CHAPITRE II

Anatomie.

Nous rappellerons tout d’abord quelques notions d'anatomie normale avant d'étudier l'hématome rétrooculaire. Étant donné que nous chercherons à appuyer l'explication que donne M. Rollet dans le Lyon médical sur le mode de production de l’hémorragie orbitaire, à savoir que l'œil subit dans une chute un contre-coup assez violent pour le secouer au point de briser une ou plusieurs de ses attaches vasculaires ; il était intéressant de savoir quelle est la capacité d'un orbite pour la comparer au volume de l’œil. Le rapprochement de ces deux chiffres doit être considéré et enfin nous retracerons ici quelques points relatifs à la disposition des vaisseaux orbitaires et à la statique de l'œil dans l'orbite.

Le calcul mathématique du volume de la cavité orbitaire a constamment donné à Gayat les chiffres suivants :

Chez un enfant de dix ans 22 centimètres cubes.

ESVOON EE

Sur 11 décapités la moyenne de 29 c.c. 828 avec les chiffres extrêmes de 25 et 33 centimètres cubes.

Le globe oculaire offre un volume de 7 centimètres cubes à peu près. On peut donc remarquer que l'œil pourra dans des secousses violentes subir des mouvements de projection assez étendus sans s'échapper de l'orbite et exercer dans ces conditions des tiraillements violents sur les organes qui contribuent à le fixer dans la position qu’il occupe à l'état normal.

Ces chiffres n’ont évidemment qu'une importance relative car l'œil ne se meut pas dans une cavité sphérique, il n’occupe pas le centre d'une sphère creuse à une distance égale des parois puisqu'il est placé dans une excavation de forme conoïde dont le fond ne lui est pas accessible car son diamètre est à un moment donné plus grand que la surface de l’orbite. Sappey qui a fait de nombreuses mensurations de l'orbite donne comme diamètre antéro-postérieur de cette cavité 40 à 50 millimètres et pour le globe oculaire 23 */* 6 et montre que le globe oculaire occupe à peu près la moitié antérieure de la cavité de l'orbite. Cette situation varie d’ailleurs légèrement suivant la saillie plus ou moins grande de l'œil en avant. Il n'est éloigné des parois supérieures et inférieures que de quelques millimètres et plus rapproché de la paroi interne que de la paroi externe.

L'orbite a à peu près la forme d’une pyramide quadrangulaire tronquée.

Le fond de cette pyramide présente des orifices de communication avec le crâne par le trou optique et la fente sphénoïdale. C’est par ces espaces que s’en-

gagent les vaisseaux oculaires. Par le trou optique passent l'artère ophtalmique et le nerf optique. Par la fente sphénoïdale s'échappe la veine ophtalmique tandis que pénètrent les trois branches de l’ophtalmique de Willis et les trois nerfs moteurs de l’œilainsi que la racine sympathique du ganglion ophtalmique. Ces orifices pourraient devenir des voies de péné: tration du sang dans l'orbite. Un épanchement dansla cavité cranienne pourrait suivre le trajet d’un tronc vasculaire ou nerveux pour se répandre dans la graisse de l'orbite.

Tous les organes contenus dans la loge postérieure de l'orbite sont entourés par untissu cellulo-graisseux abondant. Lorsque sur le cadavre, après avoir enlevé la masse encéphalique, on fait sauter la paroi supérieure de l'orbite, la graisse apparaît sous forme d'une hernie au travers du premier orifice osseux. C'est une masse molle recouverte par les fibres musculaires rosées attachées au fond de l'orbite. La pince détache de petits amas de cette graisse qui adhère assez intimement au nerf optique. Par sa mollesse, son élasticité, sa compressibilité, ce tissu sert de support, de coussinet à l’aponévrose orbito-oculaire et médiatement au globe de l'œil. Il n’est cependant pas absolument isolé des organes iridiens. Par la fente sphéno-maxillaire, ce tissu se continue avecletissu de même nature quioccupe les fosses temporales et ptérygo-maxillaire.

Nous avons vu que dans l'observation III citée plus haut, le sang s’est engagé par cette voie. Par la gaine du releveur et par des ouvertures acciden-

oo ie

telles, surtout chez les femmes et chez les enfants, il communique avec le tissu cellulaire de la loge antérieure.

L'œil est séparé du coussinet graisseux par l'aponévrose de Ténon ou aponévrose orbitaire, qui est en réalité « une toile celluleuse, lâche, lamelleuse, grisâtre, demi-transparente comme le tissu conjonctif entourant toute la portion scléroticale du globe de l'œil » (Tillaux) ; se continuant avec le tissu qui entoure la sclérotique, elle va prendre insertion sur le pourtour de l'orbite. Elle établit ainsi entre le globe, le tissu sous-conjontival plus en avant, et les graisses de l'orbite une cloison complète. Si elle n’est pas déchirée, le sang qui des graisses de l'orbite viendra apparaître dans la conjonctive, devra préalablement imbiber cette cloison dans sa portion oculaire pour les ecchymoses sous-conjonctivales, dans sa portion palpébrale pour les ecchymoses des paupières. |

L'artère ophtalmique résume la circulation artérielle de l'œil. Elle naît de la carotide interne au milieu de l’apophyse clinoïde antérieure, s'engage dans le trou optique et pénètre dans la cavité orbitaire. :

Dans cette cavité, elle est située tout d’abord en dehors du nerf optique; entre le nerf de la sixième paire et le muscle droit externe, changeant bientôt de direction, elle oblique en dedans, croise le nerf. optique en passant au-dessus, elle se place ensuite en dedans pour se porter vers l'angle interne de l'orbite où elle se termine en s’anastomosant avec la faciale.

Elle fournit onze branches collatérales dont la plupart donneraient du sang en arrière de l'œil; quelques-uns de ces rameaux sont très grêles, assez longs et partant très fragiles.

La veine ophtalmique ramène au sinus caverneux le sang de l'orbite. Elle offre une distribution en rapport avec celle de l'artère.

Les vaisseaux dans l'orbite sont donc extrêmement nombreux, petits, ils fournissent généralement peu de sang après l’extirpation du globe de l'œil. Cette gracilité vasculaire explique le développement lent des collections orbitaires et rend compte du temps parfois considérable qu'elles mettent à imbiber le tissu cellulaire du voisinage pour apparaître sous la conjonctivé et dans les paupières. Au point de vue physiologique, la circulation intra-orbitaire doit être considérée comme une dépendance de la circulation cérébrale et soumise aux mêmes lois que celle-ci (Ellis : the Boston med. and. surg. Journal, avril 1887).

Le globe oculaire occupe toute la loge antérieure de l’orbite en avant de la capsule de Ténon. Il est suspendu dans l'orbite et maintenu en équilibre constant aussi bien à l’état statique qu'à l’état dyna- -mique par les muscles droits et obliques. Les muscles droits étant rétracteurs du globe, les muscles obliques protracteurs, ces deux forces opposées se font équilibre. L'œil peut ainsi tourner autour de son centre de figure tout en étant suspendu dans l'orbite.

Le sang épanché dans le fond de l'orbite occupe l'espace comblé par les parties molles comprises entre le pôle postérieur de l'orbite et les parois de la

OR rue

cavité orbitaire. Il s'étend dans tout cet espace dont il revêt la forme. La masse hématique est ainsi un tronc de pyramide déprimé en godet par la sphère oculaire ; elle pousse des prolongements en avant sur le pourtour de l'œil et parfois en arrière au travers . des trous du crâne.

La collection est en rapport sur tout son pourtour avec les parois osseuses de la cavité qui la contient, et en avant elle confine à l'œil qui laisse son empreinte déprimée sur sa base. Dans son épaisseur s'engagent les branches vasculaires de l'artère et de la veine ophtalmique, les nerfs de l'œil ainsi que le tronc du nerf optique. Le nerf optique est ainsi plongé au milieu de l'infiltration. Nous regrettons de n'avoir à consigner qu'un seul examen du nerf optique, celui qui est relaté dans l'observation I. Dans ce cas la gaine du nerf n’était le siège d'aucune hémorragie. Tous les épanchements sanguins de la gaine du nerf que nous avons pu relever étaient consécutifs à des fractures del’orbite. Hælder a dressé une statistique de 73 cas de fractures orbitaires et il a trouvétrès fréquemment une hémorragie des gaines.

Peut-il se produire une hémorragie dans la gaine du nerf par contre-coup ? Cette question ne pourra être tranchée que par l'observation des faits cliniques. « Le nerf optique recoit ses vaisseaux de sources multiples. L’artère centrale dela rétine, tout d’abord, abandonne quelques vaisseaux, toujours fort grêles, à la portion tout antérieure du cordon nerveux. Le reste de sa portion intra-orbitaire est irrigué par les artères ciliaires. Enfin les deux portions intra-cana-