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barrière entre le tissu cellulaire des paupières, celles-ci ne peuvent participer à l'ecchymose que consécutivement, de dedans en dehors : et seulement lorsque l’infiltration sous-conjonctivale est considérable. Ces remarques sont fort importantes; elles montrent que l'infiltration sanguine qui nous occupe n’a une valeur réelle pour le diagnostic des fractures de l'orbite que lorsqu'elle suitune marche déterminée et quelle apparaît d'abord sous la conjonctive, puis sous la peau des paupières ; que l’ecchymose de la paupière inférieure peut se former même après une fracture de la voûte orbitaire. Mais au point de vue purement anatomique, elles sont défectueuses, car on a négligé de prendre en considération l’aponévrose de Ténon si bien décrite de nos jours par ‘’H. Bonnet.

Non seulement toute la cavité orbitaire esttapissée par le périoste qui se continue à la base de cette cavité avec l'aponévrose palpébrale, mais encore elle est divisée en deux cavités secondaires par un feuillet fibro-celluleux qui entoure le nerf optique d’une gaine cylindrique, s'étale sur la moitié postérieure du globe de l'œil, comme la cupule sur le gland d’un chêne, se réfléchit au niveau du cul-de-sac de la conjonctive et vient en doublant la conjonctive se confondre avec le rebord orbitaire, avec le périoste de l'orbite et l’aponévrose palpébrale. De ces deux cavités, l’une est remplie par le globe de l'œil; l'autre, située entre l'œil et les parois de l'orbite, contient les muscles avec leurs gaines, les vaisseaux, les nerfs et les graisses de l'appareil oculaire. C’est

dans éelle-ci que s’accumule le sang ; si l’'ecchymose se montre d'abord à la conjonctive, c'est que le feuillet aponévrotique qui double cette membrane est beaucoup plus mince, beaucoup plus perméable que celui de l'aponévrose palpébrale. (

Voici entre l'ecchymose symptomatique des fractures de l'orbite et celle que peut produire une contusion directe de la région orbitaire, quelques caractères différentiels plus précis que ceux qui précèdent.

le La première se fait peu à peu, elle est d’abord sous-conjonctivale et n’envahit la paupière que consécutivement; la seconde plus brusque se montre uniquement dans la paupière ou à la fois dans la paupière et sous la conjonctive.

2° La première est bien limitée à la conjonctive et aux replis palpébraux; la seconde se prolonge assez : souvent aux téœuments des environs de l'orbite et s'accompagne quelquefois d’épanchement de sang dans les chambres de l'œil.

3° La première ne donne lieu qu'à une tuméfaction médiocre des parties molles, le sang s’infiltre dans les tissus sains d’ailleurs; la seconde s'accompagne presque toujours d'un gonflement considérable des paupières, le sang forme quelquefois de véritables foyers dans le tissu cellulaire contus et désorganisé.

4 La première étant due à une cause indirecte, si l’agent vulnérant a fait une plaie aux téguments, c'est sur un point éloigné de la région orbitaire; la seconde étant produite directement, s’il y a une plaie, c'est aux paupières qu’elle siège.

Le diagnostic d'hématome orbitaire pourra donc

PTE RUE être fait assez facilement quand se présentent avec netteté les signes principaux de cette lésion, exophtalmie brusque à la suite d'un violent traumatisme ecchymose sous-conjonctivale et palpébrale apparaissant tardivemement.

On ne confondra pas avec les ecchymoses tardives les suffusions conjonctivales qui surviennent dansles différentes conditions suivantes d’après Warlomont : par cause directe, coups sur l'œil fermé ou ouvert : par cause indirecte,quintes de toux,accès d’épilepsie, purpura, scorbut. choléra asiatique ou encore sans cause appréciable chez un sujet jeune et sain, pendant la nuit par exemple.

Les ecchymoses palpébrales sont également difficiles à expliquer comme celles que l’on observe sur l'œil du côté opposé après une énucléation. On voit quelquefois se produire une telle ecchymose sans que l’on trouve à la base du nez une bande sanguine passant d’un côté à l’autre.

Quelquefois elles sont spontanées (Chavannes : Gaz. méd. de Lyon, 1855, p. 45 ; Desmarres : Traité, t. I, p. 585). L'ecchymose palpébrale par choc direct apparait rapidement, le plus souvent elle se manifeste isolément ; cependant la conjonctive a pu être touchée au cours du même traumatisme.

Lorsque le sang provient de la partie supérieure du rebord orbitaire, le sang coule de haut en bas et la paupière supérieure est la première envahie.

Ces caractères ne se retrouvent pas quand l'ecchymose palpébrale est symptomatique d'un hématome

orbitaire.

ne

Il est plus difficile de diagnostiquer la cause de l'hématome du fond de l'orbite. Les ecchymoses si précieuses pour obtenir ce résultat peuvent manquer. Dans une fracture de l'orbite la lame osseuse fissurée peut être si mince qu'elle ne livre passage qu à une quantité négligeable de sang ou bien encore la collection sanguine peut se faire entre l'os et le périoste.

Si le sang infiltre les graisses de l’orbite,s'il y a un véritable hématome le sang apparaîtra sous la conjonctive. Ainsi l'absence d'hématome et par suite d'ecchymose peut-être notée, bien qu'il n'existe nullement une fracture de l'orbite mais lorsque les suffusions conjonctivales et palpébrales sont nettes, une nouvelle question se pose, y a-t-il fracture ou simplement hématome par contre-coup ?

On peut dire que le diagnostic certain entre ces deux causes est impossible dans certains cas. Quelquefois il existe des signes de certitude de fracture de la base : issue de matière cérébrale, écoulements sanguins prolongés, paralysie faciale, etc.; dans de semblables circonstances on pense que le trait de fracture a intéressé l'orbite. Toutefois, comme nous l'avons fait remarquer, un contre-coup a pu se produire sur un crâne fracturé loin de l'orbite, lorsqu'il n'existe aucune relation entre les deux centres de lésion.

Dans les cas qui se rapprochent de notre observation VI où l’on relève seulement des signes de commotion cérébrale on devra penser au contre-coup sans que l’on puisse cependant affirmer son existence.

Traitement. — Le traitement de l'hématome orbitaire varie suivant l'abondance de sang. Dans les hémorragies légères la résoption est spontanée. Dans les épanchements moyens les applications froides et surtout la compression rendraient des services.

Carron du Villards rapporte un certain nombre de succès à la suite d’une intervention. De nos jours on est peu partisan de ce mode de traitement. Le traitement chirurgical par incision profonde de l'orbite ne trouverait son indication qu'en cas de forte exophtalmie avec complications oculaires.

P. Girarn. 9