DIAGNOSTIC

Nous abordons, dans ce chapitre, la partie à la fois la plus ardue et la plus importante de notre sujet. En effet, s’il est facile de faire le diagnostic de l'hémoptysie arthritique, alors qu'on a pu surveiller longtemps le malade, alors que l'on sait qu'il à eu déjà d’autres hémorrhagies broncho-pulmonaires, 1l est très difficile et même impossible dans certains cas de se prononcer, alors que l’on se trouve en présence d'un malade qui en est à sa première hémorrhagie.

C’est cette difficulté de diagnostic qui a soulevé tant d'objections contre le sujet que nous traitons, et notre but est d'essayer de les réfuter tout en exposant les signes différentiels qui caractérisent le phénomène morbide.

La première idée d’un médecin, en présence d'une hémoptysie, c'est de penser à la tuberculose. Tout l'y autorise, et, l'opinion générale, qui repose d’ailleurs sur une statistique imposante (70 0/0), et les symptomes assez nombreux qui peuvent accompagner aussi bien l'hémoptysie arthritique que l'hémoptysie tuberculeuse. Dans les deux cas, en effet, l’hémorrhagie peut éclater sans fièvre, chez un sujet jeune; dans les deux cas, elle peut être très abondante et se repro-

duire à intervalles très courts; enfin les signes stéthoscopiques mêmes (ràles sous-crépitants, respiration soufflante, retentissement auto-phonique de la voix), localisés aux sommets du poumon, tous signes ordinaires d'une tuberculose au début, peuvent exister aussi dans le cas de congestion arthritique.

Mais ce qui doit tout d'abord mettre sur la voie, c'est l'aspect général du malade et ses antécédents. Ici, complète diférence. Nous n'insisterons pas sur le signalement pathologique du tuberculeux, il est connu de tous. Le phimique est très émacié, il est pâle, et cette pâleur est encore soulignée par la rougeur très localisée des pommettes, il transpire la nuit, il a ordinairement de la diarrhée chronique ou plutôt des débâcles intestinales, des poussées de fièvre tous les soirs. Et, si l’on fouille ses antécédents héréditaires et personnels, on découvre un passé évidemment entaché de tuberculose ou du moins toujours très suspect. L'arthritique, au contraire, est ordinairement très vigoureux, le visage est plutôt congestionné, et s'il est quelquefois affaibli par des hémoptysies abondantes ou répétées, 1l n’a cependant pas la maigreur et la pàleur du tuberculeux. D'autre part, si guidés par les signes d’arthritisme € canitie, calvitie précoces », qu'il présente plus ou moins marqués, on interroge le malade; il répondra qu'il est sujet à des migraines, à des éruptions répétées d'herpès ou d'urticare, à des angines.

Enfin, les antécédents héréditaires nous apprendront que les ascendants ont été goutteux, diabétiques ou rhumatisants mais qu'aucun d'eux n’a été tuberculeux.

Cessignes différentiels ne suffisent pas, nous l’avouons. D'abord, le processus hémoptoïque tuberculeux est souvent si rapide et souvent si peu en rapport avec l'étendue des lésions tuberculeuses, que l'hémorrhagie surprend alors le ma-

PR

Jade en pleine santé. De plus, cette éclosion peut se faire” chez un individu dont les antécédents héréditaires sont ve lument indemnes de tuberculose.

Dans ces conditions, le diagnostic immédiat devient plus malaisé, car il repose malheureusement sur des signes ou bien inconstants ou bien difficiles à saisir.

Nous ne citerons que pour mémoire les symptômes grâce auxquels Fuller (Loc. cit.) prétendait prévoir une attaque de rhumatisme pulmonaire prochaine. D'après lui, le malade a « la langue rouge et écailleuse, des sueurs acides profuses et son corps exhale une odeur empyreumatique caractéristique. »

Il est un signe stéthoscopique qui a une plus grande valeur diagnostique : c'est celui découvert et longuement étudié par M. E. Collin (de Saint-Honoré). Voici les caractères de ce signe tels qu'il les a décrits lui-même : « Tirez par la pensée, 4it-il, une ligne perpendiculaire du creux axillaire à la base de la cage thoracique ; dans cette région que bien des médecins n’auscultent pas, vous entendrez, dans les affections pulmonaires de nature arthritique, habituellement à la rencontre du tiers inférieur avec le tiers moyen, un bruit que j'ai nommé frottement arthritique et qui ressemble au ràle crépitant du premier degré de la pneumonie. Il ne se produit que pendant l'acte inspiratoire et a quelquefois besoin, pour être entendu, d’une inspiratlon longue et prolongée. On peut constater sa présence soit en même temps des deux côtés de la poitrine, soit alternativement dans l'un ou l'autre côté ; mais, dans la grande majorité des cas, c'est à droite qu'il est perçu. »

E. Collin a voulu diagnostiquer, grâce à son frottement arthritique, « l'affection de poitrine survenant non seulement pendant la pyrexie rhumastimale, mais encore en dehors de

toute attaque chez un individu soumis simplement à la diathèse arthritique. » Nous ne discuterons pas si la prétention de M. E. Collin est exagérée, nous nous contenterons de retenir, et cela d'accord avec quelques-uns de ses contradicteurs, que le bruit anormal qu'il a décrit coïncide très souvent avec les hémoptysies arthritiques.

Enfin, il nous semble important de noter, en faveur de l'arthritisme, un symptôme que nous avons trouvé cité dans la thèse inaugurale de M. Lebreton ; c'est la présence d’un excès d'acide urique dans le sang. Ce signe n’a malheureusement de valeur qu'autant qu'il existe; en effet, l'uricémie n'étant pas une règle générale, il ne faudrait pas rejeter l'idée d'hémoptysie arthritique toutes les fois que la quantité d'acide urique contenue dans le sang serait normale ; mais, si l'excès était constaté, ce serait un bon signe diagnostique de la cause de l'hémorrhagie broncho-pulmonaire.

Nous terminerons ce paragraphe, en citant en comparaison de l’extrème gravité des hémoptysies bacillaires, l'extrême bénignité des hémoptysies arthritiques. Ce signe diagnostique d’une importance évidente est absolument rejeté par certains auteurs, entre autres, M. Germain $Sée. Voici l'opinion de ce dernier : « Rien ne démontre que ces hémoptysies dites arthritiques ne soient le premier signe d'une tuberculose à longue échéance »; et, plus loin : « les hémoptoiques (tuberculeux) guérissent parfaitement et souvent d'une manière définitive; c'est qu'en effet les tubercules deviennent fibreux, c'est à dire se cicatrisent. Des milliers d’individus, même de familles tuberculeuses, ont eu dans leur jeunesse des hémoptysies et ont guéri, soit définitivement, soit pendant de longues années. »

Tout cela est vrai, nous ne le nions pas; mais qu'il nous suffise de dire que dans tous les cas avérés d'hémoptysies

arthritiques cités par M. Huchard et d'autres auteurs, des examens minutieux et répétés ont montré l’absence absolue de bacilles dans les produits d'expuition rendus par le malade.

Après les hémoptysies bacillaires, les hémoptysies les plus communes sont celles qui sont liées à une maladie de cœur. Ici la confusion avec les hémoptysies arthritiques est bien difficile, car pour amener la production d’une hémoptysie les lésions cardiaques doivent être assez considérables et il est rare dans ce cas qu’elles échappent à l'observation du médecin.

On a voulu confondre encore, et cela avec plus de raison, les hémoptysies arthritiques avec les hémoptysiessupplémentaires. ,

D’après certains auteurs en effet, la production de l'hémorragie broncho-pulmonaire, serait dans ce cas absolument sous la dépendance du flux hémorrhoïdaire, si fréquent chez les arthritiques; ou simplement chez la femme, liée à la suppression des menstrues.

Pourquoi cette confusion alors que dans toutes les observations que nous possédons, le phénomène s’est produit en dehors de tout trouble menstruel ou chez des individus qui n'avaient pas d'hémorrhoïdes ?

Enfin il est inutile à notre avis, et nous nous appuyons ici sur l'opinion de la majorité des auteurs, de faire le diagnostic des hémoptysies hystériques.

Sans nul doute, on a vu se produire, chez des hystériques avérées, des congestions pulmonaires intenses, des hémoptysies souvent très abondantes, survenant en dehors de tout explosion tuberculeuse ultérieure. Carré a cité aussi de nombreux cas d'hémoptysies chez les épileptiques, les choréiques et les hypochondriaques.

Mais, il est un fait : c’est que les hemorragies névropathiqües s’observent de préférence chez les hystériques arthritiques.

D'ailleurs nous pouvons dire avec Sydenham; Robert Whytt, Hufeland, et plus récemment Guéneau de Mussy que « l'hystérie et le nervosisme sont le plus souvent au moins des rejetons de la racine arthritique. » M. Huchard partage absolument cette opinion dans sa communication au Congrès

de Rouen.