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vant de la téte. Hémorragie péribulbaire antérieure, arrachements du pneumogastrique, phénomènes convulsifs dans les membres et les paupières, 1 trouve « des épanchements punctiformes sablé hémorragique sur le plancher du quatrième ventricule, dans la protubérance, la fâce antérieure du bulbe et du canal central qui est ramolli et dilaté. » Or, dans les hémorragies cérébrales traumatiques tardives, nous ne trouvons pas de ces sortes d'éparchements dans ces régions-là, Dé même, nous sommes encoré en contradiction avec lui, quand il admet et prouve en ce qui concerne les chocs latéraux € chocs par contrecoup », que c’est l’autre hémisphère qui est lésé et que l'hémiplégie affecte le côté atteint par la force. Or l’observation IV est en complet désaécord avec celte théorie, car l’hémiplégie affecte le côté opposé au point frappé.

Hi

Que faut-il penser maintenant de l’hémorragie cérébrale tardive d'origine traumalique ?

Nous avons prouvé dans la première partie de cette discussion, qu'elle était possible ; il ressort nettement de notre seconde partie qu'elle doit être /rès rare : dans toutes les observations que nous publions, nous n'avons trouvé que deux cas où le doute était impossible (obs. F, VII) et les autres cas qui sont exposés ici ont certainement

de la valeur, mais ils peuvent être allaqués.

En eftel, dans bon nombre de nos observations, il s’agit de sujets atteints depuis longtemps de lésions vasculaires, lésions qui serviront sans cesse de prétexte aux esprits critiques, pour nier les idées du professeur Bollinger. Ils objecteront toujours que le traumatisme doit être considéré comme ayant joué un role bien effacé en comparaison de telles altérations.

Aussi, allons-nous nous occuper de lélal des organes splanchniques et de l'appareil vasculaire dans les affections les plus répandues.

On sait les graves préjudices qui affectent les artères et le système nerveux dans l'alcoolisme. Le cerveau est atteint de lésions diffuses pouvant aboutir au ramollissement, ses vaisseaux sont dans un état de réplétion, qui produit de la congestion dans tout l’organe et des suffusions sanguines dans les méninges. Les artères sont atteintes d'artérile proliférante, elles sont épaissies et semées de plaques calcaires d’'athérome.

Cel athérome se rencontre encore chez les sujets dgés.

La syphilis, Surtout à la période tertiaire, produit des lésions artérielles bien décrites par Charcot et les professeurs Fournier el Dieulaloy : ce sont surtout les artères de la base du cerveau qui sont intéressées. Elles sont dures, épaissies, libreuses, atteintes d’artérite oblitérante.

Les maladies infectieuses el certaines intoxications peuvent également produire des lésions vasculaires très graves.

On conçoil donc que si l’autopsie d’un sujet, mort d'hémorragie cérébrale lardive post-lraumatique, révèle de

telles lésions, il faudra faire des réserves et ne pas pren-

QT ;

dre pour la cause unique de cette hémorragie un traumatisme qui n'a pu faire que hâter le processus hémorragique. Aussi bien ces réserves, les Allemands, le professeur Bollinger et son école, les ont faites ; mais il nous semble qu'ils ont quand même trop accordé au traumatisme dans le rôle qu'il a pu jouer.

Si, au contraire, l'autopsie démontrait que le sujet était parfaitement sain, si, d'autre part, l’anamnèse ne révélait rien dans ses antécédents, il faudrait considérer comme seule cause de Flapoplexie tardive le #raumatisme. Car l’ébranlement, causé par la force vulnérante, a pu déterminer dans la masse cérébrale des lésions, si imperceptibles soient-elles, et produire par son action vulnérante sur les vaso-moteurs une dilatation vasculaire qui s’est rompue après une période de temps plus ou moins longue.

Quelles sont maintenant les conditions en vertu desquelles on pourra affirmer que le sujet a succombé à une hémorragie cérébrale tardive post-ltraumatique ? Israël nous donne ces conditions et nous reproduisons son schéma : ù

1° I doit y avoir eu un coup ayant porté en un point bien déterminé de la boite crânienne :

2 Un épanchement, effet tardif d'une contusion, d’un déchirement ou d’un ramollissement du cerveau :

3° La lésion cérébrale doit avoir son siège au voisinage des ventricules, si possible du quatrième ventricule :

4° Il ne doit pas y avoir un ensemble de petits épanchements, mais un ou plusieurs épanchements capables de provoquer une attaque d'apoplexie:

D'après cet auteur, on n'aurait pas encore eu d'observa-

Rire

tion Lype : peut-être un jour la trouvera-t-on cette observation idéale, mais encore une fois, disons que la précision mathématique estirès belle seulement, qu’en clinique, ilne faut pas s'attendre à la trouver toujours.

Enfin, une autre queslion s'impose à notre étude : lépanchement a-t-il suivi nmédialement le traumatisme ou est-il apparu {ardivement ? Nous répondrons à cette question en disant que le diagnostic souffre une grande difficullé pour les petits épanchements qui ne donnent lieu à aucune manifestation clinique. Cependant, si le sujet, peu de temps après le traumatisme. à un iclus, on pourra penser à un épanchement récent, si, au contraire, l'ictus appa: rait longtemps après, on pourra affirmer que l’épanchement était tardif. Souvent, il peut se faire qu'un épanchement récent qui s'est manifesté par certains troubles (maux de lêle, étourdissements, tintements d'oreilles) apparus aussitôt après Faccident dont le sujet a été viclime, ait pu lentement et graduellement grossir et déterminer la mort (cas de Ch. Vibert, obs. IV), ou encore produire des phénomènes paralytiques par le ramollissement d’une: zone motrice (cas de Thiem, obs: 11}. Cependant, si. comme dans ee dernier cas, il s'agit d’une hémorragie à longue échéance (huit mois), il faudra discuter la cause traumalique. On prendra alors en considération l'âge. le tempérament.les antécédents du sujet. Il est; en effet, certains sujets en quelque sorte prédestinés à V'apoplexie ; chez ceux-là, le traumatisme, en produisant dans une région du cerveau un locus minoris resistentiæ, grâce au processus que nous avons invoqué plus haut, pourra déterminer une rupture vasculaire (Michel. obs. KL. |

En lerminant, nous parlerons des traumatismes indirects. Israël nie l'influence qu'ils penvent exercer sur le cerveau, mais nous croyons avec le professeur Bollinger, le père de l'âpoplexie tardive, qu'ils peuvent produire une commotion el par là même une hémorragie cérébrale tardive (obs. XIV). Nous n'ignorons pas qu'il peut se rencon rer certains cas d'apoplexie /ardive post-traumalique analogues au cas d'apoplexie récente post-traumatique d'Israël et que, pour ces cas, il faille se garder du post hoc eryo propler hoc; mais ces cas seront exceptionnels si le traumatisme à agi directement sur le crâne. Is ne pourront se rencontrer que dansles cas de choc indirect, cas qui sont eux-mêmes plus rares que les autres.

Nous sommes forcés, comme de juste, de parler de l'apoplexie tardive au point de vue médico-légal en ce qui concerne les accidents du travail. Nous avons dit plus haut quand il fallait conclure au traumatisme, nous ne reviendrons donc pas là-dessus. Donner des règles précises c’est bien difficile, la question de l'apoplexie lardive étant trop nouvelle. Disons donc, pour clore celle discussion, avec le docteur Vibert, dont la grande expérience en cette matière est reconnue par tous : € Que la pratique des accidents du travail, en multipliant ies observations, éclaircira chaque jour cette question et lui donnera, dans quelque temps, une solution plus précise ». (Ch. Vibert, Acci- ‘ $

dents du travail.)