DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE

On a élevé des statues à des hommes qui avaient découvert des étoiles : pourquoi n'en é lèverai l-on pas une à Cheselden, qui a dévoilé le ciel à un aveugle-né, par une opération nouvelle ?

Morand , Eloge de Cheselden.

Si la chirurgie ancienne peut se glorifier d'avoir décrit ou indiqué la plupart des opérations qui se pratiquent sur les yeux , il en est cependant de toutes nouvelles , et dont on chercherait vainement la trace dans les documens de Fanliqiiité. Si les oculistes d'autrefois eussent connu et pratiqué l'opération de la pupille artificielle, les laborieux investigateurs de l'antiquité n'eussent pas manqué de la faille connaître comme ils l'ont fait de leur doctrine et de leurs procédés dont beaucoup sont encore employés de nos jours. Ce fut Cheselden qui le premier pratiqua cette opération sur un aveugle-né à cause de l'oblitération complète de la pupille -. cette opération de l'illustre chirurgien aufjlais excita des transports d'admiration dans toute l'Europe , et Voltaire ne dédaigna pas lui-même de payer un tribut d'éloges à l'opérateur anglais dans son commentuire sur un aveugle-né.

Mais telle est la difficulté d'écrire l'histoire des opéralions chirurgicales, que, malgré l'éloge de Cheselden, que prononça Morand à l'académie des sciences , l'on a été long-temps dans un vague désespérant, touchant le manuel opératoire employé par Cheselden. S'il restait des doutes sur ce que j'avance, que l'on prenne la peine de vérifier les diverses versions données sur cette opération.

L'illustre Scarpa en était bien persuadé lui-même lorsqu'il écrivait à M. Maunoir en ces termes (1) :

« Les chirurgiens modernes doivent sans contredit une grande reconnaissance à M. Adams pour les avoir sortis de l'état de perplexité où ils se trouvaient concernant l'opération de la pupille artificielle pratiquée par Cheselden : maintenant, grâce au zèle et à la dextérité de M. Adams, l'on ne peut plus révoquer en doute qu'une incision faite ù riris dans les deux tiers de son diamètre, ne soit quelquefois sulTisante pour laisser dans cette cloison une ouverture permanente.

Procédé de Cheselden. Chéselden, après avoir placé son malade comme pour l'opération de la cataracte par abaissement introduisait dans le lieu d'élection pour l'opération de la cataracte, à travers la sclérotique un petit couteau fakiforme et tranchant : lorsqu'il était arrivé au centre de l'iris, il retournait la pointe de la lame contre cette membrane, il la traversait dans toute son épaisseur et par quelques petits mouvemensde va-et-vient, il faisait une incision de deux ou trois lignes ressemblant à la pupille d'un chat, mais ayant une direction tout opposée. Sharp adopta le procédé de Chéselden en lui substituant l'introduction de l'instrument par la cornée , pour inciser l'iris d'avant en arrière. Malgré l'approbation de Mauchart, Hinkel, d'Hevermann, il renonça ensuite à ce procédé.

Procédé d' Adams. M. Adams a cru pouvoir remplacer dans tous les cas l'instrument de Chéselden en mettant en usage son couteau à l'iris ( curved edjed iris scalpel ) au moyen duquel il n'incisait point l'iris tout d'une fois , mais lentement et à petits coups, comme pour diviser fibres par fibre. Il est évidemment prouvé qu'Adams a réussi plusieurs fois à pratiquer avec succès l'opération dont il s'agit , mais il n'en dissimule pas les difficultés : il faut , dit-il , de la

(1) LetteraJùetta alprofeisore Maunoir. No'jli opuscoU,\. II, p. i45 •

part des chirurgiens une grande légèreté dans la main et se servir d'un couteau bien aiguisé ; car il est facile de détacher Firis de sa circonférence, accident qui arrive d'autant plus aisément que l'union de l'iris avec le ligament esttrès-Iéoère» (4).

L'iris fléchit quelquefois chez les vieillards surtout au devant de la pointe de l'instrument ; il faut une certaine force pour le transpercer et cela avec d'autant plus de peine que l'instrument sera moins pyramidal : cet accident est arrivé il n'y a pas long-temps à un jeune chirurgien de Paris , et l'iris fut décollé avant d'avoir été incisé convenablement.

L'opération de la pupille artificielle selon la méthode de Chéselden, renouvelée par Adams, malgré sa simplicité apparente, offre de grandes difficultés : 1° Pour ne point détacher Tiiis dans sa grande circonférence , il est important de graduer la pression à la résistance de l'iris (Et quel est l'opérateur assez sûr de sa main pour s'arrêter toujours en temps utile?) 2*^ Pour couper, comme dit l'oculiste anglais, il faut nécessairement que le petitcouteau marche en sciant , c'est-à-dire en lui imprimant de légers mouvemens de va-et-vient : pour peu que l'opération [se prolonge, rhumeur aqueuse s'échappe, la partie antérieure du g'obe s'affaisse , l'iris devient plus mou , et les difficultés d'excision augmentent. 3" Enfin Adams avoue lui-même que si l'excision était irrégulière et frangée, la plaie peut se réunir et rendre l'opération inutile.

La pupille artificielle pratiquée selon la méthode de Chéselden modifiée par Adams , ne saurait d'ailleurs être applicable lorsque le cristallin est opaque, ou du moins elle nécessiterait une seconde opération, afin de déplacer la lentille obscurcie, de Taxe visuel. C'est pour obvier à cet accident qu'Adams se propose de briser le cristallin

(i) Adams, ouvrage cité, 281.

en morceaux afin d'en obtenir la résolution, et il recommande en même temps de placer entre les lèvres de la plaie un fragment de cristallin.

J'ai toujours été disposé à rendre justice à qui que ce soit, mais j'avoue que je ne puis admettre même la possibilité d'interposer entre les lambeaux flottans d'une cloison morbide et qui n'a pas Tépaisseur d'un vingt-cinquième de ligne, un corps irrégulier, et d'une pesanteur spécifique supérieure à celle de Thumeur aqueuse. Je serais vraiment en peine de savoir qui assume le plus de ridicule, ou des chirurgiens qui admettent bénévolement ce procédé sans en discuter la valeur , ou de l'oculiste anglais qui nous le formule comme un fait sanctionné par l'expérience ; quant à nous , nous avons aussi essayé ce procédé , et nous le croyons inapplicable toutes les fois que le cristallin est malade. Parmi les cas dans lesquels il a échoué , je me borne à rappeler le suivant :

Vue perdue par l'explosion d'une mine ; opération d'Adams : succès

complet.

Andréa Sacchi , de la campagne dlvrée , me fut adressé à Turin , en 1820 , par M. le marquis de Barolle : ce malheureux avait eu les yeux brûlés par l'explosion d'une mine : l'œil gauche était totalement perdu ; le droit n'avait pas de pupille apparente ; la chambre antérieure avait diminué de volume , mais elle n'avait contracté aucune adhérence avec l'iris. Le malade distinguait facilement le jour de la nuit , ainsi que le passage des divers corps opaques placés entre son œil et les rayons lumineux : il n'y avait d'autre moyen de rétablir la vision que de pratiquer une pupille artificielle : j'y procédai en présence de M. le professeur Garneri, des docteurs Sauthier et BoreUi; j'enfonçai une aiguille tranchante de Saunders dans le lieu d'élection pour opérer l'abaissement. A peine la sclérotique

fut-elle traversée, que j'abaissai rapidement la main pour porter la pointe de l'instrument en avant; je ne lardai pas à la voir pénétrer dans la chambre antérieure , à une ligne et demie environ de la grande circonférence de l'iris. Aussitôt que cette manœuvre fut exécutée , Tinstrument fut ramené parallèlement à l'iris; puis, lorsqu'il eut parcouru deux lignes environ , je le plongeai de nouveau dans la menribrane en portant la main en dehors et en haut. De cette manière^ l'iris était traversé par un séton, il ne restait plus qu'à former un lambeau, en portant Taiguille un peu en haut et en arrière. Quelques légers mouvemens de va-et-vient imprimés à l'instrument, divisèrent l'iris, et je n'aurais pas tardé à obtenir une pupille suffisamment large pour rétablir la vision dans toute son intégrité, si j'avais rencontré un cristallin entièrement opaque. Il fallut donc détruire ce nouvel obstacle, et , pour y arriver, j'attaquai la lentille avec le tranchant de l'aiguille. Cette opération fut difficile, parce que, le cristallin fuyait au devant de l'instrument j et se portait tantôt en haut , tantôt en bas ; je parvins cependant à la réduire en morceaux : désireux alors d'assurer un succès complet à celle opération , je cherchai vainement à interposer dans la solution de continuité quelques fragmens du corps divisé. Non seulement il était très-difficile de les saisir dans le liquide où ils flottaient ; mais encore , aussitôt qu'on était parvenu à en présenter un à la nouvelle pupille ; malgré toutes les précautions possibles il retombait en arrière dès que l'instrument l'abandonnait , ou bien il était projeté dans la chambre antérieure. Il fut donc impossible de maintenir aucun fragment en place , et je renonçai à toute nouvelle tentative à ce sujet , dans la crainte de compromettre le sort de mon opération.

Aucun accident inflammatoire ne se manifesta , le malade vit passablement deux ou trois jours après l'opération, puis l'iris ne tarda pas à se cicatriser ; il ne resta de la so-

liition de continuité faite à la substance de cette membrane qu'un trou irrégulier, frangé et obstrué en grande partie par une membrane assez ressemblante à une cataracte capsulaire secondaire. Ce contre-temps fit perdre presque tous les avantages, je dis presque, parce qu'il pouvait distinguer les couleurs éclatantes, les reflets des corps métalliques , et la flamme des bougies : chose qu'il lui eût été impossible de faire avant l'opération.

Un grand nombre d'insuccès de la nature de celui dont nous venons de faire l'histoire , forcèrent les chirurgiens à abandonner le procédé d'Adams; ils cherchèrent en conséquence une méthode dont le résultat fut plus avantageux.

Procédé de Gnérin. Guérin de Lyon , opérateur très-habile , proposa de faire une incision à la cornée comme pour l'opération de la cataracte; puis il introduisit par l'ouverture de la plaie un petit instrument aigu et tranchant , au moyen duquel il pratiquait sur l'iris deux incisions se réunissant en forme de croix (1).

Flajani adopta ce procédé, et, dans ses observations chirurgicales, on voit qu'il l'employa fort souvent , avec la seule différence qu'il perforait la cornée à sa partie inférieure avec une aiguille tranchante dont il se servait ensuite pour inciser l'iris.

Procédé de Janin, Janin , oculiste lyonnais qui ne le cédait en rien à Guérin , proposa d'inciser la cornée avec le couteau de Wenzel ; puis , lorsque la section était faite» d'introduire entre les lèvres de la plaie le même instrument, de pratiquer une seconde incision semi-circulaire dans l'iris, puis de saisir la partie incisée , de la ramener entre les lèvres de la plaie au moyen d'une curette ou d'une pince, et de la réséquer ensuite. Richter introduisait le petit couteau de Ghéselden à travers la cornée, puis il

(1) Traité sur les maladies des yeux, Lyon, 1769.

(2) Mémoires et ohserrations citées.

incisait Tiris dans une direction convenable et conforme à la nature de la maladie. Pellier, après avoir pratiqué une incision comme pour extraire le cristallin , introduisait une paire de ciseaux sur une sonde cannelée ; puis il incisait l'iris jusqu'à sa grande circonférence. Wenzel , accoutumé à pratiquer l'opération de la cataracte , introduisait son couteau du premier temps jusqu'au-delà de l'iris ; de là, le ramenant à sa direction première , il formait dans cette membrane un lambeau complet qu'il allait chercher avec des ciseaux et qu'il incisait entièrement.

Demours raconte avoir pratiqué une opération de pupille artificielle sur M. de Sauvage en faisant à la cornée une incision semi-lunaire qui intéressait aussi l'iris ; il introduisit ensuite entre le lambeau flottant de l'iris et le cristallin une paire de ciseaux droits au moyen desquels il excisa un morceau de l'iris, ce qui donna une pupille ayant la forme d'une semence d'oseille.

On peut rapprocher du procédé de Demours celui de Forlenza, que publia, pour la première fois dan sle Moniteur^ Tourlet (1), lequel s'exprime en ces termes : «Un aide « relève avec les deux index la paupière supérieure , et « M. Forlenza, assujétissant la paupière inférieure avec » rindex gauche, muni à sa main droite d'un bistouri »> à lame très-étroite, introduit le tranchant en haut » transversalement de dehors en dedans à la portion dia- « phane de la cornée , de manière à former un grand lam- » beau ; après celte section , il prend une aiguille en or » arrondie et aplatie à son sommet , au moyen de laquelle « il détache l'iris de la cornée; ensuite un aide avec un » instrument tenant le lambeau de la cornée écarté , » M. Forlenza , au moyen d'une érigne double d'or de son » invention, saisit l'iris , le soulève, et, avec des ciseaux » très-fins, il emporte une portion d'iris d'environ une h-

()) MonilcuT dcVEmpke, octobre 1S05.

» gne et demie de diamètre. Cette portion d'iris examinée, « on a trouvé à sa partie postérieure une portion de la >> capsule du cristallin ressemblant à du parchemin. Le » cristallin était liquide , et Thumeur vitrée sans consis- » lance ; il s'était écoulé de cette dernière plus de la moi- « lié ; de là l'affaissement considérable du globe . Ce jeune 3> malade avait été opéré le 22 septembre ; et la société « médicale certifia, dans un second rapport , qu'au 3 1 déî> tobre dernier il jouissait de la vue et d'une excellente 3> santé.

Procédé de Maunoir. Maunoir, de Genève , proposa et employa avec succès la méthode suivante : il faisait à la cornée une incision ayant à peine trois lignes , et a travers laquelle il introduisit des ciseaux coudés très-déliésau moyen desquels il pratiquait sur Tiris deux incisions en forme de V, allant du centre à la circonférence , et dont la base se trouvait à la grande circonférence et la pointe au centre. Lorsqu'il existait une pupille, c'est à travers l'ouverture naturelle qu'il introduisait la branche boutonnée des ciseaux et qu'il accomplissait la section convenable. Lorsqu'il pratiqua la première fois cette opération , il s'apprêtait à exciser le lambeau tout entier ; mais il ne tarda pas à s'apercevoir que ce lambeau se roulait sur lui-même et finissait par disparaître , et que par conséquent l'excision en devenait inutile.

Procédé de Giorgl d*Ir.\ola. Le procédé de Giorgi est le même que celui qu'il employait pour pratiquer l'opération de la cataracte et dont nous avons parlé plus haut: seulement il avait la précaution de faire passer une des lames de son instrument à travers l'iris ; puis , lorsque l'iris était engagé , il imprimait à l'instrument des mouvemens de vaet-vient , au moyen desquels il emportait un lambeau de l'iris.

Ce procédé a réussi un grand nombre de fois.

Je ne passerai point sous silence ce que publia à la même

époque mon illustre ami le professeur Roussi , chirurgien des. M. le roi de Sardaigne. Voici comment il expose son procédé : « J'ai dit que le resserrement de la prunelle » peut êlre une conséquence de l'opération de la cataracte, » on voit dans ce cas une ouverture très-étroite , tantôt » dans le centre , tantôt hors de Tiris, et la vue est pres- » que perdue. Il faudra alors i^ire la prunelle artificielle, » puisque l'organe principal de la vue est sain , savoir : la » rétine. Cette opération consiste à pénétrer dans la cham- >> bre postérieure avec Taiguille pour l'abaissement , en- » suite avancer avec celle-ci jusque derrière la périphérie ». interne de l'iris, à l'endroit où elle adhère au ligament » ciliaire, et un peu plus haut de sa partie moyenne, où » l'aiguille étant parvenue, on fera avancer la pointe an- >^ térieurement , penchant le manche d'avant en arrière , » jusqu'à ce qu'elle paraisse dans la chambre antérieure , « sans cependant offenser la cornée transparente. Après y^ avoir pénétré de cette façon , on dirigera la pointe de « haut en bas pour faire dans cet endroit , à l'iris , une » fente qui réponde à l'axe de Tœil , et ensuite en retirant » l'aiguille , on lèvera les adhérences que l'iris a dans cet 3) endroit audit ligament pour ouvrir par là une voie aux » rayons, et ramener la vue (1). »

Méthode par décollement. Wrissembrom, ayant observé que lorsque l'iris est séparé du ligament ciliaire, et que cette ouverture anormale peut donner passage à la lumière et servir à la vue , recommanda d'aggrandir cette ouverture lorsqu'elle était trop étroite. Parlant de ces observations et des siennes propres dans lesquelles il avait reconnu que l'iris se séparait du ligament ciliaire , mais encore dans l'opération de l'extraction de la cataracte , un homme qui a placé son nom bien haut dans les fastes de la chirurgie militaire, Assalini pensa qu'on pouvait, en pratiquant mé-

(1} Elémens de mèd-jcinc opéraîcirc. Turin, 1507.

thodiquement le décollement , ouvrir une voie nouvelle aux rayons lumineux. Les expériences de ce célèbre chirurgien datent de 1786 : elles furent soumises aux Académies royales des sciences de Paris et de Turin.

C'est à rimpulsion donnée par Assalini que sont dus les travaux postérieurs de Scarpa , de Schmidt , de Buzzi , de Donegana , de Baratta et de tous ceux qui se sont occupés du décollement de Tiris.

Procédé d' Assalini. Afin de rendre son opération plus facile , Assalini inventa un petit couteau-pince qu'il introduisit par une solution de continuité faite à la cornée ou à la sclérotique , et à travers laquelle il allait saisir Tiris à sa grande circonférence pour le détacher. Il employa plusieurs fois ce procédé avec succès , entre autres dans le cas suivant , en présence de M. Spezzani , chirurgien du duc de Modène , et de MM. Setli, Verri, Landini , médecins-chirurgiens de l'hôpital de Reggio.

Cataracte congéniale adhérente ; extraction et décollement de l'iris.

Au mois de mai 1787, on reçut à l'hôpital Rosa Ferrani de Scandiano , âgée de vingt-quatre ans , et aveugle-née, portant deux cataractes molles et capsulaires. M. Assalini s'était proposé de pratiquer l'extraction, c'est pour cette raison qu'il fit coucher la malade dans un lit ; c'est dans cette position qu'il pratiqua avec facilité l'incision de la cornée de chaque œil. Lorsque ce premier temps de l'opération fut accompli , il lacéra la capsule et donna ainsi passage à une substance caséeuse qui sortit facilement; mais la capsule étant restée adhérente à la partie postérieure de l'iris , il fit de vains efforts pour l'extraire et fut obligé de recourir à son couleau-pincelle. Lorsque la pointe de rinslrument fut parvenue au centre de la capsule cris-

talline , il fit écarter les branches, et poussant en avant celles irauchantes, il traversa la capsule; puis, laissant refermer l'iustrument , il pinça ainsi l'enveloppe du cristallin qui ne ressemblait pas mal à un morceau de parchemin délié.

Par de lé^jères tractions lentes et successives il cherchait à extraire cette capsule lorsqu'il s'aperçut qu'elle était assez adhérente à l'iris pour provoquer le décollement de Tris à sa grande circonférence, et ce qui eut lieu dans près des deux tiers. Il venait donc de se former une pupille artificielle parfaitement noire ; à l'aile opposée les tractions faites sur la capsule produisirent un résultat analogue. Chauue décollement produisit une certaine hémorrhagie, et la malade ne vit rien sur le moment. Pendant plusieurs semaines la jeune fille ne retira aucun bénéfice de son opération, mais peu à peu la vue revint ; elle alla chaque jour en augmentant , et , huit ans après, M. Assalini , l'ayant rencontrée à Mantoue , put s'assurer qu'elle voyait parfaitement (1).

Procédé de Buzzi (2). En 1798, Biizzi de Milan détacha l'iris à sa grande circonférence chez une femme restée aveugle à la suite de l'opération de la cataracte par extraction. Voici comment il s'exprime :

« Je pénétrai , dit-il , dans la chambre postérieure avec une aiguille lancéolée, puis après avoir poussé le tranchant en avant, je traversai l'iris vers sa partie supérieure à une demiligne de la place de la pupille fermée; puis après avoir fait marcher cet instrument parallèlement à la même direction jusqu'à la grande circonférence de l'iris, j'appuyai sur celuici et en opérai la disjonction dans le tiers de sa circonférence avec la précaution d'agir promptement; car, l'hémorrhagie venant à troubler l'humeur aqueuse, on pourrait ne point terminer l'opération.

(1) Â.ssalini, Jiicerche suîla'pupîlla nrtificiaïc. Milano, 1811.

(2) Consul to inscritto nelle Memorie di Gianini^ Febrajo 1802.

Procédé du professeur Scarpa (1). En 1801 , le professeur Scarpa ayant à traiter quelque cas d'occlusion de la pupille consécutive à Textraction et à la dépression de la cataracte, pénétra dans la chambre postérieure de l'œil avec une aiguille fine et droite et lui fit parcourir toute la partie postérieure de l'iris jusque près le ligament ciliaire. Avant d'arriver là il fit pénétrer l'aiguille dans la chambre antérieure , et alors prenant sur l'instrument en avant et du côté de l'angle interne , il détacha un tiers du ligament et obtint ainsi une pupille artificielle. Plus tard , Scarpa remplaça l'aiguille droite par une autre courbe qui lui parut plus convenable.

Procédé deSchmidt. L'an 1802, Schmidt de Vienne (2) , proposa, pour détacher l'iris, de se servir d'une aiguille courbe dans le genre de celle du professeur Scarpa avec la seule différence qu'elle est plus large et qu'elle n'a point d'arête saillante. Schmidt recommande d'introduire son instrument de manière que son petit diamètre soit introduit dans la direction des nerfs ciliaires ; puis , lorsque la sclérotique est traversée en entier de même que la choroïde , alors il ramène l'instrument en tournant sa pointe contre l'iris qu'il traverse et qu'il détache du ligament ciliaire comme le faisait Scarpa et Buttzi , ainsi que nous l'avons indiqué plus haut.

Procédé de Donégana. Mon ami le docteur Donégana (3) de Coma, après avoir pratiqué plusieurs fois le procédé de Scarpa auquel il donna le nom de marginal , ne tarda pas à s'apercevoir que, lors même qu'il avait détaché un tiers du ligament ciliaire , l'iris ne tardait point à reprendre peu à peu sa place et ne laissait plus qu'une fissure imperceptible. Il cite à l'appui des faits qu'il avance le professeur Paletta qui avait assisté à ses opérations,

(1) Scarpa, Oiivr. cité, in-4 , ISOl.

(2) Schmidt, Oj)hth. bihlioth., 2 band.

(3) Donégana, Hacujionamento^ etc. Como, 1816.

C'est pour cette raison qu'il entreprit une série d'observations et de recherches anatomiques sur l'iris. Il observe à la suite d'injections très-fines que la portion de l'iris détachée du ligament ciliaire pouvait se rapprocher sous l'influence de la turgescence locale et contracter de nouveau des adhérences avec la partie dont elle avait été détachée. Se fondant sur ces observations anatomiques et sur des recherches pathologiques , il en vint à croire que les professeurs Scarpa et Schmidl , de même que Buzzi , n'avaient réussi que parce qu'ils avaient dilacéré l'iris et empêché ainsi sa rétraction. C'est pour celle raison qu'il proposa de se servir d'une aiguille en forme de serpette au moyen de laquelle il incisait l'iris après l'avoir détaché, ce qu'il faisait du reste dans le lieu d'élection recommandé par Scarpa et Schmidt. Il rapporte à l'appui de sa méthode un certain nombre d'observaiions très-conclusives et parmi lesquelles j'engage à méditer la I, II, V, VI , VIII.

Dans tous les procédés dont nous venons de parler , le malade doit être placé sur une chaise comme pour l'opération de la cataracte par abaissement. L'opérateur prend une position analogue à celle qu'il prend dans la même opération. Unaide soulève lapartie supérieure, tandis que l'opérateur abaisse l'inférieure , et saisissant l'instrument comme pour l'opération de la cataracte , il l'enfonce franchement dans la cornée ou dans la sclérotique en ayant soin de tenir la convexité en bas jusqu'à ce qu'il soit arrivé au point où il veut pratiquer le décollement.

Là il traverse l'iris et fait passer le crochet en avant ; une fois que celui-ci a pénétré dans la chambre antérieure, on ramène l'instrument jusqu'à la grande circonférence de l'iris sur laquelle on presse de la manière indiquée par les professeurs Scarpa, Buzzi et Schmidt, méthode par décollement et incision. Le procédé de Donégana lui-même n'était pas suffisant pour empêcher les effets du recollement de l'iris ou tout au moins de l'occlusion de la nou-

velle pupille. C'est pour celte raison et pour obviera cet inconvénient que le professeur Langenbeck proposa de combiner le décollement et Tenclavement de Tiris.

Pour pratiquer celle opération , il faut inciser la cornée dans un point aj)proprié de sa partie libre avec un couteau à cataracte ou la lame de Daviel , puis avec un crochet on va chercher riris, on le décolle et on le retire dehors à travers la solution de continuité faite à la cornée. Le diamètre de celle-ci doit être au moins le double de celui du crochet destiné à produire le décollement , elle ne doit pas être trop grande afin que Tiris reste étranglé dans la plaie et produise ainsi une hernie artificielle irréductible , et qui lorsqu'elle se sépare par la morlitication a produit des adhérences avec le rebord de la plaie. L'incision doit toujours être faite de telle manière qu'elle ne produise aucun obstacle à la pupille nouvelle ; il faut aussi qu elle ne soit pas trop rapprochée du point où l'iris adhère à la cornée^ parce qu'alors il de viendrait difficile d'introduire le crochet. Si l'incision était trop petite , il serait nécessaire de l'agrandir , et dans ce cas on pourrait employer avec avantage notre kératotome double , ainsi que Va rapporté le docteur Marini (1).

Le crochet doit toujours être introduit de plat , c'est-àdire la pointe tournée vers un des angles de la plaie, et cela afin de ne pas la heurter ni l'agrandir : pour le retirer, on suivra la même marche. Lorsqu'il est arrivé jusqu'à la grande circonférence de l'iris, l'on pousse légèrement sur l'instrument en le faisant basculer en avant pour obtenir le plus tôt possible le décollement; lorsque la nouvelle pupille commence à se former , on recharge la partie détachée avec le crochet et en lui imprimant quelques légers mouvemens de rotaiion , on détache l'iris puis on l'engage avec précaution dans les lèvres de la plaie où on Tabandonne.

(1) Bulletin thérapeutique , t. VI, p. 282.

Si riris échappait à rinstrument » il faudrait l'aller chercher de nouveau pour le ramener au lieu convenu.

Afin de rendre cette opération plus facile , on a proposé différens instrumens. Ce sont raiguille-pincette de Wagner, îa coréoncion de Groeff , le crochet à coulisse de Langenbeck, les doubles érignes de Reisenger , le raphi-ankistron d'Emdem, l'iriankistron de Schlagintweit, enfin le crochet de Tyrrel et le nôtre. Afin de simplifier cette opération et d'éviter surtout une incision presque toujours défavorable a la cornée, M. Lusardi proposa un procédé qui eut le double avantage de détacher l'iris sans inciser la cornée.

Son instrument , dont nous donnerons plus lard la description, peut s'appliquer aussi par la sclérotique. Voici comment cet habile opérateur décrit son procédé.

« L'opérateur s'étant placé dans une position convenable, prendra l'instrument entre ses doigts, le plongera hardiment du côté de l'angle externe dans la cornée leucomatique, à une ligne ou deux de la sclérotique , et à son diamètre transversal, la concavité regardant la cornée; mais si la chambre antérieure existe encore, alors la concavité sera dirigée en bas , pénétrant en avant et parallèlement à la partie antérieure de l'iris^ l'on devra appuyer le petit doigt sur la pommette et faire un mouvement pour que la courbure de l'aiguille puisse pénétrer avec aisance, on la poussera en avant peu à peu , et on jugera par la portion de l'instrument qui restera en dehors si elle a assez pénétré derrière l'iris , en face de la portion de la cornée qui est transparente, alors on fera tourner le manche qui doit être octogone entre les doigts, afin que la pointe pénètre à travers l'iris ; on continuera à pousser l'aiguille sur le bord de la grande circonférence , on appuiera avec le dos de l'instrument sur l'iris pour détacher une portion du ligament ciliaire : cette portion étant ainsi détachée , on ouvrira le crochet en tirant la virole qui se trouve sur le manche, avec le doigt médius, aussitôt qu'il aura saisi l'iris, on

lâchera la virole qui laissera ag^ir le ressort en fermant le crochet qui tient Tiris ; on sortira peu à peu Tinslrument de la même manière qu'on l'aura fait entrer, et lorsqu'il sera sorti , on continuera à le tirer jusqu'à ce qu'on s'apperçoive que Ton aura formé une pupille assez grande ; alors on fera agir de nouveau la petite virole pour que le crochet s'ouvre et laisse prise , ou bien d'un coup de ciseau on emportera cette portion d iris qui est sortie. Ordinairement on n'a pas besoin de ciseau quand il existe trèspeu d'iris , il est déjà détaché avant que l'instrument soit hors de l'œil.

» Si l'iris s'échappeou s'arrache d'entre le crochet avant que l'on ait extrait la portion nécessaire > on le saisit avec des petites pinces , on en arrache autant qu'il en faut pour former la pupille , bien entendu qu'une portion soit en dehors.

»> L'opération sera bien plus facile quand il existera une grande portion de cornée restée lucide ; alors , par conséquent, la chambre antérieure sera plus ample. On plongera l'aiguille verticalement dans la cornée , à une ligne de la sclérotique, on l'avancera jusqu'à ce que l'on soit parvenu au bord de Tiris adhérent à la cornée , on pressera sur la paupière pour en détacher cette partie adhérente. Cela exécuté, on l'accrochera comme nous l'avons dit ci-dessus, et on fera l'extraction d'une portion assez grande pour former la pupille.

>> On doit concevoir l'avantage de cet instrument, dont la grosseur ne surpasse pas celui dont on se sert pour Topération de la cataracte par dépression. Ce n'est véritablement qu'une aiguille courbe adaptée à un mécanisme très-simple : à l'aide de cet instrument, et pour peu qu'il reste encore de cornée lucide, on peut pratiquer une pupille artificielle en arrachant la petite portion de l'iris correspondante à la partie transparente. Dans ce cas , il serait bien difficile de se servir de trois instrumens comme on Ta fait

jusqu'à ce jour, étant obligé de pratiquer une section avant que de pouvoir introduire un crochet pour saisir Tiris; mais rutililé de mon instrument sera mieux appréciée en le mettant en pratique, que par une simple description. »

Procédé par décollement et excision. Jusqu'à présent nous avons parlé du décollement de l'iris que l'on abandonnait dans les lèvres de la plaie jusqu'à ce qu'il eût contracté des adhérences avec elle, et que la partie exubérante fût tombée en mortification. On ne tarda pas à reconnaître que ce procédé , à côté d'avantages irès-brillans , possédait aussi des inconvéniens réels , qui étaient : 1^ de laisser la plaie béante pendant quelques jours, et de produire ainsi un filtrage continuel d'humeur aqueuse ; V d'occasioner dans l'endroit où se trouvait l'enclavement une opacité d'autant plus grande que la procidence de l'iris occasionait une irritation plus vive et plus durable; c'est pour cette raison que Ton substitua à cette méthode l'excision complète de Tiris aussitôt que le crochet l'avait amené en dehors de la plaie faite à la cornée. Pour pratiquer celte opération , on procède exactement comme pour renclavement , à la seule différence que l'incision de la cornée est un peu plus large, et qu'elle peut en quelques circonstances donner passage aux pinces à crochet de Maunoir modifiées et corrigées par Jœger. C'est la méthode qu'emploient de préférence la plupart des oculistes allemands.

Procédé -par hernie de l'iris. Ce procédé consiste à faire une incision à la cornée, puis en comprimant légèrementle globe de l'œil, chercher à faire engager l'iris dans la lèvre de la plaie. Cette méthode est due à M. Gibson (1) de Manchester. Voici comment il la décrit lui-même :

« Il faut d'abord fixer les paupières comme pour l'opération de la cataracte , on ouvre ensuite la cornée avec un

(1) Gibson practical observation on the formation of the artifipial pu pi!, London , 1811.

large couteau à cataracte , à une ligne de la sclérotique et dans rétendue de trois lignes , toute pression sur le globe de l'œil doit alors cesser, et le couteau saisir avec précaution. Il résulte de ces différentes manœuvres, qu'une portion de rhumeur aqueuse s'échappe, que Tiris se trouve en contact avec l'ouverture de la cornée qu'elle bouche comme une valvule; alors il faut exercer supérieurement , et près du nez, une légère pression sur le globe de l'œil avec l'index et le médius de la main gauche, jusqu'à ce qu'en augmentant s'il le faut la pression , ou en variant la direction , l'iris fasse peu à peu hernie, de manière à présenter un petit sac du volume d'une grosse tète d'épingle. Cette portion doit être excisée avec des ciseaux courbes , et en même temps toute espèce de pression doit cesser : l'iris se retirera alors en dedans de l'œil, et il résultera de la section faite une pupille artificielle plus ou moins circulaire. »

Afin de rendre le procédé de la pupille arlificielle par hernie plus sûr et plus facile, Menser d'Amsterdam inventa un instrument qu'il nomma diplomise : c'est une espèce de ciseaux à quatre lames qui avait pour but en s'entrecroisant de former une espèce d'emporté -pièce qui coupait l'iris circulairement, et y produisait une pupille artificielle très-ronde.

Il paraît que Menser a employé plusieurs fois ce procédé avec avantage : mais pour pouvoir être mis en usage comme celui de Gibson , il faut que l'iris soit exempt de toute adhérence avec la cornée ; car sans cela, il ne pourrait y avoir aucune procidence. Il arrive souvent que lorsqu'il existe une cataracte aride siliqueuse, celle-ci se détache sous l'influence des moyens employés pour faire hernie à l'iris , ensuite elle suit la voie d'entraînement dans laquelle marche celui-ci , puis elle se présente dans l'ouverture faite à la cornée et y produit alors une hernie beaucoup plus volumineuse , dure , irréductible ; dans ce cas , il faut suivre l'exemple donné par M. Maunoir et exciser la

hernie. Par ce moyen Ton a fait une pupille artificielle et extrait en même temps le cristallin opaque. Voici l'histoire de l'opération pratiquée par M. Maunoir.

Oblitération de deux pupilles ; hernie de Pivis contenant le cristallin ; ^ excision ; guérison.

Monsieur le marquis de Beaumanoir, émigré français au service de la Russie , fut un beau matin jeté sans raison et par un caprice de Paul I«^ , dans un traîneau qui le transporta au fond des steppes de la Sibérie où il contracta une ophthalmie dont la conséquence fut deux cataractes compliquées d'adhérence de l'iris. Il se rendit à Vienne auprès de Béer, qui tenta d'en faire l'extraction et qui ne put réussir. Bien plus , après l'opération la maladie se compliqua d'atrésie complète des deux pupilles. Désespéré de son état , M. de Beaumanoir vint consulter le professeur Scarpa, qui lui dit qu'on pouvait espérer de lui rendre la vue en pratiquant deux pupilles artificielles et en extrayant en même temps les deux cataractes. Il lui conseilla même de se confier aux soins de M. Maunoir de Genève , le chirurgien qu'il jugeait le plus capable de pratiquer cette opération.

Aussitôt que le malade fut arrivé à Genève il fut agréablement surpris d'entendre répéter au chirurgien genevois les espérances que lui avait données le professeur Scarpa ; les deux yeux étaient à peu près affectés d'une altération de même nature seulement au centre de l'iris gauche on apercevait un petit point blanc qui semblait être le produit d une pseudo-membrane. C'est par cet œil que M. Maunoir débuta. Il pratiqua à la partie inférieure de là cornée

transparente une incision de quatre lignes environ. A peine l'humeur aqueuse se fut- elle échappée queTiris fit une hernie très-volumineuse au travers de la solution de continuité. En faisant de légères frictions sur la cornée transparente pour en obtenir la réduction , M. Maunoir se convainquit que la hernie contenait un corps étranger , dur , lenticulaire qu'il jugea devoir être le cristallin racorni et atrophié. Cette procidence de l'iris ne pouvait donc être réduite à raison d'un tel accident. L'opérateur se décida alors à exciser un lambeau triangulaire de ce sac herniaire, à peine fut-il excisé que le cristallin s'échappa , et que l'iris rentra aussitôt à sa place. La pupille nouvelle était d'un beau noir , et l'on enleva au moyen de pinces à crochets quelques parcelles flottantes de capsule. Aucun accident ne vint entraver la cicatrisation de la cornée ; au bout de huit jours tout était consolidé , mais le malade ne voyait point , quoique la pupille fût très-nelte. Plusieurs semaines se passèrent dans cet état. L'opérateur et l'opéré commençaient à désespérer du succès de l'opération , lorsque tout d'un coup celui-ci s'aperçut qu'il percevait quelques uns des corps environnans. Peu à peu ses facultés visuelles grandirent et trois mois après l'opération il voyait parfaitement pour lire et pour écrire. Malgré cela, la satisfaction n'était pas complète , un œil seul ne lui suflîsait point. L'œil droit fut donc , d'après sa volonté expresse , opéré à son tour. Craignant d'avoir encore une nouvelle hernie de l'iris, l'opérateur ne fit qu'une incision de trois lignes ; par cette petite solution de continuité il introduisit les ciseaux à pupille artificielle et enfonçant dans l'iris la pointe aiguë tandis que celle boutonnée soulevait la cornée , il pratiqua deux incisions, qui, se réussissant, formaient un triangle aigu dont la base correspondait à la grande circonférence de l'iris et la pointe au centre. On aperçut aussitôt une pupille du plus beau noir au travers de laquelle se présentait un cristallin atrophié ^et entouré de membranes. Ce corps fut

aussitôt saisi avec de petites pinces à crochets et amené au dehors.

Les deux pupilles nouvelles parurent bien nettes , mais le malade ne vit point au commencement de Topération. C'est par erreur que dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales , t. 1 , p. 299 , j'ai annoncé que M. de Beaumanoir avait vu immédiatement après l'opération : il fut ramené dans son lit et ce ne fut cependant que plusieurs mois après qu'il recouvra la vue. Ce fut d'une manière tellement parfaite qu'il a par la suite pu se servir de ses yeux pour dessiner et qu'à son retour à Vienne , Béer lui-même fut tellement étonné de ce succès qu'il réunit chez lui un grand nombre de ses confrères pour leur montrer l'heureux résultat de l'opération de M. Maunoir.

Walther, grand partisan de l'excision de l'iris avait reconnu qu'en faisant l'incision de la cornée un peu large , il était plus facile d'obtenir le prolapsus de l'iris. Toutes les fois que ce prolapsus était produit, il le saisissait avec une pincetteet en pratiquait la rescision.

Méthode par déplacement et encîai^ement. Cette méthode, dont Himly et Adams se disputent l'invention a pour but de déplacer la pupille de son centre lorsque la cornée est envahie par un vaste leucome dans son point central. C'est, il faut le dire, le seul cas où cette opération soit applicable, quoi qu'en dise Adams ; voici comment il procédait :

Il pratiquait à la partie interne ou externe de la cornée une petite incision puis pressant légèrement sur le globe de l'œil il cherchait à produire un léger prolapsus ; aussitôt que Firis paraissait dans les lèvres de la plaie , il tirait dessus avec une pincette afin de l'enclaver dans !a solution de continuité. Afin de rendre celte opération plus facile Emdem , Schlagintweit proposèrent de faire l'incision par la sclérotique, trouvant qu'il était plus facile et plus sûr d'accrocher l'iris au moyen de son ramphi-ankistron et de l'engager dans la solution de continuité. Celte méthode du

resle n'a point pris faveur parce qu'elle ne produit point les résultats désirés et que Ton peut toujours la remplacer par rexcision. Je ne l'ai jamais employée chez les hommes, mais je l'ai tentée plusieurs fois sur des lapins, et chaque fois je me suis convaincu que dans une solution de continuité de la cornée , non seulement la pupille se déformait , mais qu'elle finissait par disparaître tout-à-fait.

Il reste enfin une dernière méthode , c'est celle qui consiste à faire une pupille dans la sclérotique , et que Ton nomme scléroticotomie. Cette opération^ inventée par Autenrieth , fixa tout aussitôt raltention des médecins , mais malheureusement ses résultats ne répondirent point à l'espoir qu'elle avait fait naître. Autenrieth , de même que les inventeurs d'une méthode , la considère comme excessivement avantageuse , et déclare qu'elle a toujours réussi sur les animaux. Comme cette opération est extrêmement facile à faire , et que j'ai la prétention de n'être pas plus maladroit que M. Autenrieth , je déclare que je n'ai jamais vu un animal opéré par ce moyen, pouvoir voir à se conduire. Un seul pouvait le faire , et je ne tardai pas à m'apercevoir que c'était à travers la cornée moins opaque que les autres qu'il percevait un peu de lumière.

J'ai tenté une fois cette opération sur le vivant , j'ai vu M. Sichel la pratiquer sur une femme âgée , et certes la sclérotique ne tarda pas à se cicatriser complètement : les malades ne virent point, pas même au moment oii l'on fit la déperdition de substance. Yoici comment procède Autenrieth :

Il pratique à la partie externe de l'œil , à une ligne et demie de la cornée , deux petites incisions qui forment un triangle dont la pointe regarde la tempe et la base la cornée : par ce moyen il forme un petit lambeau qui intéresse toutes les membranes de l'œil, et qu'il renverse ensuite avec un petit crochet , et qu'il excise aussi près que possible de la base. Il restait donc un petit trou triangulaire ^ II. 19

espèce de pupille à travers laquelle devait pénétrer la lumière , assurant que la cicatrice qui obstruait le trou fait de cette manière était membraneuse et transparente. Gartner, au rapport de Sprengel (1), employait un autre procédé : il fixait l'œil en implantant un petit crochet au centre de la cornée ; puis il détachait un lambeau triangulaire de la conjonctive scléroticale à une ligne et demie de la cornée. Ce lambeau , dont la base était en haut et la pointe en bas ; était saisi avec un nouveau crochet et disséqué avec soin. Cette dissection étant terminée , il incisait profondément la sclérotique dénudée , il pratiquait deux incisions semileptiques. Enlevant ainsi un lambeau ayant deux lignes de longueur sur une et demie de diamètre , par ce moyen il mettait à découvert la choroïde qui faisait immédiatement hernie , d'un coup de ciseaux il enlevait cette membrane et le corps vitré qu'elle recouvrait.

Cela étant fait, il rabattait immédiatement le lambeau de la conjonctive sur la nouvelle pupille, celle-ci adhérait complètement et conservait sa transparence. Cette opération n'a depuis jamais réussi dans les mains de qui que ce soit. Béer, au rapport de Jiingken (2), la pratiqua plusieurs fois sans succès , et Guthrie (3) déclare qu'il ne fut pas plus heureux.

Les expériences faites sur les animaux par MM. Serres de Montpellier et Cunier ne sont point faites pour encourager de nouvelles tentatives sur l'homme.

La formation d'une pupille artificielle est toujours une opération très-grave , ce dont on peut facilement se convaincre en voyant d'un côté les efforts faits par les chirurgiens du dernier siècle et par les contemporains pour ren-

(1) Sprengel, Hist. de la chirurg.

, (2) Jiingken , Dus Coreoncion , pag. 43.

(3) Gnthrie , A freatise on the opération , of a formation of the ar» tefkial pupil. London , 1830. Grœffeand ïValthêr journal de chirurg, ophth.^ Band., VI, p. 560,

dre cette opération plus facile et plus sûre ; et de l'autre la multiplicité des causes et des conditions qui nécessitent cette opération.

Afin de pronostiquer quel en sera le résultat, il faudra?}

se rappeler :

1* Que la première de toutes les conditions est la perception vive de la lumière qui indique qu'il n'existe dans l'œil aucune altération qui puisse rendre la \ue impossible.

2° Il faut que la portion de cornée sur laquelle on se propose de pratiquer Topéralion ait au moins le quart de son étendue , et que cette partie soit saine et transparente.

3° Qu'il reste un peu de chambre antérieure et que l'iris soit libre d'adhérences avec la cornée.

4° Que l'iris doit avoir conservé non seulement sa texture, mais encore sa couleur naturelle , surtout dans sa plus petite circonférence.

5° Qu'il est nécessaire que les fibres soient encore apparentes, et qu'il reste dans la chambre antérieure une suffisante quantité d'humeur aqueuse.

6° Enfin , que l'œil sur lequel on doit pratiquer l'opération soit complètement exempt de phlogoses ou de dégénérescences qui s'opposent à l'opération.

Si toutes ces conditions, tendant à favoriser le rétablissement de la vue , existent , on peut concevoir des espérances fondées; cependant rien n'est plus commun que de la voir échouer malgré cela.

Appréciation des méthodes. Après nous être élevé en parlant de l'opération de la cataracte contre ceux qui n'emploient qu'une méthode unique , sans tenir compte des accidensde localité ou de généralité qui nécessitent l'emploi d'une méthode plutôt que d'une autre , nous serions bien éloignés de la véritable voie si nous n'apportions les mêmes réserves dans le choix des conditions morbides qui réclament tel ou tel procédé. De même que pour l'opération

de la cataracte , nous ne cachons point notre prédilection pour deux méthodes , mais toujours cette préférence sera subordonnée aux exigences de la maladie et à la position du malade.

Que cherehe-t-on , en effet , à faire en pratiquant une opération de pupille arûficielle? Rendre la vue à un œil dans lequel diverses maladies ont interrompu le passage des rayons lumineux.

Examinons maintenant quelles sont les maladies qui peu, vent empêcher l'œil d'accomplir ses fonctions et nécessiter l'opération de la pupille artificielle.

1° La première, quoique la plus rare de ces maladies, est Tatrésie congéniale de la pupille. Cette atrésie peut être le résultat de la persistance de la membrane pupillaire, mais plus souvent encore elle doit sa cause à l'adhérence du bord pupillaire, soit que l'enfant naisse ainsi, soit qu'immédiatement après sa naissance, à la suite de cette fluxion interne signalée par d'Ammon, ou de la conjonctivite purulente qni en dérive quelquefois.

2" Les taches centrales et épaisses de la cornée ; résultat d'ulcérations , de perte de substances ou d'épanchement sous-conjonctivien .

3° L'atrésie de la pupille à la suite d'une inflammation violente , simple ou spécifique , sans synéchie antérieure ou postérieure.

4° L'oblitération de la pupille produite par des pseudomembranes sans changement du diamètre des chambres.

5° La même affection avec synéchie antérieure ou postérieure.

6° La même affection avec absence de cataracte, et provenant à la suite de l'opération.

7" Adhérence d'un ou de plusieurs points de l'iris avec le cristallin et ses annexes.

8° La hernie de l'iris à travers une plaie ou une ulcération de la cornée , dont les résultats ont été des adhérences»

qui ont fait disparaître la pupille ou produit des cicatrices qui y empêchent l'introduction des rayons lumineux.

9° Le staphylome partiel de la cornée avec ou sans adhérence avec riris.

10° Enfin la réunion de trois ou quatre des conditions que nous venons d'énumérer existant à la fois, ce qui malheureusement n'est pas rare.

Comme on vient de le voir , il est un grand nombre de maladies simples ou complexes de l'œil qui nécessitent Topéraiion de la pupille artificielle. Un des points fondamentaux pour en obtenir la réussite , c'est de choisir un procédé adopté aux circonstances et aux localités. C'est pour cette raison que nous préférons la méthode de Maunoir, quand la cornée est intacte : toutes les fois qu'elle n'est que partiellement obscurcie, lorsque la chambre antérieure est saine, toutes les fois^ qu'indépendamment de ces conditions , il existe une cataracte avec ou sans adhérence de l'iris, toutes les fois enfin, qu'il restera une place suffisante pour faire une incision et passer les ciseaux comme on le voit , cette opération s'applique à un grand nombre de cas. Cette méthode , dont M. Velpeau nous accuse (1) d'avoir été un trop ardent défenseur dans un mémoire que nous avions présenté au concours du prix annuel delà Société médicale d'émulation, en J830, a trouvé un plus zélé et plus puissant défenseur que moi dans la personne de notre illustre maître le professeur Scarpa. Homme de conviction , Scarpa sacrifia toujours ses propres méthodes à l'évidence des faits ^ c'est cette évidence qui lui fit apprécier justement le procédé de Maunoir. Voici comment il s'exprime à ce sujet :

« Il est manifeste que la méthode du chirurgien de Ge- » nève l'emporte de beaucoup sur toutes celles que nous

(4) Nouveau a: élémens de médecine opératoire , t. I. (^) De variis pupilles artificialis instituendœ methodis commentaiio academica, avctore Ctirron du Yillards.

» venons de passer en revue, la section de la cornée, pre- » mier temps de l'opération, atteint le but sans le dépas- 5> ser, puisqu'elle n'a que la moitié des dimensions de celle » qu'on pratique pour Textraction du cristallin. Celle mo- « dification abrège et facilite l'opération , accélère la gué- « rison et entraîne une cicatrice moins étendue , avantage » dont on ne saurait'nier l'importance. A Taide des ciseaux » la double section de l'iris s'exécute dans tous les cas avec » autant de promptitude'^que de sûreté , cette cloison n'é- « prouve aucune lacération , aucun tiraillement quelles >) que soient sa mollesse et son extensibilité. A l'aide de » l'instrument dont nous venons de parler, qui trouve en M lui-même son point d'appui , l'opération de M. Maunoir » s'applique avec un égal avantage à tous les cas qui né- » cessitent l'établissement d'une pupille artificielle ; quel « que soit le d^^gré , la forme et la complication de la maw ladie. C'est surtout lorsqu'il s'agit de l'opacité partielle » de la cornée , affection qui ne compte pas d'autre moyen » de guérison que la formation d'une pupille nouvelle sur i> un point de l'iris correspondant à une partie diaphane «de la cornée. Il faut de^plus que cette ouverture soit >> assez distante du corps ciliaire, pour que ce corps opa- « que ne puisse mettre obstacle à l'entrée de la lumière. 5) Enfin la section triangulaire de l'iris dont on peut encore î) comparer la forme à celle d'un V , a pour dernier avan- » tage celui de produire une ouverture large et durable.

« Il n'est pas rare de voir co-exisler la constriction de la 5) pupille avec l'opacité partielle de la cornée. Cette compli- » cation ne peut apporter de grands changemens dans Texé- « cution de l'opération que nous venons de décrire; elle » peut tout au plus forcer l'opérateur de varier la direction « et le siège de l'incision de la cornée , de manière que :» l'ouverture artificielle de l'iris ne corresponde ni à la ci- «catrice ni aux autres points opaques de la cornée. Ainsi » lorsqu'une tache correspond à la partie interne de cette

» membrane, il faut en inciser le segment inférieur un peu » au dessus de la caruncule , et ouvrir une nouvelle pupille » Vers la tempe en incisant l'iris autant que possible , sui- » vant son diamètre transversal. Si Topéraleur, obligé » d'exécuter cette opération sur l'œil gauche , n'est pas » ambidextre , il se placera latéralement ou derrière la tête 3) du malade lorsqu'il n'aura plus que Tiris à diviser. La ta- » che occupe-t-elle le segment externe de la cornée , c'est i) immédiatement au dessus d'elle qu'il faut pratiquer l'in- 5) cision pour ouvrir la nouvelle pupille du côté du nez sur » un point correspondant à l'axe transversal de l'iris. C'est » toujours sur l'endroit opaque qu'il convient d'inciser la 3) cornée , puisque cette expérience prouve que celte alté- » ration organique n'empêche ni la réunion de la plaie ni « l'établissement d'une cicatrice solide. Une autre règle » non moins importante, mais relative à la section de l'iris, » consiste à ne pas trop approcher du cercle ciliaire un » corps opaque qui pourrait arrêter plus ou moins la mar- « che de la lumière. »

Ajoutons maintenant à cette appréciation que toutes les fcis qu'il y a maladie du cristallin et de ses annexes , on peut les extraire ; s'il jouissait d'une certaine consistance, «ne légère pression exercée sur le globe de Toeil suffit pour leur faire franchir la nouvelle ouverture pupillaire et les faire passer dans la chambre antérieure. Si l'on éprouve quelques difficultés pour y parvenir, on va les saisir avec les pinces à disséquer ou avec les pinces fénêtrées , auxquelles M. Maunoir a donné son nom. Si le cristallin est trop gros, eu égard à l'incision faite à la cornée , on peut avec les ciseaux de M. Maunoir le diviser en plusieurs pièces et l'extraire par fragmens , ce qui arrive tout naturellement chaque fois qu'il est mou ou friable ; enfin si le petit lambeau d'iris ne se roule pas sur lui-même , on peut le saisir avec les pinces à crochet, et l'attirer au dehors. J'ai pratiqué moi-même un grand nombre de fois avec succès l'opéra-

lion de la pupiile selon le procédé de M. Maunoir : les unes ont été communiquées à la société royale de médecine de Toulouse (1), d'autres ont été consignées dans le mémoire objet des reproches de M. Velpeau; il en est enfin qui ont été publiées dans les journaux de médecine. M. Maunoir en a consigné un grand nombre non seulement dans les deux mémoires consacrés à l'exposition de son procédé, mais encore dans la Bibliothèque unii>erselle de Genèç^e, dans les Transactions médicales de Londres , enfin dans un appendice à son mémoire sur les amputations. J'indique ces sources pour qu'aillent les consulter ceux qui ont besoin d'affermir leurs croyances ou d'éclairer leurs convictions. ^

Ami sincère de M. Maunoir , son élève reconnaissant, je dois cependant déclarer que je ne parfage'point entièrement l'appréciation de Scarpa , et qu'il est des cas où la méthode du chirurgien de Genève devient inapplicable ou dangereuse. Ces cas sont les suivans :

1° Lorsque la chambre antérieure est presque totalement détruite, soit par un énorme staphylome de l'iris adhérent à la cornée , soit par une mortification partielle de cette membrane ;

2° Lorsqu'il ne reste dans la cornée qu'un espace transparent de quelques lignes, qu'il serait imprudent de compromettre en portant sur lui un instrument quelconque ;

3° Enfin, lorsqu'il n'existe plus qu'un petit fragment d'iris dont le diamètre est souvent moindre que celui de la largeur des ciseaux de Maunoir.

Dans tous ces cas , il est évident que le procédé de Maunoir est inapplicable , et que l'opération ne peut être faite que par décollement : c'est alors à l'opérateur à choisir parmi les méthodes de décollement celle qui est le plus convenable.

Toujours mu par les mêmes principes , nous n'hésiterons

(1) Comfte-rendu des travaux de laSociétéde médecine de Toulouse.

point à déclarer que le procédé de Lusardi offre des avantages immenses , en ce qu'il est applicable à tous les cas qui nécessitent les diverses espèces de décollement , simples combinées avec l'enclavement ou l'excision parce que l'instrument dont on se sert n'est pas plus gros qu'une aiguille ordinaire , et que l'on n'a pas besoin de faire une incision pour l'introduire , ce qui simplifie la manœuvre , parce que l'on peut à volonté l'introduire dans tous les points de la cornée et très-souvent par la sclérotique : ce qui est préférable dans un grand nombre de circonstances, parce qu'enfin on peut à volonté produire un décollement marginal ou une perte de substance dans l'iris.

Lusardi et Baratta ont employé un grand nombre de fois ce procédé avec avantage; je lui dois pour mon compte de trèsbelles guérisons, et j'espère que le nombre en augmentera encore. Toutefois , je suis loin de rejeter les autres procédés de décollement; loin de là, j'ai employé assez souvent celui du professeur Grœff, au moyen de son coréoncion : les succès de ce savant sont tout aussi incontestables que ceux de M. Maunoir : deux opérations qu'il pratiqua à Londres, en 1832 , prouvèrent que les objections qu'on lui avait faites n'étaient que spécieuses , et que l'imperfection dans la construction de son instrument, pouvait à elle seule être la cause de la non-réussite.

Il est bien reconnu aujourd'hui en médecine opératoire qu'il ne peut pas y avoir de règles exclusives , et que la combinaison de deux procédés peut quelquefois couronner d'un plein succès une opération qui sans cela aurait échoué. Ainsi je crois que , lorsque la cornée transparente est entièrement saine, et que la cécité n'est produite que par une occlusion complète de la pupille, on pourrait faire une section à la cornée , puis introduire l'aiguille plate de Forlenza, pour détruire les diverses brides qui retiennent la pupille captive; si l'ouverture pupillaire ne se dilatait pas suffisamment , on pourrait exciser un lambeau de l'iris

pour extraire le cristallin, ainsi que le pratiquait Marc- Antoine Petit. Dans d'autres cas , Ton pourrait combiner Tmcision de la cornée avec le renversement ou abaissement du cristallin , ainsi que j'en ai rapporté un exemple ailleurs.

Je terminerai cet article par Thisloire de quatre opérations de pupille artificielle que j'ai pratiquées avec succès au moyen de six procédés différens.

Cécité complète à la suite d'nn leucoma très-épais au centre de la cornée; pupille artiBcielle pratiquée d'après le procédé de Maunoir ; guérison. ( Observation communiquée à la société royale de médecine de Toulouse.)

Claudine Dufournet, ^âgée de quatorze ans, ayant été atteinte, pendant le cours d'une fièvre scarlatine , d'une ophihalmie scrof uleuse purulente très-grave , perdit la vue, malgré le traitement le plus énergique opposé à cette affection. L'œil droit était affecté desynésesis complète : tandis que la carnée de l'œil gauche était envahie par un albugo qui obstruait toute l'ouverture pupillaire. Pendant trois mois à peu près on s'occupa des moyens de remédier à cette funeste terminaison de l'inflammation , qui équivalait à une cécité absolue : on employa sans succès les rubéfians de toute espèce, les escharoliques^ les pilules de belladone, les pulsalilles noires , les poudres de Dupuytren et de Leyson, les scarifications sur la taie , Tinstiliation du laudanum et le galvanisme. Il ne restait plus qu'à pratiquer l'opération de la pupille artificielle , et la jeune fille la demandait avec instance : elle fut pratiquée le 3 septembre 1820 en présence de MM. Carron, professeur de l'université de Turin, Rochette, chirurgien, et Rossi, officier de santé militaire, la malade ayant été convenablement placée dans un lit , je procédai à l'incision de la cornée par le segment su-

përieur, selon le procédé de M. Wenzel père ; puis, introduisant avec précaution les ciseaux de M. Maunoir, je pratiquai dans l'iris une incision triangulaire dont la base se trouvait à la grande circonférence, et la pointe correspondait au centre de Tiris.Le lambeau ne se roulant point sur lui-même et paraissant traîner après lui un fragment de pseudomembrane , je crus devoir l'exciser en entier , le saisissant avec de petites pinces à crochets, je l'amenai au dehors de la solution de continuité ^ où il fut complètement réséqué avec des ciseaux courbes sur leur plat. Au même instant la pupille parut noire et bien nette ; la malade s'écria qu'elle voyait parfaitementma figure et les instrumens que je tenais à la main : sa docilité fut en raison de son désir de recouvrer la vue : peu d'accidens se développèrent, ceux qui survinrent cédèrent facilement à l'emploi d'une saignée copieuse et d'une diète très-sévère. La face postérieure du lambeau enlevé , était recouverte par une pseudo-membrane, qui avait été sans doute le produit d'une inflammation , et à laquelle on devait l'obturation totale de la pupille , la faculté contractile de ffiris ayant été abolie par ce corps étranger. Vingt-six jours après l'opération , Claudine Dufournet voyait assez bien pour se conduire , quelques mois après elle lisait , cousait et vaquait à toutes les occupations féminines. Au bout de sept ans , elle succomba à un premier accouchement avec une position vicieuse de l'enfant abandonné aux seuls efforts de la nature': il me fut impossible de me procurer l'œil opéré.

Atrésie complète de la pupille avec cataracte ; application du procédé

de Lusardi j guérison.

Le nommé ïliéaux, delà commune des Aix, déparlement du Cher , ûgé de quarante-huit ans , fut atteint il y a quel-

ques années d'une ophthalmie intense , à la suite de laquelle il fut atteint d'alrésie complète des deux pupilles , la droite avait complètement disparu , à gauche il n'en restait qu'un fragment imperceptible , au fond duquel on apercevait un cristallin malade. Cet homme ne voyait pas même à se conduire lorsqu'il me fut adressé par M. Ha-^ chette , avoué à Bourges , avec prière de faire tous mes efforts pour être utile à ce malheureux père de famille. Après l'avoir examiné avec soin, je restai convaincu qu'ij n'y avait d'espoir de rétablir la vision que par une opération de pupille artificielle ayant le double effet de restituer l'ancienne pupille , et de faire disparaître le cristallin. La cornée étant complètement saine et la chambre antérieure complète, le procédé de Maunoir était sans contredit celui qui eût le mieux convenu , si j'eusse pu compter sur les soins consécutifs à donner à l'opéré. Mais comme j'étais loin de compte à ce sujet, je préférai employer le procédé de Lusardi ; en introduisant son aiguille par la sclérotique, je commençai d'abord par détacher les adhérences qui liaient l'ouverture pupillaire au cristallin. Ce premier temps étant accompli, je me hâtai d'abaisser la cataracte; puis, saisissant le bord pupillaire, je lui fis perdre unfragment de substance. Cette opération a rendu la vue à Théaux, et j'espère que cette faculté se soutiendra. Elle a été pratiquée en présence de M. Hachette, de M Saint-Clivier, médecin de l'hôpital de Bourges , et de M. Henry de Paris.

Opération de la pupille artificielle; procédé mixte ; guêrison.

Antoine-Marie Robaglia , chevalier de la Légion-d'Honneur et de la Couronne de fer , né et habitant la rivière de Gênes, commandant un corsaire réguli€r , avait perdu l'œil droit à la suite d'une blessure. Le gauche atteint d'ophtlialmie égyptienne , contractée à Malte, était affecté

d'occlusion complète de la pupille. La cornée transparente était saine, la chambre antérieure intacte ; le malade distinguait parfaitement le jour de la nuit ; il avait même la connaissance des couleurs éclatantes , tout faisait donc espérer que l'opération serait heureuse. J'y procédai le premier février ^820 , en présence d'un grand nombre de médecins , dont les principaux étaient , Delgreco , des îles Ioniennes , Sismonda , de Turin , et le professeur Garneri. L'opération fut pratiquée suivant le procédé du professeur Maunoir ; mais comme je pensais rencontrer un cristallin entièrement sain , la solution de la cornée fut aussi petite que possible. A peine la double incision de l'iris eut-elle donné lieu à une pupille suffisamment ample , que je reconnus une erreur de diagnostic matériel ; car le cristallin avait un commencement d'opacité , s'étendant à toute la surface ; il ne me restait à faire que son extraction , ou son abaissement , ce dernier parti me sembla le plus convenable ; d'autant plus que la déperdition de substance faite sur riris permettait à l'aiguille d'abaisser plus amplement le cristallin. Le succès répondit parfaitement à mes espérances, et le cristallin n'est jamais remonté.

4'OBS E RVATION.

Opération de la pupille artificielle pratiquée selon le procédé de For-

lenza; guérison.

M***, portugais , me fut adressée par une famille espagnole dont j'avais opéré la fille avec succès. Il était atteint aux deux yeux d'atrésie complète , suite de tentatives d'opération de cataracte pratiquée aux deux yeux par M. Place oculiste à Madrid : l'extraction fut laborieuse , et suivie d'une inflammation très-vive , produite par l'introduction réitérée de la curette.

M*** y voyait à peine pour se conduire , c'est ce qui le décida à tenter une nouvelle opération sur l'œil gauche ,

sur lequel j'étais en droit de conclure que le cristallin n'avait pas été atteint.

Avant de pratiquer Topéralion , j'étais en mesure pour la faire selon le procédé de Maunoir, ou selon celui de Forlenza : je devais me décider en opérant : Topération fut pratiquée en présence de M. Dupuytren , docteur Bardonna , général de Castellare et autres. Après avoir fait une section de la cornée à la partie externe , j'introduisis la petite spatule de Forlenza, à peine eus-je détaché quelques adhérences que la pupille se dilata spontanément et donna passage à une cataracte aride siiiqiieuse , dont je fis l'extraction avec les pinces à crochets de Maunoir: j'introduisis au moment du pansement quelques gouttes d'extrait de belladone allongé entre les paupières : la pupille est restée large, contractile. M. P...a habité long-temps Paris et voit très- bien à se conduire dans toutes les rues.

CHOKOIBITS; (CHOROIDÎTZS AGUTA), Î^FSA^ISSATIOÏÏ ^S Î.A €HOROXBE.

Composée d'un réseau inextricable de vaisseaux sanguins , veineux et artériels, abondamment pourvue d'organes excréteurs, et de toute part sillonnée par des nerfs de divers ordres, se terminant par un cercle nerveux , ajuste titre considérée comme un ganglion par l'illustre Ghaussier (1), la choroïde porte en elle les élémens d'une prédisposition aux congestions sanguines, aux hémorrhagies , à tout le cortège enfin des accidens inflammatoires. Aussi ces maladies de la choroïde sont-elles plus fréquentes qu'on ne le croit, et si souvent, elles passent inaperçues, c'est que les personnes peu au fait de Tiétude des maladies

(1) Lorsque l'on dissèque les yeux des grands animaux du genre felis , rauUuche, les grands perroquets, lés phoqnes et les vaches marines , celte opinion de Cliaussier, qui paraît un peu exagérée pour Vhonime, devient lout-à-fait évidente chez eux.

des yeux , ou celles qui ne considèrent que les phénomènes généraux , attribuent à une ophthalmie simple interne ce qui n'est que l'inflammation de la choroïde. Peut-on dans tous les cas séparer les phénomènes de Tinflammaiion aiguë de cette partie de l'œil , de celle de l'iris? c'est ce que je ne crois point , et je me suis eflbrcé de prouver cette doctrine dans un ouvrage récemment couronné par la société médico-pratique de Paris ; d'un autre côté , doit-on admettre une choroïdite [aiguë artérielle et une choroïdite aiguë ayant son siège dans les veines ? non certainement; car, tout en admettant, pour l'opbthalmologie, cette étiologie de détails si importans pour le d'agnostic de quelques affections de l'œil , il faut se garder de tomber dans le spiritualisme nosologique de quelques écrivains qui , morcelant la symptomalologie , se jettent dans des théories plus ou moins oiseuses, dont le moindre inconvénient est de faire perdre le temps ou de jeter dans un dédale de divisions et de subdivisions aussi puériles que la classification des phénomènes du râle. En effet, l'observation des lésions anatomiques vient confirmer ce que j'avance : rien n'est plus facile que de le vérifier : la choroïde est très-souvent enflammée consécutivement dans les fièvres éruptives ; celles-ci sont malheureusement funestes , dans un grand nombre de circonstances , et la nécropsie de l'œil est bien facile à entreprendre. Nous sommes à l'époque si désirée par Boerhaave , celle où l'anatomie et la pathologie des animaux a été étudiée avec soin et au grand soulagement de riiumanhé. Examinez l'œil d'un cerf , d'un daim qui viennent d'expirer devant une meute infatigable ; considérez avec la même attention un cheval qui vient d'être surmené et qui expire de morfindure : les vaisseaux sanguins veineux et artériels de l'œil , sont rouges, injectés , gorgés d'un sang rutilant^ fibrineux ; le système vasculaire de l'œil participe à l'état angiolhénique de tous les vaisseaux du corps ; phénomène

qui se propage même dans les vasa vasontm. Peut-on isoler les lésions des artères de celles de veines? Non , mille fois non ! et il serait aussi impossible d'assigner à l'inflammation aiguë de la choroïde une localisation fixe que de dire si , dans une pneumonie franche , l'inflammation se borne aux vaisseaux artériels ou aux veineux. Maintenant que nous avons exprimé notre opinion , abordons la série des symptômes qui font reconnaître que la choroïde est enflammée : ils sont de deux espèces : les uns se traduisent par des phénomènes physiques appréciables à la vue , les autres se révèlent par des signes rationnels , fruits de l'expérience et de l'observation.

Symptômes. Rarement l'inflammation de la choroïde est primitive , si ce n'est dans les affections traumatiques ou lorsque le malade est sous l'influence d'affections congestives simples ou complexes. Ainsi c'est presque toujours après des conjonctivites simples ou compliquées , que les phénomènes choroïdiens commencent à se manifester ; ce sont, en général, la contraction de la pupille dans la période d'acuité , la projection bombée de l'iris , et partout la diminution notable de la chambre antérieure : symptômes d'autant plus évidens que la maladie peut se rattacher à des causes rhumatismales ou goutteuses. Quand l'inflaminalion est due à des violences externes ou traumatiques , l'iris se porte plutôt en arrière en forme de cuvette, comme chez les individus qui sont privés de cristallin , ce qui imprime à la chambre antérieure une forme tout opposée à celle dont nous avons parlé plus haut. Aussitôt que l'inflammation fait des progrès , la cornée s'entoure d'un cercle livide dans sa région précornéo-sclérolidienne. Ce signe, que quelques ophthalmo-pathologistes allemands ont décrit comme un symptôme pathognomonique de la présence de la complication arthritique, existe chez tous les en/ans noweaunés , et il tient à des conditions anatomiques que nous expliquerons plus tard. La photophobie arrive brusquement:

quelquefois elle est le premier' symptôme apparent : elle est presque toujours accompagnée de photopsie , de larmoiement , de douleur pongitive dans le globe de l'œil , et d'élancemens infra et supra-orbitaîres.

Le malade est pris de vomissemens et plus souvent encore de fièvre gastrique ou synoque. Reste maintenant l'appréciation de l'état de la pupille et des anomalies dont elle est susceptible. Diagnostiquerons-nous d'après elle la nature de l'inflammation ? Les pupilles en forme d'œil de chat , celles qui sont coupées transversalement , comme celles des ruminans, indiquent-elles des affections spécifiques? Cette grande question a été résolue par la négative par le plus grand nombre des concurrens pour le prix de la société médico-pratique.

N'est-il pas plus convenable d'admettre avec Walther(l) une déformation sympathique de l'altération du plexus et des nerfs ciliaires , ou des sécrétions morbides de la face postérieure de l'iris comme je l'ai prouvé dans mon mémoire couronné, et ainsi qu'en rapporte des exemples anatomiques Charles Klemmer (2) dans sa dissertation inaugurale intitulée de Iridoncosi, Ce n'est pas ici le lieu d'examiner la manière dont se passent ces déformations ; je renvoie au mémoire du professeur de Walther.

L'humeur aqueuse se trouble, et prend quelquefois une teinte sanguinolente, d'autres fois le fond de l'œil apparaît rouge vineux. A celte époque la vue a subi une diminution notable: les douleurs internes de l'œil se propagent au cerveau. Le malade voit tout en rouge ou tout en feu : la vue se suspend brusquement, par accès, l'iris se décolore dans son grand cercle , l'inflammation se propage au cristallin, à la

(i) Des maladies des nerfs ciliaires ^ tom. II, édition italienne des Œuvres de P.-F. Walther.

(2) Klemmer, Disserl. de Iridoncosi, comment, academ. Lipsiae, dS34.

rétine ; alors le malade est affecté d'une ophthalmie générale.

Nombreuses sont les causes qui peuvent faire naître une inflammation aiguë de la choroïde, les unes se rattachent à des causes mécaniques ou externes , telles que les blessures , les contusions, les plaies pénétrantes de la sclérotique , les incisious pour extraire le cristallin par la sclérotique ( méthode de Bell et de Quadri) Topération de la cataracte par abaissement , enfin les tentatives pour pratiquer une pupille artificielle dans la sclérotique par la méthode d'Emden.

Les autres dépendent de violentes et constantes congestions sanguines vers la tête , d'une insolation long-temps prolongée , les travaux littéraires excessifs , le travail au microscope , les conjonctivites violentes qui se transmettent à la sclérotique , comme dans Tophthalmie dite égyptienne , et dans celle des nouveau-nés , enfin la brusque suppression des exanthèmes aigus ou chroniques , de la goutte ou du rhumatisme, la suspension des flux hémorroï, dal et menstruel.

Traitement, Pour peu que l'on réfléchisse à la construction vasculaire de la choroïde , il sera facile de se rendre raison combien les évacuations sanguines doivent avoir promptement action sur la stase du sang dans le tissu propre de cette membrane. Aussi, de toutes les affections de l'œil , la choroïdite est celle qui demande le plus impérieusement des saignées abondantes , répétées , pratiquées aux pieds de préférence , et poussées sans crainte jusqu'à la défaillance.

J'ai soigné dans le courant de l'année , un homme de treute-six ans, atteint de choroïdite aiguë , avec épanchement sanguin , qui , dans quatre jours , eut quatre saignées, poussées jusqu'à la défaillance, et qui à chaque saignée , voyait disparaître les phénomènes inflammatoires douloureux , et surtout la vision en rouge. Je suis donc

convaincu que dans un grand nombre de maladies aiguës de l'œil , on doit saigner beaucoup plus qu'on ne le fait généralement.

Aux saignées générales il faut souvent adjoindre les saignées locales , parmi lesquelles il faut placer en première ligne les ventouses scarifiées à la méthode anglaise et au moyen desquelles on tire la quantité de sang désirée.

On peut aussi employer les sangsues , mais leur action est plus lente ^ moins sûre et plus irritante.

Dans plusieurs occasions j'ai employé, avec des résultats fort avantageux , les scarifications dans l'intérieur des narines , à raide"de l'instrument de Savigny.

Pour aider ce traitement anti-phlogistique énergique, il faut faire prendre des bains de pieds , chauds , aiguisés avec de la soude caustique , car la moutarde a l'inconvénient d'envoyer aux yeux des vapeurs sinapiques qui irritent les organes et provoquent un larmoiement très-fatigant.

Pendant que le malade est dans le pédiluve , il faut lui faire des affusions d'eau froide sur le front et les tempes ; quand il rentre dans son lit , il faut lui tenir la tête et le tronc très-élevés comme dans les affections des gros vaisseaux intra-lhoraciques.

Si le canal intestinal est sain , on peut agir assez vigoureusement sur lui avec des purgatifs huileux et salins.

En même temps, l'on peut soumettre le malade à l'usage des pilules de jusquiame noire, prise à doses assez élevées, même jusqu'à la production d'un narcotisme léger, qui est sans inconvénient danger et dont on retire ensuite d'excellens effets. Il est bien entendu que par tous les moyens possibles, l'on cherchera à rappeler les exanthèmes, les accès de goutte, les flux supprimés, l'on croit attribuer à leur cessation lesaccidens choroidaux: à ce traitement Ton ajoutera les frictions mercurielles à hautes doses, sur le front , les tempes , la nuque. Dans quelques cas très-graves , je fais

raser le cuir chevelu à la partie supérieure de la lête ; on peut aussi donner le calomel à Tinlérieur, en l'unissant à l'opium.

Il est , du reste , une foule d'indications qu'il faut savoir remplir selon l'occurrence et que tout médecin praticien est à même de saisir.

I>£ Z.A CIKSOPHTHAX.ASIE.

La persistance de Tinflammaiion et de la congestion dans un œil y déterminent souvent une augmentation de volume, une varicosiié générale ou locale que l'on a nommée cirsopbthalmie, quand elle est locale, télangiectasie de l'œil. Dans la varicosité générale des vaisseaux de l'œil le bulbe oculaire devient non seulement plus volumineux, mais encore prend une forme conoïde analogue à celle des oiseaux du genre Stryx. A mesure que la maladie augmente, l'œil se meut avec difficulté , on aperçoit sur la conjonctive et la sclérotique une grande quantité de vaisseaux flexueux, noueux, distendus par un sang noirâtre; et comme rarement la maladie est externe , les vaisseaux de la choroïde participant au même état phlébectasique , ils distendent et amincissent la sclérotique, et lui donnent cet aspect bleuâtre, gris d'ardoise, qui distingue cette maladie. Dans quelques cas , l'on voit surgir çà et là dans la sclérotique, de petites tumeurs mamelonées, séparées les unes des autres par des brides sclérotidiennes qui lui donnent la ressemblance d'un chapelet. La maladie se complique presque toujours du slaphylome du corps ciliaire , dont nous avons parlé plus haut , l'iris participe à la varicosité générale de la pupille , devient immobile , anguleux , dilaté , à moins qu'il n'ait contracté antérieurement des adhérences avec la capsule ou que ses bords se soient soudés entre eux ; la cornée s'obscurcit légèrement et se couvre de vaisseaux sanguins. Rarement le malade éprouve des souffrances , il

ressent plutôt un sentiment de gêne , et ce n'est que lorsque la maladie a atteint un certain degré d'intensité qu'il se manifeste des douleurs ; mais par contre, la vue est presque toujours abolie dès le début , soit par la compression que le sang apporte sur la rétine , soit par la destruction de celle-ci , souvent le malade croit avoir recouvré la vue à raison des symptômes photopsiques qu'il a éprouvés. La cirsoplitlialmie est presque toujours le résultat d'une iritis ou d'une choroïdile dont on n'a pu entraver la marche. Cette maladie peut rester stationnaire pendant quelques années, mais elle augmente presque toujours , en raison de la difiicnlté qu'éprouve l'œil de se mouvoir et par suite de rinitation mécanique des paupières, la maladie augmente brusquement et dégénère en affection cancéreuse , alors l'œil se rompt spontanément et donne lieu à une hémorrhagie abondante. Du sein de la solution de continuité s'élèvent des bourgeons charnus , variqueux et noirâtres, qui saignent au moindre attouchement , alors le malade est en proie à des douleurs extrêmes. Il y a quelques années je fus consulté par le docteur Streech de Londres, pour une dame atteinte de cirsophthalmie partielle , située à l'angle externe , j'engageai cette dame à se faire opérer , mais elle ne voulut point y consentir. Je lui parlai d'une dégénérescence prochaine , rien ne put la décider à se soumettre à l'opération : peu de mois après , la tumeur prit un caractère cancéreux, et M. le professeur Sanson pratiqua l'extirpaiion du globe de Tœil. Comme on le voit , la cirsophthalmie est une maladie grave, puisque tous les remèdes dirigés contre elle ne peuvent pas la guérir, et qu'il faut tôt ou tard recourir à une opération.

Toutes les fois que la cirsophthalmie a de la tendance à augmenter , il faut se hâter de vider l'œil ; en enlevant le segment antérieur^ l'hémorrhagie momentanée est fort abondante , elle est toute veineuse , et s'il faut la modérer, des lotions d'eau saturée de sulfate d'alumine suffisent. On

active la suppuration du bulbe en le cautérisant fortement sur ses bords avec du nitrate d'argent ; par ce moyen j'ai réduit à l'état de moignon inerte des cirsophihalmies générales que l'on avait crues cancéreuses. Le malade peut plus tard porter un œil artiliciel, on en peut juger par le cas suivant.

Cirsophthalmie ancienne de l'œil considérée comme un cancer, excision^ guérison.

M. le marquis de ***, âgé de soixante-dix ans , reçut dans sa jeunesse un coup d'épée dans Tœil gauche , il perdit la vue de ce côté , à la suite d'une inflammation violente et qui laissa une cirsophthalmie antérieure très-apparente. Pendant plus de trente ans , la maladie resta stationnaire (1832), tout à coup l'œil s'enflamma, la varicosité fit des progrès effrayans. Appelé en consultation par le docteur Benolli , son médecin ordinaire , je n'eus pas de peine à les convaincre tous deux de la nécessité d'enlever le segment antérieur de Fœil. Cette opération fut faite dans les premiers jours de février de la même année , l'opération fut facile ; mais qu'elle fut mon étonnement de ne point voir l'affaissement immédiat de l'œil. Je portai le doigt dans la solution de continuité et trouvai l'œil envahi à la partie postérieure par une tumeur fibreuse. J'agitai même sur le moment la question de l'extirpation totale. Je cautérisai fortement le pourtour de la solution de continuité, il se détermina une suppuration de bonne nature, suivie de bourgeons charnus si abondans que je proposai de nouveau l'extirpation du bulbe. Le malade refusa opiniâtrement. Nous nous adjoignîmes alors M. Marjolin, dans l'espoir de décider le malade ; nous découvrîmes alors dans le duodénum une tumeur énorme qui parut à M. Marjolin être de nature cancéreuse , et par conséquent un motif de ne point

pratiquer d'opération. Il fut convenu qu'avec des cautéri-sations réitérées on chercherait à réprimer les bourgeons luxurieux. Cinq ou six atlouchemens un peu énergiques les firent entièrement disparaître, la plaie se cicatrisa, le moignon devint inerte , et quelques mois après M. le marquis de ***, parfaitement guéri, portait un œil artificiel qui a corrigé sa difformité première. La tumeur du duodénum est restée stationnaire et il jouit d'une bonne santé.

Quand l'extirpation partielle de l'œil ne peut avoir lieu , il faut extirper le bulbe en entier, en suivant les règles et les précautions indiquées pour cette opération.

STA-SUTZImOM^ bu corps CII.2AXÎIE:.

C'est au professeur Walther de Bonne, que l'on doit la première description de cette maladie qu il nomma staphylome du corps ciliaîre , en raison de son siège et de son origine. Elle est toujours due à la varicosité des vaisseaux verticaux qui augmentent tellement de volume qu il m'est arrivé d'en rencontrer qui avaient plus de cent vingttrois fois leur volume. Ces vaisseaux suivent dans leur développement variqueux la même marche que les autres veines , à mesure qu'ils augmentent ils refoulent la sclérotique, écartent ses fibres, les usent et les amincissent au point que celte membrane est réduite à la ténuité d'une aponévrose transparente ; c'est par ce mécanisme que l'on voit se former çà et là des poches étranglées par quelques fibres plus résistantes et qui donnent au staphylomeciliaire l'apparence bosselée d'un intestin cœcum ; car le staphylome du corps ciliaire se présente presque toujours sous la forme d'une] tumeur annulaire de la sclérotique , s'étendant depuis la marge de la cornée jusqu'à la fin du corps ciliaire. Cette tumeur a toujours plus d'étendue à la partie supérieure^ que vers Tangle interne ; sa couleur bleue n'est que le résultat de [la présence des veines vari-

queuses derrière la sclérotique amincie, celle-ci est saine, seulement çà et là on voit quelques vaisseaux variqueux qui la serpentent en différens sens et qui forment un réseau sanguin très-fin. Benedict (1) a nommé cette maladie staphylome de la choroïde, Ammon(2) Ta considère comme une hernie de la choroïde , Rosas (3) , comme le résultat d'une atonie de la sclérotique , Rau enfin , lui donne le nom de slaphylome annulaire. De toutes les dénominations, celle de Walther adoptée ensuite par Helling, Fabini Lechla me paraît la plus convenable en ce que non seulement elle indique très-bien le siège du mal , mais encore son origine. Les causes de cette maladie sont dues aux violences externes exercées sur la sclérotique, ainsi qu'aux inflammations qui ont leur siège dans les vaisseaux ciliaires : Ammon pense que c'est surtout l'inflammation de l'orbicule ciliaire qui produit cet effet : Radius , raconte qu'en Angleterre l'usage du mercure et de l'opium prédisposent à cette maladie. Elle est surtout produite par les affections constitutionnelles qui modifient le système sanguin , les syphilis , les scrofules et le scorbut jouent un grand rôle dans la production de cette maladie.

Cette affection est souvent confondue avec une affection cancéreuse de l'œil , lors même que la cornée n'a point perdu sa transparence que l'iris n'est pas très-malade et que l'individu atteint y voit encore un peu , elle est trèsfréquente chez les enfans à la suite d'ophlhalmie scrofuleuse, et c'est surtout chez eux qu'on la considère comme une affection cancéreuse. J'ai raconté ailleurs (4) l'histoire de deux petites demoiselles , dont l'une fut confiée à mes soins et l'autre à ceux de M. Sanson , toutes deux avaient été vues par MM. Dupuytren , Roux et Boyer , toutes deux

(i) Benedict, doctrine citée.

(2) D'Ammon, Journal de Grœff et de Walther, cité.

(3) Rosas, Lehre von den Augenlîranhheiten^ p. 5S7.

(4) Kératite scrofuleuse citée.

enfin avaient été considérées comme affeclées de cnncer de Fœil, qui, en réalité, n'était qu'un staphylome aniuilaire du corps ciliaire.

Le staphylome annulaire du corps ciliaire est toujours une affection grave, en ce que elle a la tendance à augmenter et que cette augmentation produit presque toujours la perte de la vue : Taugmentation peut aussi produire la cirsophihalmie.

Il y a bien peu de chose à faire pour le traitement de celte maladie ; dès Tinstant que le staphylome du corps ciliaire est formé il ne rétrograde jamais : tous les efforts du médecin doivent donc tendre vers la prolongation du statu quo. C'est pour cette raison qu'il faut éloigner les causes générales et locales , appliquer souvent à la nuque et aux tempes des ventouses scarifiées et même des sangsues. Rau (1) rapporte Thisfoire d'un staphylome de cette espèce sur lequel une sangsue mordit par mégarde, il y eut une hémorrhagie considérable, suivie de Taffaissement du staphylome : tirant parli de ce fait , je pensai qu'en combinant la ponction et la compression , l'on pourrait en obtenir quelques résultats , mais j'ai complètement échoué. Janin et Béer, dans des cas analogues, qu'ils considéraient comme des staphylomes de la sclérotique , employèrent quelquefois avec succès la cautérisation avec le beurre d'antimoine. Wallher, Demours, Frederick, Fabini , pensent que l'extirpation du segment antérieur de l'œil est le seul moyen applicable , et les insuccès que m'a fournis la ponction m'autorisent à peu compter sur ce moyen recommandé par Matelend , Wardrop et Leclha. Quoique Rosenmûller (2) considère cette opération comme sans danger et devant^ toujours précéder l'extirpation : nous

(1) W. Ran , Staphylome des menschl. auges. Le'pzick, 182S , pag. 17.

(2) Rosenmûller, Dissert, de staphyJomate^\i^^. 39.

préférons , avec Walther, enlever la cornée , Tiris et le cristallin ; nous avons indiqué en parlant du staphylome de la cornée , les règles et les indications à suivre pour pratiquer celte opération. En cherchant à extirper la tumeur seulement , on fait beaucoup plus souffrir le malade, on le guérit moins facilement et on lui laisse un globe trop volumineux, qui non seulement empêche de porter un œil artificiel , mais qui est encore susceptible de dégénérer plustard .

Staphylome du corps ciliaire à la partie supérieure ; extirpation partielle ; guérison incomplète.

M. B. ***, Basque, étudiant en médecine , fut atteint, il y a quelques années^ d'une iritis, à la suite de laquelle il se manifesta un staphylome partiel du corps ciliaire : cette maladie ayant augmenté tout à coup, je lui indiquai la rescision du globe de Tœil comme le seul moyen de guérison ; il était décidé à subir celte opération lorsqu il me lit connaître le désir d'entrer dans le service de M. Sanson , afin d'éviter les dépenses que pourrait lui occasioner cette maladie : M. Sanson le reçut avec sa bienveillance ordinaire; mais quelques personnes rengagèrent à quitter le service de ce professeur pour se confier aux soins de M. Sichel. Ce médecin, ne partageant pas mon opinion ni celle de M. Sanson, soumit ce jeune homme à l'extirpation partielle du staphylome ciliaire : cette opération fut longue , laborieuse , suivie d'accidens iraumatiques assez graves ; elle n'enleva pas entièrement le mal qu'il fallut détruire par plusieurs cautérisations successives. Tout cela offrit pour résultat une difformité du globe de l'œil , l'impossibilité de porter un œil artificiel, et la persistance d'un foyer d'inflammation, produisant de temps en temps des phénomènes de réaction tels, qu'ils compromi-

rent Vautre œil , au point de forcer ce jeune homme à quitter Télude de la médecine , pour occuper un modeste emploi , qu'il doii[à la bienveillance d'un poète célèbre , M. Victor Hugo.

liSTI^AVlMATION DU CORPS VITRÉ , HYAIITE , HYAZ.ITISJ ACUTA.

Il est bien difficile qu'une choroïdite aiguë , mal combattue ou résistant à un traitement convenable, ne se transmette pas à la rétine ou au corps vitré. Voici la raison pour laquelle il est presque impossible d'isoler Tinflammaiion du corps vitré de celle de la rétine et delà choroïde. Selon la plupart des auteurs, cette maladie est caractérisée par les symptômes suivans : Opacité verdâtre , glaucomateuse du fond de Foeil , immobilité et turgescence de l'iris , altération de la couleur de cette dernière membrane , trouble de la cornée, gonflement sympathique des paupières , tension dans le globe oculaire , douleur s'irradiant dans les parties qui environnent cet organe , photophobie , altération dans la fa culte visuelle , etc. (1).

Benedict, qui a étudié avec un soin tout particulier les altérations du corps vitré, lui reconnaît les mêmes symptômes.

De même que M. Sichel , je n'ai jamais rencontré sur le vivant aucun symptôme qui pût me faire reconnaître une hyalite aiguë , indépendante de toute autre affection. La plupart des symptômes décrits sur cette maladie présumée à l'état aigu se trouvent dans la description de la choroïdite, tandis que ceux qui ont rapport à Thyalite se trouvent complètement identiques avec ceux du glaucome, nous les traiterons dans le chapitre^ suivant consacré à cette maladie.

(1) Sichel , ouvrage cité, pag. 4d2.

GZ<AUCOnSE, GX.AUCOSZS, 6Z>AUCEDO.

Qii'est-ceque le glaucome ? telle est la première questiorf que Ton doit se faire avant d'aller plus avant. La réponse n'est pas facile; car, en consultant la plupart des écrits publiés sur celte affection, depuis Woolhouse jusqu'à nos jours, on: estirappé de leur discordance. Les uns attribuent uniquement la maladie à l'altération de Huimeur vitrée, les autres croient que l'affection est due à une dégénérescence de la rétine. Jùngken dit que cette maladie consiste en une exsudation qui trouble la clarté et la transparence du corps vitré , et qui est la suite d'une hyalite chronique. Il admet aussi rinflammation de la rétine , à laquelle il attribue les phénomènes d'amaurose qui accompagnent presque toujours leglaucome. Quant à nous, nous pensons avecGuthrie, qu'il consiste essentiellement dans l'altération d'une des parties constituantes de l'humeur vitrée, accompagnée d'un dérangement de structure de la membrane hyaloïde et de la choroïde, dont les vaisseaux sont toujours plus ou moins variqueux. En effet , dans un grand nombre de dissections pratiquées sur les hommes et les animaux , je n'ai jamais trouvé le glaucome formant une altération unique , mais Lien une désorganisationcomplexe des diverses membranes qui constituent le globe de l'œiL Ces recherches, qui s'éloignent du sujet qui nous occupe aujourd'hui, formeront une publication particulière.

Le glaucome est caractérisé ordinairement par une décoloration des milieux transparens de l'œil, que Ton pourrait croire à une grande profondeur, dans tous les cas : si les expériences du professeur Panizza n'avaient pas prouvé jusqu'à révidence que quand le cristallin est intact il, produit des illusions optiques telles, qu'une tache immédiatement posée derrière la fossette hyaloïdienne paraît trèsprofonde lorsqu'on laisse le cristallin en place , tandis qu'en

enlevant ce corps diapliane on reconnaît îa véritable position de Topacité. C'est cette illusion d'oplique qui a fait croire à plusieurs auteurs , entre autres à Jûngken , que cette opacité du glaucome était située immédiatement derrière la pupille, tandis qu'elle existe ordinairement dans le fond de Tœil. Ainsi que Ta fait observer M. Ganstatt , rien n'est moins sûr que le diagnostic des obscurcissemens des profondeurs de Tœil .- c'est surtout au début de la maladie qu'il est difficile de porter un diagnostic assuré; car le malade y voit encore un peu, sa pupille est encore mobile, très-peu déformée et l'on aperçoit dans l'intérieur de l'œil un obscurcissement douteux, dont on ne saurait préciser le siège. La pupille, au lieu d'être d'un beau noir, paraît terne, et il semble que l'on voit derrière elle une concavité qui a un reflet légèrement jaunâtre , tirant sur le vert : lorsque les symptômes augmentent, la pupille se dilate de plus en plus, devient immobile et l'iris se décolore. Ce qu'il y a d'extraordinaire, c'est que la diminution de la rétine n'est point en rapport avec la nature de l'opacité ; car la vue est presque totalement abolie, que l'opacité est peu développée; aussi les glaucomateux ont-ils ce regard terne qui caractérise quelques amauroses organiques : cet aspect est d'autant plus marqué que la cornée elle-même a perdu de sa transparence , quoiqu'on aucun point elle ne soit opaque. La sclérotique subit aussi des altérations nolabks dans sa couleur et dans sa résistance, en raison du développement extraordinaire 'qu'ont pris les anastomoses veineuses qui communiquent avec les plexus de la choroïde : c'est surtout dans l'arc précornéo-sclérolidien que celte déformation a lieu ; la lentille cristalline s'altère généralement la dernière. L'on doit prendre celte marche en considération pour ne point s'exposer à regarder celte opacité comme une cataracte et pratiquer ainsi une opération inutile. Il arrive cependant quelquefois que l'opacité cristalline coïncide avec celle des profondeurs de l'œil : alors le diagnostic est plus

dirticile ; pour le rendre plus facile , il faut se rappeler que Firis n'offre pas sa couleur naturelle. Ceux qui étaient bleus prennent une couleur gris sale , tandis que les noirs et les bruns deviennent couleur de rouille ou de terre de Sienne. Les aliéralions de forme de la pupille ne sont point uniformes, je partage Topinion deGuthrie, qui n'attribue aucune valeur pour le diagnostic à telle ou telle déformation. Les opiulialmologistes allemands attribuant le glaucome à une affection rhumatismale ou arthritique, la pupille prend toujours une forme ovale transversalement , comme dans les animaux ruminans. Cette opinion est tout-à-fait exagérée ; car on rencontre tous les jours sur des individus atteints de glaucomes aux deux yeux , la pupille ovale transversalement à droite et verticalement à gauche. Gulhrie a si bien senti le ridicule de ces idées préconçues, qu'il s'exprime ainsi (1) : « Il paraît que le bon peuple de l'Angleterre et de l'Irlande n'a pas les yeux construits d'une manière convenable pour que Ton ne puisse voir toutes les belles choses que rapportent les chirurgiens allemands.» Quoi qu'il en soit, j'ai vu plusieurs fois le glaucome exister congénialement sur les enfans et les fœtus de brebis (2). Dans ces cas appartenant à des hommes et à des animaux la pupille avait des caractères qui n'étaient point uniformes dans les deux yeux. Pourrai-ton ici admettre une cause rhumatismale ou arthritique.

Le glaucome est presque toujours accompagné de douleurs profondes dans le front, dans les tempes, elles reviennent à certains intervalles, c'est ce qui a surtout fait croire à la présence de la goutte. M. Jiingken (2) dit positivement que le glaucome est, dans le plus grand nombre des cas, la suite d'une inflammation goutteuse. Cependant cette maladie se montre chez des individus qui n'ont jamais eu aucune trace d'affections rhumatismales : force a été aux

[ (i) Gulhrie, ouvr. cité, p. 224.

v2) Jiingken^ ouvr. cité, p. 557.

ophthalmologistes allemands d'admettre non seulement que l'inflammation idiopatliique pouvait être la cause du glaucome, mais encore que Ton rencontrait chez des sujets goutteux au suprême degré , une inflammation de bonne nature , sans aucune apparence de caractères dits arthritiques ; c'est que, pour faire coïncider leur manière de voir avec les faits, ils ont dû admettre deux classes d'individus, les uns d'un tempérament irritable , les autres d'une fibre flasque et relâchée , auxquels ils ont donné le nom de pastose (pastosis indii^idiialis). Chaque classe ayant des symptômes qui lui sont propres , en parcourant le chapitre que Weller (1), a consacré au développement de cette théorie, il est facile de se convaincre qu'elle est bien loin de l'exactitude des faits.

Le prognostic du glaucome est toujours funeste , car rien n'a pu jusqu'aujourd hui en borner la marche. Les moyens les plus énergiques, même les mercuriaux^ sont infructueux. Jungken insiste sur l'action des cautères placés derrière les apophyses mastoïdes , ainsi que sur celle de la pommade slibiée.

L'usage des bains , des minéraux thermaux peut quelquefois retarder la maladie , mais peu à peu elle marche et le malade perd la vue.

IBJFLAMaiATIOBï Ï>ES TISSUS TIBREUX , OPHTSSAÎ.- MI£ BITS îiHU»£ATISMA!.£.

L'inflammation des tissus fibreux de l'œil a son siège Don seulement dans la sclérotique, mais encore dans les tendons des muscles de l'œil , et dans les revêtemens fibreux de l'orbite. Ces inflammations sont très-fréquentes , c'est ce qui leur a fait donner le nom de rhumatismales , moins à cause de leur coïncidence avec le rhumatisme général ; car elles peuvent exister sans lui qu'à cause de leur

(1) Weller, ouvr. cité, édition anglaise.

ressemblance avec les tissus fibreux'qui avoisinenl les articulations. Eu efïet , ces inflammations se montrent chez des individus qui n'ont jamais eu aucune atteinte ni aucune trace de rhumatisme. M. Bourjot Saint-Hilaire a présenté ù TAcadémie un mémoire fort intéressant sur les affections dites rhumatismales de Tœil, et qui coïncide parrailement avec les opinions que nous professons depuis long-temps, et que nous avons exposées dans notre enseignement. En effet, rœil ne recevant que des vaisseaux du sixième et liuilième ordre , est d'autant plus disposé aux états congestifs et aux embarras circulatoires, que ces vaisseaux sont renfermés par des canaux ou hiatus fibreux , dont la plus légère sur-excitation produit des étranglemens qui rendent de plus en plus !a circulation locale difficile.

Nous n'avons point séparé Tinflammation rhumatismale de la goutteuse , car nous sommes convaincu que c'est la même affection avec des degrés d'intensités variables, dû aux fréquences des récidives et aux modifications organiques qui en sont la suite. En effet, dit M. Bourjot Saint-Hilaire , les signes patliognomoniques qui différencient Tophthalmie rhumatismale ou sui genen's et celle de cause constitutionnelle, sont plus spéciaux que réels, plutôt subjectifs qu'objectifs ; car à peu près dans les deux cas , sauf la persistance et l'intensité, ces signes sont :

« La douleur locale lancinante pongitive , s'exacerbant par moment, surtout la nuit. 11 y alors des exacerbations , émission de larmes chaudes , acres , brûlantes , la douleur a surtout pour caractère de se propager aux tissus de même nature , vers la région sus-orbitaire , et particulièrement vers la pommette , indiquant les trajets des rameaux de la cinquième paire, et du rameau de l'ophthalmique qui pénètre par le trou malaire. C'est exactement le même genre de souffrance que dans le rhumatisme articulaire et dans l'entorse ; elle est quelquefois insupportable , et comme Ton dit térébrante , les signes objectifs sont la rougeur

violacée ou vineuse de la scléroiique , formant un cercle intérieur du (jan{]lion ciliaire à la sclérotique. C'est en efl'et en cet endroit que les artères ciliaires longues pénètrent dans le globe ; mais c'est en ce point surtout que toutes les veines efférentes de Tiris , du cercle et des procès ciliaires émergent de l'œil. Il y. a donc là un lacis vasculaire plutôt veineux qu'artériel , qui traverse l'enveloppe fibreuse pour se former en rameaux et branches veineuses , et l'on pense que si ce tissu fibreux est lui-même saturé , gonflé de fluides , comme nous voyons que ces tissus se comportent après la mort en absorbant beaucoup d'humidité, nous trouverons que chacune de ses veinules sera à Tétat " de compression , et qu'il y aura une stase mécanique des globules du sang dans ces veines. A ces circonstances est due la rougeur du cercle sclérotidien, qu'à tort les ophthalmologistes allemands désignent sous le nom de circulas ai^truicuseH\CLQ d'après l'analyse des phénomènes d'injection on pourrait appeler plus exactement et plus simplement le cercle sclérotidien , car il se rencontre dans toute ophthalmie un peu profonde de l'œil, quelle qu'en puisse être la cause. C'est ainsi que l'irritation , par l'effet de vapeurs acres, amènerait le même signe (1).

Nous avons vu qu'un coup d'air sur la tête , qu'un refroidissement général ou partiel , que toute exposition à l'humidité peut produire chez une personne jusqu'alors vierge aux rhumatismes ou à larthriiisme une sclérotite avec tous les signes ci-dessus énumérés ; lesquels peuvent disparaître assez promptemeni après la cause qui les a produites.

Mais , si à cette circonstance d'une première invasion , il se joint une prédisposition aux afl'ections rhumatismales vagues; si les influences variables du froid et du chaud sont sensibles à toute constitution , si , les aponévroses d'enveloppes, si les revêtissemens fibreux des os sont fré-

(1) Revue médicale»

qucmment le siège de douleurs rhum atisnjales, ou si la crase du sang et celle de la goutte, ou de rariliritisme existe, Fœil pourra entrer dans cette solidarité générale pour le compte de sa fibreuse , et même pour le compte de ses sacs séreux intérieurs. Souvent Taffection rhumatismale est fixée à la tête ; c'est alors que l'œil , par ses nerfs et la continuité de son tissu fibreux, s'enveloppe avec le périoste épicranien et facial , participe le plus souvent au rhumatisme crânien , et l'on sait que celte nature de rhumatisme n'est pas rare.

Nous ne pouvons qu'applaudir aux principes émis par M. Bourjot St-Hilaire , parce qu'ils sont lout-à-fait raiionnels et qu'ils tendent à dégager Tophllialmologie d'une foule d'idées abstraites, préconçues , dont on l'a entourée. Leurs influences seraient sans contredit destinées à faire perdre les efforts que l'on a faits pour éclairer le diaf^nostie en classant les maladies de Foeil, selon le tissu qui est le premier ou le plus particulièrement affecté.

INFIiAMMATIOM Pi: X.A SCIiÉB-OTIQUi:.

Sclérotlte simple , sclériie. L'inflammation de la sclérotique est très-fréquente ; mais elle est presque toujours secondaire à une autre inflammalion des membranes éminemment vasculaires de l'œil , telles que l'iris , la conjonctive et la choroïde: cette membrane s'enflamme cependanÊ primitivement sous l'influence de causes traumatiques, physiques et chimiques. Nous avons beau interroger nos souvenirs et nos observations ; ils ne nous mettent pas à même de relater le cas d'une inflammation primitive de la sclérotique. Cette affection se reconnaît aux caractères suivans : la sclérotique se couvre de petits vaisseaux trèsdéliés, formés de troncs épars çà et là : ils n'affectent pas la forme vasculaire, mais ordinairement ils produisent une zone toujours moins complète de petits vaisseaux ca-

pillaires que Ton distingue par leur direction recliligne et leur concentration uniforme vers la cornée (1).

La sclérotique rougit peu à peu , ou subitement et prend une teinte qui varie du rose œillet ( pinck color ) au rouge incarnat ou foncé. Les vaisseaux conjonctiviens se dessinent sur elle par une coloration plus prononcée et par une direction plus flexueuse : ces symptômes objectifs sont bien moins évidens quand l'inflammation se transmet de la conjonctive à la sclérotique ; car les symptômes chémosiques de celle-là empêchent presque toujours de voir l'état réel de cette dernière. Travers (2) considère la sclérotique comme le résultat presque constant et secondaire d'une autre affection des membranes internes ou externes de l'œil ; il observe cependant un ou deux cas qui lui parurent primitifs.

La sclérotique s'accompagne de douleurs lancinantes , pongitives dans l'œil, et suivies d'épiphores très-abondantes, de photophobie et de tous les symptômes communs à la kératite , à l'iritis et à la choroïdite.

Une fois que la sclérolite est développée , il est difficile de la détruire rapidement et surtout complètement : il faut donc l'attaquer par une méthode antiphlogistique franche et vigoureuse, dont les saignées générales et locales abondantes font les premiers frais. On leur associe le tartre stibié à haute dose , et les médicamens qui portent activement à la peau , tels que les poudres de Dower , et les boissons sudorifiques. Travers a observé que dans la sclérctite le mercure avait une action moins énergique que dans les autres inflammations de l'œil. Lorsque l'état inflammatoire a été enrayé , on peut administrer avec beaucoup d'avantages la teinture de semence de colchique automnale à haute dose : lorsque ce médicament est convenablement préparé , il est très-héroïque.

(4) Yetch, ouvrage cité, pag. 27.

(2) Travers , ouvrage cité , pag. 289.

Lorsque la sclérolite a coïncidé avec la suppression d'une inflammation fibreuse articulaire , il faut révulser vivement sur les exirémités et chercher à y ramener une attaque critique.

J'ai obtenu dans ce cas de très-j^rands avantages des douches , et des applications sinapiques sur les articulations anciennement ou primitivement affectées.

Il faut insister sur ces divers traitemens ; car la ténacité des inflammations de la sclérotique influe singulièrement sur le développement des obscurcissemens profonds de rœil , et sur les dégénérescences des tissus fibreux , parmi lesquels il faut placer en première ligne , le staphylome ciliaîre , la cirsophthalmie et le staphylome de la sclérotique.

STAÏ*H"YIj©Mï: BE Xi a SSIiÊîiOTÎQUE-

Le staphylome de la sclérotique est une déformation de cette partie des tuniques de Toeil, et qui est due à son hypertrophie ou à son ramollissement. Celle tumeur se présente tantôt sous une forme globuleuse , bleuâtre , veineuse : tantôt sous celle d'une tumeur blanchâtre nacrée , et qui est multilobée. Il y a plusieurs espèces de staphylomes qui reçoivent une désignation variée en raison de leur siège. Ce sont le staphylome antérieur, le staphylome latéral et le postérieur : les diverses variétés du staphylome sont même susceptibles de sous-division ; ainsi , à la partie antérieure, le staphylome rameux (aciniforlïîis), le staphylome annulaire , le staphylome latéral : celui de la partie postérieure ( posticum ) peut être simple ou multiple , mais il est assez rare de le rencontrer ainsi.

De quelque nature que soient les slaphylomes de la sclérotique , et quel quo soit leur siège , ils sont accompagnés des symptômes {généraux suivans :

L'œil devient plus saillant dans un point quelconque de sa circonférence, les paupières sont {][ênées dans leurs mouvemens, elles éprouvent un frottement désagréable, et, pour peu que la maladie augmente , elles recouvrent difficilement l'œil.

La sclérotique est le siège d'une ou plusieurs tumeurs grises bleuâtres, un peu nacrées, qui sont recouvertes de vaisseaux veineux , variqueux et sinueux. A mesure que la maladie augmente , les traces de la structure fibreuse de la sclérotique disparaissent pour faire place à une membrane transparente qui recouvre des tumeurs d'un beau bleu indigo , bleu vineux ou bleu nacré.

Le malade éprouve des douleurs assez vives dans l'œil, et elles augmentent en raison du développement des tumeurs. Les staphylomes peuvent rester long temps indolens et stationnaires ; mais tout à coup ils s'enflamment , deviennent douloureux, et ils se crèvent en donnant lieu à des hémorrhagies et à des tumeurs de mauvaise nature.

Les staphylomes son dus à diverses causes ; les unes sont le produit de l'inflammation , les autres sont traumatiques et agissent mécaniquement. La plupart des staphylomes sont le résultat de l'augmentation des tissus veineux sous-sclérotidiens , et leur développement agit sur la sclérotique , comme les anévrysmes et les varices sur les os , par compression , dédoublement et usure.

Staphylome aciniforme ou en grappe. Cette espèce de Staphylome se montre sous la forme de petites tumeurs bleuâtres entourées d'un cercle nacré , et ayant leur siège dans le pourtour du cercle précornéosclérotidien. Dans le début, les tumeurs sont dures ; peu à peu elles se ramollissent et on les refoule facilement avec les doigts. L'œil paraît plus saillant , la pupille est ou large et immobile , ou étroite et obstruée par des pseudo-membranes. La vue est abolie et le malade est souvent en proie à des douleurs atroces.

Siaphjlome cutané. Cette espèce de staphylome se présente à son début sous la forme d'un petit anneau nacré qu'enchâsse la cornée. Peu à peu il augmente de volume , et alors il reprend une couleur bleue et forme le staphylome du corps ciliaire , que nous avons décrit plus haut.

Staphylome latéral. Nous donnons ce nom au staphylome qui se forme à la partie externe de l'œil , et que Molinari et moi nous avons décrit les premiers. Ce staphylome est le résultat de la piqûre de la scléroHique dans l'opération de la scleroticonyxis. Dans le cas| dont j'ai rapporté l'hisloire , la tumeur parut quelques jours après l'opération et persista jusqu à la mort.

Staphylome postérieur , staphyloma posticam. Celte espèce de staphylome est moins rare qu'on ne le croit, les observations de Scarpa , de Demours , de Lechla le prouvent assez ; mais il est difficile de le diagnostiquer pendant la vie , puisque rien ne peut le faire différencier d'une tumeur intra-orbitaire, d'une hydropisie postérieure ou d'une tumeur vitreuse du fond de l'œil. Ce diagnostic sera d'autant plus obscur que la sclérotique sera plus saine à la partie antérieure et que l'iris sera moins difforme. Del resto, dit Scarpa, perç>erannoforse i chirurgi, per via d\ilteriori osse — uazioni^ a stahilire i segni diagnostici di codesto stajrloma y ma, aputorigiiardo alla sede pi^ofonda del maie ed alla natura di esso^ dubito grandemenle che l'arte poscia^ giammai somministrare dci mezzi efficaci per arrestarne i propres si e mena ancora a guarirli (j).

C'était en 1801 que Scarpa espérait que d'ultérieures investigations pourraient rendre le diagnostic plus clair: mais les choses en sont encore au même point : c'était à la même époque qu'il doutait que la chirurgie fût assez puissante pour arrêter le mal , sinon le guérir ; rien n'est changé.

Le staphylome postérieur de la sclérotique reconnaît les ' (4) Scarpa, oiivr. cité, édition de 1801.

mêmes causes que les autres , les traumaliques exceptées : la plus fréquente est l'inflammation de la choroïde, la varicosité de ses vaisseaux , et la récolte d'une humeur quelconque entre la choroïde et la sclérotique ; ce qui est plus commun qu'on ne le croit en général.

C'est donc par compression et par dédoublement que cette maladie se produit plus ordinairement. M. d'Ammon a observé,' que cette tumeur coïncidait presque toujours avec une scléroticomalacie (1) : }\ se forme alors une union, un mélange des divers tissus auquelleméme auteur a donné le nom d'amphibleslrodomalacie.

Quoi qu'il en soit, les diverses espèces de staphylonie de la sclérotique sont au dessus de toutes ressourcés , leur extirpation partielle n'amène pas une guérison ; elle laisse subsister une difformité fâcheuse , il vaut mieux , quand on le peut, évacuer l'œil et le faire suppurer : lorsque le staphylome postérieur a acquis un développement notable, il nécessite l'extirpation complète de l'œil.

(1) D'Ammon , jomnal de Grœff et de Walther, lom. XIII , p. 111 et suiv.