d'acétate de morphine suspend toute action vomitive. Il est des malades qui ne s'évanouissent point pendant l'opération, et qui, à peine rendus dans leur lit, sont en proie à des défaillances continuelles : il faut alors donner beaucoup d'air dans la chambre , leur faire prendre une potion éthérée, et les engager à tenir dans la bouche une croûte de pain trempée dans du fort vinaigre; dans quelques cas on a été obligé de leur appliquer sur les jambes des compresses imbibées d'alcool sinapique.

Réaction inflammatoire. De touS les phénomènes consécutifs à l'opération de la cataracte , le plus dangereux est sans contredit la réaction inflammatoire, qui se manifeste dans les premières vingt-quatre heures après l'opération , car c'est à cette réaction qu'il faut attribuer les congestions oculaires intenses , les inflammations profondes , qui toutes perdent l'œil, qui quelquefois enlèvent brusquement le malade. Toutes les fois que la saignée pratiquée après l'opération n'empêche pas la réaction, il faut la rédiciver: saigner , en général , largement et même jusqu'à défaillance. Si l'expérience a prouvé que la saignée avec défaillance était un des meilleurs moyens pour arrêter les progrès des ophlhalmies égyptiennes et blennorrhagiques, pourquoi balancerait-on dans l'application du même moyen contre des accidens iraumatiqiies dont les conséquences sont aussi rapidement funestes ? Dans les cas dont nous parlons, la médecine expectante est toujours funeste; il faut saigner souvent et largement : cette méthode est usitée en Italie depuis un temps immémorial ; les chirurgiens de ce pays sont surtout fort énergiques dans le traitement qu'ils emploient pour combattre les accidens réactionnaires.

M. Riberi insiste surtout sur les évacuations coup sur coup, et se plaint que MM. Labat et Bouillaud aient omis de faire mention de cette manière de procéder des chirurgiens au-delà des monts (1) : quand la saignée ne suffit point, il faut employer alors le tartre stibié , à dose Rasorienne. Chez les individus qui supportent mal les saignées, l'on pourra, je crois, retirer de très-grands avantages de la compression des carotides si heureuses dans le traitement des congestions cérébrales, ainsi que le prouvent les expériences de Pary , de Preston , renouvelées il y a peu de temps par MM. Malapert , Trousseau , Sestier et Rayer. Le nitre , à hautes doses , est aussi avantageux, surtout si les malades peuvent le supporter facilement. Aux saignées générales on pourra substituer chez les individus chétifs les ventouses scarifiées à la nuque , les sangsues le long des jugulaires, ou bien les ventouses monstres du docteur Junard, appliquées sur les membres pelviens. Tous ces moyens ne sont pas toujours suffisans pour empêcher qu'il ne se forme quelquefois un énorme chémosis , il faut se hâter de Texciser afin d'enrayer Tétranglement local. L'inefficacité de ces diverses médications entraîne presque toujours l'exsudation de la lymphe plastique, des iritis violentes, des atrésies de la pupille, et souvent même la suppuration des bulbes. Ces cas échéant, on leur opposera des moyens que nous avons indiqués pour chacune de ces maladies en particulier.

Le traitement joue un grand rôle dans la réussite de l'opération de la cataracte , et j'ai toujours vu que les chirurgiens qui soignaient le mieux les malades étaient ceux qui avaient le plus de succès.

On peut s'en convaincre en voyant l'énorme différence

qu'il existe entre les résultats obtenus dans les hôpitaux

spécialement destinés au traitement des maladies des

yeux comparés à ceux que l'on obtient généralement dans

(1) Riberi , ouvr. cité.

les hôpitaux de Paris. Dans les cliniques spéciales il y a toujours une localité réservée aux opérés de cataractes : le jour y est convenablement distribué : on surveille la température de la chambre, les malades sont à l'abri des questions indiscrètes et surtout des tentatives imprudentes et intempestives que font quelques élèves pour examiner leurs yeux.

Névralgie. Lorsque Ton réfléchit aux nombreuses ramifications nerveuses de l'appareil oculaire au moyen desquelles il entretient des relations si intimes et si multipliées avec la plupart des organes , il est facile de concevoir comment sous rinfluence de l'action traumatique de l'opération, l'œil peut devenir le siège de névralgie.

Les accidens névralgiques à la suite des opérations de cataracte sont beaucoup plus fréquens qu'on ne le croit , ils se développent surtout chez les individus à tempérament éminemment nerveux ; ils apparaissent surtout lorsque les phénomènes inflammatoires sont apaisés et qu'on y pense le moins. C'est ordinairement vers le 15^ jour que la maladie se déclare quand on a pratiqué rabaissement, tandis que c'est vers le ^^ ou le 7« lorsqu'on a pratiqué l'extraction. Ces accidens nerveux suivent en général la marche des névralgies de la face , ils débutent spontanément , ils ont des périodes d'exacerbation et de relâchement , souvent même ils sont intermiltens , offrant le type des fièvres tierces ou quartes. Ordinairement la maladie débute par une douleur violente ayant tantôt son siège à la racine du nez ou a la tempe ; dans d'autres cas enfin ce sont les nerfs maxillaires et auriculaires qui sont affectés; alors se présente l'ensemble du tic douloureux de la face.

Les douleurs peuvent varier depuis un simple engourdissement jusqu'aux douleurs les plus atroces.

La plupart des accès sont accompagnés de fièvres ar*dentes, de soif et de délire ; dans d'autres cas , le malade est sans fièvre même au plus fort de l'accès.

Quoiqae cette affection soit sans dangers pour la vie, elle est fort à craindre pour le succès de l'opération ; les causes qui la produisent sont peu connues , mais il en est une que Texpérience m'a'fait connaître ; c'est l'exposition prématurée de l'œil à la lumière.

Les accidens névralgiques doivent être attaqués vigoureusement par des moyens anliphlogistiques en rapports avec la force de la maladie, le tempérament du malade et la manière avec laquelle il supporte les évacuations sanguines.

Dans un grand nombre de cas l'opium à dose élevée fait disparaître les accidens , et comme ce médicament est en général mal supporté , quand on le prend en potion ou en pilules, à l'exemple du professeur Scarpa , je le donne en lavement : en même temps Ton pratique sur le front et les tempes des frictions avec des substances narcotiques.. Toutes les fois que la maladie revêt une forme intermittente, il faut lui opposer le sulfate de quinine ou le carbonate de fer. Dans quelques cas j'ai employé avec beaucoup d'avantages l'introduction des médicamens par la méthode endémique, dont on accélère l'action au moyen de l'application des vésicatoires mis en rapport avec des courans galvaniques d'après les indications de M. Maunoir (1), dont j'ai parlé ailleurs.

Accidens propres à l* abaissement. Les accidens propres à 3*abaissement sont : 1° le passage du cristallin dans la chambre antérieure ; 2° le décollement de l'iris , et 3° la réascension du cristallin.

Passage du cristallin dans la chambre antérieure. Souvent, au moment où Ton charge le cristallin avec l'aiguille , il bascule et se porte dans la chambre antérieure : sa présence dans ce lieu pourrait déterminer des accidens tels que la mortification de la cornée, et des iritis consécutives et

(i) Recherches sur la cataracte.

des pseudo-membranes. Il faut alors chercher à le sortir : autrefois on pratiquait immédiatement la section de la cornée , aujourd'hui , grâce à Dupuytren , Ton va chercher le cristallin avec l'aiguille à déprimer : cette opération est si facile, que je m'étonne que l'on ne l'ait pas pratiquée avant l'illustre chirurgien de THôtel-Dieu : quant à moi, j'y ai eu recours plusieurs fois, entre autres dans une opération pratiquée sur M. le comte de B*** , en présence de messieurs les docteurs Sélier et Capron.

Décollement de riris. Si on accroche par mégarde l'iris avec le crochet de l'aiguille , on peut, en tirant sur lui , le décoller dans un point quelconque de sa circonférence ; on produit alors une nouvelle pupille analogue à celle que l'on obtient par le procédé de Scarpa pour la pupille artificielle : 1^ même accident peut avoir lieu lorsqu'on a méconnu les adhérences du cristallin avec l'iris , et que l'on agit trop fortement sur lui avant d'avoir détruit les liens anormaux.

Lorsque le décollement est peu considérable , l'iris reprend sa place et se ressoude de nouveau ; mais lorsque le décollement est très-prononcé , il reste presque toujours une ouverture béante qui gêne singulièrement la vision. Quand on voit l'iris se tirailler fortement sous Finfluence des tentatives d'abaissement , il vaut mieux suspendre l'opération que d'occasioner des désordres : on trouvera dans mes recherches pratiques les moyens convenables pour faire l'opération en deux temps.

Béascension du cristallin. Un cristallin convenablement abaissé dans les profondeurs de l'humeur vitrée ne remonte jamais : cette pensée du professeur Scarpa se vérifie tous les jours , car le cristallin ne remonte que lorsqu'il a été mal abaissé. Dans la plupart des cas , ce phénomène est dû à ce que la lentille reste suspendue à quelques frag- Hiens des procès ciliaires ou de ses accompagnemens. C'est aussi à rélasticité des cellules du corps vitré qu'il faut attribuer celle réascension qu'Adams comparait à un res-

sort (propelling power). C'est pour vaincre cette élasticité que le professeur Scarpa a recommandé de rompre l'éponge byaloïdienne aussitôt que le cristallin y était enfoncé : par ce moyen aussi on balance la différence qui existe entre la pesanteur spécifique du cristallin : depuis dix-huit ans que je suis ce procédé , je n'ai jamais eu la contrariété de voir la cataracte remonter.

Accidens propres à l'extraction. Les accidens qui dépendent de l'opération de la cataracte par extraction sont de deux espèces bien différentes. Les uns ont lieu pendant Topération même , les autres immédiatement ou peu de temps après. Lespreniiers sont : i** l'ouverture incomplète, irrégulière ou trop grande de la cornée ; 2^ les blessures de la sclérotique et de la conjonctive ; S*» la blessure de l'angle interne de l'œil, de la caroncule et du sac lacrymal ; 4° la sortie prématurée de l'humeur aqueuse; 5° la blessure de l'iris, son décollement et sa hernie ; 6° la sortie prématurée du cristallin et la suite de l'humeur aqueuse ; 1^ rupture de rinslrument; 8*^ iridospasme ; O'' hémorrhagie; 10°mouveir.ens convulsifs de l'œil ; 11° fuite du cristallin dans le corps vitré ; 120 l'introduction de lair dans l'œil ; IS** enfin le plissement de la cornée qui se retourne sur elle-même.^

Les seconds sont : 1° l'adhérence vicieuse des rebords de la plaie ; 2<' l'introduction du rebord de la paupière dans la solution de continuité; 3« la suppuration de celleci ; 4° la hernie de Firis et du corps vitré ; 5° la cataracte grumeuse et secondaire ; 6° enfin la déformation de la pupille.

Incision incomplète de la cornée. Malgré toutes les indications que nous avons posées avec soin , il arrive fort souvent que l'opérateur ne peut pas faire une incision suffisante , et cela parce qu'il lui a été impossible d'accomplir tous les temps de l'opération. Tantôt le malade est trop irritable , et son œil fuit au grand an^jle avant que l'on ait eu le temps de faire ressortir la pointe de l'instrument dans le

lieu d'élection (contre -ponction) ; tantôt l'instrument coupe difficilement et l'on éprouve une très-grande résistance pour le faire cheminer. Dans d'autres cas , l'iris a coiflë la pointe du kéralotome , et alors il faut le retirer à tout prix ; enfin il est des cas où l'humeur aqueuse s'échappe tout entière , avant même que l'instrument soit arrivé à l'endroit où la contre-ponction doit s'opérer.

Ouverture irrégulière de la cornée. L'ouverture irrégulière de la cornée est due aux mêmes causes que celles que nous venons de signaler ; mais il en est une qui lui est particulière ; c'est lorsque l'opérateur, pour accélérer le temps de section de la cornée , fait décrire à la lame de l'instrument un mouvement de va-et-vient, en même temps qu'il fait décrire à Tinslrument un mouvement de rotation pour terminer le lambeau en avant. Un accident tout opposé à celui que je viens de décrire est celui qui consiste à faire une trop grande ouverture : cet accident est plus grave que l'on ne le croit en général ; car la cornée manquant d'attache et de point d'appui , non seulement elle tend à s'affaisser , à s'aplatir et par conséquent à placer ses bords dans des conditions peu favorables à une réunion parfaite : mais encore les humeurs de l'œil et l'iris seront plus exposés à faire hernie et à se répandre au dehors.

Des deux inconvéniens qui résultent à faire une incision trop grande ou trop petite , le dernier est sans contredit le moindre ; parce qu'il est facile d'y remédier immédiatement , soit au moyen des ciseaux de Daviel , soit avec le bistouri à manche de Guthrie , la lame tranchante de Maunoir, et mieux encore, avec le petit kératotome double que nous avons imaginé à cet effet. Cet instrument a l'avantage de pouvoir être employé dans des cas où l'on s'est borné à pouvoir faire une simple ponction ; circonstance où il serait impossible de se servir du couteau carré de Forlenza , de la langue de carpe de Daviel et de différons

autres instrumens analogues. Les ciseaux courbes de Da- •viel ou de Ricther peuvent seuls être mis en parallèle avec notre petit instrument, quant à la possibilité de l'application. Maintenant, si Ton compare Faction d'un instrument tranchant simple à celle des ciseaux , l'on aura dans le premier une incision franche et régulière , tandis que dans l'autre la plaie sera contondue en quelque sorte par la pression des deux lames sur le corps que l'on incise. MM. Marini (1) , Hermann , Cunier , Valentini ont employé cet instrument avec succès, sans qu'aucun d'eux lui ait reconnu les inconvéniens que M. Sichel dit avoir rencontrés en l'employant sur le cadavre (2). Dans un grand nombre de circonstances je n'ai eu qu'à m'applaudir de son application , surtout dans une kératotomie supérieure , pratiquée par un de mes élèves , et dans laquelle , quoique l'incision eût moins de deux lignes, non seulement l'humeur aqueuse s'était échappée tout entière , mais encore le cristallin était passé dans la chambre antérieure. Je terminerai par un seul mot : cet instrument est applicable lors même que l'iris fait hernie , sans courir le risque de le blesser ; pour plus amples renseignemens , on consultera mes autres publications sur ce sujet (3).

Il n'est pas facile de remédier aux inconvéniens d'une incision trop grande en ce qui concerne la cicatrisation : si le malade est raisonnable , s'il reste couché sur le dos sans mouvoir les paupières , la prompte régénération de l'humeur aqueuse peut faire espérer que la cornée reprendra sa convexité ordinaire ; dans le cas contraire l'on est presque sûr d'avoir une cicatrice difforme.

Blessures de la sclérotique et de la conjonctwe. L'on blesse

(1) Mai'ini , Bulletin thérapeutique , tom, VI , p. 282.

(2) Sichel , ouvrage cité.

(3) Carron du Villards , Lettre à Maunoir sur un nouvel instrument^ elc. Recherches sur les causes qui font échouer j etc.

rarement la sclérotique en commençant l'opération; c'est presque toujours dans la contre-ponction que cet accident arrive , et cela par la raison toute simple qu'il y a une illusion optique produite par l'union de l'iris à l'arc précornéen. Cet accident arrive presque toujours aux commençans, parce qu'ils commencent le temps de la contre-ponction beaucoup trop près de l'union de la cornée à la sclérotique , ce qui fait que la lame va toujours sortir dans cette dernière. Le même accident a lieu lorsque l'on termine le lambeau trop près de l'union de la cornée à la sclérotique ; c'est alors en bas 'que se trouve la blessure de cette membrane, qui par elle-même n'est rien si l'iris ne participe pas plus ou moins de cette lésion. Lorsqu'on s'aperçoit à temps de la marche vicieuse de l'instrument, il vaut mieux le retirer, et agrandir l'incision avec le kératotome double, en laissant persister un pont qui retient le lambeau, ainsi que le faisait quelquefois Marc- Antoine Petit et Wenzel.

Blessure de r angle interne de Voeil^ de la caroncule et du sac lacrymal. Cet accident arrive fréquemment aux opérateurs qui se servent de kératotome très-long : je ne suis pas de c^ux qui la considèrent comme un accident sans importance , parce qu'au moment où la pointe de l'instrument vient frapper le grand angle, le malade fait un mouvement de recul qui peut faire vider l'œil : dans quelques cas l'on blesse le sac lacrymal, et l'on peut y produire une fistule : enfin l'hémorrhagie qui résulte de la blessure de la caroncule peut s'opposer à la réunion par première intention, et l'on convertit en une opération sanglante une qui ne l'est pas du tout. Pour éviter cet accident, il faut se servir d'un kératotome suffisamment long pour accomplir l'incision de la cornée et rien en plus : s'il y a hémorrhagie, il faut l'arrêter par des lotions froides, et si le sac lacrymal est ouvert, il faut tâcher d'en obtenir la réunion par première intention.

Sortie brusque et précipitée du cristallin. Cet accident est presque toujours le résultat de la contraction des muscles de l'œil , ou de la pression des doigts de l'aide ou de l'opérateur sur le globe, au moment où il termine la section: le cristallin s'échappe alors avec force , quelquefois avec bruit, et il n'est pas rare de voir l'humeur vitrée suivre cette marche : j'ai signalé ailleurs un grand nombre de faits de cette nature j ils arrivent surtout lorsque l'on opère le malade assis , lorsque l'œil est volumineux et saillant. Les hommes peu au courant de Textraciion, ainsi que l'observe Riberi, considèrent la sortie prématurée du cristallia comme un beau résultat : cependant il observe que le cristallin, sortant avec précipitation peut rompre, et détacher riris, et entraîner l'humeur vitrée. Pour s'opposer à celte brusque issue , il faut cesser toute pression au moment où la section de la cornée s'achève : l'on doit être très-reservé dans l'emploi de la pression pour faire sortir la lentille , et il vaut mieux la charger avec un crochet et les pinces de Maunoir, que de courir la chance de vider l'œil.

Sortie prématurée de C humeur aqueuse. Ainsi que nous l'avons dit , l'humeur aqueuse peut s'échapper en entier dans le premier temps de la ponction , et lors même que l'ouverture n'a pas une ligne de diamètre : la chambre antérieure disparaît complètement, et il serait de la dernière imprudence de chercher à continuer l'opération. La plupart des auteurs conseillent de la suspendre complètement, et de la remettre à une époque éloignée. Marc-Antoine Petit prétend au contraire qu'en laissant reposer le malade pendant demi-heure , la chambre antérieure se remplit de nouveau. Diverses causes produisent l'évacuation prématurée de l'humeur aqueuse; tantôt c'est parce que le kératotome n'est pas assez épais pour remplir l'ouverture de la plaie ; tantôt on n'a pas fait avancer suffisamment Fins- Irument pour remplir l'ouverture que l'on fait à la cornée,'

tantôt enfin la pression inconsidérée de l*aide force l'œil à se vider.

La sortie prématurée de Thumeur aqueuse est un contretemps pour un opérateur prudent et habile ; il en anéantira les effets, en suspendant l'opération en temps utile : pour un opérateur à son début, ou trop confiant dans son habileté, c'est un véritable malheur ; car, en neVabstenant pas de continuer l'opération , non seulement il peut se fourvoyer entre les lames de la cornée , mais encore occasioner de graves dommages à l'iris.

Blessure de l'iris ^ son décollement, et sa hernie. Depuis que Ton dilate la pupille avec la belladone , les blessures de l'iris sont moins fréquentes , et si cet accident arrive trèssouvent à M. Roux, ainsi qu'on peut s'en convaincre en lisant le travail de Maunoir jeune , et les observations de M. Furnari (1) , c'est que M. Roux n'emploie jamais la dilatation préalable de la pupille. Il y a trois temps de l'opé* ration dans lesquels l'on est le plus disposé à blesser l'iris : dans le premier temps, ou de la ponction, lorsque l'on enfonce la pointe de l'instrument trop près de l'insertion de la cornée à la sclérotique ; dans le second temps , c'est-àdire celui de la contre-ponction ; enfin lorsque l'on est tout près de terminer le lambeau : dans les deux derniers temps surtout , l'iris, entraîné par l'humeur aqueuse, se jette au devant de l'instrument. Ces accidens seront d'autant plus fréquensque la cornée est plus aplatie et l'iris plus bombé: aussi quand je vois des hommes se préparer à faire des extractions dans des cas semblables , je prédis d'avance qu'ils blesseront l'iris , et malheureusement je me trompe rarement. On a proposé , lorsque l'iris a coiffé l'instrument , de faire des frictions sur la cornée pour faire dilater l'iris , d'interposer un chapeau entre les yeux du ma-

(1) Furnari, Réflexions sur un certain nombre d'opérations de cata^ racte , etc. Edition belge de mes Recherches^ p« 344

lade et le jour pour produire le même résultat : malheureusement de tels moyens sont insuffisans, et il faut retirer l'instrument, si Tincision est suffisamment grande pour introduire des instrumens convenables, on terminera la section de la cornée.

L'habileté la plus grande ne peut pas toujours préserver l'opérateur de s'embarrasser dans l'iris ; c'est ce qui engagea M. Guttrie (1) à se servir d'un instrument dont nous avons déjà parlé ailleurs (2) ; c'est un couteau à double lame^ dont une est en argent et mousse, et que l'on pousse au devant de la tranchante pour éloigner l'iris : cet instrument est fort ingénieux , mais il demande une grande précision dans sa fabrication.

Pendant l'opération, il arrive quelquefois que l'iris se détache à sa grande circonférence : cet accident a lieu dans deux temps différens de l'opération, dans les premiers lorsque l'on termine Tincision trop près du bord inférieur de la cornée ; dans les subséquens , lorsque l'on presse sur le globe pour faire sortir le cristallin , surtout lorsque l'iris fait poche et que la lentille le pousse au devant d'elle. Cet accident a surtout lieu lorsqu'il existe des adhérences anormales entre la membrane et la lentille : le décollement de l'iris est toujours un accident grave , encore que l'expérience ait prouvé qu'il reprenait quelquefois sa place et ses connexions anatomiques.

Dans le plus grand nombre des cas, il persiste une pupille surnuméraire qui rend la vue moins nette. Il y a bien peu de ressource à opposer à ces symptômes ; il faut seulement se mettre en garde contrôles accidens inflammatoires consécutifs ; car ils sont assez fréquens à la suite de décollemens iriens à la suite desquels l'iris contracte quelquefois des adhérences avec la coVnée; il faut

. (1) Guthiie, ouvr. cité, p. 553.

(2) Recherches citées^

aussi surveiller la partie décollée , dans la crainte qu'elle ne s'interpose dans les lèvres de la plaie.

Rupture de l'instrument. Souvent l'instrument se rompt dans le premier temps de la ponction ou dans celui de la contre -ponction. Quand cet échec arrive dans le premier temps , il faut suspendre l'opération et chercher à extraire la pointe rompue au moyen de brusselles trèsfines ou un crochet spécial que nous avons inventé pour cela. Lorsque la pointe s'est cassée au moment de ressortir, il faut retirer Finstrument et terminer l'opération avec notre kératotome double ou avec les ciseaux de Richter. Il serait imprudent de faire des recherches pour r'avoir la pointe , lorsque on ne la rencontre pas immédiatement. Nous avons indiqué en autre lieu , un cas où celte obstination dans les recherches fut suivie de la perte de l'œil.

De rirido' spasme. On entend par cette dénomination, une contraction spasmodique de l'iris après la sortie de l'humeur aqueuse , et qui s'oppose à la sortie du cristallin : cet accident se présente lorsque Toeil est irrité par les difficultés que l'opérateur a éprouvées pour terminer la section de la cornée ou pour inciser la capsule : ce contretemps du reste est de peu durée. En fermant les paupières, la pupille ne tarde pas à se dilater, et Ton termine l'opération à un jour modéré : si la contraction persistait malgré ce moyen^ il faudrait , à l'exemple de Marc-Antoine 'Petit, fendre l'iris dans un point quelconque de sa circonférence et favoriser ainsi la sortie du corps opaque. L'expérience de ce célèbre chirurgien a prouvé combien celte méthode offrait de résultats avantageux, en la comparant surtout aux accidens qui résultent de l'abandon du cristallin derrière l'iris, qui ne tarde pas à s'enflammer et à contracter des adhérences avec lui.

Hémorrliagie, L'hémorrhagie à la suite de l'extraction provient de causes et de sources multiples , tantôt l'on a fait l'incision trop près de la conjonctive sclérotidienne ,

tantôt Ton a blessé Tiris soit en faisant la section de la cornée , soit en cherchant à ouvrir la capsule , tantôt enfin , récoulement de sang est dû au décolement de Tiris et à la rupture des artères cih'aires. Cette dernière espèce d'hémorrhagie est la plus abondante et la plus grave parce qu'elle a surtout lieu dans la chambre postérieure. Lorsqu'il y a du sang épanché dans l'intérieur de l'œil, il faut suivre le précepte de Marc-Antoine Petit (1) et introduire entre les paupières de l'eau fraîche que Ton fait pénétrer dans l'œil en soulevant la cornée : par ce moyen l'on entraîne le sang épanché et l'on suspend Thémorrhagie. Forlenza remplissait les mêmes indications en pratiquant de petites injections avec une seringue faite exprès : ces diverses ablutions avaient pour but commun de s'opposer à la formation de caillots qui souvent sont la source de cataractes secondaires grumeuses ( cataracta secundaria grumoasa ).

Mouifement compulsif de r œil. Les personnes nerveuses , pusillanimes, sont souvent prises au moment de l'opération de mouvemens convulsifs rotatoires et de blépharospasme tels que l'on ne peut point continuer l'opération : si l'incision de la cornée est suffisante pour introduire la petite spatule de Forlenza , il faut s'en servir pour pratiquer la kératotomie-réclinaison, ainsi que cela nous est arrivé plusieurs fois, entre autres chez le commandant Robaglia, dont nous avons rapporté l'histoire dans un précédent ouvrage (2).

Fuite du cristallin dans V humeur vitrée et son adhérence à l'iris. Souvent les mêmes efforts qui tendent à faire sortir le cristallin , le jettent dans un point quelconque de la circonférence de l'œil de telle sorte qu'il ne se présente jamais à l'ouverture pupillaire. Multiplier les efforts ne ser-

(1) Marc-Anl. Petit, ouvr. cité.

(2) Recherches citées.

virait à rien , si ce n'est à vider l'œil. Il faut laisser reposer celui-ci pendant quelques instans , et si le cristallin se présente en vue , il faut le charger avec un petit crochet de Béer, et l'extraire au dehors. Je n'oublierai de ma vie une opération de ce genre pratiquée sur un brave capucin par un oculiste ambulant : il fouillait dans l'œil tantôt avec une pince, tantôt avec une curette, tantôt avec un crochet : il fit si bien qu'il évacua toutes les humeurs de Tœil , le cristallin excepté. Lorsque le cristallin est adhérent à l'iris et que c'est à cela qu'il faut attribuer les difficultés de son extraction , il faut chercher à détruire ces adhérences avec de petits ciseaux monkiotome , ou tout autre instrument. Si l'adhérence résiste , Marc-Antoine Petit dit positivement qu'il faut enlever un lambeau de l'iris qui correspond à l'adhérence avec le cristallin : il a employé plusieurs fois ce moyen.

Flétrissure de la cornée. Il arrive quelquefois quepa cornée se flétrit et s'affaisse sur elle-même après la section : cet accident est surtout commun chez les individus dont la fibre est molle ou qui sont atteints d'une légère hydrophtalmie antérieure ; il faut chercher autant que possible à remédier à cet accident. Voici comment s'exprime à ce sujet M. Maunoir, qui a eu occasion d'examiner quelques accidens de ce genre : « Aussitôt après une opération de cata- »racte bien faite, la cornée transparente conserve sa forme, «la pupille est noire et circulaire , l'iris même ne paraît «point appliqué contre la surface interne et concave de la «cornée , la vue a lieu quelquefois d'une manière remar- «quablement nette. Cependant l'œil est diminué de tout le «diamètre du cristallin et de l'humeur aqueuse. Qu'est-ce ^)qui remplit le vide qu'ils ont laissé ? quand c'est de l'air, «c'est un accident même assez fâcheux.

«Cette question importante n'a pas été examinée, que je «sache, par les physiologistes, pas même par les oculistes. «La question toute simple que l'on aurait dû se faire de-

«puis long-temps est celle-ci : comment ce vide peut-il être «rempli au moment de l'opération ? Quant à moi, je crois « que Faction tonique des membranes de l'œil et surtout » des muscles refoule l'humeur vitrée en avant, qu'il ya M même une sécrétion instantanée d'humeur aqueuse et en «même temps une légère diminution des diamètres trans- » verses de l'œil , de sorte que le vide se trouve tout-à-fait «rempli. On rencontre souvent des personnes faibles et » délicates chez lesquelles , après une opération bien faite «d'ailleurs , ce vide ne se remplit point : cette action to- «nique dont je viens de parler n'a pas lieu et la cornée «reste affaissée et plissée , il y a un [creux au lieu d'une «surface arrondie et convexe, et les malades ne voient «point : les lèvres de la plaie ne se trouvent plus alors en «contact, l'humeur aqueuse s'écoule à mesure qu'elle est «sécrétée. Il s'ensuit une inflammation considérable , et la «perte irrémédiable de l'œil.

«Le 6 octobre 1829 , j'ai opéré l'œil gauche de M. Millet » en faisant une incision en demi-cercle à la partie inférieure «et un peu externe de la cornée , comprenant à peu près « les 4/5^' de sa circonférence. J'ai coupé la capsule du cris- « tallin avec une aiguille à cataracte , et cette lentille est « sortie au moyen d'un léger frottement. La pupille est > restée d'un beau noir, et parfaitement intacte; mais les «chambres antérieure et postérieure, ne se sont pas rem- «plies , et la^cornée s'est affaissée et ridée : quelques bulles «d'air ont pénétré dans la chambre antérieure, et le ma- «lade n'a point vu. Ma première idée a été fort triste, et «j'ai regardé cet œil comme perdu ! Un instant après , j'ai «conçu la pensée de remphr cette cavité ; j'ai envoyé cher- « cher de l'eau distillée chez le pharmacien le plus voisin - «j'ai fait chauffer cette eau au bain-marie, puis renversant «en arrière la tête du malade que j'avais fait coucher sur «le dos , j'en ai rempli la cavité de la région orbitaire; je «lui ai fait alors ouvrir les paupières, puis, soulevant légè-

«rement le lambeau de la cornée, Teau a pénétré dans «toutes les cavités accessibles de l'œil, et les plis de la » cornée ont disparu. Le malade a tenu les yeux fermés «pendant quelques minutes , et lorsqu'il lies a ouverts, j'ai «trouvé celui que je venais d'opérer dans l'état le plus sa- »tisfaisant. H a eu le plaisir de distinguer nettement tous »les objets qui lui ont été présentés aussi bien qu'après «l'opération la plus heureuse et la plus exempte de tout ac- »cident.

» Je dois faire observer qu'après l'introduction de l'eau, «le malade éprouva une légère douleur qui a persisté quel- »ques heures, mais la guérison a été complète et sans en- «traves (1). »

Soins consécutifs à l'opération de la cataracte,

jéprès l'extraction. Aussitôt que l'extraction de la cataracte est achevée, on abandonne l'œil à lui-même , pourvu toutefois qu'il ne se soit point écoulé une partie de l'humeur vitrée ; ce cas échéant , il ne faudrait laisser faire aucune tentatfve de vision, quelqu'envie qu'en témoigne le malade, parce que l'action musculaire de l'œil pourrait le vider complètement: quand tout s'est passé convenablement, on peut tourner le malade du côté opposé à la lumière et lui montrer quelque objet volumineux ; là doit se borner toute la condescendance de l'opérateur : il vajit mieux même ne faire aucun essai. Que d'yeux bien opérés ont été perdus à la suite d'essais de ce genre qui ne sont plus tentés aujourd'hui que par des opérateurs imprudens , qui visent à l'effet et cherchent à s'entourer de merveilleux. On doit se réserver seulement la faculté d'examiner Tœil lorsque l'on craint qu'il ne soit resté dans les chambres quelques fragmens du cristallin ou de ses annexes : encore vaut-il mieux les abandonner toutes les fois qu'ils ne sont

(1) Recherches citées.

pas interposés entre les lèvres de l'incision de la cornée : leur présence entraînera moins d^accidens que l'introduction réitérée de la curette on des pinces de Maunoir. Aussitôt que le malade est revenu de son émotion , il faut procéder à un pansement convenable et le plus simple possible : autrefois Ton fatiguait les yeux par des médications de toute nature, l'application d'emplâtres, de charpies imbibées de blanc d*œuf et d'alun , on le couvrait de bandelettes agglulinatives , on l'affaissait sous le poids d'une cuvette de plomb ou d'un godet de gypse. Or , comme le pansement consécutif à l'extraction a pour but unique de mettre en contact mutuel les lèvres de la plaie , afin qu'elles se réunissent le plus promptenjent possible et que la chambre antérieure soit reconstituée, lorsqu'une seclion vicieuse ou une trop grande flaccidité de la cornée font qu'elle se roule un peu sur elle-même , il faut la saisir avec la pince à lentille de Maunoir , et la tirer dans une direction convenable : ensuite le chirurgien saisit la paupière par les cils et la tire en bas , pendant qu'il engage le malade à regarder en haut: ensuite il place, parallèlement à Taxe du corps, un bandelette agglutinative de taffetas gommé anglais, il fait la même chose sur l'autre œil, lors même qu'il n*a pas été opéré. On place par dessus les bandelettes quelques compresses sèches que l'on assujétit au moyen d'une bande : il est quelques personnes , et je suis de ce nombre , qui préfèrent placer sur les paupières une compresse fenêtrée, enduite de cérat et recouverte d'un gâteau de charpie fine , ainsi que le pratique habituellement M. Delmas de Montpellier : cette méthode offre l'avantage de pouvoir examiner les yeux très-facilement, si l'on redoute quelques accidens. La bande agglutinative's'enlève avec beaucoup moins de facilité : par contre , elle se détache aussi trop vite lorsque l'on est forcé de pratiquer des ablutions d'eau froide -. le pansement étant terminé , on conduit ou on porte au besoin le

malade à son lit, en rengageant à tenir la tête élevée et légèrement renversée en arrière : quand, comme Antoine-Peiit , Velpeau et moi, on Topère dans un lit , il est souvent tout transporté. On le garantit de tout bruit, de toute émotion : on le tient à une diète sévère , et il faut , autant que possible , le priver de boisson , rien n'empêchant mieux les nausées et les vomissemens : il est importans de l'empêcher de faire des efforts ; et , s'il vomit , il faut qu'il se trouve en coté pour évacuer: il en est de même du sommeil qui doit être surveillé de crainte que le malade ne porte , sans le vouloir, ses mains à ses yeux : la tête doit être découverte et la chambre peu chaude de crainte de congestion. Après avoir professé l'opinion qu'il fallait toujours examiner l'œil opéré par extraction dans les vingt-quatre heures , j'en suis revenu à la pratique de la plupart des opérateurs qui veulent que l'on attende au jnoins trois jours : cependant , avant cette époque , la cornée est presque toujours cicatrisée dans les premières vingt-quatre heures. Dans les premières heures qui suivent l'opération , l'œil est presque toujours baigné par l'écoulement de l'humeur aqueuse auquel vient se joindre une hyper-sécrétion des larmes; il est alors nécessaire de changer la compresse , ayant démontré ailleurs Tinfluence qu'avait sur l'opération des compresses sales et durcies. Dans les premiers jours qui suivent l'opération par extraction , il faut que le malade s'abstienne de faire aucun effort pour aller à la garde-robe, il en résulte presque toujours une hernie de l'iris ou la chute de l'humeur vitrée : pour empêcher ces efforts , on donne des lavemens légèrement purgatifs.

Après i'abbaissement et le broiement. Le pansement consécutif après l'opération de Tabbaissement offre peu d'importance , quant à la manière dont il est fait , pourvu que Tœil soit à l'abri des influences atmosphériques et de la lumière , cela suffit : ainsi, on peut indistinctement placer II. 18

sur Tceil des compresse ou des gâteaux de charpie , même ne mettre rien du tout, comme le font quelques opérateurs qui se bornent à laisser tomber au devant des yeux un linge sec. Toutes les fois que l'opéré n'est pas sujet aux affections catarrhales ou rhumatismales , on retire de trèsgrands avantages des affusions d'eau froide pendant les premières vingt-quatre heures; elles rafraîchissent l'œil, luttent contre les tendances congeslives, si fréquentes dans la période de réaction qui suit l'opération de la cataracte.

Dans ces derniers temps , M. Mayor (1) de Lausanne a recommandé d'employer le colon cardé , comme topique unique : je ne puis me prononcer sur le mérite de cette médication parce que je ne l'ai employé qu'une fois seulement , lors même que cela ait été avec succès.

J'ai pour habitude de faire saigner les malade une heure après l'opération : cette saignée doit être abondante, et proportionnée toutefois au tempérament du malade et à sa tolérance pour la saignée. Cette pratique a cela de favorable qu'elle s'oppose presque toujours aux phénomènes de réaction , et que s'ils se présentent, on est à même de leur opposer une nouvelle saignée faite par la même incision.

L'éloignement de la lumière étant une des conditions indispensables des soins consécutifs à l'opération de la cataracte quel qu'en soit le procédé, il faut soustraire l'opéré à l'influence des rayons lumineux en le plaçant dans une obscurité aussi profonde que possible. Vers le troisième jour, lorsqu'on a examiné l'œil , et pour cela il faut prendre des précautions extrêmes , si le malade voit bien, on enlève tout pansement et on ne place sur les yeux qu'une compresse de linge fin , sec , recouverte d'un morceau de soie noire. Vers le neuvième ou dixième jour on commence à diminuer l'obscurité de la chambre : peu à peu on augmente de

[ (1) Ouvr. cité^

jour en jour la lumière : au quinzième on enlève le bandeau, que Ton remplace par une visière bleue ou verte. De jour en jour on diminue de plus en plus l'obscuriié , afin que vers le vingt ou vingt-cinquième jour le malade puisse c ommencer à sortir à la tombée de la nuit , en se garantissant toutefois des influences atmosphériques.