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Le docteur Hare, dans une discussion qui eut lieu à la Path. Society of London, a signalé un cas de pnéumonie avec hémoptysie chez un enfant de 4 ans ; l'enfant survécut jusqu'a l’âge de 10 ans.

Nous ne ferons que mentionner l’apoplexie pulmonaire parmi les affections aigües du poumon pouvant occasionner des hèmopiysies, carelle n’est presque jamais idiopathique:ellecomplique toujours d’autres états morbides; c’estelle qui en somme est la cause immédiate des hémoptysies qu'on observe dans les fièvres éruptives surtout à forme hémorrhagique, dans le purpura hémorrhagique, dans la pneumonie secondaire, et d’ailleurs, l'apoplexie pulmonaire sans hémoptysie est plus fréquente que l'inverse.

Abordons maintenant la classe des hémoptysies provoquées chez l'enfant par les maladies chroniques.

Toutes les affections du cœur qui produisent, par suite de la gène circulatoire, une congestion pulmonaire suffisante, peuvent donner lieu au crachement de sang, Les lésions mitrales, et, en particulier, le rétrécissement mitral ont pu, dans certains cas, comme chez l'adulte, déterminer’ le rejet de sang par les voies respiratoires supéricures.

Cela est Vrai surtout pour les sujets de la deuxième enfance. — Chez les nouveau-nés, la véritable cause des hémoptiysies dépendant du cœur est la malformation, l’arrêt de développement du cœur ou des gros vaisseaux de la base de cet organe, produisant l’ensemble des troubles qui constituent la eyanose. « On observe souvent dans cette affection, disent d’Espine et Picot, des épistaxis, des hémoptysies ou des hémorrhagies par les gencives. »

On a décrit, chez les enfants, mème au début de la vie, d’autres affections de l'appareil circulatoire. C’est ainsi que l'anévrysme de l'aorte à été constaté (1). Cette même affection, chez l’adulte, est quelquefois l’origine d’hémoptysie : le même accident n'a pas été signalé chez l'enfant.

Mais parmi les affections chroniques que peut présenter l'enfant, deux surtout méritent notre atlention : La gangrène pulmonaire el la tuberculose.

Pour Rilliet et Barthez, la gangrène pulmoraire est la cause qui produit le plus souvent l’hemoptysie secondaire dans l'enfance. Il faut toutefois ajouter que la gangrène pulmonaire est rare dans l'enfance, beaucoup plus rare que la tuberculose. Dans la gangrène pulmonaire, l'expectoration peut-être d'abord séreuse, puis purulente, puis sanguinolente ; le sang est noir et extrêmement fétide, mais en très pelite quantité, ce sont des crachats hémop- -toiques, tantôt 1l est battu avec l’expectoration à laquelle il donne l'apparence d'une mousse aux framboises (2), tantôt, et c’est ce qui se produit au moment de l'élimination des eschares, le sang noir et félide, est rejeté en grande quantité, il y a véritable hémoptysie. Mais, fait assez particulier à signaler, il arrive souvent que l’hémoptysie précède plus où moins la fétidité de lhaleine et de l’expectoration, comme si l’hémoptysie avait été la cause de la nécrose du tissu pulmonaire. On a pu en effet se demander si, dans ce cas, ce n’est pas le sang, qui s’est épanché dans le parenchyme du poumon, qui, après l'avoir comprimé,

(1). Anévrysme de aorte et athéromasie aortique dans l'enfance, Sannc. Rev. mens. mal. de l'enfance, 1887. 2). D'Espine et Picot.

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dissocié et dilacéré, a contribué à déterminer sa mortification. Cette explication est peu admissible, étant données les idées qui ont cours aujourd’hui sur la pathogénie de la gangrène. Ajoutons que les faits de gangrène pulmonaire sans hémoptysie sont peut-être ceux qui s’observent le plus souvent.

Nous arrivons maintenant à la cause la plus fréquente de l'hémoptysie, la tuberculose. Elle peut provoquer l’hémorrhagié de deux façons : ou bien directement, quand l'hémoptysie est provoquée par la tuberculose du parenchyme pulmonaire proprement dite, cu indirectement quand elle est le résullat de l’ulcération d’un des vaisseaux pulmonaires par un ganglion hypertrophié caséeux.

La tuberculose pulmonaire provoque très-rarement l’hémoptysie à son début, chez l'enfant. C'est à la période terminale ou dans le cours de la phtisie chronique que: l’on a observé cet accident. Il peut tenir à l'ouverture d’un des vaisseaux proches d’une caverne : il s’agit là de phtisie ulcéreuse. L’hémoptysie peut encore survenir du fait de la rupture d’un anévrysme d’une des branches de l'artère bronchique ou pulmonaire, anévrysme de Rasmussen, conséquence de l’artérite tuberculeuse, récemment étudiés à nouveau par Menetrier (1), et sur la constitution et la formation desquels nous reviendrons à propos de l'anatomie pathologique.

Telle est la pathogénie ordinaire de l’hémoptvsie causée directement par la tuberculose pulmonaire.

{4} Menetrier. — Archives de médecine expérimentale, janv. 90.

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La deuxième cause, celle que nous avons appelée indirecte. est l’adénopathie trachéo-bronchique.

On sait combien chez l'enfant le système lympathique est susceptible, combien les vaisseaux sont perméables, avec quelle facilité les ganglions s’hypertrophient et se transforment, dès qu’en un point du territoire de leurs vaisseaux afférents, survient un phénomène morbide. Cela . est vrai surtout pour la tuberculose. Aussitôt que le poumon est touché, les ganglions trachéo-bronchiques s’hypertrophient et se transforment en masses caséeuses pouvant atteindre un volume considérable. La lésion pulmonaire est souvent encore à peine perceplible que déjà l’hypertrophie des ganglions correspondants, peut ètre décélée, à tel point qu’on a pu dire qu'ils reflèlent comme un miroir l’état du poumon. C’est en effet l'opinion généralement admise que l’adénopathie est secondaire. Quelques auteurs cependant ont affirmé dans ces derniers temps la possibilité d'une tuberculisation ganglionnaire primitive.

Quoiqu'il en soit, cette adénopathie peut devenir une cause puissante d’hémoptysie et la produire par deux procédés.

Ou bien ia masse caséeuse ganglionnaire détermine la compression d’un vaisseau important et devient ainsi la cause d’une gêne circulatoire considérable, et il suffit alors que sous une influence quelconque, la pression san-

guine soit augmentée, pour que les vaisseaux, distendus

2e MANS

outre mesure et souvent affaiblis par la dégénérescence tuberculeuse de leurs tuniques, se rompent, donnant ainsi lieu à l’issue d’une quantité variable de sang ; ou bien le ganglion caséeux hypertrophié subit à un moment donné la fonte du centre à ia périphérie, se transforme en une caverne plus ou moins vaste qui va s'ouvrir dans une bronche d’abord et souvent en même temps dans un vaisseau, déterminant une autre variété d'hémoptysie.

Mais, comme le font remarquer Rilliet et Barthez, l’ulcération d’un vaisseau par un ganglion caséeux est beaucoup plus rare que l'ouverture de la trachée ou d’un conduit bronchique (1), et ce fait lient à ce que les vaisseaux flexibles, mobiles, souples, fuient devant la masse néoplasique, iandis que la trachée ou les hronches rigides et fixes adhèrent rapidement et se Jaissent facilement éroder et ouvrir.

Dans quelques autopsies, on a trouvé les nerfs pneumogastriques manifestement altérés par la compression des ganglions caséeux hypertrophiés. C'était là les seules lésions appréciables. Le siège et la source de l’hémorrhagie restèrent impossibles à découvrir. Il y a lieu de se demander si, dans ces cas, l'hémoptysie ne serait pas liée à des troubles trophiques du poumon consécutifs à l'altération des nerfs vagues ? Les expériences physiologiques

(1). Baréty, (Th. Paris, 1874), sur 101 cas d'adénopathie tuberculeuse recueillis sur des individus de tous âges, a noté ?1 fois l'ulcération de la trachée ou des bronches. L'œæsophage n'6tait perforé que 5 fois et l'artère pulmonaire 3 fois.

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ont montré en effet que la section du pneumogastrique produisait des noyaux de congestion œdemateuse des

poumons.

Tels sont les processus de nature tuberculeuse qui, chez les enfants, peuvent aboutir à l'hémoptysie.

Il nous reste pour terminer ce chapitre de pathogénie, à appeler l'attention, comme l’a fait Mantel (1), dans son travail, sur l'influence que peut avoir, sur la production des hémoptysies chez les enfants, l’altération des vaisseaux dépendant de l’hérédo-siphilis. Sous cette influence, l’intégrité du système vasculaire particulière à la première enfance. dont nous avons déjà parlé pour expliquer la rareté de l’hémoptysie à ce moment de la vie, cette intégrité n'existe plus. Les vaisseaux perdent leurs caractères de vaisseaux jeunes, leurs parois s’épaississent, ils se rapprochent des vaisseaux d'adultes, et, par là même, sont exposés à se rompre aussi facilement que ceux-ci. — La syphilis deviendrait alors une cause prédisposante importante de l’hémoptysie, et devrait toujours être recherchée. On prévoit déjà quelle utilité on peut tirer d’une pareille notion au point de vue du traitement préventif de l’accident qui nous occupe chez un petit tuberculeux.

Quant à savoir si les lésions hérédo-syphilitiques du poumon peuvent par elles-mêmes et sans l’auxiliaire puissant de la tuberculose déterminer l'hémoptysie chez l’en-

(1). Mantel. — Trav. déjà cité.

A à Le

fant, nous. avouons n'avoir rencontré aucune observation qui nous permelte de répondre affirmativement à cette question, bien qne, dans la syphilis congénitale, on puisse observer une véritable diathèse hémorrhagique !1).

Chez le nouveau-né venu avant terme, et sans aucune are d’hérédo-syphilis, on a observé quelquefois, peu de

temps après la naissance, des hémoptysies confirmées à

l’autopsie par la présence de sang liquide dans le larynx, la trachée et les bronches, et par des fovers assez étendus d'apoplexie pulmonaire. — On ne peut guère expliquer cet accident hémorrhagique qu'en admettant, en l’absence de toute autre lésion, la persistance d’un état embryonnaire des vaisseaux pulmonaires.

Nous terminerons ce qui a trait à l’étiologie en signalant un fait fort intéressant relatif à un cas d’hémoptysie pouvant se produire chez le nouveau-né athrepsique par un mécanisme tout-à-fait spécial. On sait combien dans cette affection générale les troubles digestifs, et, en particulier, les vomissements sont fréquents, On à vu, dans ces conditions, le suc gastrique chassé de l’estomac par vomissements ou régurgitation avec le contenu stomacal, ne pas arriver jusqu à l’orifice buccal de l'enfant qui ne sait nicracher ni rejeter les liquides qui l’embarrassent, mais revenir pour ainsi dire sur ses pas, rétrograder, pénétrer dans le larynx et la trachée, attaquant ensuite le poumon et opérant une véritable digestion de cet organe.

SRE LACS PSP (1). Hémorrhagies et Syphilis, par Hartman et Pignot. —

Ann. Derm. et Syphilis, 86.

M. Hutinel, aux Enfants Assislés, nous a dit avoir ob-

servé une hémoptysie survenue chez un nouveau-né,

hémoptysie dont la cause ne pouvait être attribuée qu’à

cette digestion du poumon par le suc gastrique tombé dans

les voies respiratoires. (1) (Voir, l'observation XXXIT).

(1) Parrot. — L'Alhrepsie. — Parrot donne dans cet ouvrage, trois observations dans lesquelles il y eut pénétration de chyme dans les voies respiratoires. et ramollissement chimique du poumon consécutif. — Dans les deux premières, cette pénétration du suc gastrique dans les voies respiratoires, détermina la mort des enfants dont l'un de deux mois, et l’autre de onze mois. Voici l'interprétation de la mort de ces enfants telle que la donne Parrot:

« Pendant le sommeil, une régurgitation s'est produite, qui a rempli de bouillie gastrique la région sus-æsophagienne du tube digestif. Les actes respiratoires, surpris et troublés par l'irruption subite et la présence de cette matière irritante à l'entrée du larynx se sont accomplis d'une manière désordonnée, l'épiglotte ne protégeant plus les voies respiratoires, un flot de chyme, dans un mouvement d'inspiration, s’y est introduit, et par l’obstruction de petites bronches à déterminé la mort. Quant au Tamollissement pulmonaire et aux autres lésions qui l'accompagnent. il faut y voir le résultat de la digestion du parenchyme par la bouillie gastrique. »

Symptomatologie

Le phénomène hémoptysie n'est qu'un symplôme qui, quelle qu’en soit la cause, se montre à peu près toujours le même. — Il est toutefois souvent assez délicat d'établir d'une facon rigoureuse l’origine du sang rejeté par la bouche où pur le nez, chez l'enfant, et, avant d'admettre chez lui, que la source de l’hémorrhagie réside au niveau de la muqueuse respiratoire, il est nécessaire d’avoir bien déferminé la façon dont l'accident s’est produit, quelle en à été la cause déterminante, quelle a été la quantité du sang rendu et quelles sont ses qualités, bien que chez l'enfant, le sang rendu par l’hémoptysie ne présente pas toujours le même aspect, ni les mêmes caractères.

Chez le nouveau-né, qu'il s'agisse de cyanose, de digestion du poumon, ou simplement d'état embryonnaire des vaisseaux du poumon, l’hémoptysie se fait peut-être d’une facon un peu spéciale, en ce sens que le sang sort souvent sans secousse, sans effort, par réguroilalion pour ainsi dire. Ce qui de ce sang n’a pas été avalé s'écoule hors de la bouche sous la forme d’un liquide rougeûtre quelquefois un peu spumeux.

- A un àâge plus avancé, si l’hémoplysie est primitive ou idiopathique, qu’elle soit liée à une constitution hémophilique, qu'elle soit suppléinentaire, qu’elle se produise dans le cours d’une bonne santé apparente, d’une façon inopinée, comme dans le cas de Deéhaen et Latour, le phénomène physique en lui-même reste identique. Seules les circonstances, au milieu desquelles il éclate, différent. Tantôt on a tous les signes d'une santé florissante, tantôt

les symptômes d’un tempérament à tendance hémorrhagique, tantôt enfin on a pour se guider la périodicité de l'apparition du sang, tout cela naturellement sans le moindre phénomène thoracique permettant de soupçonner le bacille. |

De même pour les hémoptysies secondaires, survenant dans le cours des maladies aigies générales, fièvres éruptives grippe, purpura. Ge sont ces différentes affections elles-mêmes qui donnent à l’hémoptysie un intérêt particulier, au point de vue de la sympomatologie, car l’'hémoplysie se présente toujours à peu près semblable.

Nous ea dirons autant des affections aigües pulmonaires. Pour la coqueluche cependant, il faut noter qu'on n’a pas observé d’hémoptysies bien abondantes. Dans tous les faits rapportés, malheureusemeüt trop succinctement, par les auteurs, il est presque toujours question de petites quantités de sang rejetées perdant plusieurs jours, après les quintes de toux, en même temps que les mucosités.

Quand aux maladies chroniques, s'il s’agit d’une lésion congénitale du cœur, de cyanose par exemple, le symptôme hémoptysie se trouvera inclus dans le tableau symptomatique de cette affection qu’on reconnaîtra en général facilement à l’ensemble des signes ciassiques suivants, précocité habituelle de l'apparition des accidents, coloration bleuàtre de la peau, déformation caratéristique des doigts et existence de frénissement cataire et d’un bruit de souffle au cœur.

Le crachement de sang qui, chez l'enfant, serait dû à une affection valvulaire du cœur, se produirait de la même façon que chez le cardiaque adulte. Il est, crovons-

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nous, peu utile de s’y arrêter longuement.

Nous abordons enfin la symptomatologie de l’'hémoptysie propre à la gangrène pulmonaire et à la tuberculose.

L'’hémoptysie est un symptôme caractéristique de la gangrène pulmonaire dans l’enfancée, mais on doit dire qu’elle manque souvent. Rilliet et Barthez ne l'ont observée que quatre fois sur seize cas, et cependant, pour eux c’est l’affection qui occasionne le plus souvent l’hémoptysie dans le premier âge. On sait que c'est dans celle affeclion que l’expectoration, si rare d'habitude chez l'enfant, se présente le plus fréquemment. L’expectoration est d’abord simplement séreuse ou purulente, puis les crachats sont striés de sang fétide, ou bien lexpectoration est baltue avec le sang, de façon à ressembler à une mousse d’un rouge framboisé, enfin parfois, à la période d'élimination des eschares, il ÿ a rejet le grandes quantité de sang noir et fétide.

Ici l’hémoptysie sera ratlachée facilement à sa véritable cause et par le fait de ses caractères propres et aussi par le tableau clinique au milieu duquel on l’observe. La coloration terreuse du visage, la prostration des forces, la dyspnée, la ioux, la faiblesse, la petitesse du pouls, la fièvre vive, l’inappétence,la diarrhée, la fédilé de l'haleine, quand on à reconnu chez le petit malade ni noma, ni gangrène du pharynx, sont autant de signes qui permettront d'affirmer, même chez un jeune enfant, la production de l’hémoptysie dans le cours de la gangrène pulmonaire.

Ponr ce qui concerue la grande cause de l’hémoplysie, la fuberculose pulmonaire, on doit dire lout d’abord que,

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le plus souvent, une hémoptysie considérable survenant chez l'enfant tuberculeux est suivie rapidement de la mort. Cependant, il est des cas-où la mort n'est survenue que longtemps après l’hémorrhagie, mais il faut pour cela que celle-ci ne soit pas très abondante. Enfin dans un ‘assez orand nombre de cas, l'hémoptysie, très-peu considérable, peut passer inaperçue, l'enfant ne sait pas cracher, il avale le sang qui est évacué alors sous forme de melæna. Donc, comme l’indique Mantel (î) dans son travail, on peut diviser les hémoptysies chez l'enfant tuberculeux, en trois groupes :

1° Les hémoptysies du début, latentes, peu abondantes et passant inaperçues très-fréquemment, pouvant vependant être décélées sous forme de melœæna.

2° Les hémoptysies apparentes, permellant la survie, précédant souvent de peu les hémopitysies terminales, affaiblissant beaucoup l’enfant et d’un pronostic trèsfacheux. ù

3° Enfin les hémoptysies abondantes terminales.

La cause déterminante de l’hémoptysie peut-êlre une quinte de toux, un effort, un cri, l'administration d'un vomilif, l'ingestion d’un aliment ou d'une boisson, une secousse imprimée au malade, ou même une émotion morale, une frayeur. Mais souvent l’accident semble éclater spontanément. L'enfant éprouve soudain une sensation de chaleur, de gène, de grattement au larynx, ou bien il se sent suffoqué, il s’asseoit sur son lit, et rejette à flots, par la bouche et par le nez en même temps,

(4) Mantel.

une grande quantité de sang. Quelquefois l’hémoptysie est devancée et annoncée par une épistaxis, quelquefois encore elle est précèdée de petites hémoptysies analogues à celles qui présagent la rupture d’une poche anévrysmale, Le sang est quelquefois vermeil, rutilant, spumeux, comme chez l'adulte, « prenant l’aspect de l’écume qui se produit dans un vase lorsqu'on saigne un anima. » (1) En général, il esi noir, n'écume point ; c’est du sang mélangé aux liquides de l'estomac, sang déjà altéré par son séjour dans cet organe. C’est qu'en effet le sang qui s'écoule d’abord en petite quantité est avalé d'abord par l'enfant. D'autre fois, l'enfant rend d’abord du sang provenant de l'estomac, c’est du sang d’hématémese, noir et dèjà plus ou moins alléré, comme précédemment; puis, l’hémorrhagie causée par lulcération d’un gros vaisseau continuant, le sang provenant du poumon rencoütre Ja ‘colonne de liquide qui s'échappe de l'estomac, il est refoulé dans le larynx, la trachée et les bronches, détermine de ce fait une violente quinte de toux, et alors il est rejeté directement par hémoptysie sans passer par les voies digestives, mais se mélange à l’autre, celui de la colonne liquide qui vient de l'estomac. C’est l’hématohémoptysie de Mantel.

Si celte hémorrhagie est considérable, l'enfant pâlit, le pouls se ralentit, devient filiforme, les extrémités se refroidissent, une sueur glacée perle sur le visage et l'enfant meurt. D'autre fois, l'aspect clinique n’est pas aussi sombre, les signes sont moins accentués, et ie pelit

(1) Trousseau. '

malade revient peu à peu à lui, mais c’est là une rémission qui sera de courte durée, le plus souvent cette hémoptysie précède de peu les hémoptysies terminales. Enfin, il peut ve plus se produire d'hémoptysie apparente, l'enfant reste extrêmement affaibli après cette perte de sang, et l'affection causale affecte une marche plus rapide jusqu’à la mort.

Dans un cas, cependant, M. le D" Leoroux, nous à dit avoir noté au contraire une atténuation mauifeste des symptômes morbides, une amélioration marquée de l’état général, à la suite d’une hémoptysie assez copieuse survenue chez un jeune tuberculeux. comme si cet accident avait agi d’une façon salutaire, en décongestionnant l'organe. {Voir l’observation).

Chez un enfant atteint de tuberculose, il est bon de surveiller l’état des selles. Il peut arriver, en effet, qu'on observe ainsi du melœna, fait qui révèle une hémoptysie qui aurait sans cela passé inaperçue et qui donne la raison d’une affaiblissement graduel, d’une perte de poids, d’une flaccidilé des chairs et d’une teinte cireuse des téguments que rien ne semblait expliquer.

Telles sont en somme les circonstances dans lesquelles l’hémoptysie se produit le plus habituellement chez l’enfant alleint de tuberculcse et les.signes auxquels elle donne lieu. Quand aux signes physiques liés directement à l’hémorrhagie, ils sont nuls ou sans valeurs. L’auscultation de la poitrine pendant le crachement de sang révèle quelquefois l’existence de râles bronchiques dans uneétendue plus où moins considérable, et ces phénomènes peuvent servir à déterminer la région de l'appareil respiratoire qui.

est le siège de l'hémorrhagie. Mais à cela, [absolument comme chez l'adulte}, se réduisent les signes physiques tirés de l'examen de la poitrine ét liés directement à

lhémorrhagie.

Mais, parmi les signes dus aux lésions qui ont créé la hronchorrhagie, il en est sur. lesquels il est important d’insister. On sait que l’hémoptysie chez l'enfant tuberculeux est souvent le fait de l’hypertrophie garglionnaire, que ce soit par compression vasculaire et gêne circulatoire consécutive, ou qu'il se fasse un ramollissement des ganolions caséeux et ulcération vasculaire. Il sera donc utile au point de vue du pronostic, chez un petit tuberculeux de chercher à se rendre compte de l'importance qu’a atteinte l’adénopathie trachéo-bronchique, celle-ci pouvant, à un moment donné, devenir le point de départ d'accidents bémorrhagiques très sérieux. Et il est très-possible, par une auscultalion et une percussion minutieuses des régions dela poitrine correspondant aux masses ganglionnaires, d'arriver à être fixé sur ce point. Dans le cas de tuberculose ganglionnaire trachéo-bronchique, on trouve deux zônes de matilé, une ‘en arrière, dans l’espace interscapulaire, une autre en avant dans la région du manubrium, ealre les articulations sterno-claviculaires. À l’ausculta tion, si les ganglions compriment seulement la trachée, on -observera de la bronchophonie dans l’espace interscapulaire, et plus fréquemment à droite qu'à gauche. Si les ganglions forment des masses plus considérables, et co-existent avec des lésions du poumon, ils peuvent constituer par adhérences de contiguité, de véritables ponts résistants (ganglio-pneumo-pleuraux) qui servent de conducteurs du son et transmettent à l'oreille, en les

renforçant, tes bruits qui se produisent dans la partie du

poumon atteinte, [ls mettent en effet l'oreille directement

en contact avec les grosses bronches, et permettent d’en-

tendre en divers points du thorax, des gargouillements, de. la respiration soufflaute ou caverneuse. Ils font office de

véritables résonnateurs. ({). Tous les jours, actuellement,

dans la clinique, on diagnostique l’adénopathie trachéobronchique chez les enfants. Nous sommes loin de l’époque où Berton, auquel nous avons emprunté deux observations complète d’hémoptysie dans l'enfance, ‘disait dans son traité pratique des maladies des enfants : « On ne peut que soupconner tout au plus, l'existence d’un élat pathologique des ganglions bronchiques. »

De même il sera très-utile de connaître les antécédents héréditaires et personnels d’un enfant atteint de bacillose pulmonaire et la découverte d’antécédents héréditaires de syphilis, ou de stigmates d'hérédo-syphilis, fera supposer un système vasculaire défectueux, fera craindre l'hémoptysie accident d’un pronostic si grave chez l’enfant, el permettra d'agir en conséquence.

{) D'Espine et Picot.